Pneumothorax

Ilmarinta on ilman läsnäolo pleuraontelossa, mikä johtaa keuhkon osittaiseen tai täydelliseen romahtamiseen. Se voi kehittyä spontaanisti tai olemassa olevien keuhkosairauksien, vammojen tai lääketieteellisten toimenpiteiden taustalla. Se on merkki keuhkojen hermeettisyyden rikkoutumisesta, jota voi esiintyä rakkuloiden ja kystojen repeämisenä rakkulaisen emfyseeman yhteydessä, repeämänä adhesiivisessa pleurodesissa, tyngän pettämisenä resektioiden jälkeen, rintakehän trauman yhteydessä repeämän (suljetun rintakehän trauman tapauksessa) tai vamman (läpäisevän rintakehän trauman tapauksessa) tai keuhkoputken vaurioitumisen tai irtoamisen yhteydessä.

Ilmarinta voi olla puhdas, jolloin kertyy vain ilmaa, tai yhdistettynä eritteisiin, esimerkiksi hemopneumotoraksi. Ilmarinnan diagnoosi perustuu fyysiseen tutkimukseen ja rintakehän röntgenkuvaukseen. Useimmat ilmarintatyypit vaativat pleuraontelon imua tai drenaaatiota.

Keuhkopussin sisäinen paine on normaalisti negatiivinen (pienempi kuin ilmakehän paine); tämä varmistaa keuhkojen itsenäisen laajenemisen rintakehän laajentuessa. Ilmarinnassa ilma pääsee pleuraonteloon vaurioituneen rintakehän seinämän tai välikarsinan elinten läpi. Seurauksena keuhkopussin sisäinen paine kasvaa, mikä johtaa keuhkojen rajoittuneeseen laajenemiseen.

[ 1 ], [ 2 ]

Ilmarintasairauden syyt

Keuhkojen romahduksen tilavuudesta riippuen ilmarinta voi olla pieni (jopa 25 %), keskivahva (50–75 %), kokonaisvaltainen (100 %) ja jännittynyt, kun välikarsinassa tapahtuu siirtymä. Keuhkopussin onteloon tulevan ilman tyypistä ja sen liikkeestä siinä riippuen on olemassa:

• suljettu pneumotoraksi, jossa ilma pääsee keuhkoputkesta pleuraonteloon hengityksen aikana (suotuisin, mutta keuhkoputkien tulehduksen läsnä ollessa pleuraontelo voi saada tartunnan);
• avoin pneumotoraksi, kun pleuraontelon ja rintakehän pinnan välillä on riittävä yhteys ja ilma pääsee haavan läpi uloshengityksen aikana (vaarallinen vain infektion vuoksi);
• venttiilipneumotoraksi, kun keuhkoputkesta tuleva ilma pääsee keuhkopussin onteloon hengityksen aikana ja uloshengityksen aikana keuhkopala tai keuhkopussin palat peittävät keuhkoputken aukon eivätkä anna ilman poistua keuhkoputkeen, vaan painuvat yhä enemmän koko hengityksen myötä (vaarallisin tyyppi, koska keuhkojen puristus lisääntyy nopeasti välikarsinan siirtyessä ja keuhkosydämen vajaatoiminnan kehittyessä). Useimmiten pneumotoraksi on yksipuolinen, mutta se voi olla myös kahdenvälinen.

Ilmarinnan tyyppejä ovat hemopneumotoraksi ja pyopneumotoraksi, joihin liittyy voimakas sydän- ja keuhko-oireyhtymä, joka muistuttaa kliinisesti sydäninfarktia, sekä hengitysvajaus. Pyopneumotoraksi kehittyy, kun paise puhkeaa keuhkosta, kun keuhkoputken tyvi pettää keuhkoresektion jälkeen ja kun muodostuu keuhkopussi-keuhkoputkifisteli. Mätän kertymisen lisäksi keuhkojen romahtamisen varmistaa ilman virtaus. Pyopneumotoraksi, erityisesti pienillä lapsilla, on erotettava palleatyrästä (suolitukoksen merkkejä) ja lohkokeuhkolaajentumasta (sen mukana välikarsinassa on siirtymä). Aikuisilla on muistettava valtavan keuhkokystan mahdollisuus, mutta siihen ei liity myrkytystä.

