Rokotus pneumokokki-infektiota vastaan

Pneumokokit aiheuttavat ihmisillä yleisimmän bakteeri-infektion. WHO:n arvioiden mukaan ne aiheuttavat 1,2 miljoonaa kuolemaa vuodessa, yli 40 % 0–5-vuotiaiden lasten kuolemista. Venäjällä yhteisössä hankittu keuhkokuume aiheuttaa 1,5 miljoonaa kuolemaa vuodessa. Pneumokokit aiheuttavat niistä 76 % aikuisilla ja jopa 90 % alle 5-vuotiailla lapsilla, mukaan lukien keuhkopussintulehduksella ja keuhkovauriolla komplikoidut sairaudet. Rokottaminen pneumokokki-infektiota vastaan on vähentänyt merkittävästi pneumokokki-infektion esiintyvyyttä.

Vaikka pneumokokki-infektioista ei pidetä tilastoja, keuhkokuumeen ilmaantuvuus on 10–12 tapausta 1000:ta 0–5-vuotiasta lasta kohden ja 85 % patogeenien rakenteesta on S. pneumoniae -bakteereja, joten saamme noin 1100 tapausta 100 000:ta lasta kohden eli 100 000 pneumokokkikeuhkokuumetta 0–5-vuotiailla lapsilla vuodessa. Pneumokokkibakteremian (10 % keuhkokuumeista) esiintyvyys on noin 100 tapausta 100 000:ta kohden eli 9 000 tapausta vuodessa. Nämä luvut ovat hyvin lähellä Euroopan ja Yhdysvaltojen lukuja.

Pneumokokkimeningiitti on erityisen vakava, ja sen esiintyvyys A. E. Platonovin mukaan on noin 8 alle 5-vuotiasta lasta kohden.

Pneumokokki aiheuttaa 30–35 % akuuteista välikorvatulehduksista, joista lähes jokainen lapsi kärsii. Ne ovat erityisen vakavia, alttiita tärykalvon puhkeamiselle ja otogeenisten kallonsisäisten komplikaatioiden kehittymiselle; ne vaativat useimmiten tympanostomiaa ja aiheuttavat välikorvatulehduksen uusiutumista.

Pneumokokkirokotus: Rokotteet

Pneumokokkirokotteet jaetaan polysakkaridi- ja proteiinikonjugoituihin rokotteisiin; jälkimmäiset ovat immunogeenisiä ensimmäisistä elinkuukausista alkaen, kun taas ensin mainitut eivät ole immunogeenisiä alle 2-vuotiaille lapsille.

Polysakkaridipneumokokkirokotteet. Pneumo23 (Sanofi Pasteur) on rekisteröity Venäjällä – seos puhdistettuja kapselipolysakkarideja 23 pneumokokkiserotyypistä, joihin kuuluu 90 % verestä eristetyistä kannoista ja suurin osa Venäjällä löydetyistä kannoista. Samankaltainen rokote, Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, USA), on rekisteröitävänä. Rokote annetaan kerran.

Venäjällä rekisteröidyt pneumokokkirokotteet

Rokote	Yhdiste
Pneumo23 - 23-valenttinen polysakkaridirokote - Sanofi Pasteur, Ranska	Serotyyppien 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F polysakkarideja (25 mikrog kutakin); säilöntäaine fenoli 1,25 mg. Kerta-annos ihon alle tai lihakseen - 1 annos 0,5 ml 2 vuoden iästä alkaen. Tehosterokotus - aikaisintaan 3 vuoden kuluttua. Säilytä 2–8 °C:ssa, säilyvyysaika on 2 vuotta.
Pneumovax® 23 - 23-valenttinen polysakkaridirokote - Merck Sharp & Dohme (rekisteröitäväksi jätetty)
Prevenar - 7-valenttinen konjugaattirokote - Wyeth, Yhdysvallat	Serotyyppien 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C ja 23F proteiinikonjugoidut polysakkaridit, annettuna yhdessä DPT:n kanssa kolme kertaa + tehosterokotus

