Kystometriatestin

Kystometria - perusmenetelmä urodynaamiset tutkimuksia, joiden aikana nämä kaksi faasia tutkia virtsaamisen aikana - täyttö (kasvu) ja tyhjennys tutkimus rakonsisäisen paineen riippuvuus täyttöasteen virtsarakon. Kystometrian avulla voit arvioida detrusorin ja virtsaputken toiminnan eri aikoina. Niinpä normaalisti täyttövaiheessa rakko ei sekoita ja passiivinen, ja virtsaputki on suljettu (lyhennetty). Tyhjennysvaiheessa virtsarakko irtoaa ja virtsaputki rentoutuu, mikä takaa normaalin virtsan virran. Täyttämistä arvioidaan herkkyyden, kapasiteetin, vakauden noudattamisen ja osaamisen näkökulmasta: eli tutkitaan sekä moottorin / moottorin että herkkien komponenttien virtsan reflexiä.

Kystometria on invasiivinen tutkimus. Ennen sen toteutusta on tutkittava lääketieteellinen historia, suoritettava fyysinen tutkimus, arvioitava virtsauspäiväkirja ja yleisen virtsatestin tulokset. Spesifisyyden fyysistä tutkimusta voidaan kutsua neuro-urologiseksi ja urogeenologiseksi. Määritä joitain refleksejä (anaali, bulbous-cavernous), kognitiivinen funktio. Naisille tarvitaan emätintutkimus, lantionpohjan lihasten arviointi sekä Q-kärki tai suora katetritesti virtsarakon liikkuvuuden määrittämiseksi, koeputkilla varustettu koe). Miehille, digitaalinen rektaalinen tutkimus ja tarvittaessa eturauhasen ultraääni (ultraääni).

Cystometrian indikaatiot

• tihentynyttä virtsaamistarvetta,
• nokturia,
• Kiireellisyys vaatii virtsatessa,
• kastelu,
• vaikeudet "aloittaa" virtsaaminen,
• virtsainkontinenssi,
• jäljellä olevan virtsan esiintyminen virtsarakossa (retentio),
• dysuria ilman virtsajärjestelmän tulehdusprosessia.

Cystometryn tärkeimmät arviointiperusteet

Kriteeri	Ominaisuus
Herkkyys	Subjektiivinen tunne, joka ilmenee virtsarakon täyttyessä. Määritä ensimmäisestä täyttöistunnosta voimakkaaseen kehotukseen
"Vakaus" (vanhassa terminologiassa) tai tahaton detrusor leikkaukset	Täyttövaiheen aikana virtsarakko estyy eikä se supistu. Virtsaaminen alkaa mielivaltaisesti aloitetulla detrusor-pienennyksellä
Komplaéntnost	Virtsarakon ominaisuus on pitää alhaisen intraluminaalipaine eri täyttömäärillä. Määritä kaavalla C = V / P detrusor (ml / cm vettä)
Kapasiteetti	Cystometric - virtsarakon tilavuus, joka on määrä virtsata. Enimmäiskystometrinen - tilavuus, jolla potilas ei enää voi vaatia virtsatessa
Osaaminen (virtsaputki)	Kyky ylläpitää ja tarvittaessa lisätä paine sulkeutumisvyöhykkeellä varmistaen virtsaputken ja papilläärisen paineen välisen tasaisen eron sen hyväksi (virtsan pidättämisen varmistaminen täytön aikana)

Kystometria voi olla yksinkertainen yksikanavainen, kun vain intravesikaalinen paine kirjataan. Tällainen tutkimus suoritetaan kahdessa tilassa: ajoittainen. Kun rakko täyttämällä steriili liuos / vesi on vuorotellen paineen tallentamiseksi aikoja (yksikanavaista katetri on käytetty) tai jatkuvan täytön ja tallennus suoritetaan samanaikaisesti (käyttäen dual katetri).

Tällä hetkellä kaksikanavaista kystometriaa pidetään standardina, kun samanaikaisesti rekisteröidään intravesikaalisen ja intra-abdominaalisen paineen indikaattorit. Kaksikanavaista katetria käytetään intravesikaalisen paineen (yleensä 6-10 CH) ja peräsuolen palloketometrin mittaami- seksi vatsaontelon paineen mittaamiseksi.

