Todelliset vesikkelit: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Todellinen pemfigus (pemphigus) (synonyymi: akantholyyttinen pemfigus) on vakava, kroonisesti uusiutuva ihon ja limakalvojen autoimmuunisairaus, jonka morfologinen perusta on akantolyysiprosessi - epidermiksen solujen välisten yhteyksien häiriintyminen. Akantolyysin seurauksena syntyy rakkuloita. Immuunihäiriöiden mekanismia ei ole täysin selvitetty.

Pemfigus vaikuttaa kaikkien kansallisuuksien ihmisiin, mutta se on yleisempi juutalaisten keskuudessa. Tautia esiintyy usein myös Välimeren alueen kansojen (kreikkalaisten, arabien, italialaisten jne.) keskuudessa Itä-Intiassa. Pemfiguksen esiintyvyyden näin usein selittävät mahdollisesti verisukulaisilla solmitut avioliitot, jotka ovat sallittuja joissakin kansallisuuksissa. Suurin osa pemfiguksen ongelmaa käsittelevästä tieteellisestä kirjallisuudesta viittaa tämän ihotaudin yleisyyteen naisten keskuudessa.

Todellisen pemfiguksen syyt ja patogeneesi

Lukuisista tutkimuksista huolimatta pemfiguksen etiologia ja patogeneesi ovat edelleen tuntemattomia. Taudin alkuperää selittäviä teorioita on monia: kloridin kertymisen teoria, toksisen alkuperän teoria, sytologisten poikkeavuuksien teoria, neurogeenisen alkuperän teoria, endokriinisen alkuperän teoria, entsymaattisen alkuperän teoria, autoimmuuniperän teoria jne. Monet olemassa olevat teoriat ovat kuitenkin vanhentuneita ja niillä on vain historiallinen merkitys.

Nykyisten immunologisten tietojen perusteella pemfigus on autoimmuunisairaus, vaikka immuunijärjestelmän toimintahäiriön syyt tässä patologiassa ovat edelleen epäselviä. On mahdollista, että immuunijärjestelmä muuttuu eksogeenisten tekijöiden vaikutuksesta immuunijärjestelmän geneettisten piirteiden läsnä ollessa.

Soluimmuniteettitutkimusten tiedot ovat heterogeenisiä ja ne osoittavat IgG- ja autovasta-aineiden lisääntymistä veressä, T-soluimmuniteetin heikkenemistä sekä proliferatiivisen vasteen vähenemistä T-solumitogeeneille, kuten konkanavaliini A:lle ja fytohemagglutiniinille. Saadut tiedot ovat kuitenkin saatavilla vain potilailla, joilla on vaikea ja laajalle levinnyt prosessi.

Erilaisten IgG-vasta-aineiden tuotannossa on eroja taudin akuutissa vaiheessa ja remissiossa olevien potilaiden välillä. IgG1 ja IgG4 ovat vallitsevia pahenemisvaiheita sairastavilla potilailla. Pemfigus IgG -vasta-aineiden havaittiin sitovan sekä varhaisia (Clq, C3 C4) että myöhäisiä (C3-C9) komplementtikomponentteja. Varhaiset komplementit voivat kertyä keratinosyyttikalvoon, mikä johtaa myöhäisten komplementtien aktivoitumiseen pemfigus IgG:n vaikutuksesta. Tässä tapauksessa muodostuu kompleksi, joka häiritsee keratinosyyttikalvojen läpäisevyyttä.

Pemfiguspotilaiden veriseerumissa olevat autovasta-aineet kohdistuvat kerrostuneen levyepiteelin solujen välisen liima-aineen (desmosomien) antigeeneihin, mikä korreloi taudin aktiivisuuden kanssa.

Tällä hetkellä tunnetaan kolme desmogleiiniluokan (Dcr) edustajaa. Nämä ovat desmogleiini-1 (Dcr1), desmogleiini-2 (Dcr2) ja desmogleiini-3 (Dcr3). Kaikkia niitä koodaavat kromosomissa 18 sijaitsevat geenit, mikä vahvistaa niiden välisen suhteen. Elektronimikroskooppiset tutkimukset ovat osoittaneet sekä Dcr1:n että Dcr3:n lokalisoitumisen desmosomeihin. Molempia desmogleiineja esiintyy hyvin kerrostuneessa levyepiteelissä ja ne liittyvät disulfidisidoksiin plakoglobuliinien, desmosomaalisten plakkien proteiinien, kanssa. Dcr2 on yleisin desmosomaalinen proteiini ja sitä esiintyy ei-epiteelisolujen desmosomeissa.

