Munuaisten hydronefroosi: yleiskatsaus tietoihin

Hydronefroosi (kreikan sanoista hydor - «veden» ja Nephroksen - «kidney") - munuaissairaus tunnettu siitä, että laajennus munuaisten keräysjärjestelmästä, progressiivinen aliravitsemus munuaisperuskudoksen heikkenemisen kanssa kaikki suuret munuaisten toiminnan seurauksena rikkomisesta ulosvirtaus virtsaa munuaisaltaan ja calyces munuaisten ja haemocirculation munuaisten parenkyymissä. Hydronefroosi, mukana laajentaminen virtsajohdin, nimeltään ureterohydronephrosis.

Synonyymi on hydronefroosin muunnos.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Hydronefroosi on suhteellisen yleinen sairaus. Lapsuudessa pojan hydronefroosi on yleisempi kuin tytöillä (suhde 5: 2); useammin vasemmalla kuin oikealla. Kahdenvälinen tukos lapsille havaitaan 15 prosentissa tapauksista. 20-40-vuotiailla naisilla hydronefroosi on 1,5 kertaa yleisempi kuin miehillä ja vain aikuisilla - 1%: lla tapauksista. Yli 40 vuoden ikäisenä hydronefrossi usein toimii oireena muille sairauksille, kun taas ennuste riippuu taustalla olevan taudin hoidosta.

[5], [6], [7], [8]

Syyt hydronefroosi

Hydronefrossi kehittyy aina virtsan ulosvirtauksen esteiden vuoksi, jotka sijaitsevat virtsateiden missä tahansa osassa, mutta useimmiten LMS-alueella. Usein on olemassa useita syitä, jotka aiheuttavat virtsan ulosvirtauksen. Kaikki hydronefroosin syyt on jaettu viiteen ryhmään:

1. esteet virtsaputkessa ja virtsarakossa;
2. esteet virtsaputkessa, mutta sen lumen ulkopuolella;
3. Virtsarakon sijainnin ja edistyksen poikkeavuuksien aiheuttamat esteet;
4. Virtsan itse lumen tai lantion ontelossa esiintyvät esteet;
5. muutoksia virtsarakkoon tai lantion seinämiin, mikä aiheuttaa vaikeuksia virtsan ulosvirtaukseen.

Ensimmäisen ryhmän hydronefroosin syyt - sairaudet, jotka aiheuttavat IVO: n ja joilla on pitkäaikainen olemassaolo - sekä virtsan ulosvirtauksen rikkominen ylähuoneesta:

• kivet, kasvaimet, divertikulit, venttiilit ja virtsaputken vieraat kappaleet;
• skleroosin ja eturauhasten adenoma;
• kasvaimia, kivet, divertikula ja virtsarakon ulkomaiset ruumiit.

Syynä ureterohydronefroosiin saattaa jopa olla phimosis. Usein, kun virtsaputken ja virtsarakon tukos on lokalisoitu, syntyy kahdenvälinen ureterohydronefroosi. Samaan ryhmään ehdollisesti (on syy-yhdistelmä!) Voidaan todeta ureterosellin, vesikoureteraalisen refluksi, neurogeeninen rakko. Ensimmäisen elämänvuoden lapsissa hydronefroosin yleisimpiä syitä ovat virtsaputken venttiilit.

Toisen ryhmän hydronefroosin syyt ovat sairauksia, jotka aiheuttavat virtsa-aineen ulkoista pakkaamista missä tahansa sen tasosta:

• krooninen kystiitti eri etiologiat (mukaan lukien välimainos) ja ureteraalinen vatsavaivat;
• eturauhasen adenooma retrotrigaalisella kasvulla ("kalastuskoukkujen" oire);
• eturauhasen syöpä ja tuberkuloosi suun puristuksella;
• paraplevikalnuyu munuaisen kystat;
• pienet lantion ja retroperitoneaalisen kudoksen kasvaimet (sarkoomat, lymfoomat, suoliston kasvaimet jne.);
• laajentuneita imusolmukkeita (syövän metastaaseja) ja retroperitoneaalisen tilan tulehdusprosesseja (Ormondin tauti, lantion lipomatoosi);
• suolistosairaudet (Crohnin tauti, haavainen koliitti);
• gynekologisten, kirurgisten, urologisten toimenpiteiden ja sädehoidon seuraukset lantion elinten (kohdunkaulan, peräsuolen) kasvain jne.

Ns. Lisäalus (alus, joka johtaa munuaisen alaosaan). Ureteraanin ylittäminen lantioon poistumispaikasta - LMS: ssä pidetään yhtenä hydronefroosin yleisimmistä syistä. Lisäsäiliön arvo koostuu virtsan mekaanisesta puristuksesta (LMS) ja vaikutuksesta sen hermo-lihaskoneeseen.

Seurauksena tulehdusreaktion ympäri lisäaineen säiliön ja virtsanjohtimen muodostettu perivaskulaarista kiinnikkeistä ja arpi periureteralnye luoda taitteita kiinteä tai puristamalla MCL, ja seinään virtsajohdin in situ muodostettu arpi paine vyöhykkeen äkillisesti kavennettu ontelon - kuristumisen vako. Jos häiriö voi olla syy heidän niin sanottuja ovaricovaricocele. Aiheuttamat muutokset lisäksi (rajat) alus - tyypillinen esimerkki yhdistelmä aiheuttaa virtsan ahtauma (2. Ja 4. Ryhmät syiden hydronefroosi).

Kolmannen ryhmän hydronefroosin syyt - uretereiden poikkeavuudet, niiden liikkeet, kaarevuus, kiertyminen uretrin retrovaskulaarisen järjestelyn pituusakselin ympäri. Nämä syyt johtavat yleensä yhdensuuntaisen ureterohydronofroosin puhkeamiseen.

Neljännen ryhmän hydronefroosin syyt ovat LMS-alueen limakalvojen kivet, kasvaimet ja linnun ja ureterin vieraat kappaleet, venttiilit ja kannattimet. Synnynnäiset ja tulehdukselliset limakalvot LMS: stä ja uretristä, kystinen ureteritis, virtsaputken divertikulaariset.

