Munuaisten laskimotromboosi

Munuaislaskimon tromboosi on harvinainen aikuisilla. Trombi voi esiintyä alaonttolaskimossa tai munuaislaskimon pienissä haaroissa.

Syyt munuaislaskimotromboosi

Vaurioita esiintyy useimmiten yksipuolisesti. Yleensä taustalla on:

• jatkuva nouseva tromboosi alaonttolaskimossa;
• laskimoiden ruuhkautuminen sydämen vajaatoiminnan vuoksi dekompensaatiovaiheessa;
• veren hyytymisjärjestelmän häiriöt, veren sakeutumiseen johtavat tilat - nefroottinen oireyhtymä, erytremia;
• kalvomainen nefropatia;
• antifosfolipidioireyhtymä.

Muita munuaislaskimotromboosin syitä ovat munuaissyöpä ja retroperitoneaaliset massat. Lapsilla munuaislaskimotromboosi voi ilmetä vakavan nestehukan ja runsaan ripulin seurauksena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oireet munuaislaskimotromboosi

Munuaislaskimotromboosin oireille on ominaista turvotus, munuaisten laskimovauriot ja nefronien toissijainen vaurio. Akuutti munuaislaskimotromboosi ilmenee terävänä kipuna lannerangan alueella vaurioituneella puolella, vaihtelevan voimakkuuden omaavana hematuriana, kahdenvälisessä tromboosissa diureesin väheneminen on mahdollista; oikeanpuoleisessa vauriossa kipu havaitaan oikealla puolella.

Krooninen munuaislaskimotromboosi kehittyy akuutin alkuvaiheen jälkeen, johon liittyy kipua ja hematuriaa, tai ensisijaisesti kroonisena tilana. Kipu, jos sitä esiintyy, on lievää, tylsää ja kirvelevää; hematuria on useimmissa tapauksissa visuaalisesti huomaamatonta, mutta kehittyneen munuaislaskimoiden paineen aiheuttama proteinuria saavuttaa nopeasti nefroottisen tason ja johtaa tyypilliseen nefriittiseen turvotukseen; valtimoverenpainetauti on mahdollinen, mutta ei tyypillinen.

Joillakin potilailla, joilla on hitaasti kehittyvä tromboosi, riittävä verenkierto sivusuonten läpi ehtii muodostua, eivätkä potilaat esitä mitään merkittäviä valituksia.

Lomakkeet

Munuaislaskimotromboosi voi olla yksi- tai molemminpuolinen, akuutti tai krooninen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostiikka munuaislaskimotromboosi

Jos tätä sairautta epäillään, anamneesin keräämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota, koska munuaislaskimoiden erillinen primaarinen tromboosi on käytännössä mahdotonta. Kysymys uusiutuvan laskimotukoksen ja tromboembolian taipumuksesta sekä annettavasta hoidosta on erittäin tärkeä. Tromboosia voi laukaista riittämätön antikoagulanttien saanti. Kun verenkiertohäiriön kliininen kuva on ilmeinen, on pidettävä mielessä, että tromboosi kehittyy vaikean oikean kammion vajaatoiminnan yhteydessä, mikä johtaa veren pysähtymiseen systeemisen verenkierron laskimoissa. Nefroottinen oireyhtymä, joka voi johtaa laskimotukokseen, tulee hoitaa äärimmäisen dekompensoidusti.

Sekä verenkierron vajaatoiminnassa että nefroottisessa oireyhtymässä munuaislaskimotromboosia voidaan laukaista pyrkimällä kompensoimaan sitä määräämällä silmukkadiureetteja, erityisesti suurina annoksina ja pitkään. Lopuksi, mikä tahansa toistuva laskimotukos ilman näkyvää syytä, mukaan lukien munuaislaskimot, on hyvin tyypillistä pahanlaatuisille kasvaimille, ja taudin ensimmäinen ilmentymä voi olla tromboosi. Taudin lopputulos on nefroskleroosi, mutta asianmukaisella hoidolla munuaisten toiminnan palauttaminen on mahdollista.

Akuutissa munuaislaskimotromboosissa fysikaalisilla menetelmillä voidaan havaita kipua lannerangan alueella vaurioituneella puolella ja verta virtsassa.

Kroonisessa tromboosissa nefroottista tyyppiä oleva turvotus havaitaan tutkimalla ja tunnustelemalla. On tärkeää kiinnittää huomiota alaraajojen laskimoiden ruuhkautumisen merkkeihin, alavartalon turvotukseen, joka voi viitata veren virtauksen häiriintymiseen alaonttolaskimon kautta, sekä etusuonen seinämän kehittyneisiin laskimosivujuonteisiin.

