Luuydinaplasia

Luuytimen aplasia (tai hematopoieettista aplasiaa) on luuytimen vajaatoimintaoireyhtymä, johon kuuluu joukko sairauksia, joissa luuytimen hematopoieettista toimintaa heikennetään jyrkästi. Tämän sairauden seurauksena kehittyy pansytopenia (kaikissa verisoluissa on puutos: leukosyytit, punasolut ja verihiutaleet). Syvä pansytopenia on hengenvaarallinen tila.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Luuytimen aplasiaa esiintyy ihmisillä 2,0 tapausta / 1 000 000 ihmistä vuodessa. Tämä luku vaihtelee maittain, joten vaihteluväli voi olla 0,6–3,0 + / 1 000 000 ihmistä vuodessa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt luuydinaplasia

Luuytimen aplasian syitä ovat seuraavat:

• Kemoterapia ja sädehoito.
• Autoimmuunisairaudet.
• Ympäristölle haitalliset työolosuhteet.
• Erilaiset virusinfektiot.
• Kosketus rikkakasvien ja hyönteisten torjunta-aineiden kanssa.
• Jotkut lääkkeet, kuten nivelreuman hoitoon käytettävät lääkkeet tai antibiootit.
• Yöllinen hemoglobinuria.
• Hemolyyttinen anemia.
• Sidekudoksen sairaudet.
• Raskaus - luuydin vaurioituu immuunijärjestelmän vääristyneen reaktion vuoksi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Riskitekijät

Luuytimen aplasian riskitekijöitä ovat alla kuvatut.

• kemialliset yhdisteet: sytostaatit - ne auttavat pysäyttämään solujen jakautumisen, niitä käytetään yleensä kasvainten hoitoon. Tietty annos tällaisia lääkkeitä voi vahingoittaa luuydintä ja häiritä verisolujen muodostumista; immunosuppressantit - tukahduttavat kehon immuunijärjestelmää, niitä käytetään, kun immuunijärjestelmä aktivoituu liikaa, mikä vahingoittaa sen omia terveitä kudoksia. Jos lopetat niiden käytön, hematopoieesi usein palautuu;
• aineet, jotka vaikuttavat kehoon, jos potilaalla on yksilöllinen yliherkkyys niille. Näitä ovat antibiootit (antibakteeriset lääkkeet), bensiini, elohopea, erilaiset väriaineet, kloramfenikoli ja kultavalmisteet. Tällaiset aineet voivat aiheuttaa sekä palautuvaa että peruuttamatonta luuytimen toiminnan tuhoutumista. Ne voivat päästä kehoon ihon läpi, hengitettynä aerosoleissa, suun kautta - veden ja ruoan mukana;
• säteilytys ionihiukkasilla (säteily) – esimerkiksi jos turvallisuusmääräyksiä rikotaan ydinvoimaloissa tai lääketieteellisissä laitoksissa, joissa kasvaimia hoidetaan sädehoidolla;
• virusinfektiot – kuten influenssa, hepatiitti jne.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Synnyssä

Luuytimen aplasian patogeneesiä ei ole vielä täysin tutkittu. Useita eri mekanismeja sen kehittymiselle harkitaan parhaillaan:

• Luuytimeen vaikuttaa pluripotentti kantasolu;
• Hematopoieettista prosessia tukahdutetaan humoraalisten tai soluvälitteisten immuunimekanismien vaikutuksesta;
• Mikroympäristön osat alkavat toimia väärin;
• Hematopoieettista prosessia edistävien tekijöiden puutteen kehittyminen.
• Geenien mutaatiot, jotka aiheuttavat perinnöllisiä luuytimen vajaatoimintaoireyhtymiä.

Tässä sairaudessa hematopoieesiin suoraan osallistuvien komponenttien (B12-vitamiini, rauta ja protoporfyriini) pitoisuus ei vähene, mutta samalla hematopoieettinen kudos ei voi käyttää niitä.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Oireet luuydinaplasia

Luuytimen aplasia ilmenee riippuen siitä, mihin veren soluelementtiin se vaikutti:

• Jos punasolujen määrä laskee, ilmenee hengenahdistusta, yleistä heikkoutta ja muita anemian oireita;
• Jos valkosolujen määrä laskee, esiintyy kuumetta ja elimistön alttius infektioille lisääntyy;
• Jos verihiutaleiden määrä on laskenut, on olemassa taipumus kehittää verenvuoto-oireyhtymää, petekioita ja verenvuotoa.