Syyt hydronefroosi jälkimmäisen ryhmän liittyvät toiminnalliset häiriöt lantion ja virtsanjohtimen, yksipuolinen tai molemminpuolinen virtsanjohtimen hypotonia tai atony. Tämä ryhmä voi johtua potilaille, joilla on hermo-dysplasia virtsajohdin, ensisijainen megaureter, samoin kuin niin sanottu "korkea" poisto virtsajohdin alkaen munuaisaltaan, vaikka nämä sairaudet merkitty yhdistelmä syitä hydronefroosi kehitystä.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Synnyssä

Hydronefroosin modernin opetuksen mukaan sen kurssi on jaettu kolmeen vaiheeseen.

• I vaiheessa - pelkästään lantion laajeneminen (pyeloektasia) pienellä munuaisten vajaatoiminnalla.
• II-vaihe - laajentuminen ei ainoastaan lantion vaan myös kalkkunoiden (hydrokalosio) laajeneminen munuaisen parenchyma-paksuuden vähenemisen ja sen toiminnan merkittävän hajoamisen vuoksi.
• III vaihe - munuaisen parenkyynin voimakas atrofia, munuaisen muuttaminen ohutseinämäiseksi pussiksi.

Olipa syy (anatomiset, toiminnallinen, sekoitettu) ahtauman kanssa hydronefroosi, virtsan virtaus munuaisesta on rikki, kun taas munuaisessa ja ylemmän virtsateiden alkaa kehittää yhteisen patofysiologisten prosessien sallittu patofysiologiassa tämän ehdon "obstruktiivinen uropatian varalta." Kun hydronefroosi prosessit eritystä ja takaisinimeytymisen virtsan säilytetään, mutta jäljessä takaisinimeytymiseen eritystä, mikä johtaa kertyminen virtsaa munuaisaltaan. Se antaa oikeuden harkita munuaisten hydronefroosi missään vaiheessa toiminnan kehossa. Kuten radioisotooppi tutkimukset este on MEL natrium- jodi- ja kolloidisen kullan poistuisi munuaisaltaan verenkiertoon.

Alkuvaiheessa hydronefroosi muutos virtsan pysähtymiseen lantion lihaksen liikakasvu kehittyy pyelocaliceal järjestelmä. Asteittain selkärangan lihaksen hypertrofia, kupit johtaa jyrkkään paineen lisäystä virtsan nystyn ja fornikalnuyu alue verrattuna sekretorinen paine virtsan tubulukset; tämä aiheuttaa este virtsan normaalille erittymiselle. Kuitenkin tämän suhteellisen tasapainon vuoksi munuaiset eivät toimi pitkään aikaan. Työelementtiä lihaksen liikakasvu pientä kuppia ja lantion korvataan harventamalla ne, joka antaa heille virtsan ulosvirtaus ja johtaa laajentuma munuaisaltaan ja kupit myöhemmin surkastumista ja munuaisnystyn parenhimi (II-vaihe).

Yksi hydronefroosin syntymisen tärkeistä hetkeistä on viivästyminen virtsaan munuaisten toiminnallisesti aktiivisista osista, mikä havaitaan jopa lyhyen intravenorisen paineen kasvun aikana, kun lantiota ei ole vielä laajennettu. Korkea paine munuaisen lantion aiheuttamassa vain virtsan sisääntulon, mutta myös supistuminen lihasten kaljojen, erityisesti fornic ja sulkijalihakset sphincters. Näiden hypertrofisten sulkijalihojen vähentäminen edistää kalanharjojen rehellisyyden loukkaamista, mikä helpottaa virtsan palautumista lantiosta munuaisen parenchymaan (refluksi-munuaisten refluksi).

Jo 24 tunnin kuluttua virtsarakon tukkeutumisen jälkeen munuaisten pyramidien hypotrofia ja surkastuminen kehittyy sen seurauksena, että ne puristetaan transforatoivalla turvotuksella; papilla laskeutuu vähitellen. 6-10 päivän kuluttua pyramidien hypotrofia ja atrofia saavuttavat huomattavan määrän; Papilla on vähitellen koveraksi. Toisen viikon loppuun mennessä forixet katoavat, hirsirakenteiden kalvot seinät tasaisemmiksi, pyöristyneiksi. Bertinian sarakkeet pysyvät muuttumattomina. Henlen saranat ovat lyhentyneet tai hitaasti katoavat. Lisääntyvä nestepaine munuais- lanteessa johtaa pyramidien asteittaiseen purkautumiseen sekä laakkospylväiden pakkaamiseen.

Vaurio munuainen glomeruli tällä hetkellä on edelleen merkityksetön. Joissakin kerässuodatusnopeus toiminto korkea paine, toinen - alhainen, joten glomerulusten suodos, kohdistaa osa peruskudoksen, jossa munuaiskerästen suodatuksen tarjoaa enemmän korkea verenpaine saavuttaa pyelocaliceal järjestelmä. Sieltä putkimaisesta refluksoinnista johtuen suodos päätyy parenkyyn osan osaan keräyskanaviin, joissa glomerulit toimivat edelleen, mutta pienentynyt verenpaine. Kahden tällaisen glomeruliryhmän suuren eron verenpaineessa edistää virtsan käänteistä suodatusta alhaisen paineen glomeruliin.

Käämien katoamisen yhteydessä keruuputkien lumen leveys laajenee, mikä helpottaa virtsaan pääsyä lantiosta putkimaiseen järjestelmään. Virtsan virtaus ei pysähdy, ja pyelovenous refluksi ja imusuonien uudelleenabsorptio korvataan glomerulaarisella käänteisfiltraatiolla. Tubulaarisen laitteen laajaa atrofiaa aiheuttaen munuaisissa kiertävä virtsa on identtinen glomerulusuodoksen kanssa. Aivovamman paineen lisääntymisen ajoittainen lisääntyminen johtaa vähitellen munuaisten glomeruliin ja niiden tuhoutumiseen (useimmiten 6-8 viikon kuluttua tukkeutumisesta). Myöhemmin, täydellisellä tukkeudella, ilmenee useita repeytymiä, joiden seurauksena virtsan vapaasti päästetään munuaisten välitiloihin, verenkiertoon ja imukudokseen.