Immunohistokemialliset tutkimukset ovat osoittaneet, että Dcr1 on antigeeni pemfigus foliaceukselle ja Dcr3 pemfigus vulgarikselle. Tämä lähestymistapa pemfiguksen patogeneesiin antaa meille mahdollisuuden todeta kategorisesti, että pemfigusta on vain kaksi muotoa: vulgaris ja pemfigus foliaceus (pinnallinen). Kaikki muut muodot ovat niiden variantteja.

Todellisen pemfiguksen oireet

Kliinisesti akantolyyttinen pemfigus jaetaan yleiseen, vegetatiiviseen, lehtiseen ja eryteemaattiseen (seborrooinen tai Senier-Usherin oireyhtymä) pemfigus.

Pemfigus vulgaris -taudille on ominaista velttojen rakkuloiden ihottuma, joka sijaitsee yleensä muuttumattomalla iholla ja limakalvoilla ja jonka sisältö on läpinäkyvä. Rakkulat avautuvat nopeasti muodostaen kivuliaita eroosioita, joiden pinta on punainen ja märkä ja jotka lisääntyvät jo pienestä traumasta. Hankauksen vaikutuksesta eroosioita voi esiintyä myös ulkoisesti muuttumattomalla iholla, erityisesti rakkuloiden lähellä (Nikolskyn oire). Ihottumaa voi esiintyä millä tahansa ihoalueella, mutta useimmiten se vaikuttaa limakalvoihin, ihopoimuihin ja traumalle alttiisiin alueisiin. Noin 60 %:lla potilaista prosessi alkaa suuontelossa ja voi pitkään rajoittua tähän alueeseen muistuttaen stomatiittia. Iholla voi esiintyä myös yksittäisiä leesioita, joskus kasvillisuuksina, hyperkeratoosia, erityisesti lapsilla, jolla on usein merkittäviä yhtäläisyyksiä märkärupeen, seborrooisen dermatiitin, vaaleanpunaisen jäkälän, rakkulaisen multiformisen eksudatiivisen eryteeman ja muiden dermatoosien kanssa. Diagnostisia tarkoituksia varten tällaisissa tapauksissa tutkitaan eroosiota aiheuttavien pintojen tahroja ja tulosteita akantholyyttisten solujen havaitsemiseksi ja immunomorfologinen tutkimus suoritetaan immuunikompleksien tunnistamiseksi epidermiksessä.

Kuvataan sekamuotoja, joissa on pemfiguksen ja pemfigoidin piirteitä, sekä Dühringin dermatiitti herpetiformiksen kaltaisia variantteja. Tauti kehittyy keski-iässä ja vanhuudessa, vaikka sitä voi esiintyä myös lapsilla.

Vulgaari (yleinen) pemfigus on yleensä akuutti ja useimmilla potilailla (yli 60 % tapauksista) alkaa suun limakalvon vaurioilla, jotka ovat pitkään ainoa taudin oire. On mahdollista, että tauti alkaa sukupuolielinten, kurkunpään ja henkitorven limakalvojen vaurioilla. Aluksi ilmaantuu yksittäisiä tai muutamia rakkuloita, jotka usein sijaitsevat retromalaarialueella kielen sivupinnalla. Ruoan tai hampaiden vaikutuksesta rakkuloiden ohut ja veltto kuori avautuu nopeasti ja paljastuu kirkkaanpunaisia eroosioita, joiden reunoilla voi joskus nähdä rakkuloiden kuorien palasia. Suun limakalvon eroosioituneet alueet ovat erittäin kivuliaita: potilaat eivät pysty pureskelemaan ja nielemään ruokaa, syljeneritys on voimakasta ja suupielet ovat syviä halkeamia, jotka estävät sen avautumisen. Suun limakalvon vaurioista kärsivät potilaat hakeutuvat joskus hammaslääkäriin ja saavat pitkäaikaista hoitoa stomatiittiin. 3–6 kuukauden kuluttua iholle ilmestyy yksittäisiä rakkuloita, ja prosessin edetessä prosessin yleistyminen alkaa. Pemfigusille on ominaista velttojen rakkuloiden (monomorfinen ihottuma) esiintyminen näennäisesti muuttumattomalla, harvoin erytromatoottisella iholla. Rakkulat voivat olla pieniä tai suuria, ja niiden sisältö voi olla seroottista ja jonkin ajan kuluttua sameaa, joskus verenvuotoa. Ajan myötä rakkulat pyrkivät kasvamaan reuna-alueille ja yhdistymään toisiinsa muodostaen suuria kampasimpukoita. Jonkin ajan kuluttua rakkuloiden sisältö kuivuu muodostaen kellertäviä kuoria, jotka putoavat pois ja jättävät jälkeensä hyperpigmentoituneita toissijaisia läiskiä. Jos rakkulan kansi on vaurioitunut, muodostuu kirkkaanpunaisia, kivuliaita eroosioita, joilla on mehukas punainen pohja ja jotka irrottavat paksua eritettä, jonka reunoilla on rakkulan kannen paloja. Tänä aikana Nikolskin oire on lähes aina positiivinen (ei vain leesion välittömässä läheisyydessä, vaan myös ulkoisesti muuttumattoman ihon alueilla). Tämän ilmiön ydin on kliinisesti muuttumattoman epidermiksen irtoaminen liukuvan paineen alaisena sen pinnalla. Nikolskyn oireen muunnelma on Asboe-Hansenin ilmiö: kun sormella painetaan avaamattoman läpipainopakkauksen kantta, sen pinta-ala kasvaa akantolyysin vuoksi.