Munuaislaskimotromboosin laboratoriodiagnostiikka

Yleisessä virtsanäytteessä akuutille munuaislaskimotromboosille on ominaista hematuria, joka voi olla hyvin voimakasta. Kroonisessa munuaislaskimotromboosissa havaitaan mikrohematuriaa ja ennen kaikkea proteinuriaa, joka voi saavuttaa nefroottisen tason (yli 3,5 g/vrk). Proteinuriapotilailla havaitaan luonnostaan hyaliiniliuskoja.

Päivittäisen proteinurian määrittäminen on aiheellista proteiinin erittymisen lisääntyessä sen todellisten hävikkien arvioimiseksi. Päivittäisen proteinurian ollessa 3,5 g tai enemmän, nefroottisen oireyhtymän todennäköisyys on suuri. Yleinen verikoe voi paljastaa trombosytopenian. Biokemiallinen verikoe voi paljastaa kohonneen kreatiniinipitoisuuden (erityisesti kahdenvälisessä tromboosissa) ja nefroottisessa oireyhtymässä - hypoproteinemian, hyperlipidemian.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Munuaislaskimotromboosin instrumentaalinen diagnostiikka

Taudin akuutissa vaiheessa tehdyissä urografioissa ja eritteissä havaitaan sairastuneen munuaisen suureneminen ja sen toiminnan tyypillinen heikkeneminen aina täydelliseen puuttumiseen asti. Joskus munuaisaltaan alueella näkyy verihyytymien aiheuttamia täyttymisvaurioita. Virtsanjohtimen proksimaalisen osan ääriviivoissa näkyy joskus painaumia, jotka vastaavat laajentuneita sivulaskimoita.

Hematurian yhteydessä tehtävä kystoskopia voi paljastaa veren värjäämän virtsan vapautumisen yhden virtsanjohtimen kautta, mikä mahdollistaa leesion puolen määrittämisen ja myös glomerulonefriitin selkeän poissulkemisen.

Koagulogrammi on tehtävä mahdollisimman pian hemokoagulaation arvioimiseksi. Ilman koagulogrammia antikoagulanttien tai hemostaattisten lääkkeiden anto on vasta-aiheista, jos epäillään munuaislaskimotromboosia.

Munuaisten ultraäänitutkimus dopplerografialla mahdollistaa munuaisten ja tärkeimpien munuaisverisuonten tilan nopean arvioinnin. Menetelmän etuna on sen suhteellinen yksinkertaisuus ja saatavuus kellon ympäri.

Radioisotooppirenografiaa ja dynaamista nefroskintigrafiaa tehdään rutiininomaisesti pääasiassa nefropatian symmetrian arvioimiseksi. Kroonisessa munuaislaskimotromboosissa, myös molemminpuolisessa, munuaisvaurio on aina epäsymmetrinen, kun taas immuuninefropatioissa se on aina symmetrinen.

TT ja MRI ovat informatiivisia diagnostisia menetelmiä.

Selektiivinen munuaisvenografia on tärkein diagnostinen menetelmä, joka mahdollistaa luotettavimman määrityksen munuaislaskimoiden vaurioiden luonteesta ja laajuudesta, vaikka diagnoosi voidaan joskus tehdä myös kavagrafialla.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Kaikkien, joilla epäillään munuaisten aiheuttamaa laskimoiden hypertensiota, tulisi ottaa yhteyttä urologiin (tai, jos sellaista ei ole saatavilla, verisuonikirurgiin) ja radiologiin eli angiografiaan. Jos potilaalla on proteinuriaa ja glomerulonefriitti on tarpeen sulkea pois, tulisi ottaa yhteyttä nefrologiin.

Differentiaalinen diagnoosi

Akuutti munuaislaskimotromboosi on ensisijaisesti erotettava munuaiskoliikista. Perustava ero on proteinuria. Munuaiskoliikille ei ole ominaista merkittävä proteinuria, kun taas munuaislaskimotromboosissa se on luonnollinen. Yleensä tilanne ratkeaa ultraäänellä (mieluiten Dopplerilla). Vaikea hematuria, erityisesti hyytymien kanssa, voi viitata mahdolliseen munuais- tai virtsatiekasvaimeen.