Lisääntynyt intraparenksymaalinen paine heikentää verenvirtausta munuaisen aivoissa, mikä johtaa pyramidien atrofiaan. Koska pitkän transfornikalnogo turvotus surkastuminen munuaisperuskudoksen on erityisen huomattavaa pyramidit, kun aivokuoren ja munuaisten sarake on vähäisempi. Huono verenkierto aivokuoren ja medullaariset kapillaareja johtaa yleiseen häiriöitä verenkiertoa parenchyma, hypoksia ja häiriöitä kudosten aineenvaihduntaa, edistää yhteensä surkastumista jo munuaiskuoren ainetta.

Niinpä hydronefroosin kehittymiselle on tunnusomaista kaksi vaihetta: ensimmäisessä aivo-aine on atrofioitu toisessa - kortikaalisessa.

Hydronefroosin muunnoksen olosuhteissa munuaisen verisuonisairaus tapahtuu merkittäviä muutoksia. Molemmat aorttiset ja interblob-alukset hydronefroosin uudelleenorganisoinnin aikana ohennetaan ja pidennetään. Vaurioituneiden munuaisastioiden elastinen kalvo sekä endoteelin lisääntyminen ovat ristiriidassa.

Virtsaneritystä ja sen tuloa munuaisaltaan, sekä joitakin takaisinimeytyminen glomerulaarisen suodoksen tapahtua jopa pitkälle hydronefroosi muutos: katoamisen jälkeen forniksov reabsorption glomerulusten suodos suoritetaan tubulovenoznogo palautusjäähdyttäen. Näin ollen liitoksen munuaisten refluksi on tärkeä rooli patogeneesissä Hydronefroosin kehon muutosta.

Nämä kompensoivat mekanismit johtavat paineen alentamiseen kuppi-ja lantion järjestelmässä, mikä osaltaan edistää munuaisten erityksen säilyttämistä.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Oireet hydronefroosi

Hydronefroosin oireet puuttuvat usein ja ne voidaan havaita vain, jos infektio kiinnitetään munuaisvaurioon tai vahingossa havaitaan vatsaontelon palpataatiolla vaihtelevan kasvaimen muodossa. Hoitohenkilökunnat eivät erikseen tunnista hydronefroosin oireita. Useimmiten munuaisten kipu, vaihtelevan voimakkuuden tai jatkuvan meluisan luonteen ja kivun alkuvaiheessa on ominaista munuaiskolikotapauksissa. Potilaat huomaavat usein vähentyvän virtsan määrää ennen hyökkäyksiä sekä niiden aikana ja virtsan määrän lisääntymisen aivohalvauksen jälkeen.

Kauas mennyt hydronephrosis, akuutti kipu katoaa. Kehon lämpötila hydronefroosin aikana kipujen aiheuttamien hyökkäysten aikana voi kasvaa virtsatietulehduksen ja pyelonefriitin tarttumisessa pyelovenous refluksoinnin seurauksena. Yksi hydronefroosin oireista on kasvaimen kaltainen muodostuminen, joka näkyy hypokondriossa ja suurella hydronefrosilla - sen rajojen ulkopuolella. Hematuria on yleinen, joskus ainoa hydronefroosin oire. Se johtuu äkillisestä ja nopeasta laskusta intra-venaalisessa paineessa lyhyen aikavälin palautumasta virtsaan ulosvirtauksesta munuaisesta. Verenvuodon lähde on feneksin suonet.

Aseptinen yksipuolinen hydronefroosi voi olla latentti, potilaat pitävät pitkään terveinä huolimatta edistyksestä. Jopa pitkälle menevän yksipuolisen hydronefroosin vuoksi munuaisten vajaatoiminnan oireita ei tavallisesti havaita, koska vastakohtainen munuainen kompensoi kompensoidusti vaikutuksen kohteena olevan vaikutuksen.

Kahdenvälinen hydronefroosi johtaa vähitellen krooniseen munuaisten vajaatoimintaan ja uremian kuolemaan. Keskuudessa hydronefroosi komplikaatioita huomattava akuutin tai kroonisen pyelonefriitti, sekundaarirakenteen muodostumista hydronefroosi kivet ja repiä pussin vamman, kahdenvälisten vesimunuainen tunnettu siitä, krooninen munuaisten vajaatoiminta ja nefrogeenistä verenpainetauti.

[23], [24], [25], [26], [27]

Lomakkeet

Hydronefroosin nykyaikaisten teoreettisten käsitteiden perusteella tauti jaetaan kahteen muotoon.

• Ensisijainen tai synnynnäinen hydronefroosi, joka kehittyy johtuen eräistä ylemmän virtsateiden poikkeavuuksista.
• Toissijainen tai hankittu hydronefroosi komplikaationa minkä tahansa taudin (esim. Urolitiasi, munuaiskasvaimet, lantio tai ureteri, virtsateiden vaurioituminen).

Hydronefroosi voi olla yksipuolinen ja kahdenvälinen. Sekä synnynnäinen että hankittu hydronefroosi voivat olla aseptisia tai infektoituneita.

[28], [29], [30], [31]

Diagnostiikka hydronefroosi

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Hydronefroosin kliininen diagnoosi

Hydronefroosi usein etenee oireettomasti. Yleisimmät hydronefroosin oireet ovat:

• kipu lannerangan alueella;
• kohtuullinen muodostuminen hypokondriossa ja suurilla kooilla - vastaavan puoliskolla vatsaan;
• gematuriya;
• hypertermia;
• dysuria.

Anamneesin historia sisältää:

• edellä mainittujen oireiden esiintyminen ja niiden ulkonäön aika tarkastelun hetkellä
• siirretyt toimet ja muut lantion elinten, vatsakalvon ja retroperitoneaalisen tilan elimet.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Fyysinen tutkimus sisältää:

• palpataatio - tutkinnon havaitseminen hypokondriossa;
• lyömäsoittimet - tympaninen ääni, jossa on retroperitoneaalinen opetusjärjestely, tylppä ääni, jossa on suuret munuaiset ja vatsan ontelon siirtyminen;
• peräsuolen tai vaginan tutkiminen - eturauhasen ja ulkoisten sukupuolielinten arviointi.