"Päärynä"-ilmiön kuvasi N. D. Sheklakov (1961): virtsarakkoon kertyneen nesteen painon alla, jolla on voimakas akantolyysi, sen pohjan pinta-ala kasvaa ja virtsarakko saa päärynänmuotoisen muodon. Potilaiden liikkuminen on rajoitettua eroosion kivuliaan vuoksi.

Rakkulat voivat esiintyä turvotetulla ja eryteemaisella taustalla ja niillä on taipumus kasaantua. Yleisen pemfiguksen rakkuloiden uskotaan esiintyvän muuttumattomalla iholla ja kliininen kuva on samanlainen kuin Dühringin dermatiitti herpetiformiksessa. Tällaisissa tapauksissa puhutaan herpetiformisesta pemfiguksesta. Kirjallisuudessa esitetään seuraavat kliiniset, histologiset ja immunomorfologiset kriteerit herpetiformiselle pemfigukselle tavallisen pemfiguksen varianttina:

• ihottuman herpetiforminen luonne, johon liittyy polttelua ja kutinaa;
• suprabasaalinen ja subkorneaalinen akantolyysi, johon liittyy epidermaalisten rakkuloiden muodostumista;
• IgG:n havaitseminen epidermiksen solujen välisessä tilassa.

Myöhemmin herpetiformisten ihottumien ohella potilaille kehittyy yhä enemmän suuria, velttoja rakkuloita ulospäin muuttumattomalle iholle, ja kliininen kuva saa pemfigus vulgarikselle tyypillisiä klassisia piirteitä.

Eroosiot epitelisoituvat hitaasti, eivätkä limakalvojen ja sidekalvon pesäkkeiden parantumisen jälkeen jää arpia. Jos patologisessa prosessissa on sekundaarinen infektio tai tyvikalvo on osallisena, aiempien vaurioiden paikalle muodostuu arpia tai arpia. Prosessin yleistymiseen liittyy usein potilaiden yleistilan heikkeneminen, huonovointisuus, heikkous, unettomuus, kuume ja joskus kuume. Jos hoitoa ei suoriteta, potilaat kuolevat sekundaariseen infektioon tai kakeksiaan.

Histopatologia. Leesioissa näkyy solujen välisten siltojen menetystä, akantoosia ja epidermiksen syvemmillä kerroksilla olevien epidermiksen sisäisten onteloiden muodostumista. Rakkulat sisältävät pyöreitä akantolyyttisiä Tzanck-soluja. IgG-vasta-aineita havaitaan epidermiksen solujen välisissä tiloissa.

Histogeneesi. Akantolyysi perustuu sementoivan aineen muutoksiin, joka on suorassa kosketuksessa epiteelisolujen solukalvon ulkokerroksen kanssa ja suuremmissa määrin desmosomeissa. On todettu, että immuunijärjestelmän häiriöillä on merkittävä rooli sementoivan aineen primaarisessa vauriossa. Suora immunofluoresenssi paljasti ihossa IgG-vasta-aineita, jotka sijaitsevat epidermiksen solujen välisissä tiloissa. Epäsuora immunofluoresenssi paljasti vasta-aineita epidermiksen solujen välisen sementoivan aineen komponentteja vastaan, kun niitä käsiteltiin luminoivalla ihmisen anti-IgG-seerumilla. Myös komplementin C3-komponentti havaittiin, minkä ansiosta sairaus voidaan luokitella immuunikompleksitaudiksi.