Luuytimen osittaisessa punasolujen aplasiassa havaitaan punasolujen tuotannon jyrkkä väheneminen, syvä retikulosytopenia ja eristetty normokrominen anemia.

Tautia on synnynnäistä ja hankittua. Jälkimmäinen ilmenee hankittuna primaarisena erytroblastoftiisina sekä oireyhtymänä, joka esiintyy muiden sairauksien yhteydessä (tämä voi olla keuhkosyöpä, hepatiitti, leukemia, tarttuva mononukleoosi tai keuhkokuume, sekä sirppisoluanemia, sikotauti tai haavainen paksusuolitulehdus jne.).

[ 29 ], [ 30 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Luuytimen aplasian komplikaatioita ovat:

• Aneminen kooma, jossa tapahtuu tajunnan menetys, kooman kehittyminen. Ulkoisiin ärsykkeisiin ei reagoida, koska happi ei pääse aivoihin tarvittavina määrinä - tämä johtuu siitä, että punasolujen määrä veressä laskee nopeasti ja merkittävästi;
• Erilaisia verenvuotoja (verenvuotokomplikaatioita) alkaa. Pahin vaihtoehto tässä tapauksessa on verenvuotoinen aivohalvaus (osa aivoista kastuu vereen ja sen seurauksena kuolee);
• Infektiot – mikro-organismit (erilaiset sienet, bakteerit tai virukset) aiheuttavat tartuntatauteja;
• Joidenkin sisäelinten (kuten munuaisten tai sydämen) toiminnallinen heikentynyt tila, erityisesti samanaikaisen kroonisen patologian yhteydessä.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostiikka luuydinaplasia

Luuytimen aplasiaa diagnosoitaessa tutkitaan potilaan sairaushistoriaa ja valituksia: kuinka kauan sitten taudin oireet ilmestyivät ja mihin potilas yhdistää niiden ulkonäön.

Seuraavaksi selvitetään potilaan elämänhistoria:

• Samanaikaisten kroonisten sairauksien esiintyminen potilaalla.
• Perinnöllisten sairauksien esiintyminen.
• Onko potilaalla huonoja tapoja?
• Selvitetään, onko lääkkeitä käytetty äskettäin pitkään aikaan.
• Kasvainten esiintyminen potilaassa.
• Oliko kosketusta erilaisten myrkyllisten aineiden kanssa?
• Altistettiinko potilas säteilylle tai muille säteilytekijöille?

Tämän jälkeen suoritetaan fyysinen tutkimus. Määritetään ihon väri (luuytimen aplasiassa havaitaan kalpeutta), mitataan pulssi (useimmiten se on nopea) ja verenpaine (se on matala). Limakalvoja ja ihoa tutkitaan verenvuotojen ja märkivien vesikkelien jne. varalta.

[ 36 ], [ 37 ]

Testit

Taudin diagnosoinnin aikana suoritetaan myös joitakin laboratoriokokeita.

Verikoe suoritetaan - jos potilaalla on luuytimen aplasia, havaitaan hemoglobiinipitoisuuden lasku sekä punasolujen määrä. Veren väri-indeksi pysyy normaalina. Verihiutaleiden ja leukosyyttien määrä vähenee, ja lisäksi leukosyyttien oikea suhde häiriintyy, koska granulosyyttien pitoisuus vähenee.

Virtsatesti suoritetaan myös punasolujen esiintymisen määrittämiseksi virtsassa - tämä on merkki verenvuoto-oireyhtymästä tai leukosyyttien ja mikro-organismien esiintymisestä, mikä on oire tarttuvien komplikaatioiden kehittymisestä kehossa.

Myös biokemiallinen verikoe suoritetaan. Siinä määritetään glukoosin, kolesterolin, virtsahapon (muiden elinten vaurioiden havaitsemiseksi), kreatiniinin ja elektrolyyttien (natriumin, kaliumin ja kalsiumin) pitoisuudet.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Instrumentaalinen diagnostiikka

Instrumentaalisen diagnostiikan aikana suoritetaan seuraavat toimenpiteet.

Luuytimen tutkimiseksi tehdään luun, yleensä rintalastan tai lonkan, punktio (jonka aikana luun sisältö poistetaan). Mikroskooppisen tutkimuksen avulla määritetään, onko hematopoieettisen kudoksen korvautuminen arvella tai rasvalla.