Hydronefroosin laboratoriodiagnostiikka

Veren yleisessä tai yhteisessä analyysissä kiinnitetään huomiota leukosyyttien ylläpitoon tai sisältöön valkoisen veren kaava, ESR. Leukosytoosi, jolla kaava siirtyy vasemmalle ja ESR: n kasvu, viittaavat infektioon. Kahdenvälisellä hydronefroosilla alhainen hemoglobiinipitoisuus voi viitata munuaisten vajaatoimintaan.

Virtsan leukosytaasin yleinen analyysi, tubulaarinen proteinuria, hematuria paljastuu bilateraalisessa tappion vähenemisenä suhteessa virtsaan. Nefrostomian kuivatuksen läsnäollessa virtsa-analyysi vedenpoistosta mahdollistaa epäsuorasti tuomion munuaisen toiminnan.

Nechiporenko-virtsan analyysin avulla voit arvioida tulehdusprosessin toimintaa.

Virtsan bakteriologinen analyysi mikrofloran herkkyyden määrittämiseksi antibakteerisiin lääkkeisiin voi tunnistaa syövän aiheuttavan infektion ylemmän virtsateen ja määrätä riittävän antibakteerisen hoidon. Leukosytaasi, jolla on useita negatiivisia bakteriologisia bakteerianalyysejä virtsasta epäspesifisellä mikroflooralla, on merkki erityisistä tutkimuksista, jotka eivät poista virtsatietojärjestelmän tuberkuloosia.

Kun biokemiallinen verianalyysi on tarpeen määrittää kreatiniinin ja urean pitoisuus sekä elektrolyytit: kalium ja natrium. Kaksipuolista hydronefroosia esiintyy usein kreatiniinin ja urean pitoisuuden lisääntymistä.

Jos epäillään toissijaista hydronefroosia, laboratoriodiagnoosi sisältää testejä, jotka ovat tarpeen perussairauden diagnosoimiseksi [eturauhaspesifinen antigeeni (PSA) veritesti, virtsisytologia].

Hydronefroosin instrumentaalinen diagnostiikka

Ultrasounda käytetään seulontatestinä, jonka avulla voit arvioida kalkin laajentamisen laajuutta, virtsaputkia, kivien läsnäoloa, kontralateraalisen munuaisen tilaa.

Doppler-sonografia mahdollistaa munuaisen verenkierron arvioinnin lisä- tai risteysaluksen läsnäolon tai puuttumisen tunnistamiseksi.

Survey urography mahdollistaa paljastaa kivet aiheuttaa tai komplikaatio hydronephrosis.

Eksogeenisen urografian avulla arvioidaan munuaisten ja VMP: n anatomia ja toiminta ja määritetään VMP: n tukoksen lokalisointi ja sen pituus vahvistetaan. Kun erittyvä urografia suoritetaan aikaisemmissa valokuvissa (7. Ja 10. Minuutti), kontralateralisen munuaisen kunto arvioidaan ja kalsi- ja lantion järjestelmä ja ureteri näkyvät. Vaikuttavan munuaisen ja VMP: n ipsilaterapuolen tilasta arvioidaan viivästyneitä kuvia (tunti tai enemmän). Erittymisen urografia on suoritettu, kun virtsaneristys on vastakkain esteettömyyden tasolle. Näin ollen on mahdollista määrittää esteen laajuus.

Mikcionnaya cystourethrography - menetelmä vesicoureteral refluksin havaitsemiseksi, 14% tapauksista yhdistettynä stricture LMS tai megoureter.

Spiraali CT, jossa on bolus-kontrastin lisäys, on tarkoitettu:

• riittämättömät tiedot excretory urography;
• epäilys vatsaontelon elinten kasvaimista, retroperitoneaalinen tila, munuaiset ja VMP.

Toisin kuin erilainen urografia, kierre CT voi arvioida paitsi lokalisoinnin ja laajuuden myös tiukkuuden, mutta myös tilan ympäröivien kudosten (alus, aste periuretraalisen fibroosin).

Dynaaminen nefossintigrafiikka ja radioisotoopin renografia tarjoavat pääasiassa tietoa munuaisten ja ylempien virtsateiden toiminnasta. Tämän tutkimuksen toteuttaminen on välttämätöntä, jotta voidaan arvioida heikentyneen munuaisfunktion aste, RFP: n erittyminen liikaa ylemmältä virtsateesta ja vasta-armanainen munuaisten tila.

Hydronefroosin vakiintuneen diagnoosin avulla käytetään erityisiä testausmenetelmiä indikaatioiden mukaan.

• Antegrade pyeloneureografia, kun läsnä on nephrostomy drainage avulla voit visualisoida ylempi virtsatie, luoda lokalisointi ja laajuus este.
• Retrograundin ureteropekografiaa käytetään ennen leikkausta; menetelmä mahdollistaa esteiden laajuuden. Retrograafisen ureteropelografian suorituskyvyn osoitus on virtsaputken visualisoinnin puuttuminen okkluuntumisen tason alapuolella muiden tutkimustekniikoiden (excretory urography, antegrade pyeloureterography, CT) suorittamisen aikana.
• Dialektiseen yksi ureteropieloskopiya - invasiivisia endoskooppinen interventio soveltaa ilman tarkkoja tietoja kunnon virtsajohdin levittämisen jälkeen ei-invasiivisia menetelmiä, tai ensimmäisessä vaiheessa, kun suoritetaan endoskooppinen kirurgia korjaamiseksi ylemmän virtsateiden ankara.
• Endoluminaalinen ultrasonografia on kallis tutkimusmenetelmä, joka vaatii koulutusta saadun tiedon käyttämisessä ja tulkinnassa. Menetelmän etuna on mahdollisuus analysoida yksityiskohtaisesti virtsaputken seinämän ja ympäröivien kudosten kunto.
• Perfuusin pyelomanometriaa (Whitaker-testiä) käytetään eri- laisten diagnoosien tekemiseen tubaalin ja lantion ja ureterin obstruktiivisen ja ei-obstruktiivisen laajenemisen välillä. Tämän tutkimismenetelmän suorittamiseksi tarvitaan nefrostomianpoistoa, erityisiä urodynaamisia laitteita ja elektronin optista muunninta. Lantion tyhjenemisellä nestettä syötetään nopeudella 10 ml / min. Lantion ja rakon paine mitataan, ero on alle 15 mm Hg. Pidetään normaalina, jonka ero on yli 22 mmHg. Esteen läsnäolo katsotaan vahvistetuksi. Kun paine-ero on yli 15 mmHg mutta alle 22 mm Hg. Perfuusionopeus nostetaan 15 ml / min; ero on yli 18 mmHg. Käsiteltävä esteeksi esteeksi.