Pemfiguksen immuunijärjestelmän häiriöiden mekanismeja ei ole vielä selvitetty. Uskotaan, että pääasiallinen patogeneettinen rooli kuuluu veressä kiertävälle desmogleiini III -antigeenille, joka on glykoproteiini kompleksissa plakoglobiinin kanssa ja toimii soluadheesion välittäjänä desmosomialueella. Oletetaan, että akantolyysiä edistävän antigeeni-vasta-ainereaktion alkua edeltää proteaasien ja plasminogeeniaktivaattorin aktivaatio. Epidermaalisten antigeenien immunokemiallisen analyysin avulla E. P. Matushevskaya (1996) tunnisti aiemmin tutkimattoman antigeenin - ihon vesiliukoisen globuliinin a2-BGK. Lisäksi rakkulanesteestä löydettiin kaksi spesifistä proteiinia a2-GPVP-130 ja a2-GPLP-160, jotka liittyvät pemfiguksen yleiseen ja lehtimäiseen muotoon. Tutkimukset viittaavat immuunijärjestelmän vaurioihin eri tasoilla, mukaan lukien kateenkorva ja iho, geneettisten tekijöiden mahdolliseen rooliin taudin perinnöllisten tapausten perusteella ja tietoihin joidenkin kudosyhteensopivuusantigeenien lisääntyneestä havaitsemisesta. Erityisesti taudin on havaittu liittyvän HLA-A10-, HLA-A26-, HLA-DRW6-, HLA-DRW4- ja BW38-kantoihin. DRw6-serotyypin kantajien uskotaan sairastavan tautia 2,5-kertaisesti, ja alttius pemfigukseen liittyy kytkentäepätasapainoon DQw3- ja DQwl-alleelien kanssa. Samasta lokuksesta on löydetty uusi alleeli (PV6beta), ja PV6beta-alleelispesifisellä oligonukleotidilla tehtävää testiä on ehdotettu taudin diagnosoimiseksi varhaisessa vaiheessa tai epätyypillisissä tapauksissa. Virusinfektion roolia ei ole vahvistettu. Pääasiassa B-solujen immuniteetti muuttuu, mutta pitkän taudinkulun myötä kehittyy myös T-solujen vika. Interleukiini-2-synteesin riittämättömyys on havaittu. Vegetatiiviselle pemfigukselle on ominaista papilloomatoosisten ja känsimaitaisten kasvainten esiintyminen eroosioiden alueella, jotka sijaitsevat pääasiassa ihon taitoksissa ja silmän ympärillä. Joillakin potilailla leesiot voivat olla samanlaisia kuin vegetatiivisessa pyodermassa, johtuen vegetatiivisen kasvillisuuden esiintymisestä märkäisillä elementeillä (Hallopeaun vegetatiivinen pemfigus). Tällaisten tapausten erotusdiagnostinen merkki on IgG:n havaitseminen suoralla immunofluoresenssilla, joka muodostaa immuunikomplekseja antigeenin kanssa epidermiksessä. Tämän tyyppinen vegetatiivinen pemfigus etenee suotuisammin kuin klassinen Neumannin variantti.

Patomorfologia. Akantoosi, johon liittyy epidermaalisten laajentumien ja ihonystyjen pidentymistä ja epiteelisolujen lisääntymistä. Syyläkasvainten alueella - akantoosi, papillomatoosi, eosinofiilisiä granulosyyttejä sisältävät epidermaaliset paiseet. Näiden paiseiden esiintyminen on tyypillistä vegetatiiviselle pemfigukselle. Hallopeau-tyypissä rakkuloita-märkärakkuloita edustavissa pesäkkeissä havaitaan akantolyysiä, jossa märkärakkuloiden ympärille muodostuu pieniä suprabasaalisia rakoja. Ontelot ovat täynnä eosinofiilisiä granulosyyttejä ja akantholyyttisiä soluja.

Oikean diagnoosin varmistamiseksi on tarpeen ottaa ihobiopsia leesiosta, jossa on tuoreita, mieluiten pieniä rakkuloita. Pemfiguksen varhaisia oireita ovat epidermiksen solujen välinen turvotus ja solujen välisten siltojen (desmosomien) tuhoutuminen Malpighin kerroksen alaosissa. Epiteelisolujen välisen kommunikaation menetyksen (akantolyysin) seurauksena muodostuu ensin halkeamia ja sitten rakkuloita, jotka sijaitsevat pääasiassa suprabasaalisesti. Nenän solut, vaikka ne menettävätkin kommunikaation toisiinsa, pysyvät kiinnittyneinä tyvikalvoon. Rakkulan ontelo sisältää yleensä pyöreitä akantolyyttisiä soluja, joilla on suuret hyperkromaattiset tumat ja vaaleasti värjäytynyt sytoplasma. Akantolyysiä voidaan havaita myös karvatuppien epiteelisoluissa, joissa, kuten epidermiksessä, muodostuu halkeamia, pääasiassa tyvikerroksen yläpuolelle. Vanhoissa rakkuloissa tapahtuu seuraavaa: epidermiksen uudistuminen, niiden pohja peittyy useilla epiteelisolukerroksilla. Rakon hylkimiskohdissa sen pohja on vuorattu tyvikerroksen soluilla. Paranemisprosessin aikana havaitaan ihon nystyjen lisääntymistä ja epidermaalisten kasvujen pidentymistä, joskus merkittävää. Näissä tapauksissa histologinen kuva muistuttaa vegetatiivista pemfigus-tautia. Dermiksessä voi olla merkittäviä tulehdusmuutoksia. Infiltraatti koostuu eosinofiilisistä granulosyyteistä, plasmasoluista ja lymfosyyteistä.