Terveys- ja sosiaaliministeriö suosittelee Pneumo23-valmistetta yli 65-vuotiaille sekä seuraaville henkilöille:

• henkilöt, joilla on kroonisia sydänsairauksia (mukaan lukien sydämen vajaatoiminta, kardiomyopatia), keuhkosairauksia (mukaan lukien keuhkoahtaumatauti, emfyseema, astma ja usein esiintyvät akuutit hengitystieinfektiot), maksasairauksia (mukaan lukien maksakirroosi ) ja munuaissairauksia (krooninen munuaisten vajaatoiminta, nefroottinen oireyhtymä);
• diabetesta sairastavat potilaat;
• yli 2-vuotiaat henkilöt, joilla on toiminnallinen tai anatominen asplenia, aivo-selkäydinnesteen vuoto, sisäkorvaimplantaatio, komplementtikomponentin puutos;
• potilaat, joilla on onkohematologisia sairauksia, HIV-infektio, neutropenia, elinsiirron saaneet, jotka saavat immunosuppressiivista hoitoa;
• yksilöt ryhmissä, erityisesti ennen sisäänpääsyä (päiväkodit, armeija);
• usein sairaat lapset, mukaan lukien tuberkuloosiin sairastuneet.

Proteiinikonjugoitua pneumokokkirokotetta Prevenar käytetään 2 kuukauden iästä alkaen. Sen sisältämät 7 serotyyppiä kattavat 87 % sairaiden lasten pneumokokki-isolaateista Yhdysvalloissa ja useissa muissa maissa. Samanlaista rokotustehokkuutta voidaan odottaa myös Venäjällä (pneumokokkien serotyyppimaisema Venäjällä ja Yhdysvalloissa on samanlainen). Pneumokokkirokote annetaan 3 kertaa yhdessä DTP:n kanssa ja uusintarokotus 18 kuukauden iässä. Tietoja on 2-kertaisen rokotuksen (vuoden jälkipuoliskolla) tehosta uusintarokotuksella, 2-kertaisen rokotuksen tehokkuudesta toisena vuonna ja kertarokotteen tehokkuudesta 2–5 vuoden iässä. Koska 7-valenttinen rokote ei sisällä useita tärkeitä serotyyppejä (1, 3, 5, 19A), on tarkoitus luoda 13-valenttinen Prevenar.

Immuniteetti

Yli 2-vuotiailla henkilöillä Pneumo23 muodostaa suojaavan vasta-ainepitoisuuden 3.–4. viikkoon mennessä, ja tämä määrä säilyy jopa 5–8 vuotta. Tehosterokotus (0,5 ml:n kerta-annos) on aiheellista immuunipuutoksissa (mukaan lukien asplenia ja yli 65-vuotiaat) aikaisintaan 3 vuoden kuluttua. Diabeetikoilla, munuais- ja nivelreumapotilailla havaittiin 2–4-kertainen vasta-ainepitoisuuden nousu, erityisesti kun Pneumo23:a annettiin yhdessä Grippolin kanssa. HIV-positiivisilla henkilöillä rokote on immunogeeninen, mutta vasta-ainepitoisuus laskee nopeammin, joten heille suositellaan rokottamista uudelleen 5 vuoden kuluttua (alle 10-vuotiailla lapsilla 3 vuoden kuluttua). Sama koskee nefroottista oireyhtymää sairastavia lapsia, jotka yleensä tarvitsevat rokotuksen uudelleen 20–22 kuukauden kuluttua. Aiempi pneumokokki-infektio (diagnoosin luotettavuudesta riippumatta) ei ole rokottamisen vasta-aihe.

Konjugaattirokotteet indusoivat tyyppispesifisen T-soluvasteen ja immunologisen muistin: polysakkaridirokotteen myöhempi anto johtaa vasta-ainetiitterien nousuun (tehoste) rokotetuilla henkilöillä. Pneumokokkirokote luo myös limakalvoimmuniteetin, mikä vähentää kantajuutta lapsilla, joilla on yleensä suuri mikrobipopulaatiotiheys. Tämä on todennäköisin syy laumasuojavaikutukseen.

