Pernarutto

Pernarutto (pahanlaatuinen karbunkkeli, Anthrax, Pustula Maligna, rätinkerääjän tauti, villanlajittelijain tauti) on akuutti saprozoonoottinen tartuntatauti, jonka taudinaiheuttaja tarttuu pääasiassa kosketuksen kautta. Useimmiten se esiintyy hyvänlaatuisena ihotartuntana, harvemmin yleistyneenä. Sitä pidetään vaarallisena infektiona. Pernaruton aiheuttajaa pidetään joukkotuhoaseena (bioterrorismi).

ICD-10-koodit

• A22.0. Ihon pernarutto.
• A22.1. Keuhkopernarutto.
• A22.2. Ruoansulatuskanavan pernarutto.
• A22.7. Pernaruttoseptikemia.
• A22.8. Muut pernaruton muodot.
• A22.9. Määrittelemätön pernarutto.

Mikä aiheuttaa pernaruttoa?

Pernaruton aiheuttaa Bacillus anthracis. Se on myrkkyä tuottava, kapseloitunut, fakultatiivinen anaerobinen bakteeri. Pernarutto, joka on usein eläimille kuolemaan johtava, tarttuu ihmisiin kosketuksessa tartunnan saaneiden eläinten tai niistä saatavien tuotteiden kanssa. Ihmisillä tartunta tapahtuu yleensä ihon kautta. Ilmateitse tapahtuva tartunta on harvinaisempaa. Suunielun, aivokalvon ja maha-suolikanavan infektiot ovat harvinaisia. Hengitys- ja maha-suolikanavan infektioissa alkuvaiheen epäspesifisten oireiden jälkeen ilmenee muutaman päivän kuluessa akuutteja systeemisiä oireita, sokki ja usein kuolema. Empiirinen hoito on siprofloksasiini ja doksisykliini. Pernaruttoa vastaan on saatavilla rokotus.

Kehittyneissä maissa pernaruttotapaukset ovat vähentyneet merkittävästi. Taudinaiheuttajan mahdollinen käyttö biologisena aseena on kuitenkin lisännyt huolta taudinaiheuttajasta.

Taudinaiheuttaja muodostaa nopeasti itiöitä kuivuessaan. Itiöt ovat stabiileja ja voivat säilyä elinkelpoisina vuosikymmeniä eläinten villassa ja karvoissa. Kun itiöt pääsevät ympäristöön, joka sisältää runsaasti aminohappoja ja glukoosia, ne alkavat itää ja lisääntyä nopeasti. Ihmisillä tartunta tapahtuu yleensä ihon kautta, mutta tartuntatapaukset ovat mahdollisia saastuneen lihan syömisen yhteydessä, erityisesti silloin, kun kurkun tai suoliston limakalvossa on vaurio, joka helpottaa tartuntaa. Itiöiden hengittäminen, erityisesti akuutin hengitystiesairauden yhteydessä , voi johtaa hengitysteitse tapahtuvaan pernaruttoon (paimenen tautiin), joka usein johtaa kuolemaan. Bakteremiaa voi esiintyä minkä tahansa pernaruton muodon yhteydessä ja se liittyy lähes aina kuolemaan johtaviin tapauksiin.

Kehoon jouduttuaan itiöt kulkeutuvat makrofagien sisään, missä ne itävät. Yhdessä makrofagien kanssa bakteerit kulkeutuvat imusolmukkeisiin, joissa ne lisääntyvät. Inhalaatiopernarutossa itiöt kertyvät keuhkorakkuloihin, joista makrofagit imevät ne, mikä yleensä johtaa verenvuotoiseen mediastiniittiin. Ruoansulatuskanavan infektio johtuu yleensä väärin kypsennetyn, saastuneen lihan syömisestä. Vain ihopernarutto on tarttuva (tarttuvuus on kohtalainen). Infektio tapahtuu suoran kosketuksen kautta, täiden puremien kautta ja sairastuneen ihon eritteiden välityksellä.

Bakteeri erittää useita eksotoksiineja, jotka luokitellaan virulenssinsa mukaan. Tärkeimmät toksiinit ovat ödeematoksiini ja tappava toksiini. Suojaava antigeeni sitoutuu kohdesoluihin ja helpottaa ödeematoksiinin tai tappavan toksiinin tunkeutumista solunsisäisesti. Ödeematoksiini aiheuttaa massiivista paikallista ödeemaa. Tappava toksiini laukaisee makrofagien vapauttavan massiivisesti sytokiineja, mikä puolestaan voi johtaa äkilliseen kuolemaan. Äkillinen kuolema pernarutossa esiintyy melko usein.