Samanlaisia muutoksia havaitaan limakalvoilla. Kun suuontelon limakalvo on vaurioitunut, koko rakkulan poistaminen on erittäin vaikeaa, joten diagnoosiin käytetään sivelynäytteitä, joissa Romanovsky-Giemsa-värjäyksen jälkeen havaitaan akantholyyttisiä soluja (Tzanckin testi). Tämä testi kuitenkin vain täydentää, mutta ei missään tapauksessa korvaa histologista tutkimusta. Rakkulan alueen ja sen kliinisesti muuttumattomien alueiden ihon elektronimikroskooppinen tutkimus paljasti merkittäviä muutoksia solujen välisten kontaktien alueella. Akantolyysin alkuvaiheessa solujen välisen aineen muutoksia havaittiin lähes koko Malpighin kerroksen pituudelta, mikä johtaa desmosomaalisten yhteyksien muodostamiskyvyn menetykseen. Yhteytensä toisiinsa menettäneet solut pyöristyvät, niissä olevien tonofilamenttien määrä vähenee. Ne keskittyvät tuman ympärille, sitten hajoavat ja katoavat.

Tämän tyyppisen pemfiguksen histogeneesi on sama kuin tavallisen pemfiguksen.

Pemfigus foliaceukselle on ominaista rakkuloiden pinnallinen sijainti, minkä seurauksena ne ovat kliinisesti tuskin havaittavissa, peittyvät nopeasti hilseileviin kuoriin ja usein kerrostuvat niiden alle muodostuvien rakkuloiden toistuvan muodostumisen vuoksi. Prosessi on yleensä yleistynyt, toisin kuin tavallinen pemfigus, se tapahtuu tulehdusreaktiona, joka antaa leesioille samankaltaisuuden kuin exfoliatiiviselle erytrodermalle, psoriaasille, seborrooiselle dermatiitille ja muille ihotaudeille. Limakalvot vaurioituvat harvoin. Nikolskin oire on jyrkästi positiivinen, trauman yhteydessä esiintyy laajoja erosiivisia pintoja. Tämän muodon ennuste on epäsuotuisampi kuin tavallisen pemfiguksen.

Patomorfologia. Tuoreissa leesioissa akantolyysi tapahtuu yleensä rakeisessa kerroksessa tai suoraan sen alla, jolloin muodostuu subkorneaalisia rakkuloita. Akantolyysi voi tapahtua sekä rakkulan tyvessä että katossa. Joskus akantolyysin seurauksena sarveis- ja osittain rakeinen kerros voivat erota ilman rakkulan muodostumista. Halkion reunalla epidermosyyteillä ei ole desmosomeja ja ne pyrkivät erottumaan, minkä seurauksena halkeamia voi muodostua myös epidermiksen keskiosiin. Koko epidermiksen irtoaminen tyvikerroksen yläpuolelta on mahdollista. Vanhoissa leesioissa, joissa tauti on hyvänlaatuisempi, havaitaan yleensä akantoosia, papillomatoosia ja hyperkeratoosia, joskus hyperkeratoottisilla tulpilla karvatuppien suussa. Hyperkeratoosialueilla voidaan havaita pyknoosia, jossa yksittäiset solut ovat heterokromiaa muistuttaen ulkonäöltään Darierin taudin "jyviä"; dermiksessä on kohtalaisen voimakas infiltraatti, joskus eosinofiilisten granulosyyttien läsnä ollessa.