Primaarinen spontaani ilmarinta esiintyy henkilöillä, joilla ei ole perussairautta, erityisesti pitkillä ja hoikilla alle 20-vuotiailla nuorilla aikuisilla. Sen uskotaan johtuvan tupakoinnin tai perinnöllisten tekijöiden aiheuttamasta pleuralaisten apikaalisten rakkuloiden tai pullistumien suorasta repeämisestä. Ilmarinta esiintyy yleensä levossa, vaikka joissakin tapauksissa sitä esiintyy ponnistuksen yhteydessä esimerkiksi esineiden kurottamisen tai venyttämisen yhteydessä. Primaarinen spontaani ilmarinta voi esiintyä myös sukelluksen ja korkealla lentämisen aikana keuhkojen epätasaisten paineenvaihteluiden vuoksi.

Sekundaarinen spontaani pneumotoraksi esiintyy henkilöillä, joilla on taustalla keuhkosairaus, ja sen aiheuttavat useimmiten repeytyneet rakkulat tai bullat potilailla, joilla on vaikea keuhkoahtaumatauti (pakotetu uloshengitystilavuus sekunnissa < 1 l), Pneumocystis jiroveci (aiemmin P. carinii) -infektio potilailla, joilla on HIV-infektio, kystinen fibroosi tai jokin muu parenkyymisairauteen liittyvä keuhkosairaus. Sekundaarinen spontaani pneumotoraksi on yleensä vakavampi kuin primaarinen spontaani pneumotoraksi, koska sitä esiintyy iäkkäillä potilailla, joilla on pienemmät keuhkojen ja sydämen toiminnan kompensatoriset reservit.

Kuukautisten aikainen ilmarinta on harvinainen sekundaarisen spontaanin ilmarinnan muoto, joka kehittyy 48 tunnin kuluessa kuukautisvuodon alkamisesta premenopausaalisilla naisilla ja toisinaan estrogeenia käyttävillä postmenopausaalisilla naisilla. Sen aiheuttaa intratorakaalinen endometrioosi, joka mahdollisesti johtuu vatsan kohdun limakalvon siirtymisestä palleavaurioiden läpi tai lantion laskimoiden embolisaatiosta. Kuukautisten aikana pleuraan muodostuu vika, kun kohdun limakalvo irtoaa.

Traumaattinen ilmarinta on yleinen tylppien ja lävistävien rintavammojen komplikaatio.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spontaanin pneumotoraksin syyt

Ensisijainen

Tupakoinnin aiheuttama subpleuraalinen bullae repeämä

Toissijainen

Useammin

• Keuhkoastma
• Keuhkoahtaumatauti
• Kystinen fibroosi
• Nekrotisoiva keuhkokuume
• Pneumocystis jiroveci (aiemmin P. carinii) -infektio
• Tuberkuloosi

Harvemmin

• Keuhkosairaudet
  • Idiopaattinen keuhkofibroosi
  • Langerhansin solujen granulomatoosi
  • Keuhkosyöpä
  • Lymfangioleiomyomatoosi
  • Sarkoidoosi
• Sidekudossairaudet
  • Selkärankareuma
  • Ehlers-Danlosin oireyhtymä
  • Marfanin oireyhtymä
  • Polymyosiitti/dermatomyosiitti
  • Nivelreuma
  • Sarkooma
  • Systeeminen skleroosi
  • Rintaontelon endometrioosi
  • Tuberoosi skleroosi

Jännityspneumotoraksi on pneumotoraksi, joka aiheuttaa keuhkopussin sisäisen paineen asteittaista nousua yli ilmakehän paineen koko hengityssyklin ajan, mikä johtaa keuhkojen romahtamiseen, välikarsinan siirtymään ja laskimoiden paluuseen sydämeen heikentyneeseen paineeseen. Ilmaa pääsee edelleen pleuratilaan, mutta se ei pääse poistumaan. Ilman asianmukaista hoitoa laskimoiden paluupaluon väheneminen voi aiheuttaa systeemistä hypotensiota sekä hengitys- ja sydänpysähdyksen muutamassa minuutissa. Tämä tila esiintyy yleensä potilailla, jotka saavat mekaanista ventilaatiota ja joilla on positiivinen uloshengityspaine (erityisesti elvytyksen aikana). Harvoin se on traumaattisen ilmarinnan komplikaatio, jossa rintakehän haava toimii yksisuuntaisena venttiilinä, joka päästää yhä suurempia ilmamääriä pleuratilaan sisäänhengityksen aikana, eikä ilma sitten pääse poistumaan.