Diagnoosin selkeyttämiseksi on mahdollista suorittaa ultraääntä, erittimen urografiaa ja dynaamista nefrossintigrafiaa diureettilla, mikä mahdollistaa näiden tutkimusmenetelmien diagnostisen arvon lisäämisen. Kuviossa 4 on esitetty hydronefroosin diagnoosin algoritmi. 19-1.

Differentiaalinen diagnoosi

Hydronefroosin erilainen diagnoosi suoritetaan hydronefroosin ja erilaisten munuaisten ja vatsan elinten välillä riippuen siitä, mikä hydronefroosin oire vallitsee kliinisessä kuvassa.

Kipu-oireella hydronefroosi on erotettava nefrolitiaasi- ja nefrotoottista. Survey urography tai CT scan röntgen negatiiviset kivet vahvistaa tai sulkee pois nephrolithiasis. Nefrotoosissa, päinvastoin kuin hydronefroosi, kipu esiintyy liikkumisen ja fyysisen stressin aikana ja lyhenee nopeasti levossa. Diagnoosin luominen mahdollistaa erittimen ohjelmien vertailun valehtelevassa ja seisovassa asennossa. Melko usein yhdistelmä nephrotoosi ja stricture LMS.

Kun muodostuu, palpoituva retroperitoneaalisessa tilassa, hydronefroosi eroaa kasvaimesta, polykystosta ja munuaisen yksinäisestä kystistä.

Kasvaimessa munuainen on inaktiivinen, tiheä ja tuberous, ja pyelogrammiin on luonteenomaista lantion epämuodostuma, jonka puristuminen tai "amputaatio" on kalsium. Polykystisten munuaisten kanssa molemmat munuaiset ovat suurennettuja, kuoppia; oireita munuaisten vajaatoiminnasta on havaittu. Tyypillinen pyelogrammi: pitkänomainen lantion ja haarautuneiden kalojen, pitkänomainen puolikuun muotoinen. Munuaisen yksinäisen kystin omaava kystogrammi paljastaa kupin ja lantion systeemin puristumisen kystin sijainnin mukaan.

CT: n suorittaminen mahdollistaa diagnoosin selvittämisen.

Kun verta virtsassa ja pyuria hydronefroosi on erotettava lantion kasvain pyonephrosis ja tuberkuloosi (pääasiassa radiologiset menetelmät).

Kun pyelokalsektaasia havaitaan, differentiaalinen diagnoosi tulee suorittaa seuraavilla sairauksilla ja edellytyksillä:

• diabetes insipidus;
• diureettien vastaanotto;
• fysiologinen polydipsia ja polyuria;
• calyx "divertikula:
• polimegakalikozom;
• extrarenal lantion;
• Prune-Belli-oireyhtymä;
• parapelvikalnoy kysta;
• papillaarinen nekroosi;
• raskaus.

Useimmissa näistä sairauksista ja olosuhteista radioisotooppitutkimus ei paljasta munuaisten toiminnan rikkoontumista.

Tunnistamisessa ureteropielokalikoektazii ero diagnoosi voidaan tehdä välillä vesikoureteraalisen palautusjäähdyttäen (virtsaamisen urethrocystography) ureteroceles, megaureter, poikkeavuuksia kanta virtsanjohtimen (retrokavalny virtsanjohdin, virtsajohdin retroiliakalny). Diagnoosi "hydronefroosi" auttaa luomaan erityselimiin urography, anterogradiselle ja taaksepäin ureteropyelography spiraali CT.

Hoito hydronefroosi

Hydronefroosin hoidolla on tiettyjä tavoitteita:

• Hydronefroosin kehityksen syyn poistaminen.
• Munuaisten säilyttäminen.
• Lantion koon pienentäminen (tarvittaessa).

Hoitoon tarkoitetut merkinnät

Potilas on sairaalassa, jos se on tarpeen hydronefroosin rutiinihoidon hoitamiseksi. Hätäsiilytys on tarkoitettu hydronefroosin komplikaatioiden poistamiseen, kuten:

• munuaiskolikot (lievittää kipua ja selventää diagnoosia);
• hyökkäys pyelonefriitti (munuaisten kuivatus, antibakteerinen hoito);
• hydronefroosin spontaani murtaminen (nefrektomia);
• kroonisen munuaisten vajaatoiminnan paheneminen (hemodialyysi).

Hydronefroosin ei-huumeidenkäsittely

Dynaamista havainnointia käytetään, kun tautia ei ilmene kliinisesti eikä ipsilateralisen munuaisen normaalia toimintaa. Jos lapset munuaisten toimii normaalisti välttää virheitä, kun valitaan hoito (toiminnallisessa hydronefroosi, suoritusmuoto munuaisaltaan) käyttämällä Dynamic havainto 6-12 kuukautta ja sen jälkeen toinen kompleksinen tarkastelu lapsi.

Hydronefroosin konservatiivinen hoito ei ole ensiarvoisen tärkeää ja sillä on ylimääräinen rooli potilaan valmistuksessa kirurgiseen hoitoon sekä hydronefroosin komplikaatioiden poistamiseen.

Hydronefroosin käyttö

Hydronefroosin kirurginen hoito asettaa seuraavat tavoitteet:

• virtsan normaalin virtsan palauttaminen munuaisesta;
• munuaisten toiminnan säilyttäminen;
• kroonisen pyelonefriitin etenemisen estäminen ja munuaisen parenchyma kuolema.

X-ray, endoskooppisiin ja avoin plastiikkakirurgia on tarkoitettu yksi- ja kahden- hydronefroosi vaiheessa, kun peruskudoksen toiminto riittävän säilynyt, ja aiheuttaa taudin voidaan eliminoida.