Polysakkaridirokotteiden epidemiologinen teho pneumokokki-infektiota vastaan

Pneumo23:n tehokkuus keuhkokuumeen ehkäisyssä, joka nousi 80 prosenttiin, osoitettiin 18–21-vuotiaiden aikuisten rokotuksissa järjestäytyneissä ryhmissä, mukaan lukien sotilasryhmät: 2–5 kuukauden kuluessa rokotuksesta akuuttien hengitystieinfektioiden ilmaantuvuus väheni 2,2-kertaisesti, keuhkoputkentulehduksen 13-kertaisesti ja keuhkokuumeen 6,1-kertaisesti. Rokotteen teho pneumokokki-infektion bakteereja aiheuttavia muotoja (monimutkainen keuhkokuume, aivokalvontulehdus jne.) vastaan vaihtelee 56 prosentista 81 prosenttiin.

Rokotteen teho oli 93 % alle 55-vuotiailla, 88 % 55–64-vuotiailla, 80 % 65–74-vuotiailla ja 67 % yli 75-vuotiailla. Yli 65-vuotiaiden rokottaminen vähensi keuhkokuumeen riskiä 45 %, invasiivisen infektion riskiä 41 %, sairaalahoidon riskiä 26 % ja kuoleman riskiä 41 %.

Pneumo23:n immunogeenisuus keuhkoputkien ja sydän- ja verisuonisairauksia sairastavilla potilailla on samanlainen kuin terveillä henkilöillä (suojaava teho on noin 69 %). Aspleniaa sairastavilla tämä luku on 77 %.

Lasten rokottaminen Pnevo23-rokotteella lastenkodeissa on vähentänyt pneumokokkikantajien esiintymistiheyttä 40 prosentista 15 prosenttiin ja usein sairaiden lasten keskuudessa 64 prosentista 12 prosenttiin, mikä estää resistenttien kantojen leviämisen riskiryhmissä. Samalla hengitystiesairauksien yleinen sairastuvuus on vähentynyt moninkertaisesti usein sairailla lapsilla. Kroonisia keuhkosairauksia sairastavien lasten akuuttien hengitystieinfektioiden esiintymistiheys on vähentynyt 1,7-kertaisesti ja pahenemisvaiheiden esiintymistiheys 1,6-kertaisesti. Positiivinen vaikutus - astman vaikeusasteen lasku ja akuuttien hengitystieinfektioiden esiintymistiheyden väheneminen - havaittiin 60 prosentilla lapsista. Pneumo23-rokotteen ja Act-Hib-rokotteen yhdistelmä vähentää akuuttien hengitystieinfektioiden ja välikorvatulehduksen uusiutumisten esiintymistiheyttä kolminkertaisesti.

Pneumo23:n tehokkuus ilmenee siis sekä spesifisenä vaikutuksena – pneumokokkiperäisen sairastuvuuden ja kantajuuden vähenemisenä – että epäspesifisenä vaikutuksena, joka todennäköisesti liittyy T-auttaja-1-järjestelmän stimulaatioon. Sen voimakkaampi vaikutus verrattuna suun kautta tai aerosolissa otettaviin bakteerilysaatteihin (jotka sisältävät myös pneumokokkipolysakkarideja) liittyy ilmeisesti siihen, että sitä annetaan parenteraalisesti.

Pneumokokkirokote Pneumo23 yhdistetään tehokkaasti influenssarokotteisiin: esimerkiksi sen antaminen yhdessä Vaxigrip-rokotteen kanssa tuberkuloosimykobakteereja kantaville lapsille vähensi akuuttien hengitystieinfektioiden, kuten keuhkoputkentulehduksen ja keuhkokuumeen, ilmaantuvuutta 92,8 %:lla (13,9-kertaisesti); pelkkää Pneumo23:a käytettäessä ilmaantuvuus laski yli 7-kertaisesti. Venäjän federaation terveys- ja sosiaalisen kehityksen ministeriön Sechenovin Moskovan lääketieteellisen akatemian ftisiopulmonologian tutkimuslaitos suosittelee Pneumo23- ja Vaxigrip-rokotteiden yhdistettyä antoa näille potilaille.