Histogeneesi. Rakkuloiden muodostuminen pemfigus foliaceuksessa perustuu myös akantolyysiin, joka tapahtuu patologisen antigeeni-vasta-ainereaktion seurauksena, mutta autovasta-aineet kohdistuvat eri antigeeniin kuin edellä mainituissa pemfigustyypeissä, nimittäin desmogleiini I:een, joka on toinen tärkeä desmosomien proteiinikomponentti kompleksissa plakoglobiini I:n kanssa. Lisäksi rakkuloiden kehittymisessä voi olla merkitystä niin kutsutulla eosinofiilisellä spongioosilla, jota havaitaan epidermiksessä patologisen prosessin varhaisimmissa vaiheissa, joskus ennen akantolyysin kehittymistä, ja joka muistuttaa morfologisesti Dühringin herpetiformista dermatiittia. Elektronimikroskopia tässä taudin vaiheessa paljastaa liuennutta solujen välistä sementtiä ja vähentynyttä määrää desmosomeja. Tonofilamentit sijaitsevat perinukleaarisesti, kuten dyskeratoosissa. Tällaisessa pemfigustyypissä epidermiksen solujen välisissä tiloissa havaitaan autovasta-aineita, jotka ovat identtisiä tavallisen pemfigusin kanssa.

Pidämme erythematoottista pemfigusta lehtipemfiguksen rajoittuneena varianttina, mutta on olemassa käsitys, että se on itsenäinen pemfiguksen muoto tai pemfiguksen ja lupus erythematosuksen yhdistelmä. Tähän viittaavat molemmille taudeille tyypilliset kliiniset ja morfologiset oireet. Leesiot sijaitsevat pääasiassa selässä, rinnassa ja lapaluiden välisellä alueella. Niillä on pemfiguksen (rakkulat), lupus erythematosuksen (eryteema, joskus surkastuminen) ja seborrooisen dermatiitin (hilseilevien rupien kerrostuminen) kliinisiä oireita, ja ne voivat muistuttaa myös märkärupia tai eksudatiivista psoriaasia. Nikolskyn oire on positiivinen, limakalvojen muutoksia havaitaan usein.

Patomorfologia. Muutokset ovat samankaltaisia kuin pemfigus foliaceuksessa. Vanhemmissa elementeissä havaitaan follikulaarinen hyperkeratoosi, johon liittyy akantolyysi ja dyskeratoosi rakeisessa kerroksessa. Kliinisesti samankaltaisen lupus erythematosus erotetaan erythematosus pemphiguksesta vain histologisesti. Akantolyysi ja rakkulan lokalisoituminen epidermiksen rakeiseen kerrokseen sekä pienet tulehdukselliset infiltraatit dermiksessä erottavat erythematosus pemphiguksen lupus erythematosuksesta.

Histogeneesi. Elektronimikroskopialla havaitut epidermiksen muutokset ovat samanlaisia kuin pemfigus foliaceuksessa, samoin kuin autoimmuunisairaus. Tässä sairaudessa suora immunofluoresenssimenetelmä paljastaa kuitenkin tyvikalvon luminesenssin, joka johtuu immunoglobuliini G:n kertymisestä siihen, sekä antinukleaarisia vasta-aineita, mikä on tyypillistä autoimmuunisairauksille yleensä. Th. Van Joost ym. (1984) havaitsivat seborrooisessa pemfiguksessa tehdyssä immunomorfologisessa tutkimuksessa, että tämän taudin patogeneesi johtuu T-suppressorien toiminnan primaarisesta viasta, joka ilmenee autovasta-aineiden liikatuotannona.

Erotusdiagnoosi. Pemfigus vulgaris on erotettava muista aidon pemfiguksen muodoista, pemfigoidista, Dühringin taudista ja muista rakkulasairauksista.

Vegetatiivisen pemfiguksen kliinisessä kulussa erotetaan toisistaan klassinen (Neumannin tyyppi) ja hyvänlaatuinen (Gallopeau-tyyppi) muoto.

Oireet. Neumannin tyypissä veltot rakkulat ilmestyvät äkillisesti, kuten mauttomassa muodossa, joiden kuori avautuu nopeasti paljastaen kirkkaanpunaisia soikeita, pyöreitä tai epäsäännöllisiä eroosioita, jotka yleensä kasvavat reunavyöhykkeillä. Eruptioita esiintyy usein luonnollisten aukkojen ympärillä ja poimuissa (nivus-reisiluun alueella, pakaravälissä, kainaloissa, rintarauhasten alla, navan alueella). Ajan myötä (5.–6. päivänä) eroosioiden pinnalle muodostuu mehukkaita, pieniä, kirkkaanpunaisia kasvaimen muotoja, joista erittyy pahanhajuista vuotoa. Vegetatiivisten eroosioiden määrä ja koko kasvavat. Eroosion reunoille voi ilmestyä märkärakkulia. Nikolskin taudin oire on positiivinen useimmilla potilailla.

Hyvänlaatuisessa vegetatiivisessa pemfigusissa (Gallopeau-tyyppi) leesiot sijaitsevat pääasiassa ihon naarmuilla ja harvemmin suun limakalvoilla. Taudin kulku on suotuisampi. Tähän muotoon liittyy aina märkäisiä ja follikkelisia elementtejä, jotka sulautuvat kasvillisuuden kanssa infiltroituneiksi plakeiksi.