Voit käyttää katetreja, jotka ovat täynnä vettä, ilmaa ja "mikrotyyppisiä" katetreja, pietsosähköisellä anturilla loppuun. Yleisimmin saatavilla olevat ja laajalti käytetyt vesikateerit. Tulevaisuudessa on mahdollista vaihtaa ilmaa tai "mikrotyyppisiä" katetreja, jotka antavat tarkempia mittauksia ilman hydrostaattisen komponentin vaikutusta. Katetrit liitetään paineantureihin ja tietokonejärjestelmään, joka tallentaa lukemat. Tutkimus suoritetaan seisovassa, istuvassa tai valehtelevassa asennossa. Paineanturit on sijoitettava yleisen nivelten tasolle. Asiantuntijaryhmälaboratorioissa mittauskanavien määrä kasvaa joskus kuuteen, yhdistämällä kystometria EMG: n ja jatkuvaan röntgenohjaukseen (video-dynaaminen tutkimus).

Kansainvälinen vastasyntyneisyhdistyksen (ISC) suosittelee, että luettelo cystometry laitteiden vaatimuksista on vähimmäismäärä:

• kaksi kanavaa paineen mittaamisella näytöllä ja kolmen paineen osoittimen (vesicou, vatsan, detrusor) turvallinen säilyttäminen;
• yksi kanava, joka mittaa virtsavirran näytöllä ja tietojen tallentamisella;
• merkittyjen virtsan tilavuuden ja tilavuuden indikaattoreiden rekisteröinti (graafisessa ja digitaalisessa muodossa);
• riittävät mittakaavat ja mittakaavat ilman tietojen menetystä mittakaavan rajoissa;
• vakiotietueiden kirjanpito.

Kystometrian tekniikka

Tutkimus alkaa, kun potilas sijoitetaan tuoliin tai "kenttä" hoitohuoneeseen, asentaa katetrit, liittää ne antureihin ja tarkistaa heidän työnsä riittävyyden. Virtsarakon on oltava tyhjä. Kiinteää urodynamiikkaa varten täyttö suoritetaan nopeudella 10-100 ml / min (riippuen potilaan iästä ja rakon kapasiteetista). Polikliininen urodynaaminen tutkimus sisältää virtsan luonnollisen täyttämisen. Täyttömäärä lasketaan kapasiteetin mukaan: aikuisille 400-500 ml. Lapsille - kaavan 30 + 30p mukaan, jossa n on potilaan ikä vuosina.

Täyttämisen aikana potilaan tuntemukset, paine- ja tilavuusparametrit tallennetaan. Virtsatessa havaitut tärkeimmät parametrit (tyhjennysystystometria) ovat paine, virtausnopeus ja tilavuus. Tutkiessasi kaavion merkitse tärkeimmät tapahtumat:

• yskä vahvistaaksesi, että paineensiirto on OK (suoritetaan alussa, lopussa ja joka 100 ml täyttöä kohden):
• infuusion aloitus;
• ensimmäinen tunne;
• ensimmäinen kehotus virtsata;
• normaali virtsanhaku;
• voimakas kehotus virtsata;
• Spontaani ja aiheuttama virtsaamien yskä tai kutistuminen;
• maksimaalinen kystometrinen kapasiteetti;
• lopeta infuusio ja aloittaa virtsaaminen;
• epäspesifiset aistimukset, kipu, kiireellisyys;
• esineitä (voidaan kommentoida).

Tutkimusselosteessa kaikkien tapahtumien on oltava yksityiskohtaisia kaikkien rekisteröintikanavien paine-indikaattoreiden ja täyttötilavuuden mukaan tapahtuman aikana.

Tulosten selitys

Ustynaamiset häiriöt, jotka määritetään kystometrisesti:

• yliherkkyys - ensimmäisen tunteen tai kiihdytyksen alkuvaiheessa esiintyminen, voimakas pitkäaikainen virtsanpurkaus;
• vähentää herkkyyttä 
• pienempi herkkyys täytön aikana;
• herkkyyden puuttuminen - virtsarakon täytön koko vaiheessa ei ole herkkyyttä;
• vähentynyt noudattaminen - rikkoo kykyä ylläpitää alhaista intravesikaalista painetta täytön aikana, mikä johtaa kystometrisen kapasiteetin vähenemiseen;
• detrusorin hyperaktiivisuus - tahdosta riippumattomat detrusor-paineen nousut eri amplitudilla. Se voi olla neurogeeninen (neurologinen syy) ja ideopata. Neurogeenisen detrusor-hyperaktiivisuuden vuoksi supistumisten suurempi amplitudi on ominaista, 
• virtsainkontinenssi johtuen detrusorin hyperaktiivisuudesta (pakollinen virtsankarkailu):  
• stressin virtsanpidätyskyvyttömyys: virtsan häviäminen lisääntyneen vatsan / vatsan sisäisen paineen seurauksena:
• Detrusorin räjähdyspaineen IVO-kasvu ja virtausnopeuden väheneminen synkronisen rekisteröinnin aikana (standardoitu vain naisten miehille, selviä kriteereitä ei ole vielä määritetty). IVO johtuu usein eturauhasen lisääntymisestä miehillä, naisten lantion elimien prolapsissa (ks. "Paine-virtaussuhteen tutkimus");
• toimimattomia virtsaaminen (psevdodissinergnya) koordinoimaton lihasten rentoutumista lantionpohjan ja rakon supistusta virtsaamisen aikana ilman neurologinen häiriö, joka johtaa häiriöitä rakon tyhjentämisen. Tällaisen häiriön diagnosoimiseksi kystometria yhdistetään lantionpohjan lihasten EMG: n kanssa;
• detrusor-sphincter dissynergy - kilpaillut väheneminen detrusorin vähenemisestä virtsaputkessa ja periuretraalisissa striatuissa lihaksissa, jotka on kirjattu tyhjenemisen aikana. Tällöin virtsan virtaus voidaan keskeyttää. Määritä vain potilailla, joilla on selkäytimen vammoja. Detrusor-sphincter dissynergyn diagnosoimiseksi kystometriaa täydennetään EMG: llä ja / tai suoritetaan video-dynaamisen tutkimuksen yhteydessä.

Näin ollen kystometrillä on suuri kliininen merkitys, koska se auttaa oikein tulkitsemaan virtsateiden oireita ja valitsemaan tehokkain hoitomuoto.

[1], [2], [3], [4], [5]

Paine / virtaussuhde-tutkimus

Se koostuu intravesikaalisen paineen, vatsaontelon paineen ja volumetrisen virtausnopeuden mittaamisesta koko virtsaamisen vaiheen aikana. Tutkimuksessa analysoidaan tyhjennyksen rikkomista ja määritetään sen syy (itse asiassa IVO tai rakon supistumiskyvyn rikkominen).

Virtsan fysiologian näkökulmasta uskotaan, että virtsan virtaus kerää nopeutta, kun detrusorin paine alkaa ylittää virtsaputken paineen. Tätä arvoa kutsutaan virtsaputken avautumispaineeksi (P _det, avoin). Lisäksi virtausnopeus saavuttaa maksimiarvonsa (Qmax), joka määräytyy detrusorin ja virtsaputken välisen suhteen mukaan. Heti kun detrusor-paine lakkaa ylittämään virtsaputken paineen, virtsarakon ei enää voi irrottaa virtsaa ja virtausnopeus nollaksi.

Virtsarakon täydellinen tyhjentyminen saadaan kolmesta osasta:

• riittävän amplitudi ja detrusorin vähenemisen kesto;
• virtsaputken vastustuskyvyn riittävä ja oikea-aikaisuus (sulkijalihaksen avaaminen);
• mekaanisen tukoksen puuttuminen.

Lisäksi lantionpohjan lihasten ja detrusorleikkausten yhteensovittamisen arvioimiseksi on mahdollista suorittaa EMG erityisten indikaatioiden mukaan - videodynamiikan tutkimus.

Virtaus- / tilavuussuhdeluku suoritetaan täyttöystystometrian jälkeen, kun potilas ilmaisee halu virtsata ja virtsarakon täyttö lakkaa. Katetrin suositeltu koko on 7-8 CH, jotta ei aiheuta ylimääräistä estettä virtsan virtaukseen. Urofluometri asetetaan mahdollisimman lähelle virtsaputken ulkoista aukkoa virtauksen rekisteröimiseksi ilman keinotekoista viivytystä. Tutkimus tehdään miellyttävimmissä olosuhteissa ilman ulkoisia ärsykkeitä ja provokaatioita. Tulkintaan käytetään seuraavia indikaattoreita:

• intravesikaalinen paine - vesimäärät (mm. V.st.);
• Vatsan / vatsaontelon paine - Pabd (mm.v.st.);
• detrusornoe-paine - Pdet (mm.v.st.)
• suurin detrusor-paine (cmW.vesi);
• detrusor-paine suurimmalla virtauksella (cm Hg);
• jäljellä olevan virtsan tilavuus.