Iatrogeeninen ilmarinta johtuu lääketieteellisistä toimenpiteistä, kuten transthorakaalisesta neulanpumpusta, torakenteesista, keskuslaskimokatetrin asettamisesta, mekaanisesta ventilaatiosta ja sydän-keuhkoelvytyksestä.

[ 7 ], [ 8 ]

Ilmarintaoireet

Kliininen kuva riippuu keuhkojen romahtamisen asteesta, mutta on melko voimakas: rintakipu on kohtalainen, jatkuva, yhteys hengitykseen ja yskimiseen on heikko, hengitystiheys kasvaa, yli 25% tilavuudesta romahtaa, ilmenee hengenahdistusta, kasvojen ja huulten syanoosia.

Rintakehä jää jälkeen hengityksessä pneumotoraksin puolella, kylkivälit pullistuvat, erityisesti syvässä hengityksessä ja yskiessä; jännityspneumotoraksin yhteydessä se on turvonnut.

Lyömäsoittimet: jopa 25 %:n tilavuuden romahduksen yhteydessä - kirkas tympaniitti; suurilla tilavuuksilla - laatikkoääni. Auskultaatio: jopa 25 %:n tilavuuden romahduksen yhteydessä - jyrkästi heikentynyt hengitys; suurilla tilavuuksilla - "hiljainen" keuhko. Jännityspneumotoraksin yhteydessä voimakas keuhko-sydänlihasvajaatoiminta, jonka muutokset EKG:ssä muistuttavat sydäninfarktia.

Ei-traumaattiset ilmarintasairaudet ovat joskus oireettomia. Toisissa tapauksissa ilmarinnan oireita, kuten hengenahdistusta, pleuriittista rintakipua ja ahdistusta, kehittyy. Hengenahdistus voi kehittyä äkillisesti tai vähitellen ilmarinnan kehittymisnopeudesta ja määrästä riippuen. Kipu voi muistuttaa sydänlihaksen iskemiaa, tuki- ja liikuntaelimistön vaurioita (säteily olkapäähän) tai vatsan patologiaa (säteily vatsaan).

Klassisia fyysisiä muutoksia ovat ääntelyäänen puuttuminen, lisääntyneet perkussioäänet ja heikentyneet hengitysäänet ilmarinnan puolella. Merkittävän ilmarinnan yhteydessä sairastunut puoli voi olla suurentunut ja henkitorvi voi siirtyä huomattavasti vastakkaiselle puolelle.

Pneumotoraksin komplikaatiot

Kolme pääongelmaa ilmarinnan hoidossa ovat ilman imeytyminen pleuraonteloon, keuhkojen laajenemisen epäonnistuminen ja reventilaatioon liittyvä keuhkoödeema.

Ilmaa imetään yleensä pleuraonteloon primaarisen vian kautta, mutta sitä voi tapahtua myös rintaputken kohdan kautta, jos haavaa ei ole ommeltu ja tiivistetty kunnolla. Se on yleisempää sekundaarisissa kuin primaarisissa spontaaneissa ilmarintatulehduksissa. Useimmat tapaukset paranevat itsestään alle viikossa.

Keuhkon uudelleenlaajenemisen epäonnistuminen johtuu yleensä jatkuvasta ilmasta pleuraontelossa, keuhkoputken sisäisestä tukkeumasta, panssaroidusta keuhkosta tai pleuratiehyen virheellisestä sijoittelusta. Jos ilmaa pleuraontelossa tai epätäydellinen laajeneminen jatkuu yli viikon, on tarpeen tehdä torakoskopia tai torakotomia.

