Munuaisten laskimoiden ahtauma

Munuaisten laskimojärjestelmän tutkimuksesta kertynyt kokemus mahdollistaa paitsi munuaislaskimon ahtauman, joka johtaa munuaisten laskimoiden ruuhkautumiseen, myös usein ahtauman etiologisen tekijän määrittämisen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt munuaislaskimon ahtauma

Munuaislaskimoiden ahtauma voi johtua seuraavista syistä.

• Valtimoiden aortomesenteriset "pinsetit", jotka puristavat munuaislaskimoa (ortostaattinen stenoosi).
• Hankittu munuaislaskimoiden ahtauma: nefroptoosi, traumaperäinen ja pyelonefriittinen pedunkuliitti, valtimoiden kuiturengas jne. (pysyvä ahtauma).
• Munuaisen patologinen liikkuvuus (ortostaattinen stenoosi): yksipuolinen, kahdenvälinen.
• Rengasmainen vasen munuaislaskimo (pysyvä stenoosi).
• Useita munuaisvaltimoita, jotka puristavat munuaislaskimoa (pysyvä ahtauma).
• Retroaortaalinen vasen munuaislaskimo (pysyvä stenoosi).
• Vasemman munuaislaskimon ekstrakavalaalinen tyhjennys, puristus yhteisen lonkkavaltimon avulla (pysyvä stenoosi).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oireet munuaislaskimon ahtauma

Kiveslaskimon suonikohjut eli kivesnuoran suonikohjut ovat yksi yleisimmistä munuaislaskimon ahtauman oireista urologisella käytännössä. Korkea paine munuaislaskimossa johtaa kiveslaskimon läppien pettämiseen ja ohituslaskimon kehittymiseen, jossa laskimoveri virtaa takaisin munuaislaskimosta kivestä pitkin pampiniformiseen hermopunokseen ja sitten ulompaa siemenlaskimoa pitkin yhteiseen suoliluun. Muodostuu kompensoiva renokavaali anastomoosi.

Munuaislaskimon (tai sen haaran) ahtauma johtaa yleensä hemodynaamisiin häiriöihin koko munuaisen laskimokerroksessa. Kaventumisen aste ja luonne (vakio tai ortostaattinen) määräävät verenkiertohäiriöiden vakavuuden munuaisten laskimojärjestelmässä. Häiriöiden kompensointi tapahtuu elinten sisäisten laskimorakenteiden (kuorien haarojen laskimopunosten) säiliökapasitiivisten ominaisuuksien ja munuaislaskimon sivujokien muuttumisen ohitusvirtausreiteiksi ansiosta.

Munuaisten kongestiivinen laskimopaine, hidastunut verenvirtaus laskimosegmentissä mikrokiertokerroksen tasolla, fornisten plexusten ylivuoto ja elinten ulkopuolinen laskimoiden kollateralisaatio ovat munuaislaskimoiden ahtauman tiettyjen oireiden ja (tai) oirekokonaisuuden (hematuria, kiveskohju, dysmenorrea jne.) patofysiologinen perusta.

Munuaislaskimon ahtauman tyypin ja kliinisten oireiden välinen suhde on ilmeisen seuraava. Kiveskohju kehittyy useimmiten laskimon ortostaattisessa ahtaumassa (aortomesenteriset "pinsetit"). Hematuria ei ole tyypillistä tälle ahtaumatyypille. Ohimenevä ja usein toistuva paineen nousu munuaislaskimossa riittää häiritsemään verenvirtausta kiveslaskimossa ja aiheuttamaan sen läppävaurion. Tästä johtuva veren purkautuminen munuaislaskimosta kivespunoksen sisään edistää laskimoiden dekompressiota, suojaa fornikseja liialliselta ylivuodolta, repeämiltä ja forniksen verenvuodolta.

Samoin kuin miesten kiveskohju, myös naisten munuaislaskimoiden ahtaumat johtavat laskimoiden ja munasarjojen hemodynamiikan häiriintymiseen, sen poikkeavuuteen ja munasarjojen suonikohjujen, laskevien munasarjojen kiveskohjun, kehittymiseen. Ominaista ovat dysmenorrea, kipu vatsan vasemmalla puolella, dyspareunia (kipu yhdynnän aikana), dysuria, hematuria ja proteinuria. Tällaisissa tapauksissa on suositeltavaa tutkia molempien munuaisten laskimot röntgenkontrastiaineella.