Vauhdus / tilavuussuhde-tutkimus on ainoa tapa erottaa miehet, joilla on alhainen Qmax, koska heikentynyt detrusorfunktio on potilaista, joilla on todellinen IVO. Tässä tapauksessa IVO: n läsnäolo on osoitettu alhaisilla Qmax-arvoilla korkealle intravesikaaliselle paineelle. Toisaalta. Alhaisen intravesikaalisen paineen ja suhteellisen korkean Qmax: n yhdistelmä osoittaa ei-obstruktiivista virtsaamista. Niillä potilailla, joilla on alhaiset intravesikaalisen paineen ja Qmax-arvot, voidaan epäillä, että detrusorin supistumiskyky on ristiriidassa: ensisijainen tai ehdollistettu IVO.

Esteen ja supistumisen parametrien arvioimiseksi on ehdotettu suurta määrää nomogrammeja. Yleisimmin käytetyt ovat kaksi niistä.

Nomogram Abrams-Griffiths (1979). Rakennetta varten kirjoittajat käyttivät paine-virtaussuhdekaavioita IVO-potilaan tunnistamiseksi. Nomopharma sallii virtsan määrittämisen obstruktiivisena (korkeapaine, matala nopeus), ei-obstruktiivinen (matala paine ja suuri nopeus) tai epäselvä. Nimframin kolmen alueen väliset rajat määritettiin empiirisesti.

Nimilappu Schafer (1985) on vaihtoehtoinen menetelmä esteiden lukemiseen. Tekijä käyttää samoja perusperiaatteita kuin Abrams-Griffithsin nomogrammin luomisessa. Paine / virtaussuhde arvioitiin ottaen huomioon virtsaputken joustavuus ja venytettävyys. Suoritetulla analyysillä otettiin käyttöön "passiivisen uretraalisen vastuksen" käsite, joka kvantitatiivisesti tulkitsee paine / virtaustiedot. Passiivinen virtsaputken vastus on määritelty suhde vähintään avaaminen virtsaputken paineen ja vakio C. Nämä parametrit kuvastavat optimaaliset olosuhteet virtsan virtauksen rakosta ja teko virtsaaminen aikana rento virtsaputken ja virtsaputken pienin mahdollinen kestävyys. Sijainti grafiikka ja muoto silmukan lineaarista suhdetta passiivinen vastus virtsaputken riippuu luonteesta ja asteesta tukkeuma. Siirtämällä yksinkertaistettu kaavio tutkimus paine / virtaus nomogram oli mahdollista arvioida aste tukos 7 pisteen asteikolla (0-VI). Vertailu ehdotettujen menetelmien kliininen arviointi esteistä osoittivat täydellinen sattuma, joka osoittautuu pätevyyttä taustalla teoreettisiin oletuksiin.

Virtsan virtaus / tilavuus -suhde on standardoitu vain miehille, sen arvioimiseksi, mitkä nomogrammit on luotu. Lähestymistapoja naisten tukkeutumisen arvioinnissa on kehitteillä. Tällä hetkellä seuraavat urodynaamiset kriteerit määrittävät naisen tukkeutumisen: Pdet / Qmax> 35 cm vettä. Qmax: ssa <15 ml / s.

Miesten tutkimisessa virtsan virtaus / tilavuus suhde on "kultainen standardi". Oikea-aikainen tunnistaminen luonteen urodynaamiset häiriöt (pääasiassa IVO) on käytännön merkitys BPH: n hoitoon, koska ilman huomioon tämä tekijä heikentäisi merkittävästi toiminnallinen leikkaushoitoa tuloksia. Uskotaan, että noin 25-30% potilaista viittasi toiminnan tuloksista monimutkaisten urodynaamiset tarkastelun täyttävät kriteerit tukkeuma liittyy eturauhasen sairaus, ja jopa 30%: lla potilaista, joilla on alhainen tyhjentäjälihaksessa supistuvuutta merkkejä tukkeuma joutuu leikkaukseen.

