Kuukautiskierto: hormonaalinen säätely vaiheittain

Kuukautiskierto on toistuva biologinen prosessi, johon osallistuvat samanaikaisesti aivot, munasarjat, kohdun limakalvo ja lukuisat signaalimolekyylit. Se on välttämätön paitsi hedelmöittymiselle myös lisääntymisjärjestelmän ennustettavan rytmin ylläpitämiselle. Se perustuu hypotalamuksen, aivolisäkkeen, munasarjojen ja kohdun koordinoituun toimintaan. [1]

Kuukautiskierron hormonaalinen säätely ei rajoitu estrogeeniin ja progesteroniin. Keskeisiä rooleja ovat gonadotropiinia vapauttava hormoni, follikkelia stimuloiva hormoni, luteinisoiva hormoni, estradioli, progesteroni, inhibiinit, aktiviinit sekä paikalliset munasarjojen ja kohdun limakalvon signalointijärjestelmät. Tästä syystä kaikki ravitsemuksen, painon, unen, stressin, kilpirauhasen toiminnan, prolaktiinitasojen tai ovulaation häiriöt voivat vaikuttaa kuukautisiin. [2]

Nykyaikainen käsitys kuukautiskierrosta perustuu kahteen rinnakkaiseen malliin. Ensimmäinen kuvaa munasarjoissa tapahtuvia tapahtumia: follikkelien kasvua, ovulaatiota ja keltarauhasen toimintaa. Toinen kuvaa kohdussa tapahtuvia tapahtumia: kohdun limakalvon kuukautiskiertoa, proliferatiivista ja sekretorista uudelleenmuodostumista. Nämä prosessit tapahtuvat synkronisesti ja ovat toisistaan riippuvaisia. [3]

On myös tärkeää muistaa, että "ihanteellinen 28 päivän kierto" on vain keskiarvo. Monilla terveillä aikuisilla on jonkin verran pidempiä tai lyhyempiä kiertoja, ja epäsäännöllisyydet ovat erityisen yleisiä ensimmäisinä vuosina kuukautisten alkamisen jälkeen ja perimenopaussin aikana ovulaation epävakauden vuoksi. Siksi kiertoja tulisi arvioida nykyaikaisten kliinisten kriteerien, ei yhden standardoidun mallin, avulla. [4]

Uusi artikkeli keskittyy paitsi fysiologiaan myös käytännön vaikutuksiin. Seuraavassa tarkastelemme kierron alkua, vaihemuutoksia, kohdun limakalvon roolia, normaaleja parametreja, hormonaalisen epätasapainon syitä ja modernia diagnostista algoritmia epäsäännöllisille tai epänormaalin runsaille kuukautisille. [5]

Mistä sykli alkaa: hypotalamus, aivolisäke ja munasarjat

Korkein säätelytaso sijaitsee hypotalamuksessa. Se erittää gonadotropiinia vapauttavaa hormonia ei jatkuvasti, vaan pulsseina. Tämä on ratkaisevan tärkeää: jos signaalit ovat rytmisiä, aivolisäke reagoi normaalilla follikkelia stimuloivan hormonin ja luteinisoivan hormonin erityksellä; jos rytmi häiriintyy, ovulaatio voi häiriintyä, vaikka ilmeistä munasarjasairautta ei olisikaan. [6]

Näiden impulssien taajuus muuttuu koko kierron ajan. Se on tyypillisesti hitaampi luteaalivaiheessa, kiihtyy follikkelivaiheessa ja ennen ovulaatiota muodostuu erityinen neuroendokriininen järjestelmä, joka laukaisee luteinisoivan hormonin preovulatorisen huippupitoisuuden. Tästä syystä sykliä ei voida selittää pelkästään "veren hormonitasoilla" ottamatta huomioon niiden eritysrytmiä. [7]

Kisspeptiiniin, neurokiniini B:hen ja dynorfiiniin liittyvien KNDy-neuronien rooli ymmärretään nyt hyvin. Ne auttavat säätelemään gonadotropiinia vapauttavan hormonin impulssien taajuutta ja osallistuvat järjestelmän vaihtamiseen eston ja stimulaation välillä. Tämä on tärkeää kliinisessä käytännössä, koska hypotalamuksen tasolla tapahtuvat toiminnalliset häiriöt, esimerkiksi energianpuutteen tai kroonisen stressin vuoksi, voivat todellakin pysäyttää ovulaation ilman munasarjojen orgaanista vaurioitumista. [8]