Vaikeassa proteinuriassa on ensin suljettava pois nefroottiseen oireyhtymään liittyvät kroonisen glomerulonefriitin eri muodot. Tämä asia on melko monimutkainen, koska nefroottinen oireyhtymä itsessään voi olla laskimotukoksen syy. Vaikea proteinuria, johon liittyy niukka virtsasedimentti, saattaa vaatia erotusdiagnoosin munuaisamyloidoosiin, varsinkin jos potilaalla on edes lievä glomerulaarisen suodatuksen lasku. Munuaisbiopsia, jonka avulla yleensä voidaan erottaa selkeästi glomerulonefriitin ja amyloidoosin eri muodot, on epäiltäessä vaarallinen laajentuneiden munuaislaskimoiden suuren verenvuotoriskin vuoksi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hoito munuaislaskimotromboosi

Sairaalahoidon indikaatiot

Akuutti munuaislaskimotromboosi on ehdoton sairaalahoidon peruste. Jos epäillään kroonista munuaislaskimotromboosia, tarvitaan myös sairaalahoitoa osastotutkimusta varten.

Lisäksi tällaisten potilaiden tilan vakavuus, joilla on taustalla oleva sairaus, jota vastaan munuaislaskimotromboosi esiintyy, vaatii yleensä myös sairaalahoitoa.

Vaikeassa hematuriassa on tarpeen noudattaa tiukkaa vuodelepiä.

Munuaislaskimotromboosin lääkehoito

Jos diagnoosi vahvistetaan, on täysin perusteltua yrittää trombolyysiä suorilla antikoagulanteilla - natriumhepariinilla tai pienimolekyylisillä hepariineilla, kuten natriumenoksapariinilla (Klexane) 1-1,5 mg/(kg x vrk). Tällainen munuaislaskimotromboosin hoito on luonnollisesti vasta-aiheista, jos esiintyy jopa lievää hematuriaa. Trombolyysi on myös tehokas, ja se voi johtaa munuaisten toiminnan palautumiseen. Antikoagulanttihoidon lisäksi lapsille on osoitettu neste- ja elektrolyyttihäiriöiden korjaus.

Vaikea hematuria on merkki hemostaattisen hoidon välittömästä aloittamisesta, vaikka laskimotukoksen etenemisen todennäköisyys olisikin pieni. Yleensä aloitetaan etamsylaatti 250 mg:n annoksella 3-4 kertaa päivässä lihakseen tai laskimoon.

Kroonisen munuaislaskimotromboosin lääkehoito on erittäin vaikeaa. Jos proteinuria ei ole immuuni, vaan liittyy yksinomaan munuaislaskimoiden hypertensioon, immunosuppressiivinen hoito (glukokortikoidit, sytostaatit) on ilmeisen tehotonta. Diureettien määrääminen on melko vaarallista, koska niiden aiheuttama veren paksuuntuminen lisää luonnollisesti tromboosin etenemisen riskiä. Ehdottoman välttämättömissä tapauksissa diureetteja voidaan määrätä yhdessä antikoagulanttien kanssa. Kroonisen tromboosin antikoagulanttihoito tulisi suorittaa kaikille potilaille, joilla ei ole vaikeaa hematuriaa.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Munuaislaskimotromboosin kirurginen hoito

Munuaislaskimotromboosin kirurginen hoito käsittää trombin poistamisen munuaislaskimosta ja sen avoimuuden palauttamisen. Jos munuaisessa ilmenee peruuttamattomia muutoksia, joihin liittyy vaikea hematuria, ja myös jos potilaan tila on vaikea perussairauden vuoksi, nefrektomia voi olla tarpeen. Nefrektomia on luonnollisesti vasta-aiheinen kahdenvälisen tromboosin yhteydessä.

Potilaalle, jolla on ollut munuaislaskimotromboosi, määrätään pitkäaikainen (lähes elinikäinen) epäsuorien antikoagulanttien - varfariinin - saanti 2,5-5 mg kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR, INR-tavoitetaso 2-3) valvonnassa. On syytä huomata, että koko epäsuorien antikoagulanttien ryhmällä, mukaan lukien varfariini, on monia lääkeyhteisvaikutuksia, jotka on otettava huomioon määrättäessä lääkkeitä.

Ennaltaehkäisy

Seulontaa ei tehdä, koska sairaus on niin harvinainen.

Munuaislaskimotromboosia voidaan ehkäistä hoitamalla asianmukaisesti sairauksia, joita tämä sairaus luonnostaan vaikeuttaa - nefroottinen oireyhtymä, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, verenkiertohäiriöiden dekompensaatio, erytremia jne.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Ennuste

Munuaislaskimotromboosissa ennuste määräytyy yleensä taustalla olevan taudin mukaan, joka johti tällaiseen komplikaatioon. On huomattava, että tämä patologia kehittyy vain taustalla olevan taudin vakavan, erittäin epäsuotuisan kulun myötä.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]