Tällä hetkellä Euroopan Urologian Liitto on kehittänyt tiukkoja indikaattoreita virtaus / volyymitutkimukselle potilaille, jotka suunnittelevat eturauhasen adenooman operatiivista hoitoa:

• alle 50 vuotta;
• yli 80-vuotiaita;
• jäljellä olevan virtsan tilavuus on yli 300 ml;
• Qmax> 15 m / s;
• epäilys neurogeenisesta toimintahäiriöstä;
• siirretty radikaali operatiivinen interventio lantion elimissä;
• edellisen kirurgisen hoidon epätyydyttävissä tuloksissa

Se ehdotti listan merkintöjen lisäksi kohta - valitukset epäsuhta tason (käyttäen kokonaispistemäärä oireita prostatasairaudet kansainvälisen järjestelmän (IPSS)] ja tietojen urofloumetricheskogo seulontakokeista (ilmaistuna vaivojen ja sairauksien virtsaaminen tai pieni valitus ilmennettynä virtsaamishäiriöt määritelty Uroflowmeter).

Yhdistettyä urodynaamista tutkimusta suositellaan myös potilaille, joilla on samanaikainen diabetes mellitus, ennen suunniteltua kirurgista tai minimaalisesti invasiivista hoitoa. Virtaus- / volyymitutkimuksen ajoissa tapahtuva toteutus parantaa merkittävästi kirurgisen hoidon tuloksia, mahdollistaa diagnostisten virheiden välttämisen ja siten potilaiden elämänlaadun parantamisen.

Tutkimus "paine vuotoon"

Suoritettiin potilaille, joilla ei ole riittävästi virtsaputken ahtauttavaa toimintaa eri syistä. Jaa vatsan ja detrusor-paineen vuotoon. Vatsanpaine mitataan yskimisellä tai kudoksella. Mittaus on suositeltavampaa törmäyksessä, koska on tarpeen määrittää vähimmäispaine, joka johtaa vuotoon. Yskäkokeella amplitudi on yleensä korkeampi kuin vaadittu vähimmäismäärä. Tärkein parametri on detrusor-paine, kun virtsan vuotaminen johtuu lisääntyneestä detrusor-paineesta ilman "stressaavaa" provokaatiota tai kouristusta. Virtsaputken / vuotamisen alussa mitataan intravesikaalinen paine avautumispaineeksi.

IVO-potilailla tämä indikaattori on melko korkea. Useissa havainnoissa, joissa on estettä, detrusor-paine ylittää 80 cm vettä. (yksi IWO-indikaattoreista). Tässä tilanteessa tämä on heijastuma virtsaputken resistanssista eikä retentiofunktiosta. Potilaat, joilla on patologisesti suuri detrusorvuoto, voivat samanaikaisesti olla alhainen vatsavaipan indeksi. Miesten vaurioiden poikkijuovaisten sulkijalihaksen (esim., Eturauhasen) on alhainen indeksi tyhjentäjälihaksen paine vuotokohdan kuin terve nainen, jolla on lyhyt virtsaputki avaaminen helposti. Täten tämän indikaattorin mukaan on vaikea arvioida itse detrusorin toimintaa.

Kliininen merkitys määritelmän tyhjentäjälihaksen vuodon pisteen paine on ennakoida tilannetta ylemmässä virtsateiden tukkeuma samanaikainen läsnäolo (toimivin) ja virtsankarkailu potilailla, joilla on neurogeeninen virtsarakon häiriöitä. Tällaisissa potilailla virtsarakon vaatimustenmukaisuus vähenee, diagnosoidaan korkean amplitudin detrusorin hyperaktiivisuutta, mikä johtaa hidastuvuuteen hydraulisesta paineesta ja VMP: n vahingoittumisesta. Kriittiset arvot ovat yli 40 cm vettä. Art. Tämän potilasryhmän kohdalla detrusorin vuotopaineen mittaus on tarkoituksenmukainen videodynamiikan tutkimuksen yhteydessä.

Vatsan vuoto paine käytetään pääasiassa stressin virtsankarkailun diagnosointiin naisilla:

• tyyppiä III on tyypillistä paine alle 80 cm vettä. (sisäisen sulkijalihaksen riittämättömyyden vuoksi);
• tyypin II osalta - yli 80 cm vettä. (virtsaputken hypermobilityn vuoksi).