Kun dysmenorreaan liittyy hematuriaa, onkologinen tarkkaavaisuus edellyttää munuais-, virtsarakko- ja ylempien virtsateiden kasvaimen poissulkemista. Munuaiskasvaimen läsnä ollessa kasvainkudoksessa oleva patologinen arteriovenoosi shuntti voi johtaa fistulan kohonneeseen tilaan munuaisten laskimojärjestelmässä ja patologisen refluksin kehittymiseen munuaislaskimosta munasarjan laskimopunokseen, munasarjojen kiveskohjujen kehittymiseen ja oireiseen dysmenorreaan. Lisäksi munuaiskasvain, jolla on polyhormonaalinen potentiaali, voi aiheuttaa munasarjojen toimintahäiriöitä.

Hematuriaa esiintyy jatkuvassa laskimoiden hypertensiossa, joka johtuu hankitun tai synnynnäisen laskimon pysyvästä (orgaanisesta) ahtaumasta. Oikean munuaisen laskimon ortostaattisessa ahtaumassa esiintyvä hematuria selittyy merkittävällä ja pitkittyneellä laskimoiden staasilla oikeassa munuaisessa, jolla, toisin kuin vasemmassa, on rajalliset mahdollisuudet ohittaa laskimovirtaus.

Varikokelin ja hematurian yhdistelmä on mahdollinen vain munuaislaskimoiden ahtauman pysyvissä muodoissa.

Diagnostiikka munuaislaskimon ahtauma

Munuaislaskimoiden ahtauman diagnosointi ja sen etiologian määrittäminen koostuu kliinisten, laboratorio- ja radiologisten tutkimusten kokonaisuudesta. Tutkimusten suorittamisen yksityiskohdat ja siirtyminen menetelmästä toiseen riippuvat diagnoosin edellisessä vaiheessa saaduista tuloksista.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Munuaislaskimoiden ahtauman kliininen diagnoosi

Ensin määritetään munuaisten laskimoiden ulosvirtauksen heikkenemisen kliinisten merkkien esiintyminen: hematuria, proteinuria, kiveskohju, dysmenorrea jne. Oireen puoli (vasen, oikea, molemmat puolet), sen luonne (jatkuva ortostaattinen) ja yhdistelmä muiden oireiden kanssa ovat tärkeitä. Esimerkiksi hematurian ja kiveskohju yhdistelmä viittaa laskimon pysyvän ja voimakkaan ahtauman mahdollisuuteen. Hematurian ja hydronefroosin yhdistelmä johtuu yleensä useiden laskimorunkojen läsnäolosta tai munuaisen epänormaalista rengasmaisesta laskimosuonesta. Dysmenorrean ja hematurian yhdistelmä osoittaa molempien munuaisten laskimoiden ahtauman, kun oikea munasarjan laskimo liittyy samanaikaisesti oikeaan munuaislaskimoon.

On suositeltavaa ottaa huomioon kliiniset ilmentymät ja niiden kehitys suhteessa potilaan ikään. Näin voimme ennustaa munuaislaskimon ahtauman todennäköisyyden. Nuorelle iälle on ominaista synnynnäiset ahtaumatekijät: valtimoiden "pinsetit", useat munuaislaskimoa puristavat valtimot, rengaslaskimo. Iäkkäillä potilailla havaitaan useammin hankittuja laskimovaurioita, jotka johtuvat nefroptoosista, valtimoiden sidekudosrenkaasta jne.

Sukuhistoriatiedot samankaltaisten oireiden esiintymisestä potilaan sukulaisilla voivat olla tärkeitä, mikä viittaa synnynnäiseen munuaislaskimostenoosiin. Lanne- tai vatsavamman historia viittaa hankittuun stenoosiin. Oireiden keston ja dynamiikan arviointi auttaa määrittämään oikean etiologisen ja patogeneettisen diagnoosin. Esimerkiksi jos lapsuudesta asti ollut ortostaattinen kiveskohju on iän myötä muuttunut pysyväksi, on syytä miettiä valtimoiden "pinsettien" muuttumista valtimosidekudosrenkaaksi. Jos hematurian loppuminen potilaalla, jolla aiemmin oli verenvuotoa vasemmasta munuaisesta, osui samaan aikaan vasemmanpuoleisen kiveskohjun asteittaisen kehittymisen kanssa, voidaan olettaa laskimoiden sivusuonten muodostumista, jotka vähensivät munuaisen laskimoiden ruuhkia ja muuttivat taudin kliinistä kuvaa.