Vastauksena tähän aivolisäke erittää follikkelia stimuloivaa hormonia ja luteinisoivaa hormonia. Ensin mainittua tarvitaan ensisijaisesti follikkelien kasvuun ja valintaan, kun taas jälkimmäistä tarvitaan dominoivan follikkelin lopulliseen kypsymiseen, ovulaatioon ja sitä seuraavaan luteinisaatioon. Nämä kaksi hormonia eivät toimi erikseen, vaan pikemminkin toisiinsa kytkeytyneenä järjestelmänä, joka on riippuvainen estradiolin, progesteronin ja inhibiinien palautteesta. [9]

Munasarja ei ole vain "kohde", vaan aktiivinen osallistuja säätelyssä. Kehittyvät follikkelit erittävät estradiolia ja inhibiini B:tä, kun taas keltarauhanen ovulaation jälkeen erittää progesteronia, estradiolia ja inhibiini A:ta. Tämä mahdollistaa munasarjan jatkuvan "kommunikoinnin" aivojen kanssa kierron vaiheesta, ja tämän perusteella järjestelmä uudistaa seuraavan hormonaalisen ohjelman. [10]

Alla on lyhyt kaavio kierron keskushermoston hormonaalisesta säätelystä. [11]

Sääntelyn taso	Pääsignaalit	Päätoiminto
Hypotalamus	Gonadotropiinia vapauttava hormoni	Asettaa kierron rytmin pulssimaisen erityksen kautta
Aivolisäkkeen etuosa	Follikkelia stimuloiva hormoni, luteinisoiva hormoni	Käynnistää follikkelien kasvun, ovulaation ja keltarauhasen toiminnan
Munasarja, follikkeli	Estradioli, inhibiini B	Dominoiva follikkelien valinta ja negatiivinen palaute
Munasarja, keltarauhanen	Progesteroni, estradioli, inhibiini A	Kohdun limakalvon eritysvaiheen tukeminen
Kohdun limakalvo	Paikalliset prostaglandiinit, sytokiinit, kasvutekijät	Toteuttaa vasteen hormonaalisiin signaaleihin

Follikulaarinen vaihe: miten follikkeli kasvaa ja miksi estradioli muuttuu

Kuukautisvuodon ensimmäistä päivää pidetään uuden kierron ensimmäisenä päivänä. Tässä vaiheessa progesteroni- ja estradiolitasot ovat alhaiset, joten hypotalamukseen ja aivolisäkkeeseen kohdistuva estävä vaikutus heikkenee. Tämä mahdollistaa follikkelia stimuloivan hormonin hieman nousun ja "rekrytoinnin" follikkelien joukon, jotka ovat valmiita lisäkasvuun. [12]

Follikkelien kasvaessa granulosasolut alkavat tuottaa yhä enemmän estradiolia. Aluksi kasvu on kohtuullista, mutta sitten yksi follikkeli saa etulyöntiaseman ja siitä tulee hallitseva. Juuri tämä follikkeli jatkaa kehittymistään normaalin ovulaatiosyklin aikana, kun taas loput follikkelit käyvät läpi atresian. [13]

Estradioli tekee useita asioita kierron ensimmäisen puoliskon aikana. Se stimuloi kohdun limakalvon proliferaatiota, lisää reseptorien ilmentymistä, vaikuttaa kohdunkaulan limaan ja osallistuu samanaikaisesti hienovaraiseen takaisinkytkentäsilmukkaan aivolisäkkeen kanssa. Kun estradiolitasot ovat alhaiset tai kohtalaiset, takaisinkytkentäsilmukka on ensisijaisesti negatiivinen, mikä auttaa estämään liiallista gonadotropiinien eritystä. [14]

Myös kasvavien follikkelien erittämä inhibiini B on avainasemassa. Se ensisijaisesti estää follikkelia stimuloivan hormonin tuotantoa, estäen siten elimistöä tukemasta useita follikkeleita samanaikaisesti ennen ovulaatiota. Tämä mahdollistaa yhden dominoivan follikkelin fysiologisen valinnan.