Histopatologia. Taudin alkuvaiheessa histologinen kuva rakkuloiden ja eroosien alueella on samanlainen kuin tavallisessa pemfiguksessa. Papillomatoottisille ja syylämäisille kasvaimille on ominaista papillomatoosi ja akantoosi, joissa on eosinofiilisistä granulosyyteistä koostuvia epidermaalisia paiseita. Potilaiden epidermiksen solujen välisissä tiloissa tehdyissä immunomorfologisissa tutkimuksissa havaitaan IgG-kerrostumia.

Erotusdiagnoosi. Neumannin vegetatiivinen pemfigus on erotettava tavallisesta pemfiguksesta, sekundaarisesta toistuvasta kuppasta, lääkkeiden aiheuttamasta toksikodermasta (jododerma, bromoderma), follikulaarisen dyskeratoosin vegetatiivisesta muodosta (Darier) tai kroonisesta familiaalisesta hyvänlaatuisesta Hailey-Hailey-pemfiguksesta.

Pemphigus foliaceus on paljon harvinaisempi kuin yleinen tyyppi.

Oireet. Pemfigus foliaceuksella on tyypillisiä erityispiirteitä: pinnallisten, velttojen ja ohutkuoristen rakkuloiden esiintyminen muuttumattomalla tai hieman yliherkällä iholla. Niiden kuori repeää nopeasti jo kevyestä kosketuksesta tai rakkulanesteen paineesta. Tällöin paljastuu mehukkaita, kirkkaanpunaisia eritteitä sisältäviä eroosioita, jotka kuivuvat pian kerrostuneiksi hilseileviksi kuoriksi. Laajat, kerrostuneilla kuorilla peittyneet eroosialueet muistuttavat hilseilevää erytrodermaa. Tärkeä pemfigus foliaceuksen kliininen merkki on toistuva, joskus jatkuva, pinnallisten rakkuloiden muodostuminen kuorien alle aiempien eroosioiden kohdalle.

Nikolskin oire (tämä oire kuvattiin ensimmäisen kerran lehtimäisessä muodossa) on hyvin ilmaistu sekä leesioiden lähellä että ihon kaukaisilla alueilla. Kuten muissakin muodoissa, potilaiden yleinen tila on häiriintynyt (kehon lämpötila nousee, esiintyy toissijaista infektiota, kehittyy kakeksia).

Histopatologia. Histologisesti pemfigus foliaceuksessa havaitaan akantolyysiä, yleensä rakeisessa kerroksessa tai sen alla (subkorneaalisissa fissuuroissa), ja akantolyysi on voimakas. Dermiksessä on voimakas tulehdusinfiltraatti. IgG-vasta-aineita havaitaan epidermiksen solujen välisissä tiloissa.

Erotusdiagnoosi. Pemfigus foliaceus on erotettava eri syistä johtuvasta erytrodermasta (sekundaarinen erytroderma, toxicoderma), tavallisesta pemfiguksesta, Dühringin dermatitis herpetiformiksesta (rakkulamuoto), eryteemaattisesta (seborrooisesta) pemfiguksesta johtuvasta toksisesta epidermaalisesta nekrolyysistä jne.

Erythematoottinen (seborrooinen) pemfigus (Senier-Usherin oireyhtymä) on yksi todellisen pemfiguksen muunnelmista, mistä on osoituksena usein esiintyvät tapaukset, joissa se on siirtynyt tavalliseen tai lehtipemphigukseen.

Oireet: Erythematoottinen pemfigus aiheuttaa oireita, kuten ihotaudit, kuten erythematoottinen lupus, pemfigus ja seborrooinen dermatiitti.

Yleensä varhaisia ihottumia esiintyy päänahassa ja kasvojen iholla (poskien alueella tai nenänvarrella, siirtymällä viereisiin poskien alueisiin, otsaan), myöhemmin ihottumia esiintyy vartalolla. Havaitaan selkeärajaisia erytemaattisia ihottumia, joiden pinnalla on ohuita tai irtonaisia harmahtavia hilseileviä kuoria. Vuotavien ihottumien kohdalla ihottumat ovat peittyneet harmahtavan keltaisiin tai ruskehtaviin kuopiin. Kuoria syntyy rakkuloiden eritteiden kuivumisen seurauksena. Rakkulat muodostuvat ihottumakohtiin tai niiden viereisiin alueisiin. Ilmenevät rakkulat eivät usein ole potilaalle tai lääkärille havaittavissa, koska ne ovat ohuita ja velttoja. Ne avautuvat nopeasti ja peittyvät tiheisiin tai irtonaisiin kuopiin, voivat sulautua toisiinsa tai pysyä erillään pitkään. Nikolskin oire on positiivinen useimmilla potilailla.