Trefiinibiopsia, jossa tutkitaan luuydintä ja sen suhdetta lähikudoksiin. Toimenpiteessä käytetään erityistä laitetta, jota kutsutaan trefiiniksi. Sen avulla otetaan luuydinnäyte suoliluusta, luukalvosta ja luusta.

Elektrokardiografia, jonka avulla voidaan tunnistaa sydänlihaksen ravitsemukseen ja sydämen rytmiin liittyvät ongelmat.

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan seuraavilla sairauksilla:

• Yöllinen paroksysmaalinen hemoglobinuria;
• Hypoplastinen anemia (ja myös ohimenevä erytroblastopenia lapsilla);
• Hypersplenismi;
• Myelodysplastinen oireyhtymä;
• Akuutti ja karvasoluleukemia;
• SKV;
• DIC-oireyhtymä;
• Anemia, joka kehittyy hypopituitarismin, kilpirauhasen vajaatoiminnan tai maksasairauden seurauksena.

Hoito luuydinaplasia

Sairauden eliminointi etiotrooppisella hoidolla (vaikuttamalla sen syyhyn) on lähes mahdotonta. Provosoivan tekijän poistaminen voi auttaa (esimerkiksi lääkityksen lopettaminen, säteilyalueelta poistuminen jne.), mutta tässä tapauksessa luuytimen kuolemannopeus vain vähenee, mutta vakaata hematopoieesia ei voida palauttaa tällä menetelmällä.

Immunosuppressiivista hoitoa käytetään, jos elinsiirto ei ole mahdollinen (potilaalle ei ole sopivaa luovuttajaa). Tässä tapauksessa käytetään siklosporiini A:n tai antilymfosyyttiglobuliiniryhmien lääkkeitä. Joskus niitä käytetään yhdessä.

GM-CSF:n (valkosolujen tuotantoa stimuloivien lääkkeiden) käyttö. Tätä hoitoa käytetään, jos valkosolujen määrä laskee alle 2 x 109 g/l. Tässä tapauksessa voidaan käyttää myös kortikosteroidilääkkeitä.

Käytetään anabolisia steroideja, jotka stimuloivat proteiinin muodostumista.

Seuraavia menetelmiä käytetään luuytimen aplasian hoidossa:

• Verielementtien verensiirto.

Verensiirrot tehdään pestyillä punasoluilla (luovuttajan punasoluilla, jotka on vapautettu proteiineista) – tämä menetelmä vähentää verensiirtotoimenpiteen negatiivisten reaktioiden vakavuutta ja määrää. Tällaisia verensiirtoja tehdään vain, jos potilaan henki on uhattuna. Nämä ovat seuraavat ehdot:

• potilas vaipuu aneemiseen koomaan;
• vaikea anemia (tässä tapauksessa hemoglobiinitaso laskee alle 70 g/l).

Verihiutaleiden luovuttajasiirto suoritetaan, jos potilaalla esiintyy verenvuotoa ja verihiutaleiden määrä on selvästi laskenut.

Hemostaattinen hoito suoritetaan riippuen alueesta, jossa verenvuoto alkoi.

Tartuntakomplikaatioiden ilmetessä käytetään seuraavia hoitomenetelmiä:

• Antibakteerinen hoito. Tämä suoritetaan nenänielun limakalvonäytteiden sekä virtsa- ja veriviljelyjen ottamisen jälkeen, jotta voidaan määrittää infektion aiheuttanut mikro-organismi ja sen herkkyys antibiooteille.
• Systeeminen sienilääkehoito on pakollista;
• paikallinen antiseptinen käsittely alueille, jotka voivat muuttua infektioiden sisäänkäyntikohdiksi (nämä ovat paikkoja, joiden kautta bakteerit, sienet tai virukset pääsevät kehoon). Tällaisiin toimenpiteisiin kuuluu yleensä suun huuhtelu käyttämällä vuorotellen eri lääkkeitä.

Lääkkeet

Luuydinaplasian yhteydessä lääkehoito on pakollista. Yleisimmin käytetyt lääkkeet kuuluvat kolmeen lääkeryhmään: sytostaatit (6-merkaptopuriili, syklofosfamidi, metotreksaatti, siklosporiini A ja myös imuraani), immunosuppressantit (deksametasoni ja myös metyyliprednisoloni) ja antibiootit (makrolidit, kefalosporiinit, klorokinolonit ja myös atsalidit). Joskus voidaan käyttää lääkkeitä, jotka korjaavat suoliston mikroflooran häiriöitä ja verenpaineongelmia, entsyymilääkkeitä jne.