Hydronefroosin kirurgisen hoidon indikaatiot:

• kroonisen pyelonefriitin usein pahenevat;
• "sekundaaristen" kivien muodostuminen;
• munuaisten vajaatoiminta;
• kipu, joka johtaa potilaan sosiaaliseen häiriöön;
• krooninen munuaisten vajaatoiminta.

Perkutaanisen punktuurin nefrostomian tai sisäisen stentin asentaminen preoperatiiviseen jaksoon on osoitettu seuraavissa tilanteissa:

• kroonisen pyelonefriitin paheneminen;
• Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan eteneminen kahden prosessiin tai yhden anatomisen tai toimivan munuaisen hydroneforoosiin;
• kivun lievittäminen potilailla, joilla on vakavia samanaikaisia sairauksia;
• hydronefroosin loppuvaiheen vaiheet, kun on päätettävä valinta nefrektion ja elimen säilyttämisen välillä.

LMS: n läpinäkyvyyden palauttamiseksi käytä hydronefroosin seuraavia tyyppejä:

• "Avoimet" rekonstruktiovälineet:
  • erilaiset ureteropelanastomoosin variantit resektiolla tai ilman kavennetun osan resektiota;
  • "Patchwork" plastiikkakirurgia;
  • ureterokalikoanastomoz;
• endourologiset (röntgen-endoskooppiset) interventiot perku- ja transuretraalisten lähestymistapojen avulla;
  • luotaa;
  • balloon dilataatio;
  • endodermia (endopelotomia, etnoureteryotomia);
  • palloketometrin käyttö "Acucise";
• laparoskooppisen ja retroperitoneoskopisen plastiikkakirurgian avulla transabdominaleja ja retroperitoneaalisia lähestymistapoja.

Menetelmä hydronefroosin rekonstruktorisen ja plastiikkakirurgian hoitoon, jolla pyritään virtsateiden anatomisen ja toiminnallisen eheyden palauttamiseen ja elimen säilyttämiseen. Avointen rekonstruointi-plastisten leikkausten tehokkuus hydronefroosilla on 95 - 100%.

Hydronefroosin avoimen kirurgisen käsittelyn edut:

• menestyksekkäitä tuloksia;
• laaja kokemus sovelluksesta;
• mahdollisuus lantion resektioon leikkauksen aikana, alusten läsnäolon valvonta para-uretraalisella alueella;
• Urologien enemmistön tunteminen näiden operaatioiden tekniikalla.

[44], [45], [46], [47]

Haitat ovat:

• suuri määrä toimintoja;
• suuri viilto (arkuus, eturaajojen seinämän lihasten trauma, kosmeettinen vika);
• pitkät sairaalahoitot, heikko taloudellinen tehokkuus;
• organisointitoimien soveltaminen vikaantumishetkellä (5-10% tapauksista).

Hydronefroosissa LMS: n ahtautumisen vuoksi seuraavat ovat tunnetuimpia rekonstruoivien muovien toimintaa.

Toiminta hydronefroosin Fenger perustuu pyloroplasty menettely Heineken-Mikulicz sijaitsee pituussuunnassa leikkelyn takaseinän ankara ja virtsanjohtimen sen seinät ja silloittumisen poikittaissuunnassa. Kuitenkin jopa atraumaattisten ompeleiden käyttö ei sulje pois vasta syntyneen LMS: n seuraavia muodonmuutoksia. Tätä menetelmää käytettiin vain hydronefroosin tapauksessa "matala" ureteraalipurkaus.

Virtsaputken "korkealla" uudelleenkäsittelyllä VY-muotoisella muovilla oli monien vuosien ajan laaja jakelu Foleyn mukaan. Useita muutoksia käytetään joskus toisinaan erityisesti laparoskooppisen ja retroperitoneoskooppisen käytön yhteydessä. Menetelmä koostuu virtsaputken ureteraalisen alueen laajasta suppilonmuotoisesta jatkeesta. Ne aktivoivat uretrin kolmanneksen kolmanneksen ja laajentuneen lantion posterioripinnan. Y-muotoinen viilto, joka kulkee uretristä tiukkeneen lantion alaosaan, muodostaa kolmionmuotoisen läpän, joka on kärjessä ureteraanin suuntaan. Sen jälkeen lantion läpän kulman pää on päällystetty ureteraalisen viillon alareunaan. Hiljattain muodostetun suppilon viiltojen sivureunat ommellaan nodulaarisella tai jatkuvalla ompeleella ilman limakalvon ompelua atraumaattisella neulalla. Tämän menetelmän monimutkainen komplikaatio on läpän yläosan nekroosi. Tunnustus

Eri versioita "tilkkutäkki" muovinen LMS runsaasti tunnustamista operaation Calp De Wyrd muutos Scardino-Prince. Tämän suorittamiseksi tarvitaan lantion ja virtsaputken etu- ja takapintojen huolellinen liikkeellepano. Viillon takapinnalle virtsajohdin alkavat tervettä kudosta, jatkaa kautta takaseinän kurouma lantio ja edelleen pitkin sen mediaalinen, lateraalinen ja yläreuna alempaan sivuttainen kulma vykraivaya yyli takaseinämän läppä semilunar lantio leveys 1-2 cm. Alareunassa emäksen lantion reunat. Läppä heittää alas, reunat on ommeltu reunat virtsanjohtimen, jolloin muodostuu uusi LMS laaja ontelo. Tätä toimenpidettä voidaan käyttää sekä "korkea" että "alhainen" virtsarakon uudelleenkäsittelyssä.

Kaikki edellä mainitut hydronefroosiin kohdistuvat toiminnot, huolimatta niiden erityisestä tehosta, suoritetaan tällä hetkellä suhteellisen harvoin, koska niillä kaikilla on huomattava määrä rajoituksia ja haittoja, joista tärkeimpiä ovat kavennetun leikkauksen puuttuminen.

Kun hydronefroosi, aiheutti UPJO tehokas toiminta Anderson Hines, joka koostuu kavennettu osa resektio, anastomoosin kanssa "end-to-end" välillä virtsanjohdin ja lantion, kun läsnä on suuri määrä lantion voidaan suorittaa myös resektio lantioon. Tällainen toiminta on yleistynyt.

