Monisikiöraskaudet - hoito

Monisikiöraskauksien yhteydessä potilaiden tulisi käydä äitiysneuvolassa useammin kuin yhden raskauden yhteydessä: kaksi kertaa kuukaudessa 28. raskausviikkoon asti (kun myönnetään työkyvyttömyystodistus raskauden ja synnytyksen vuoksi), 28. raskausviikon jälkeen kerran 7–10 päivässä. Terapeuttin konsultaatio on tarpeen kolme kertaa raskauden aikana.

Koska monisikiöraskauksien aikana tarvitaan enemmän kaloripitoista ruokaa, proteiineja, kivennäisaineita ja vitamiineja, raskaana olevan naisen kouluttamiseen tasapainoisesta ravitsemuksesta tulee kiinnittää erityistä huomiota. Toisin kuin yksisikiöraskauksissa, monisikiöraskauksien aikana optimaalisena pidetään 20–22 kg:n kokonaispainonnousua.

Raskaana oleville naisille, joilla on monisikiöraskaus, määrätään anemialääkitystä 16.–20. raskausviikolla (rautaa sisältäviä lääkkeitä suun kautta annoksella 60–100 mg/vrk ja foolihappoa annoksella 1 mg/vrk 3 kuukauden ajan).

Ennenaikaisen synnytyksen ehkäisemiseksi monisikiöraskauksissa oleville raskaana oleville naisille suositellaan fyysisen aktiivisuuden rajoittamista ja päivälevon keston pidentämistä (kolme kertaa 1–2 tuntia). Sairausloman myöntämisen perusteita laajennetaan.

Ennenaikaisen synnytyksen ennustamiseksi on tarpeen tutkia kohdunkaulan kunto. Ensisijainen menetelmä on transvaginaalinen kohdunkaulan kuvaus, jonka avulla kohdunkaulan pituuden arvioinnin lisäksi voidaan määrittää kohdunkaulan sisäsuolen tila, mikä on mahdotonta manuaalisella tutkimuksella. Raskausajat 22–24 viikosta 25–27 viikolle katsotaan "kriittisiksi" monisikiöraskauksilla ennenaikaisen synnytyksen riskin kannalta. Kohdunkaulan pituuden ollessa ≤34 mm viikoilla 22–24 ennenaikaisen synnytyksen riski ennen 36 viikkoa kasvaa; ennenaikaisen synnytyksen riskikriteeri viikoilla 32–35 on kohdunkaulan pituus ≤27 mm ja "ennenaikaisen" ennenaikaisen synnytyksen (ennen 32 viikkoa) riskikriteeri on ≤19 mm.

Huolellinen dynaaminen ultraääniseuranta on välttämätöntä sikiön kasvun hidastumisen varhaiseksi diagnosoimiseksi.

Sikiötutkimuksen lisäksi sekä monisikiöraskauksissa että yksisikiöraskauksissa sikiön tilan arviointi (kardiotokografia, Doppler-verenkierto äiti-istukka-sikiöjärjestelmässä, biofysikaalinen profiili) on erittäin tärkeää raskauden ja synnytyksen hallintataktiikan kehittämisessä. Molemmissa lapsivesissä olevan lapsiveden (polyhydramnion ja oligohydramnion) määrän määrittäminen on erittäin tärkeää.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sikiö-sikiöverensiirron hoito

Vaikean sikiöperäisen hemotransfuusion hoidossa ensisijainen menetelmä on istukan anastomosoivien verisuonten endoskooppinen laserkoagulaatio kaikukuvauksen avulla ("sonoendoskooppinen" tekniikka). Endoskooppisen laserkoagulaatiohoidon tehokkuus SFFG:ssä (vähintään yhden elävän lapsen syntymä) on 70 %. Tässä menetelmässä fetoskooppi viedään transabdominaalisesti vastaanottavan sikiön lapsiveteen. Ultraääniseurannan ja fetoskoopin kautta tapahtuvan suoran visuaalisen tarkastuksen yhdistelmä mahdollistaa istukkalevyn tutkimisen koko sikiön väliseinän varrella, anastomosoivien verisuonten havaitsemisen ja koaguloinnin. Kirurginen toimenpide päättyy lapsiveden tyhjentämiseen, kunnes sen määrä normalisoituu. Endoskooppisen laserkoagulaation avulla on mahdollista pidentää raskautta keskimäärin 14 viikolla, mikä johtaa sikiön kohdunsisäisen kuoleman vähenemiseen 90 prosentista 29 prosenttiin.