Metyyliprednisolonia määrätään suun kautta. Elinsiirron yhteydessä – enintään 0,007 g/vrk.

Lääkkeen sivuvaikutukset: nestettä ja natriumia voi kertyä elimistöön, verenpaineen nousu, kaliumin menetys voi esiintyä, osteoporoosi, lihasheikkous, lääkkeen aiheuttama gastriitti; vastustuskyky erilaisille infektioille voi heikentyä; lisämunuaisten toiminnan heikkeneminen, jotkut mielenterveyshäiriöt, kuukautiskierron ongelmat.

Lääke on vasta-aiheinen vaikeassa verenpainetaudissa; vaiheen 3 verenkiertohäiriössä sekä raskauden ja akuutin endokardiitin yhteydessä, samoin kuin nefriitin, erilaisten psykoosien, osteoporoosin, pohjukaissuolen tai mahalaukun haavaumien yhteydessä; äskettäisen leikkauksen jälkeen; tuberkuloosin aktiivisessa vaiheessa, kuppa; iäkkäillä henkilöillä sekä alle 12-vuotiailla lapsilla.

Metyyliprednisolonia määrätään varoen diabeteksen yhteydessä, vain jos on olemassa ehdottomia indikaatioita tai insuliiniresistenssiä sairastavien potilaiden hoitoon, joilla on korkea insuliinivasta-aineiden tittere. Tuberkuloosissa tai tartuntataudeissa lääkettä voidaan käyttää vain yhdessä antibioottien tai tuberkuloosia hoitavien lääkkeiden kanssa.

Imuran - ensimmäisenä päivänä saa käyttää enintään 5 mg:n annosta painokiloa kohden päivässä (annos on otettava 2-3 annoksena), mutta annostus riippuu yleensä immuunisuppressio-ohjelmasta. Ylläpitoannoksen koko on 1-4 mg/painokilo päivässä. Se määräytyy potilaan sietokyvyn ja kliinisen tilan mukaan. Tutkimukset osoittavat, että Imuran-hoito tulisi suorittaa pitkän ajan kuluessa, jopa pieninä annoksina.

Yliannostus voi aiheuttaa kurkun haavaumia, verenvuotoa ja mustelmia sekä infektioita. Nämä oireet ovat yleisempiä kroonisessa yliannostuksessa.

Sivuvaikutukset - luuydinsiirron jälkeen atsatiopriinia yhdessä muiden immunosuppressanttien kanssa saavilla potilailla esiintyy usein bakteeri-, sieni- tai virusinfektioita. Muita sivuvaikutuksia ovat rytmihäiriöt, aivokalvontulehduksen oireet, päänsäryt, huulten ja suun vauriot, parestesia jne.

Syklosporiini A annetaan laskimoon - vuorokausiannos jaetaan kahteen annokseen ja annetaan 2-6 tuntia ennen leikkausta. Aloitusannokseksi 3-5 mg/kg riittää. Laskimonsisäinen anto on optimaalinen luuydinsiirron läpikäyneiden potilaiden hoidossa. Ennen siirtoa (4-12 tuntia kerran ennen leikkausta) potilaalle annetaan 10-15 mg/kg annos suun kautta, ja sitten samaa vuorokausiannosta käytetään seuraavat 1-2 viikkoa. Myöhemmin annosta pienennetään tavanomaiseen ylläpitoannokseen (noin 2-6 mg/kg).

Yliannostuksen oireita ovat uneliaisuus, vaikea oksentelu, takykardia, päänsärky ja vaikean munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen.

Siklosporiinia käytettäessä on noudatettava seuraavia varotoimia. Hoito on annettava sairaalassa lääkäreiden toimesta, joilla on laaja kokemus immunosuppressiivisten potilaiden hoidosta. On muistettava, että siklosporiinin käytön seurauksena pahanlaatuisten lymfoproliferatiivisten kasvainten kehittymisen alttius kasvaa. Siksi on ennen hoidon aloittamista päätettävä, oikeuttaako hoidon positiivinen vaikutus kaikki siihen liittyvät riskit. Raskauden aikana lääkettä saa käyttää vain tiukkojen käyttöaiheiden mukaisesti. Koska laskimonsisäisen annon seurauksena on anafylaktoidisten reaktioiden riski, antihistamiineja tulee ottaa profylaksiaa varten, ja potilas on siirrettävä lääkkeen suun kautta otettavaan antoon mahdollisimman pian.