Keuhkoödeema syntyy keuhkopussin ylivenytyksen ja nopean laajenemisen seurauksena, kun keuhkopussin onteloon yritetään luoda negatiivista painetta sen jälkeen, kun keuhko on ollut kokoonpuristuneessa tilassa yli kaksi päivää. Happihoito, diureettien käyttö ja keuhkojen ja sydämen toimintaa tukeva hoito ovat tehokkaita.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ilmarintadiagnoosi

Ilmarinnan diagnoosi tehdään potilaan pystyasennossa sisäänhengityksen aikana otettavien rintakehän röntgenkuvien perusteella, kun havaitaan röntgensäteilyä läpäisevän ilman kertymistä ja keuhkokudoksen puuttumista koko keuhkon tai sen lohkon ja päälaen keuhkopussin välisessä tilassa. Suurissa ilmarintarakenteissa havaitaan myös henkitorven ja välikarsinan siirtymistä.

Ilmarinnan koko määritellään ilman täyttämänä prosenttiosuutena hemitoraksin tilavuudesta, ja se lasketaan kaavalla 1 - keuhkon leveyden suhde kolmanteen potenssiin korotettuna ja sairaan hemitoraksin leveyden suhde myös kolmanteen potenssiin korotettuna. Esimerkiksi, jos hemitoraksin leveys on 10 cm ja keuhkon leveys on 5 cm, näiden mittojen kuutioiden suhde on 5/10 = 0,125. Näin ollen ilmarinnan koko vastaa: 1 - 0,125 = 0,875 eli 87,5 %. Keuhkon ja rintakehän välisten adheesioiden esiintyminen estää keuhkon symmetrisen romahtamisen, minkä seurauksena ilmarintaa voi esiintyä epätyypillisenä tai fragmentteihin jakautuneena, mikä häiritsee laskelmia.

Instrumentaalisista tutkimuksista informatiivisin on rintakehän röntgenkuvaus (sellaisen tilan kuin ilmarinnan ja keuhkojen romahtamisen asteen määrittämiseksi); torakoskopia syyn selvittämiseksi (jos teknisiä keinoja on saatavilla, yksivaiheinen keuhkojen sulkeminen on mahdollista). Keuhkojen sulkeutumisen ja keuhkojen puristusoireyhtymän havaitsemiseksi tehdään pleurapunktio. Jännitysilmarintaalle on ominaista se, että ilma pääsee sisään paineen alaisena. Jos keuhkojen fisteli on sulkeutunut, ilma poistuu vaikeasti ja keuhko suoristuu, mikä vahvistetaan kontrolliröntgenkuvauksella.

Hemotoraksiin ja hemopneumotoraksiin liittyy eksudatiivisen, ei-märkivän pleuriitin kliinisiä piirteitä. Rintakehän imusuonikanavan vaurioitumiseen liittyy kylotoraksin kehittyminen, joka ilmenee kliinisesti pleuriittina, mutta pleuraontelon puhkaisemisen yhteydessä saadaan kyloosia (rasvaemulsiota muistuttavaa) nestettä.

Vaurioiden alustava erotusdiagnoosi tehdään rintakehän röntgenkuvien avulla. Keuhkopussin punktio ja laboratoriotestit eritteiden tutkimiseksi ovat pakollisia edellytyksiä patologisen prosessin erotusdiagnoosille. Torakoskopia tarjoaa parhaan diagnostisen vaikutuksen.

Pienten ilmarinnan havaitseminen rintakehän röntgenkuvauksessa on joskus vaikeaa. Samanlaisia röntgenkuvia omaavia tiloja ovat keuhkolaajentumarakkulat, ihopoimut ja mahalaukun tai suoliston varjojen päällekkäisyys keuhkokentissä.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ilmarintahoidon hoito

Kuivaa pleuriittia ja märkämätöntä eksudatiivista pientä pleuriittia hoidetaan avohoidossa tai terapeuttisessa sairaalassa. Suurten eksudatiivisen pleuriittia ja märkivää pleuriittia, hemopleuriittia ja hemotoraksia, ilmarinta, mukaan lukien traumaattiset vammat, hoitavat rintakirurgit, ja potilas tulee hoitaa sairaalahoidossa erikoisosastolla.