Pernarutto on vaarallinen eläintauti. Sitä voi esiintyä vuohilla, naudoilla, lampailla ja hevosilla. Pernaruttoa voi esiintyä myös villieläimillä, kuten vyötiäisillä, norsuilla ja biisoneilla. Tautia esiintyy harvoin ihmisillä, ja pääasiassa maissa, joissa ei ole käytössä teollisuuden ja maatalouden ennaltaehkäisytoimia estääkseen ihmisten kosketuksen sairaiden eläinten ja niistä saatavien tuotteiden kanssa. Sotilas- ja bioterrorismitarkoituksiin itiöt valmistetaan erittäin hienoksi jauheeksi.

Mitä oireita pernarutolla on?

Useimmissa tapauksissa pernaruton oireet ilmenevät 1–6 päivää altistumisen jälkeen, mutta hengitysteitse leviävän pernaruton itämisaika voi olla yli 6 viikkoa.

Ihon pernarutto alkaa kivuliaalla, kutisevalla, punaruskealla papuleella. Papule suurenee ja sen ympärille kehittyy ruskehtava eryteema ja ääriviivainen turvotus. Myös rakkuloita ja kovettumia esiintyy. Tämän jälkeen esiintyy keskellä haavaumia, joissa erittyy seroosia ja veristä eritettä, sekä mustan ruven (pahanlaatuisen märkärakun) muodostumista. Paikallista imusolmukkeiden tukkoisuutta esiintyy usein, ja joskus siihen liittyy yleistä huonovointisuutta, lihaskipuja, päänsärkyä, kuumetta, pahoinvointia ja oksentelua.

Hengitysteitse leviävän pernaruton alkuoireet ovat epäspesifisiä ja muistuttavat influenssaa. Seuraavien päivien aikana kuume nousee ja kehittyy akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, johon liittyy syanoosi, sokki ja kooma. Kehittyy akuutti hemorraginen nekrotisoiva imusolmuketulehdus, joka leviää viereisiin välikarsinan rakenteisiin. Ilmenee seroosinverenvuotoinen transudaatti, keuhkopöhö ja pleuraeffuusio. Tyypillistä keuhkokuumetta ei kehity. Hemorraginen meningoenkefaliitti ja ruoansulatuskanavan pernarutto voivat kehittyä.

Ruoansulatuskanavan pernarutto voi vaihdella oireettomasta kuolemaan johtavaan. Nielemisen jälkeen itiöt voivat aiheuttaa vaurioita mihin tahansa suusta umpisuoleen. Vapautunut toksiini aiheuttaa verenvuotokuolion, joka ulottuu suoliliepeen imusolmukkeisiin. Kuume, pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu ja verinen ripuli ovat yleisiä. Suoliston nekroosi ja verenmyrkytys voivat kehittyä, mikä voi johtaa myrkylliseen kuolemaan.

Nielunalaperäinen pernarutto on suuontelon limakalvovaurio. Siihen liittyy kurkkukipua, kuumetta, imusolmukkeiden vajaatoimintaa ja nielemisvaikeuksia. Hengitysteiden tukkeutuminen voi kehittyä.

Miten pernarutto diagnosoidaan?

Kantajien työhistoria on tärkeä pernaruton diagnosoinnissa. Gram-värjäys ja viljely tulee tehdä kliinisesti tunnistetuista leesioista; ihosta, pleuranesteestä, aivo-selkäydinnesteestä ja ulosteesta. Ysköksen tutkimus ja Gram-värjäys eivät todennäköisesti diagnosoi pernaruttoa. PCR ja immunohistokemia voivat olla hyödyllisiä. Nenänäytteitä itiöiden etsimiseksi todennäköisesti altistuneilta henkilöiltä ei suositella, koska menetelmän odotettu arvo on tuntematon.

Keuhkoröntgenkuvaus (tai tietokonetomografia) on otettava, kun hengitystieoireita esiintyy. Tyypillisesti röntgenkuvauksessa näkyy laajentunut välikarsina (johtuen suurentuneista verenvuotoisista imusolmukkeista) ja pleuraeffuusio. Keuhkokuumeinfiltraatit ovat harvinaisia. Lannepunktio on tehtävä, kun aivokalvon oireita tai mielentilan muutoksia esiintyy. Entsyymi-immunomääritys on saatavilla, mutta vahvistus edellyttää vasta-ainetiitterin nelinkertaista muutosta akuutti- ja toipilaspotilaiden näytteissä.