Follikulaarinen vaihe selittää tyypillisesti, miksi kierron kokonaispituus vaihtelee terveillä yksilöillä. Luteaalivaihe on suhteellisen vakaa useimmilla yksilöillä, mutta hallitsevan follikkelin kypsyminen voi kestää vaihtelevan määrän päiviä. Siksi ovulaatio ei välttämättä tapahdu yksinomaan päivänä 14, vaikka tätä esimerkkiä käytetään usein opetuksessa. [16]

Alla on lueteltu follikkelivaiheen tärkeimmät tapahtumat.[17]

Follikulaarivaihe	Mitä tapahtuu
Syklin alku	Progesteroni ja estradioli laskevat, follikkelia stimuloiva hormoni nousee hieman
Varhainen follikkelien kasvu	Follikkelien kohortti muodostuu
Keskivaihe	Estradioli ja inhibiini B lisääntyvät
Hallitsevan follikkelin valinta	Yksi follikkeli saa etulyöntiaseman
Myöhäinen vaihe	Estradioli nousee riittävän korkeaksi valmistautuakseen positiiviseen palautteeseen

Ovulaatio ja luteaalivaihe: Miksi progesteroni on niin tärkeä

Ovulaatiota ei laukaise follikkelin satunnainen repeäminen, vaan tarkasti ohjattu hormonaalinen tapahtuma. Kun estradiolitasot pysyvät korkeina riittävän kauan, järjestelmä vaihtaa negatiivisesta positiiviseen palautteeseen, ja aivolisäke reagoi luteinisoivaa hormonia erittämällä sitä ennen ovulaatiota. Tämä on yksi koko kierron keskeisistä mekanismeista. [18]

Luteinisoivan hormonin huippu laukaisee munasolun lopullisen kypsymisen, kypsän follikkelin repeämisen ja granulosasolujen luteinisaation alkamisen. Munasolun irtoamisen jälkeen follikkelin jäänteet muuttuvat keltarauhaseksi. Tämä keltarauhanen toimii nyt väliaikaisena umpieritysrauhasena ja alkaa tuottaa aktiivisesti progesteronia. [19]

Progesteroni on kierron toisen puoliskon päähormoni. Estradioli ensisijaisesti rakentaa ja paksuntaa kohdun limakalvoa, kun taas progesteroni siirtää sen erittävään tilaan ja valmistaa limakalvoa mahdolliselle alkion kiinnittymiselle. Sen vaikutuksesta rauhasten rakenne, verisuonisto ja kohdun limakalvon paikallinen immuuniympäristö muuttuvat. [20]

Luteaalivaihe on tyypillisesti kestoltaan vakaampi kuin follikulaarinen vaihe. American Society for Reproductive Medicinen mukaan luteaalivaiheen keskimääräinen pituus on noin 14 päivää, ja normaali vaihtelu on noin 11–17 päivää. Tämä selittää, miksi henkilöillä, joilla on eripituinen kierto, kuukautispäivä vaihtelee ensisijaisesti ennen ovulaatiota eikä sen jälkeen vallitsevien erojen vuoksi. [21]

Jos raskautta ei synny, keltarauhanen vähitellen taantuu, progesteroni- ja estradiolitasot laskevat ja kohdun limakalvo menettää hormonaalisen tuen. Juuri tämä steroiditason lasku laukaisee seuraavat kuukautiset, ei pelkästään "päivän 28 alku". Kuukautiset ovat siis luteaalivaiheen loppu ilman alkion kiinnittymistä. [22]

Alla on kaavio ovulaatiosta ja luteaalivaiheesta.[23]

Vaihe	Johtava hormonaalinen muutos	Biologinen tulos
Preovulaatiojakso	Pitkäaikainen korkea estradioli	Positiivinen palaute
Ovulaatiohuippu	Äkillinen luteinisoivan hormonin nousu	Munasolujen vapautuminen
Varhainen luteaalivaihe	Keltarauhasen muodostuminen	Progesteronin lisääntyminen
Keskiluteaalivaihe	Korkea progesteroni	Endometriumin eritysmuutos
Kierron loppu ilman raskautta	Keltarauhasen regressio	Progesteronin lasku ja kuukautisten alkaminen

Kohdukalvo ja kuukautiset: Mitä kohdussa tapahtuu joka kuukausi

Kohdun limakalvo ei ole kohdun passiivinen "limakalvo", vaan erittäin dynaaminen kudos, joka tuhoutuu, uudistuu, kasvaa ja erilaistuu joka syklissä. Proliferaatiovaiheen aikana estradiolin vaikutuksesta se paksuuntuu, solut jakautuvat aktiivisesti, rauhaset pidentyvät ja verisuoniverkosto uudistuu. Tämä luo pohjan myöhemmälle sekretoriselle muutokselle. [24]