Vitamiinit

Jos potilaalla on verenvuotoa, hemoterapian lisäksi tulee ottaa 10-prosenttista kalsiumkloridiliuosta (suun kautta) sekä K-vitamiinia (15-20 mg päivässä). Lisäksi määrätään askorbiinihappoa suurina määrinä (0,5-1 g / vrk) ja P-vitamiinia (annoksella 0,15-0,3 g / vrk). On suositeltavaa ottaa foolihappoa suurina annoksina (enintään 200 mg / vrk) sekä B6-vitamiinia, mieluiten injektioiden muodossa (50 mg pyridoksiinia päivässä).

Fysioterapiahoito

Luuytimen aktivoimiseksi käytetään fysioterapiaa - säären tai rintalastan alueen putkiluiden diatermiaa. Toimenpide tulee suorittaa joka päivä 20 minuutin ajan. On huomattava, että tämä vaihtoehto on mahdollinen vain, jos ei ole voimakasta verenvuotoa.

Kirurginen hoito

Luuydinsiirto suoritetaan vaikeassa aplasiassa. Tällaisen leikkauksen tehokkuus paranee, jos potilas on nuori ja hänelle on tehty vain pieni määrä luovuttajan verensiirtoja (enintään 10).

Tässä hoidossa luovuttajalta otetaan luuydin, joka siirretään vastaanottajalle. Ennen kantasolususpension antamista vastaanottajalle annetaan sytostaattihoitoa.

Elinsiirron jälkeen potilas käy läpi pitkän immunosuppressiivisen hoidon, joka on välttämätön siirteen mahdollisen hylkimisen estämiseksi elimistössä sekä muiden negatiivisten immuunireaktioiden ehkäisemiseksi.

Ennaltaehkäisy

Luuytimen aplasian ensisijaiset ennaltaehkäisevät toimenpiteet ovat seuraavat: on tarpeen estää ulkoisten negatiivisten tekijöiden vaikutus kehoon. Tätä varten on noudatettava turvaohjeita työskenneltäessä väriaineiden tai esineiden kanssa, jotka voivat olla ionisoivan säteilyn lähteitä, sekä valvottava lääkkeiden käyttöprosessia.

Toissijainen ehkäisy, joka on välttämätön jo sairastuneen henkilön tilan mahdollisen heikkenemisen estämiseksi tai uusiutumisen estämiseksi, koostuu seuraavista toimenpiteistä:

• Avohoidon seuranta. Seurantaa tulee jatkaa, vaikka potilaalla olisi toipumisen merkkejä;
• Pitkäaikainen tukeva lääkehoito.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Ennuste

Luuytimen aplasialla on yleensä epäsuotuisa ennuste - jos hoitoa ei suoriteta ajoissa, potilas kuolee 90 prosentissa tapauksista.

Luovuttajan luuydinsiirron ansiosta 9 kymmenestä potilaasta voi elää yli 5 vuotta. Siksi tätä menetelmää pidetään tehokkaimpana hoitomuotona.

Joskus elinsiirtoa ei ole mahdollista suorittaa, mutta nykyaikainen lääkehoito voi myös antaa tuloksia. Noin puolet potilaista voi elää sen ansiosta yli 5 vuotta. Mutta useimmissa tapauksissa potilaat, jotka sairastuivat alle 40-vuotiaana, selviävät.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Luettelo luuytimen aplasian tutkimukseen liittyvistä arvovaltaisista kirjoista ja tutkimuksista

1. Kirja: "Aplastinen anemia: Patofysiologia ja hoito" Kirjoittaja: Hubert Schrezenmeier ja Andrea Bacigalupo Vuosi: 2009
2. Kirja: "Aplastinen anemia ja muut luuytimen vajaatoimintaoireyhtymät" Kirjoittaja: Neal S. Young ja Colin G. Steward Julkaisuvuosi: 2018
3. Tutkimus: "Hankitun aplastisen anemian diagnosointi ja hoito lapsilla" Kirjoittajat: Monica Bessler ja Blanche P. Alter Vuosi: 2016
4. Tutkimus: "Aplastinen anemia: Patogeneesi, diagnoosi ja hoito" Tekijä: Jaroslaw P. Maciejewski ja Neal S. Young Vuosi: 2018
5. Kirja: "Aplastinen anemia" Kirjoittaja: John W. Adamson Vuosi: 2009