Pneumovax® 23:n teho invasiivisia infektioita vastaan diabeteksen riskiryhmään kuuluvilla on 84 %, sepelvaltimotaudin teho 73 %, sydämen vajaatoiminnan teho 69 %, keuhkosairauksien, kuten keuhkoahtaumataudin ja astman, teho 65 % ja yli 65-vuotiaiden teho 75 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Konjugaattirokotteiden teho pneumokokki-infektiota vastaan

Prevenar-rokotteen ensimmäiset tulokset osoittivat, että se estää 83 % rokotteen serotyyppien aiheuttamista aivokalvontulehdustapauksista. Kaikkien radiologisesti varmistettujen keuhkokuumetapausten ilmaantuvuus laski 20,5 %, ja sairaalahoitoon joutumisen määrä keuhkokuumeen vuoksi laski 11,5:stä 5,5 tapaukseen 1 000 lasta kohden (52,4 %) ja poliklinikkakäyntien määrä laski 99,3:sta 58,5 tapaukseen 1 000 lasta kohden (41,1 %).

CDC:n mukaan Prevenar-rokotus vähensi rokotteeseen sisältyvien pneumokokkien aiheuttaman bakteeriperäisen pneumokokkitaudin ilmaantuvuutta 0–4-vuotiailla lapsilla 81,9:stä 1,7:ään 100 000:ta kohden. Samanaikaisesti rokotteeseen sisältymättömien serotyyppien aiheuttama bakteeriemia lisääntyi hieman (16,8:sta 21,7:ään), mutta bakteeriemian kokonaisesiintyvyys laski nelinkertaisesti – 98,7:stä 23,4:ään 100 000:ta kohden.

Myös pneumokokkimeningiitin ilmaantuvuus on muuttunut merkittävästi. Yhdysvalloissa se laski 0–2-vuotiailla lapsilla 7,7:stä 2,6:een vuosina 2000–2004, ja kuolleisuus 0,37:stä 0,18:aan 100 000:ta kohden, eli 1 600 tämän etiologian aivokalvontulehduksen tapausta estettiin neljässä vuodessa. Espanjassa pneumokokkimeningiitin ilmaantuvuus (100 000:ta 0–5-vuotiasta lasta kohden) laski rokotusten ansiosta 54 % – 6,14:stä vuonna 2001 2,86:een vuonna 2006.

Pienten lasten massarokotus on luonut laumasuojan: Yhdysvalloissa bakteeriperäinen keuhkokuume on vähentynyt rokottamattomilla 5–15-vuotiailla lapsilla (38 %) ja aikuisilla (47 % 15–45-vuotiailla, 20 % 45–65-vuotiailla) sekä 36 % yli 65-vuotiailla. Myös pneumokokkimeningiitin ilmaantuvuus on vähentynyt 33 % ja yli 65-vuotiaiden kuolleisuus 44 %.

Pneumokokkirokote suojaa 80 %:lta kohtalaisen resistensseistä ja 100 %:lta korkean penisilliiniresistenssin omaavista pneumokokkikannoista.

Rokotteen serotyyppien aiheuttamien välikorvatulehduksien ilmaantuvuuden vähentyessä 57 % rokotuksen kokonaisvaikutus oli merkittävästi pienempi (6–9 %) muiden patogeenien aiheuttaman sairastuvuuden säilymisen ja muiden pneumokokkiserotyyppien aiheuttamien välikorvatulehduksien esiintyvyyden lisääntymisen (33 %) vuoksi. Selvempi väheneminen havaittiin uusiutuvissa välikorvatulehduksissa (16 %) ja vaikeissa, tympanostomiaa vaativissa muodoissa (25 %). Rokotteen serotyyppien kantajuus puolittui, mutta niiden paikan valtasivat muut serotyypit, joten kokonaisvaikutus ei ollut yhtä merkittävä.