Usein hydronefroosimuunnoksen syy on ylimääräinen verisuonipussi munuaisen alemman segmentin suhteen. Valinnaisen toiminnan valinta samankaltaisessa tilanteessa LMS: n kavennetun paikan resektointi amtevazal pyel-pyelo- tai pyelo-uretero-anastomosis-suorituskyvyn kanssa. Aluksen ja LMS: n alueen välisen suhde muuttuu, minkä seurauksena alus on anastomoosin takana eikä purista sitä.

Suurimmat vaikeudet ovat hydronefroosin hoito sisäpuolella sijaitsevalla lantiolla ja LMS: n ja ureterän yläosan laajamittainen ahtauma. Tällaisissa tilanteissa voidaan käyttää uretero-calico-anastomosis - Neuwirth-toimintaa. Virustekijä, joka leikataan terveiden kudosten rajoissa, on ommeltu alempaan kalsiin, kiinnittämällä se kuppiin sisäisten saumojen ja munuaisen kapselin avulla ulkoisilla sutuilla. Menetelmän haitat: vaikeus virtsaputken kiinnittämiseen kalvossa ja venttiilin samankaltaisuuden mahdollinen muodostuminen anastomoseksen kohdalla. Kuviossa on kuvattu munuaisen alemman segmentin arpeutumista ja virtsaputken restenoosia. Tässä yhteydessä toiminta täydentää tasomaisia tai kiila resektio munuaisen peruskudoksen alempi segmentti huolellisesti erottaminen kupin virtsanjohdin anastomoosin kanssa tai suorittaa toimintoja suunniteltu NA Lapatkin vuonna 1979 latero-lateral uretero-pyelo-calico-anastomosis.

Hydronefroosiin liittyvä toiminta edellyttää munuaisen, sen verisuonten pediksen ja virtsajon varovaista mobilisaatiota. Edelleen leikkauksella mediaalinen puoli alemman segmentin munuaisperuskudoksen sen portin, laajalti paljastaen alemman kupin, kaula ja lantion ja munuaisvaurioita varo suuret verisuonet. Virtsaputki leikataan pituussuunnassa pituudeltaan, joka vastaa leikkautuneen lantion, kohdunkaulan ja kalan pituutta. Seuraava vaihe intuboidun kuivatus silloittaa reuna leikattu virtsanjohdin vastaavien reunojen leikellään munuaisaltaan, kaula ja kuppi jatkuva Suturaa atraumaattisen neula kaapata reunan munuaisperuskudoksen. Tällainen operaatio, muodostamaan keinotekoisen lantion, luodaan suotuisat edellytykset säilyttämiseen virtsaamisen dynamiikkaa lähellä fysiologisia ja virtsan kulun munuaiset, toisin toiminnan Neuwirth jälkeen virtsan tyhjennys, joka suoritetaan korotetussa hydrostaattinen paine lantioon.

Ureterolysis - jakaminen ureteral ja UPJ kiinnikkeitä, nyt käytännössä käyttää itsenäisenä toiminnan hoitoon hydronefroosi, koska poistaminen ulkoisen esteet eivät aina seurausten poistamiseksi paineen seinällä virtsajohdin. Koska pitkäaikainen puristus tai laajentaminen cicatricial tyazhem alusten sisällä virtsanjohtimen seinämä skleroottisen kehittää prosesseja, jotka aiheuttavat supistumista sen ontelon. Tällaisissa tilanteissa on tarpeen yhdistää ureterolysis kanssa resektio kaventunut alue, varsinkin kun dissecting kiinnikkeistä tai johto on virtsanjohtimen seinämä on selvästi näkyvä "sgrangulyatsionnaya vako." Kun ureterolysis, käyttötarkoituksesta riippumatta se voidaan toteuttaa, olisi ohjattava yrityksen sääntö - varo vaurioita ympäröivien elinten virtsanjohtimen huolehtia arpikudosta tai vahingoittaa kudosta virtsajohdin. On välttämätöntä toimia "kerroksessa", yritä maksimoida kudosten leikkaaminen terävällä polulla, eikä jakaa niitä. Alustava vesivalmiste on suositeltavaa, mikäli mahdollista. Hellävarainen manipulointi - arpeutumisprosessin toistumisen estäminen.

Useimmissa tapauksissa hydronefroosin rekonstruktiivisen plastiikkakirurgian jälkeen suoritetaan lantion tyhjeneminen ja LMS-vyöhykkeen lohkaisu. Liitosputki poistetaan 2-3 viikon kuluttua toimenpiteestä. Nelfrostomia-kuivatus poistetaan lantiosta vain palauttamalla virtsan vapaata virtsatiota virtsarakkoon (tavallisesti 3-4 viikon kuluttua). Virtsan ulosvirtauksen talteenotto määritetään antegrade pyeloureterography avulla.

Laparoskooppiset ja retroperitoneoskopiset leikkaukset, joilla on samanlainen tehokkuus, eivät ole puutteellisia "avoimissa" toimissa. Tärkeimpiä tekijöitä, jotka rajoittavat näiden liiketoimien esiintyvyyttä ovat:

• kulutushyödykkeiden korkeat kustannukset;
• anastomosis-sovelluksen tekninen monimutkaisuus;
• lisääntynyt anestesiakomplikaatioiden riski pitkäaikaisella leikkauksella.

Vastakohdat tämäntyyppisen toiminnan toteuttamiseen hydronefrosissa:

• operatiiviset interventiot vatsan elimissä anamneesissa;
• toistuva rekonstruoiva-plastiikkakirurgia ylävartalon alueella.

Hydronefroosin toiminta alkaa pneumoperitoneumilla tai retro-pneumoperitonemialla. Käyttämällä useita troakaareja käyttöön vatsaonteloon tai Retroperitoneaalista (4-5 troakaareja, joista yksi syötetään endoskoopin yhdistetty videokamera, ja muut - eri ohjaimet) tehdä valinta munuaisen, munuaisaltaan ja virtsanjohtimen tylpällä ja terävällä suorittaa resektion kavennettu alue (lantio) ja määrätä anastomosis. Suorittaa näitä toimenpiteitä tarvitaan erikoislaitteita ja korkeasti koulutettujen urologin taitoja suorittaa sekä avoin ja endoskooppinen interventioita.