Miten pernaruttoa hoidetaan?

Inhaloitavalle muodolle altistuneet henkilöt tarvitsevat hoitoa suun kautta otettavalla siprofloksasiinilla 500 mg (10–15 mg/kg lapsille) tai doksisykliinillä 100 mg (2,5 mg/kg lapsille) 60 päivän ajan. Tapauksissa, joissa siprofloksasiini ja doksisykliini ovat vasta-aiheisia, ensisijainen lääke on amoksisilliini 500 mg (25–30 mg/kg lapsille). Pernaruton hoito 60 päivän ajan altistumisen jälkeen antaa optimaalisen suojan. Rokotus tulee antaa myös altistumisen jälkeen.

Ihon kautta esiintyvää pernaruttoa hoidetaan siprofloksasiinilla 500 mg suun kautta (10–15 mg/kg lapsille) tai doksisykliinillä 100 mg suun kautta (2,5 mg/kg lapsille) 7–10 päivän ajan. Pernaruton hoitoa jatketaan 60 päivään, jos on olemassa hengitystiealtistuksen mahdollisuus. Hoidon aikana kuolemantapaukset ovat harvinaisia, mutta leesio etenee rupivaiheen läpi.

Hengitysteitse esiintyvä pernarutto ja muut pernaruton muodot, mukaan lukien merkittävää turvotusta ja iho-oireita aiheuttava ihopernarutto, vaativat hoitoa kahdella tai kolmella lääkkeellä: siprofloksasiinia 400 mg laskimoon (10–15 mg/kg lapsille) 12 tunnin välein tai doksisykliiniä 100 mg laskimoon (2,5 mg/kg lapsille) 12 tunnin välein yhdessä penisilliinin, ampisilliinin, imipeneemi-silastatiinin, meropineemin, rifampiinin, vankomysiinin, klindamysiinin tai klaritromysiinin kanssa. Glukokortikoidit voivat olla hyödyllisiä pernaruton hoidossa, mutta niitä ei ole arvioitu riittävästi. Varhaisella tunnistamisella ja tehohoidolla, mukaan lukien mekaaninen ventilaatio, nesteytys ja vasopressorit, kuolleisuus voidaan vähentää 50 prosenttiin. Kuolemanriski on suuri, jos hoito viivästyy (yleensä myöhäisen diagnoosin vuoksi).

Antibioottiresistenssi on teoreettisen keskustelun aihe. Vaikka taudinaiheuttaja on nimellisesti herkkä penisilliinille, Bacillus anthracisin indusoimia beetalaktamaaseja on havaittu, joten hoitoa pelkällä penisilliinillä tai kefalosporiinilla ei suositella. Sotilastutkijat ovat saattaneet luoda moniresistenttejä pernaruttokantoja, mutta nämä kannat eivät ole vielä ilmenneet kliinisesti.

Miten pernaruttoa ehkäistään?

Pernaruttoriskiryhmään kuuluville (sotilashenkilöstö, eläinlääkärit, laboratorioteknikot, tekstiilityöntekijät, jotka käsittelevät maahantuotua naudanvillaa) voidaan antaa pernaruttorokote. Pernaruttorokote on seos seinämävapaita viljelmäsuodoksia. Tehosterokotus tarvitaan riittävän suojan aikaansaamiseksi. Paikallisia reaktioita rokotteeseen voi esiintyä. CDC suosittelee rokotuksen yhdistämistä profylaktiseen antibioottihoitoon potilailla, jotka ovat altistuneet itiöille. Jotkut todisteet viittaavat siihen, että ihon pernarutto ei johda hankittuun immuniteettiin, erityisesti potilailla, jotka ovat aiemmin saaneet tehokasta mikrobilääkehoitoa. Hengitysteitse levinnyt pernarutto voi johtaa hankittuun immuniteettiin, mutta tietoa on rajallisesti.

Mikä on pernaruton ennuste?

Pernaruton kuolleisuus on 100 %, jos taudin hengitys- ja aivokalvomuotoja ei hoideta. Ihoperäisessä pernaruttomuodossa kuolleisuus vaihtelee 10–20 %:n välillä. Ruoansulatuskanavan muodossa kuolleisuus on noin 50 %. Suun kautta esiintyvässä muodossa kuolleisuus on 12,4–50 %.