Myös pneumokokkirokote Prevenar yhdistyy onnistuneesti influenssarokotteeseen, ja tällainen yhdistelmä (syksyllä Influvac + Prevenar kahdesti 4–8 viikon välein) 18–72 kuukauden ikäisillä lapsilla johti (verrattuna HBV-rokotetta saaneeseen kontrolliryhmään) kuumeisten hengitystietapausten esiintyvyyden vähenemiseen epidemiakauden aikana 25 %, kun taas vain Influvac vähensi tätä 13 %. Samaan aikaan vahvistettujen influenssatapausten väheneminen Influvac + Prevenar -ryhmässä ja vain Influvacissa oli samanlainen (51 ja 52 %), välikorvatulehduksen esiintyvyyden laskun taso ei eronnut merkittävästi (57 ja 71 %). Influenssakauden ulkopuolella koeryhmien ja kontrolliryhmän väliset erot olivat merkityksettömiä.

Vaikka konjugaattirokotteen kustannukset ovat merkittävät, massarokotus Yhdysvalloissa on tuottanut merkittäviä taloudellisia hyötyjä. Pienten lasten keuhkokuumeen aiheuttamaan sairaalahoitoon ja avohoitoon liittyvien kokonaiskustannusten arvioidaan laskeneen keskimäärin 688,2 miljoonasta dollarista vuosina 1997–1999 376,7 miljoonaan dollariin vuonna 2004 (laskua 45,3 % eli noin 310 miljoonaa dollaria). Koska lapsuusiän rokotukset vähentävät ilmaantuvuutta kaikissa ikäryhmissä, taloudellisten hyötyjen arvioidaan olevan merkittäviä.

WHO:n laskelmien mukaan, jos kaikki lapset 72 kehitysmaassa rokotettaisiin 7-valenttisella konjugaattirokotteella, voitaisiin estää 407 000 kuolemaa vuosittain. Rokotteen korkean tehon vuoksi WHO pitää sen sisällyttämistä kansallisiin immunoprofylaksikalentereihin prioriteettina.

Pneumokokki-infektiota vastaan rokotuksen vasta-aiheet

Kummallekaan rokotteelle ei ole erityisiä vasta-aiheita, lukuun ottamatta reaktioita edelliseen rokoteannokseen. Pneumo23-rokote annetaan vähintään 10 päivää ennen immunosuppressiivisen hoidon aloittamista, koska vasta-ainetasot voivat laskea myöhemmässä aloituksessa. Raskaana olevien naisten rokottaminen on mahdollista vain kolmannella raskauskolmanneksella, eikä sitä suositella, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rokotusreaktiot pneumokokki-infektiota vastaan rokotuksen jälkeen

Pneumo23-rokotteen antoon voi liittyä paikallinen reaktio 5 %:lla rokotetuista, yleensä heikkona (punoitus, arkuus) jopa 48 tunnin ajan. Pneumokokki-infektiota vastaan rokote voidaan antaa ympäri vuoden ja yhdistää samana päivänä minkä tahansa muun rokotteen kanssa (paitsi BCG). Komplikaatiot ovat harvinaisia: ihottuma, nivelkipu. Trombosytopenisen purppuran remissiossa olevilla potilailla on harvinaisissa tapauksissa kuvattu uusiutumista 2–14 päivää rokotuksen jälkeen jopa 2 viikon ajan. Hyvin harvinaisia anafylaktisia reaktioita on kuvattu.

Lapset sietävät Prevenar-pneumokokkirokotetta hyvin; yli 20 miljoonan rokotuksen kokemukset eivät ole paljastaneet vakavia komplikaatioita. Rokote aiheuttaa kuitenkin usein paikallisia reaktioita, kuten punoitusta ja turvotusta, kuumetta yli 38 asteeseen, ärtyneisyyttä ja unihäiriöitä; noin 5 %:lla lapsista on yli 39 asteen kuume.