Kuten kokemus osoittaa, kliinisten oireiden oikea tulkinta mahdollistaa paitsi munuaislaskimoiden ahtauman epäilyn potilaalla, myös sen etiologian arvioinnin vaihtelevalla todennäköisyysasteella.

Tutkimus alkaa potilaan tutkimisella. Määritetään siemennuoran suonikohjut, leesion sivu ja kiveskohjun luonne (muutokset pampiniformisen plexuksen laskimoiden täyttymisessä potilaan vaaka- ja pystyasennossa). Ivanissevichin liike on havainnollistava: potilaan ollessa makuuasennossa painetaan siemennuoraa nivuskanavan ulkorenkaan tasolla häpyluuta vasten. Tässä tapauksessa kivespussissa olevan nuoran laskimot eivät täyty; kun potilas siirretään pystyasentoon, jos nuoran puristusta ei lopeteta, laskimot eivät täyty. Jos nuoraan kohdistuva paine loppuu, pampiniforminen plexus täyttyy välittömästi ja alkaa painaa enemmän. Jo potilaan tutkimuksen aikana on mahdollista olettaa munuaislaskimon verenpainetaudin luonne (jatkuva tai ohimenevä) ja määrittää leesion puolella olevan kivesten surkastumisen esiintyminen ja aste.

[ 13 ]

Munuaislaskimoiden ahtauman laboratoriodiagnostiikka

Laboratoriodiagnostiikkaan kuuluvat virtsan analyysi Almeida-Nechiporenkon mukaan, päivittäisen proteiinin erittymisen määritys, virtsan ja veren immunokemiallinen testaus.

Nämä indikaattorit eivät ole niin tärkeitä diagnoosin tekemiseksi (vaikka proteinurian aste ja luonne kuvaavat munuaisten hemodynamiikan häiriöiden vakavuutta), vaan hoidon tuloksen arvioimiseksi proteiinin erittymisen dynamiikan ja uroproteinogrammin muutosten perusteella.

Munuaislaskimoiden ahtauman instrumentaalinen diagnostiikka

Munuaislaskimoiden ahtauman nykyaikaisimpia diagnosointimenetelmiä ovat kolmiulotteinen spiraalibolusflebografia verisuonipohjan rekonstruktiolla ja korkeakenttämagneettikuvaus varjoaineella. Näiden tekniikoiden avulla voidaan saada kattavaa tietoa verisuonten rakenteesta ilman invasiivisia diagnostisia menetelmiä.

Nykyaikaisissa ultraäänilaitteissa laajalti käytetty väri-Doppler-kartoitus, jossa määritetään retrogradinen verenvirtaus laskimoissa, mahdollistaa niin sanottujen subkliinisten kiveskohjujen diagnosoinnin, erityisesti esikoulu- ja varhaiskouluikäisillä lapsilla.

Munuaislaskimoiden ahtauma diagnosoidaan venografisten tutkimusten avulla, jotka määrittävät tämän patologian hoitomenetelmän valinnan.

Vatsa-aortan, alaonttolaskimon ja niiden haarojen katetrointi suoritetaan Seldinger-menetelmällä.

Alaonttolaskimon ja sen sivujokien radiokontrastitutkimuksen menetelmät

• Alempi seppelekavagrafia:
  • ei-obstruktiivinen - antegradinen ja retrogradinen;
  • obstruktiivinen - antegradinen.
• Munuaisten venokavografia.
• Laskimovaihe munuaisten arteriografiassa.
• Ei-obstruktiivinen:
  • selektiivinen retrogradinen munuaisvenografia;
  • selektiivinen retrogradinen munuaisvenografia, jossa valtimoiden virtaus keskeytetään tai vähennetään alustavasti (käyttäen ilmapalloa, farmakologista lääkettä, embolisoivaa ainetta).
• Refluksivenografia ja alaosan venokavagrafia munuaisvaltimon tukkeuman jälkeen käyttäen palloa, lääkettä tai embolisoivaa ainetta.
• Kahdenvälinen refluksimunuaisvenografia obstruktiivisella alaosan kavografialla.
• Vasemman munuaislaskimon antegradinen kontrastitehostus vasemmanpuoleisen kiveksen venografian aikana.