Happihoito tulee antaa ennen rintakehän röntgenkuvausta; happi kiihdyttää ilman takaisinimeytymistä pleuraan. Ilmarinnan hoito riippuu ilmarinnan tyypistä, koosta ja kliinisistä oireista. Alle 20 %:n kooltaan primaariset spontaanit ilmarinnat, jotka eivät aiheuta hengitystie- tai sydän- ja verisuonioireita, voivat parantua turvallisesti ilman hoitoa, jos noin 6 ja 48 tunnin kuluttua otetuissa rintakehän seurantakuvissa ei näy etenemistä. Suuret tai oireiset primaariset spontaanit ilmarinnat tulee tyhjentää pleuradrenaaatiolla.

Dreenaus suoritetaan asettamalla pieniläpimittainen suonensisäinen neula tai pigtail-katetri toiseen kylkiväliin solisluun keskilinjan kohdalle. Katetri yhdistetään kolmitieadapteriin ja ruiskuun. Ilma imetään pleuratilasta adapterin kautta ruiskuun ja poistetaan. Prosessi toistetaan, kunnes keuhko laajenee uudelleen tai kunnes 4 litraa ilmaa on poistettu. Jos keuhko laajenee uudelleen, katetri voidaan poistaa, mutta se voidaan jättää paikoilleen sen jälkeen, kun yksisuuntainen Heimlich-venttiili on kiinnitetty (mahdollistaen potilaan liikkumisen). Jos keuhko ei laajene uudelleen, pleuradrenaaatio on tarpeen; kummassakin tapauksessa potilaat otetaan yleensä sairaalaan tarkkailuun. Primaarista spontaania ilmarintaa voidaan hoitaa asettamalla aluksi rintaputki, joka on yhdistetty vedellä täytettyyn astiaan ja mahdollisesti imulaitteeseen. Potilaita, joille kehittyy primaarinen spontaani ilmarinta, tulisi neuvoa lopettamaan tupakointi, koska tupakointi on merkittävä riskitekijä tälle tilalle.

Sekundaarisia ja traumaattisia ilmarintoja hoidetaan yleensä pleuradrenaaatiolla, vaikka joitakin pieniä ilmarintoja voidaan hoitaa polikliinisesti. Oireisissa iatrogeenisissa ilmarinnoissa aspiraatio on sopivin hoito.

Jännityspneumotoraksi on hätätapaus. Ilmarinnan hoito tulee aloittaa välittömästi asettamalla 14- tai 16-kaliiperinen neula toiseen kylkiväliin solisluun keskilinjan kohdalla, joka sitten yhdistetään katetriin. Paineen alaisena poistuvan ilman ääni vahvistaa diagnoosin. Katetri voidaan jättää auki tai kiinnittää Heimlich-venttiiliin. Hätätilanteessa dekompressio tulee suorittaa asettamalla torakostomiaputki, minkä jälkeen katetri poistetaan.

Miten ehkäistä ilmarinta?

Uusiutuminen tapahtuu noin 50 %:ssa tapauksista kolmen vuoden kuluessa alkuperäisestä spontaanista ilmarinnasta; ilmarinta voidaan parhaiten estää video-avusteisella torakoskooppisella leikkauksella, johon kuuluu rakkuloiden ompelu, pleurodeesi, parietaalinen pleurektomia tai talkki-injektio; torakotomiaa tehdään edelleen joissakin keskuksissa. Näitä toimenpiteitä suositellaan, kun pleuradrenaaatio epäonnistuu spontaanissa ilmarinnassa, toistuvissa ilmarintasairauksissa tai potilailla, joilla on sekundaarinen spontaani ilmarinta. Uusiutumisprosentti näiden toimenpiteiden jälkeen on alle 5 %. Kun torakoskopia ei ole mahdollista, kemiallinen pleurodeesi rintaputken kautta on vaihtoehto. Tämä toimenpide, vaikkakin paljon vähemmän invasiivinen, vähentää uusiutumisprosenttia vain noin 25 %.