Tutkimukseen käytetään vakiolaitteita, joiden katetrityyppejä (vesi, ilma täytetty, "mikrotyyppi") pienin mahdollinen koe intravesikaalisen paineen mittaamiseksi ja normaali rektaalista katetria. Tietojen tulkinnassa parametrien oikea laskeminen on tärkeää ottaen huomioon potilaan asema, alkupainetta ja mahdollisia esineitä.

Intraurethral-paineprofiili

Se on intraluminipainon mittaus ja graafinen esitys virtsaputken koko pituudelta. Mittalaitteita on kaksi pääasiallista: staattinen ja dynaaminen. Staattisen mittauksen osalta teoreettinen perusta on se, että. Että virtsan virtauksen paine olisi voima, joka tarvitaan virtsaputken avaamiseen ja virtsaamisen aloittamiseen. Näin ollen paine / vastustus mitataan kussakin pisteessä koko virtsaputken pituudelta. Staattisen passiivisen profiometrian avulla potilas on levossa. Stressiprofometometrillä potilaalle tarjotaan säännöllisesti yskä ja rasitus, jonka aikana virtsaputken vastustus mitataan.

Virtsaputkiprofiilin dynaaminen mittaus suoritetaan virtsaamisen aikana. Mitatut parametrit:

• virtsaputken sulkeutumispaino - eroja virtsaputken ja vesikkelien paineissa;
• virtsaputken sulkeutumispaine (stressi) - virtsa- ja kystisen paineen ero yskiessä;
• suurin virtsaputken paine - suurin sallittu paine mittausvyöhykkeessä;
• virtsaputken suurin sulkeutumispaino on paine siinä pisteessä, jossa virtsaputken paine ylittää parhaiten kuplien paineen;
• virtsaputken (stressin) paineen maksimaalinen sulkeutumispaino siinä pisteessä, jossa virtsaputken paine on eniten ylivoimaista virtsarakon painetta yskättäessä;
• virtsaputken sulkemispaineprofiili erittää virtsaputken ja kystisen paineen kaikissa kohdissa virtsaputken pituudella pitkin yskää. Positiiviset piikit vastaavat virtsan pidättymisvyöhykkeitä (paine virtsaputkessa vesikkelin yläpuolella) ja negatiiviset piikit vastaavat inkontinenssivyöhykkeitä (kuplapaine on suurempi kuin uretraali);
• profiilin toiminnallinen pituus virtsaputken pituus, jossa virtsaputken paine on vesikkelin yläpuolella;
• paineensiirto - määräytyy intravesikaalisen paineen nousun suhde virtsaputken paineen lisääntymiseen yskän aikana ilmaistuna prosentteina. Normaalisti suhde on 1: 1 (100%). Virtsaputken hypermobilityn yhteydessä, kun sen proksimaalinen osa menettää normaalin sisäraja-asemansa ja on siirtovyöhykkeen ulkopuolella, indikaattori pienenee.

Tutkimus intrauretraalisesta paineprofiilista suoritetaan vakiolaitteilla käyttäen kolmitieventtiä sisältävää katetria infuusiokanavilla, mittaamalla intravesikaalisia ja virtsaputken paineita. "Mikrotyyppinen" katetri on edullinen. Siirtäkää katetri virtsaputken kautta vakionopeudella ja kiinnitä se ulko-aukkoon käyttämällä erityistä laitetta - vetäjä.

Tutkimus intrauretraalisen paineen profiilista on sisällytetty virtsankarkailua sairastavien naisten tasoon. Vähemmän yleiset miehillä (pääasiassa ulkoisen sulkijalihaksen ja postoperatiivisen virtsankarkailun kompensoinnin vuoksi).

Tutkimalla intrauretraalisen paineen profiilia urodynamiikan määrittämiseksi ei ole yksiselitteistä mielipidettä. Eri asiantuntijat antavat etusijan yhdelle tai useammalle mittausmenetelmälle, ja jotkut jopa kieltäytyvät siitä. Kuitenkin monissa kliinisissä tilanteissa tämä tutkimus on välttämätöntä ja sen avulla voimme arvioida urodynaamista tilannetta kollektiivisesti ja siksi. Tarkemmin.