Vaihtoehtoinen taktiikka raskaana olevien naisten, joilla on vaikea sikiön nestekertymä (SFFH), hoidossa, kun istukan verisuonten anastomosiivien laserkoagulaatio ei ole mahdollista, on ylimääräisen lapsiveden poistaminen vastaanottajan sikiön lapsivedestä. Tämä palliatiivinen hoitomenetelmä, jota voidaan käyttää toistuvasti raskauden aikana, vaikka se ei poistakaan SFFH:n syytä, auttaa vähentämään lapsiveden painetta ja siten yleensä puristamaan istukan kalvoon ja pinnallisiin verisuoniin kiinnittynyttä napanuoraa, mikä jossain määrin parantaa sekä luovuttaja- että vastaanottajasikiön tilaa. Lapsiveden poistamisen positiivisiin vaikutuksiin kuuluu raskauden pidentyminen kohdunsisäisen tilavuuden vähenemisen seurauksena.

Ultraääniohjauksessa tehdyn lapsivesihuuhtelun tehokkuus on 30–83 %. Endoskooppisen laserkoagulaation ja toistetun lapsivesihuuhtelun välinen tärkein ja tärkein ero perinataalisissa tuloksissa on neurologisten häiriöiden esiintyvyys eloonjääneillä lapsilla (5 % vs. 18–37 %).

Käänteinen valtimoperfuusio

Kaksosten käänteinen valtimoperfuusio on patologia, joka on ominaista vain monokorioniselle raskaudelle, ja sitä pidetään käänteisen valtimoperfuusion (FTD) selkeimpänä ilmentymänä. Tämä patologia perustuu heikentyneeseen verisuonten perfuusioon, jonka seurauksena yksi sikiö (vastaanottaja) kehittyy luovuttajasikiön kustannuksella navan valtimo-valtimoanastomoosien vuoksi. Tässä tapauksessa luovuttajasikiöllä ("pumpulla") ei yleensä ole rakenteellisia poikkeavuuksia, mutta havaitaan vesikivesoireita. Vastaanottajasikiöllä ("loissikiöllä") on aina useita elämän kanssa yhteensopimattomia poikkeavuuksia: pää ja sydän voivat puuttua, tai näissä elimissä havaitaan merkittäviä vikoja (alkeellinen sydän). Myös luovuttajasikiön ennuste on epäsuotuisa: ilman kohdunsisäistä korjausta kuolleisuus on 50%. Ainoa tapa pelastaa luovuttajasikiön henki on vastaanottajasikiön tappaminen (napanuoran sidonta).

Yhden sikiön kohdunsisäinen kuolema

Monisikiöraskauksissa toisen sikiön kohdunsisäinen kuolema voi tapahtua missä tahansa raskausiässä, ja se johtaa yhden munasolun "kuolemaan" ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (20 % tapauksista) ja niin sanotun "paperisikiön" kehittymiseen toisella raskauskolmanneksella. Yhden tai molempien sikiöiden kuoleman keskimääräinen esiintyvyys raskauden alkuvaiheessa on 5 % (2 % yksisikiöraskauksissa). Yhden sikiön myöhäisen (raskauden toisen ja kolmannen kolmanneksen aikana) kohdunsisäisen kuoleman esiintyvyys on kaksosilla 0,5–6,8 % ja kolmosilla 11–17 %. Myöhäisen kohdunsisäisen kuoleman pääasiallisia syitä ovat sikiön monokorioninen istukan kiinnittyminen ja bikorionisessa istukan kiinnittymisessä sikiön/sikiöiden kasvun hidastuminen ja napanuoran kiinnittyminen kalvoon. Kohdunsisäisen sikiön kuoleman esiintyvyys monokorionisissa kaksosraskauksissa on kaksi kertaa suurempi kuin bikorionisissa monisikiöraskauksissa.

Jos toinen sikiöistä kuolee raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, 24 prosentissa tapauksista toinenkin sikiö voi kuolla tai seurauksena voi olla keskenmeno. Useimmissa tapauksissa toisen sikiön kehitykseen ei kuitenkaan välttämättä kohdistu haitallisia vaikutuksia.