Päänahassa ihottuma voi muistuttaa seborrooista dermatiittia.

Noin kolmanneksella potilaista limakalvot vaurioituvat. Taudin kulku on pitkä ja siihen liittyy remissioita.

Histopatologia. Histopatologisessa tutkimuksessa paljastuu epidermiksen marraskeden tai granulosumin alla olevia fissuuroja tai rakkuloita, kuten pemfigus foliaceuksessa. Follikulaarinen hyperkeratoosi on usein pemfigus erythematosuksen patognomoninen oire.

Suoraa immunofluoresenssimenetelmää käyttäen kiinteää IgG:tä havaitaan epidermiksen solujen välisessä tilassa potilailla, joilla on erythematoottinen pemfigus.

Erotusdiagnoosi. Erytemaattinen (seborrooinen) pemfigus on erotettava lupus erythematosuksesta, seborrooisesta ekseemasta, tavallisesta lehti-, brasilialaisesta pemfiguksesta ja Sneddon-Wilkinsonin subkorneaalisesta pustulaarisesta dermatoosista.

Pemfiguksen hoito

Koska pemfigus on autoimmuunisairaus, sen hoidon tulisi olla yksinomaan patogeneettinen. Tässä suhteessa pemfigus-potilaiden nykyaikainen hoito suoritetaan kortikosteroidihormonaalisilla lääkkeillä ja se koostuu kahdesta vaiheesta:

1. optimaalisten tulosten saavuttaminen (uusien ihottumien täydellinen lopettaminen, morfologisten elementtien häviäminen) sairaalaympäristössä;
2. pitkäaikainen avohoito ylläpitoannoksilla apteekkihenkilökunnan tarkassa valvonnassa.

Kortikosteroideja määrätään suurina sokkiannoksina riippuen prosessin vakavuudesta ja esiintyvyydestä sekä potilaan painosta. Eri kirjoittajien mukaan annos on 1-2 mg/kg potilaan painoa. Kortikosteroidien annoksen ja sivuvaikutusten vähentämiseksi sekä hoidon tehokkuuden lisäämiseksi glukokortikosteroideja yhdistetään metotreksaattiin.

Yhdistelmähoito eri hoito-ohjeiden mukaan. Jotkut kirjoittajat suosittelevat immunosuppressanttien määräämistä kortikosteroidien terapeuttisen vaikutuksen saavuttamisen jälkeen. Toiset kirjoittajat määräävät metotreksaattia hoidon alussa kerran viikossa annoksella 10–15 mg.

Immunosuppressantit, erityisesti metotreksaatti, estävät vasta-aineiden synteesiä, hidastavat allergisia prosesseja ja niillä on epäspesifinen tulehdusta estävä vaikutus. Metotreksaatilla (EBEWE) on suotuisin tehon ja siedettävyyden suhde verrattuna muihin sytostaatteihin.

Syklosporiini A (Sandimmune-Neoral) on tehokas pemfiguksen hoidossa. Syklosporiinin aloitusannos on 2,5 mg painokiloa kohden. Sen tehoa lisätään yhdistämällä siklosporiini kortikosteroideihin.

Kortikosteroidien terapeuttisen vaikutuksen tehostamiseksi hoitoon lisätään systeemisiä entsyymejä (phlogenzym, wobenzym). Annos riippuu taudin vakavuudesta ja on keskimäärin 2-3 tablettia 3 kertaa päivässä.

Häiriintyneen proteiini-, hiilihydraatti- ja rasva-aineenvaihdunnan palauttamiseksi, immunobiologisten prosessien aktiivisuuden lisäämiseksi ja kalkinpoiston vähentämiseksi kortikosteroidihoitoon tulisi lisätä anabolisia hormoneja - retabolilia. Retabolili stimuloi myös proteiinisynteesiä elimistössä.

Ulkoisesti käytetään aniliiniväriaineita, voiteita, glukokortikosteroideja ja antibiootteja sisältäviä voiteita sekä epiteelisaatiota parantavia aineita.

Aineenvaihduntaprosessien, mikroverenkierron ja epiteelisaation parantamiseksi vaurioituneilla alueilla jotkut kirjoittajat lisäävät laserterapiaa perusterapiaan.

Koska aktiivisen pemfigus-potilaiden veriseerumi sisältää vasta-aineita epidermiksen solujen väliselle aineelle ja kiertäville immuunikomplekseille, plasmafereesiä, plasmasorptiota ja hemosorptiota käytetään näiden aineiden poistamiseksi verisuonistosta.