Kanssa teknologian kehittämiseen rentgenoendoskopicheskoy ilmestyi ja alkoi kehittää invasiivisia hoitoja endourological hydronefroosi: bougienage pallolaajennus ja endotomiya (endoskooppinen leikkely) ja virtsanjohtimen striktuuroihin LMS käyttäen anterogradiselle (perkutaaninen) ja taaksepäin (transuretraaliseen) vierailuja.

Buzhirovanie stricture koostuu sen laajentamisesta peräkkäisellä korvaamalla booya kasvaa kaliiperi johdon johdin röntgen-tv-ohjaus. Balloon-dilataatio suoritetaan teknisesti samalla tavoin kuin alusten ilmaputken laajentaminen: röntgentutkimuksen mukaisen ilmapallon säteilynpitävät etiketit asetetaan niin. Niin että tiukku on niiden välissä: ilmapallo täytetään laimennetulla kontrastiaineella, ja kun "ilmapallon" vyötärö poistetaan, laajeneminen kavennetaan. Endotomia (endopyelotomia, endoureterotomia) suoritetaan "silmällä" erityisellä endoskoopilla, joka on insertoitu munuaisen tai uretrin lantioon; pituussuuntaisella tai vinolla leikkauksella, jossa on kylmä veitsi tai elektrodi, läpi kaikki kerrokset, jotka kaventuvat paranpuukuidulle. Kaikkien hoitomenetelmät rentgenoendoskopicheskogo ja virtsanjohtimen kuroumat MEL suorittaa splinting (intubaatio) kurouma ajaksi 4-6 viikkoa (esim., Sisäisen tai ulkoisen stentin, intuboitiin nefrostomia). Kehitettiin erityinen "leikkaava" ilmapallon katetri ("Asusise"), jossa yhdistyvät pallolaajennuksen ja endotomian periaatteet.

Kun hydronefroosi, aiheutti UPJO tehokkuus X-ray endoskooppisia menettelytapoja suoritettavia virtsaputkeen ja perkutaaninen pääsy on 75-95% primaarisessa toimia ja 65-90% toistuvissa toimintaa. Endopyelotomy Ihon kautta pääsy ja virtsaputken jälkeen Lastoitus ahtauma-alueen sisällä 4-6 viikkoa - useimmat pathogenetically ääni menetelmä röntgen- endoskooppinen menettelyjä. Suotuisat prognostiset kriteerit röntgensäteilyn endoskooppisen toimenpiteen tehokkuudelle:

• ei merkkejä operatiivisesta puuttumisesta historiaan ("ensisijainen" tiukkuus);
• varhaiset ehdot (enintään 3 kuukautta), jos VMP: n "sekundaarinen" tiukkuus muodostuu;
• pituus on alle 1 cm;
• CLS: n laajentaminen korkeintaan 3 cm; o Ipsilateralisen munuaisten erityksen puutteellinen (jopa 25%) tai kohtalainen (26-50%) puute;
• ei ole tietoja, jotka osoittavat tubaari-vasal-konflikti, merkittävä paraureteraalinen fibroosi supistuvyöhykkeellä.

Jos kyseessä on ipsilateralisen munuaisen täydellinen kuolema, suoritetaan nefrektomia (LMS: n ahtauma) tai nephrectorectomy poistamalla virtsaelimet supistumisen alapuolella (ureterinen ahtauma). Jos munuaisten kuolema on vesikouretrisen refluksoinnin tai megauretrin seurauksena, suoritetaan nefrureterectomia, jossa veren rakenteen endoskooppinen resektio suoritetaan.

Lisähallinta

3-4 viikon kuluttua avoimesta ja 4-6 viikon kuluttua hydrokrofoseksen endoskooppisesta toiminnasta poistetaan intuboiva kuivatus (sisäinen stentti); suorittamaan ultraääntä (kupin ja lantion systeemissä) erittimen urografia.

Radioisotooppitutkimus suoritetaan kerran vuodessa. Kontrollilaboratorion tutkimus (yleinen verikoke, yleinen virtsaanalyysi) suoritetaan kuukauden kuluttua toimenpiteestä, ennen sisäisen stentin poistamista ja sen jälkeen joka kolmas kuukausi ensimmäisen toimintavuoden aikana.

Vuotta sen jälkeen, kun hoito oli hydronefroosia ja ilman valituksia, potilaan munuaisten toimintaa on seurattava kerran vuodessa ja munuais-ultraäänit on tehtävä joka kuudes kuukausi.

Tietoa potilaille

Potilasta, jolla on diagnoosi hydronefroosia, on ilmoitettava:

• tarvetta kattavaan kliiniseen ja laboratoriotutkimukseen, jolla pyritään selvittämään hydronefroosin syyt ja munuaisten toiminnan vähenemisen aste;
• onko tehokas hoito hydronephrosis;
• tarve poistaa syyt, jotka rikkovat virtsan ulosvirtausta munuaisesta;
• munuaisten vajaatoiminnan mahdollisuutta kahdenvälisessä hydronefrosissa.

Ennaltaehkäisy

Sikiön ultraääni 16. Raskausviikolla on tehokas tapa synnynnäisen hydronefroosin seulomiseksi.

Taudin alkumuodon ennaltaehkäisyä ei kehitetä. Toissijainen hydronefroosi voidaan estää, jos aikaa käytetään ehkäisemään sairauksia, jotka johtavat sen kehittymiseen.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Ennuste

Hydronefroosin talteenoton ennuste määräytyy virtsan säilyneen virtsan pitkin ylempään virtsateeseen ja ipsilateralisen munuaisen toiminnan vähenemisen asteeseen. Yhdenpuolisen hydronefroosin ennuste elämästä on suhteellisen suotuisa. Kahdenvälisissä hydronefroosi ennuste hyvin vakavasti kehittymisen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vuoksi etenemistä surkastumista parenchyma molemmista munuaisista ja pielonefriticheskogo nefroskleroticheskogo prosesseja.

[55]