Jos toinen sikiöistä kuolee raskauden toisella tai kolmanneksella, raskauden ennenaikainen keskeytys on mahdollinen "kuolleen" istukan vapauttamien sytokiinien ja prostaglandiinien vuoksi. Myös aivovaurio on suuri riski eloonjääneelle sikiölle, koska veren uudelleenjakautuminen ("verenvuoto") elävästä sikiöstä kuolleen sikiön istukkakompleksiin aiheuttaa vaikean hypotension.

Jos dikorionisilla kaksosilla toinen sikiö kuolee kohdunsisäisesti, optimaaliseksi taktiikaksi pidetään raskauden pidentämistä. Monokorionisen istukan kiinnityksen tapauksessa ainoa tapa pelastaa elinkelpoinen sikiö on keisarileikkaus, joka suoritetaan mahdollisimman pian toisen sikiön kuoleman jälkeen, kun eloonjääneen sikiön aivot eivät ole vielä vaurioituneet. Jos monokorionisilla kaksosilla toinen sikiö kuolee kohdunsisäisesti aikaisemmassa vaiheessa (ennen elinkelpoisuuden saavuttamista), parhaana menetelmänä pidetään kuolleen sikiön napanuoran välitöntä sulkemista.

Sikiönkehityksen synnynnäiset poikkeavuudet

Monisikiöraskauksien hoitotaktiikat, jotka ovat ristiriidassa sikiönkehityksen synnynnäisten poikkeavuuksien kanssa, riippuvat poikkeavuuden asteesta, sikiön raskausajasta diagnoosin tekohetkellä ja ennen kaikkea istukan kiinnittymisen tyypistä. Kaksiraskaiden kaksosten tapauksessa selektiivinen sikiön tappaminen on mahdollista (kaliumkloridin anto sydämen sisällä ultraääniohjauksessa), mutta invasiivisen toimenpiteen vaarallisuuden vuoksi, jos poikkeavuus on absoluuttinen kuolema (esimerkiksi anenkefalia), raskaustaktiikkaa tulisi harkita toimenpiteen riskin vähentämiseksi toiselle sikiölle.

Monokorionisessa istukassa sikiöiden välisten transplacentaalisten anastomoosien läsnäolo sulkee pois mahdollisuuden selektiiviseen sikiön tappamiseen kaliumkloridilla, koska on olemassa riski, että se pääsee sairaan sikiön verenkiertoon tai vuotaa elävän sikiön verisuonistoon.

Monokorionisten kaksosten tapauksessa käytetään muita sairaan sikiön tappamismenetelmiä: puhtaan alkoholin injektio napavaltimon vatsaontelon sisäiseen osaan, napanuoran ligaatio fetoskopian aikana, endoskooppinen laserkoagulaatio, trombogeenisen kelan asettaminen kaikukuvauksen valvonnassa, sairaan sikiön embolisaatio. Optimaalinen taktiikka synnynnäisten kehityshäiriöiden vuoksi ristiriitaisten monokorionisten kaksosten hoidossa on sairaan sikiön napasuonten tukkeutuminen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Yhdistetyt kaksoset

Tämä patologia on tyypillinen monokorioniselle monoamnioottiselle raskaudelle. Sen esiintyvyys on 1 % monokorionisista kaksosista.

Yleisimpiä fuusiotyyppejä ovat torakopagus (rintakehän alueen fuusio), napapagus (navan ja xiphoid-lisäkkeen ruston alueen fuusio), kraniopagus (kallon homologisten osien fuusio), pygopagus ja ischiopagus (häntäluun ja ristiluun sivu- ja alaosien fuusio) sekä epätäydellinen divergointi: vain yhden kehon osan haarautuminen.

Yhdistettyjen kaksosten ennuste riippuu yhteyden sijainnista ja asteesta sekä samanaikaisten kehityshäiriöiden esiintymisestä. Tässä suhteessa lasten selviytymismahdollisuuksien ja heidän erottelunsa tarkemmaksi määrittämiseksi on ultraäänen lisäksi tarpeen suorittaa lisätutkimusmenetelmiä, kuten sydämen kaikukuvaus ja magneettikuvaus (MRI).

Kohdunsisäisesti luutujen kaksosten kohdalla raskauden hallintaan kuuluu raskaudenkeskeytys, jos diagnoosi tehdään raskauden alkuvaiheessa. Jos vastasyntyneiden kirurginen erottaminen on mahdollista ja äiti suostuu, odotustaktiikkaa noudatetaan, kunnes sikiöt ovat elinkelpoisia.

Dizygoottisessa monisikiöraskaudessa (jokaisessa sikiössä) havaitaan kromosomipatologiaa samalla taajuudella kuin yksisikiöraskaudessa, ja siten ainakin yhden sikiön sairastumisen mahdollisuus kaksinkertaistuu.

Identtisillä kaksosilla kromosomipoikkeavuuksien riski on sama kuin yksisikiöisillä raskauksilla, ja useimmissa tapauksissa molemmat sikiöt ovat sairastuneita.

Jos kaksosten, joilla on diagnosoitu molempien sikiöiden trisomia, raskaudenhoidon taktiikka on yksiselitteinen - raskaudenkeskeytys, niin sikiöiden kromosomipoikkeavuuksien ristiriitaisuudessa joko sairaan sikiön selektiivinen tappaminen tai raskauden pidentäminen ilman mitään interventioita on mahdollista. Taktiikat perustuvat kokonaan selektiivisen tappamisen suhteelliseen riskiin, joka voi aiheuttaa keskenmenon, ennenaikaisen synnytyksen ja jopa terveen sikiön kuoleman. Kysymys raskauden pidentämisestä sairaan lapsen synnytyksellä tulee ratkaista ottaen huomioon raskaana olevan naisen ja hänen perheensä toiveet.

Synnytyksen kulku ja hallinta

Monisikiöraskauksien synnytyksen kululle on ominaista komplikaatioiden suuri esiintyvyys: primaarinen ja sekundaarinen synnytyksen heikkous, kalvojen ennenaikainen repeäminen, napanuoran silmukoiden ja sikiön pienten osien laskeuma [18]. Yksi vakavista synnytysajan komplikaatioista on ensimmäisen tai toisen sikiön istukan ennenaikainen irtoaminen. Istukan irtoamisen syynä ensimmäisen sikiön syntymän jälkeen pidetään kohdun tilavuuden nopeaa pienenemistä ja kohdunsisäisen paineen laskua, mikä on erityisen vaarallista monokorionisilla kaksosilla.

Harvinainen (1/800 kaksosraskaudet), mutta vakava synnytyksen aikainen komplikaatio on sikiöiden yhteentörmäys, jossa ensimmäinen sikiö asetetaan perätilaan ja toinen pään muotoon. Tässä tapauksessa toisen sikiön pää tarttuu toisen päähän ja ne menevät samanaikaisesti pienen lantion suuaukosta. Kaksosten yhteentörmäyksessä ensisijainen menetelmä on hätäkeisarileikkaus.

Synnytyksen jälkeisenä ja synnytyksen alkuvaiheessa voi kohdun ylikuormituksen vuoksi kehittyä hypotonista verenvuotoa.

Kaksosten synnytystapa riippuu sikiöiden esiintulosta. Molempien sikiöiden pääesiintulon kannalta optimaalinen synnytystapa on luonnollisen synnytyskanavan kautta tapahtuva synnytys ja ensimmäisen sikiön poikittaisen esiintulon kannalta keisarileikkaus. Myös ensimmäisen sikiön perätila esikoisilla pidetään keisarileikkauksen indikaationa.

Jos ensimmäinen sikiö syntyy pään ympäri ja toinen perätilassa, ensisijainen menetelmä on synnytys luonnollisen synnytyskanavan kautta. Synnytyksen aikana toinen sikiö voidaan kiertää ulospäin, jolloin se siirretään pään ympärille ultraäänitutkimuksen valvonnassa.

Monet synnytyslääkärit pitävät toisen sikiön poikittaista asentoa tällä hetkellä toisen sikiön keisarileikkauksen indikaationa, vaikka lääkärin riittävän pätevyyden ansiosta toisen sikiön yhdistetty pyöriminen jalalle ja sen myöhempi uuttaminen ei aiheuta erityisiä vaikeuksia.

Selkeä tieto istukan tyypistä on erittäin tärkeää synnytyksen hallinnan taktiikan määrittämisessä, koska monokorionisilla kaksosilla on korkea synnytystä edeltävän sikiö-sikiöverensiirron esiintymistiheyden ohella suuri akuutin synnytyksen sisäisen verensiirron riski, joka voi olla kohtalokas toiselle sikiölle (vakava akuutti hypovolemia ja sitä seuraavat aivovauriot, anemia, synnytyksen sisäinen kuolema), joten mahdollisuutta synnyttää monokorionisia kaksosia sairastavia potilaita keisarileikkauksella ei voida sulkea pois.

Suurin perinataalikuolleisuuden riski liittyy monokorionisten monoamnioottisten kaksosten syntymään, mikä vaatii erityisen huolellista sikiöiden kasvun ja kunnon ultraääniseurantaa, jossa monokorionisille kaksosille ominaisten erityisten komplikaatioiden lisäksi havaitaan usein napanuoran kiertyminen. Optimaalinen synnytystapa tällaisessa monisikiöraskaudessa on keisarileikkaus 33–34 raskausviikolla. Keisarileikkausta käytetään myös yhteenkasvaneiden kaksosten synnytykseen, jos tämä komplikaatio diagnosoidaan myöhään.

Lisäksi suunnitellun keisarinleikkauksen indikaatioksi kaksosilla pidetään kohdun huomattavaa ylivenytystä suurten lasten (sikiöiden kokonaispaino 6 kg tai enemmän) tai polyhydramnion vuoksi. Raskaudessa, jossa on kolme tai useampia sikiöitä, keisarileikkaus on myös aiheellista 34–35 viikolla.

Synnytyskanavan kautta tapahtuvassa synnytyksessä on tärkeää seurata tarkasti potilaan tilaa ja jatkuvasti seurata molempien sikiöiden sydämen toimintaa. Monisikiöraskauksissa on suositeltavaa synnyttää äiti kyljellään, jotta vältetään alaonttolaskimon kompressio-oireyhtymän kehittyminen.

Ensimmäisen lapsen syntymän jälkeen tehdään ulkoiset synnytys- ja emättimen tutkimukset synnytystilanteen ja toisen sikiön sijainnin selvittämiseksi. On myös suositeltavaa tehdä ultraäänitutkimus.

Kun sikiö on pituussuuntaisessa asennossa, lapsivesipussi avautuu ja lapsivesi vapautuu hitaasti; synnytys jatkuu normaalisti.

Kysymys keisarileikkauksesta synnytyksen aikana monisikiöraskauksissa voi syntyä myös muista syistä: jatkuva synnytyksen heikkous, sikiön pienten osien laskeuma, napanuoran silmukat pään esitystavassa, yhden sikiön akuutin hypoksian oireet, istukan irtoaminen jne.

Monisikiöraskauksissa on tärkeää ehkäistä verenvuotoa synnytyksen jälkeisenä aikana ja synnytyksen jälkeisenä aikana.

Potilasohjaus

Jokaisen monisikiöraskauden omaavan potilaan tulisi olla tietoinen täydellisen ja tasapainoisen ruokavalion (3500 kcal päivässä) tärkeydestä, ja erityistä huomiota tulisi kiinnittää rautavalmisteiden ennaltaehkäisevän käytön tarpeeseen.

Monisikiöraskauksissa olevien potilaiden tulisi tietää, että kokonaispainonnousun raskauden aikana tulisi olla vähintään 18–20 kg, ja painonnousu raskauden ensimmäisellä puoliskolla (vähintään 10 kg) on tärkeää sikiöiden fysiologisen kasvun varmistamiseksi.

Kaikille monisikiöraskauksista kärsiville potilaille tulisi kertoa tärkeimmistä mahdollisista komplikaatioista, ensisijaisesti keskenmenosta. Naiselle on tarpeen selittää tarve noudattaa suojaavaa hoito-ohjelmaa, mukaan lukien fyysisen aktiivisuuden vähentäminen ja pakollinen päivälepo (kolme kertaa 1-2 tuntia).

Raskaana oleville naisille, joilla on monokorioniset kaksoset, tulisi tehdä järjestelmällinen tutkimus, mukaan lukien ultraäänitutkimus, useammin kuin dikorionisilla kaksosilla, kaksosista kaksoseen -transfuusio-oireyhtymän varhaisten merkkien havaitsemiseksi. Näille potilaille tulisi kertoa tämän komplikaation kirurgisen korjauksen mahdollisuudesta.