Ovulaation jälkeen progesteroni muuttaa kohdun limakalvon toiminnallista ohjelmaa. Rauhaset alkavat erittää hedelmöitystä, strooma erikoistuu ja valmistautuminen mahdolliseen kiinnittymiseen tehostuu. Pohjimmiltaan kohdun limakalvo siirtyy kasvutilasta toiminnalliseen valmiustilaan. [25]

Jos raskautta ei tule, progesteronin lasku laukaisee sarjan paikallisia tapahtumia. Prostaglandiinien tuotanto lisääntyy, spiraalivaltimoiden sävy muuttuu ja esiintyy iskemiaa, nekroosia ja toiminnallisen kerroksen irtoamista. Tähän liittyy myös kuukautiskipuja: prostaglandiinit voimistavat myometriumin supistuksia ja verisuonimuutoksia. [26]

Kuukautiset eivät kuitenkaan ole pelkästään traumaattinen verenvuototapahtuma. Nykyaikaiset tutkimukset korostavat, että kohdun limakalvolla on ainutlaatuinen kyky uusiutua nopeasti ja arpettomasti. Kun toiminnallinen kerros irtoaa, epiteelin korjaus alkaa, paikalliset progenitorisolut ja kasvutekijät aktivoituvat, jolloin limakalvo voi toipua seuraavaa sykliä varten. [27]

Tästä syystä ovulaatiohäiriöt muuttavat vuotokuvioita niin dramaattisesti. Kun ovulaatiota ei tapahdu, täyttä luteaalivaihetta eikä riittävää progesteronivaikutusta tapahdu. Tämän seurauksena kohdun limakalvo voi pysyä estrogeenin vaikutuksen alaisena pitkään ilman normaalia eritysmuutosta, mikä tekee vuodosta epäsäännöllistä, arvaamatonta ja usein runsaampaa. [28]

Alla on vertailu endometriumin vaiheista ja tärkeimmistä hormoneista. [29]

Endometriumin vaihe	Johtavat hormonaaliset sairaudet	Mitä kudoksessa tapahtuu?
Kuukautiset	Progesteronin ja estradiolin väheneminen	Toiminnallisen kerroksen hylkääminen
Varhainen proliferatiivinen	Estradiolin nousu	Limakalvojen palautumisen alku
Myöhäinen proliferatiivinen	Korkea estradioli	Kohdun limakalvon paksuuntuminen
Sekreettinen	Progesteroni ovulaation jälkeen	Valmistautuminen implantaatioon
Premenstruaalinen	Keltarauhasen regressio	Prostaglandiinit, iskemia, kuukautisten alkaminen

Mitä pidetään normaalina kiertona ja milloin epäsäännöllisyys on vielä hyväksyttävää?

Kuukautiskierron nykyaikainen arviointi ei perustu yhteen lukuun, vaan neljään parametriin: vuotojen tiheyteen, säännöllisyyteen, vuodon kestoon ja määrään. FIGO- ja ACOG-kriteerien kliinisten määritelmien mukaan normaalin kuukautiskierron katsotaan aikuisilla olevan tyypillisesti 24–38 päivää pitkä, vuodon ollessa jopa 8 päivää ja sen uusiutumisen ollessa melko ennustettavissa. Kaikki poikkeamat näissä parametreissä vaativat kliinistä arviointia. [30]

Normaalin verenhukan määrää on vaikea mitata jokapäiväisessä elämässä, joten kliinisissä arvioinneissa keskitytään enemmän subjektiiviseen vaikutukseen elämänlaatuun, hyytymien esiintymiseen, hygieniatuotteiden tiheään vaihtamiseen ja raudanpuutteen merkkeihin. Tutkimuksessa käytetään perinteisesti yli 80 millilitran kynnysarvoa, mutta käytännössä verenvuodon vakavuutta arvioidaan ensisijaisesti oireiden ja seurausten perusteella eikä virallisten millilitramäärien perusteella. [31]

Murrosiässä syklin vaihtelu on suurempaa. ACOG huomauttaa, että kuukautisten alkamisen jälkeisinä ensimmäisinä vuosina syklit ovat usein anovulatorisia, tyypillisen pituuden ollessa noin 21–45 päivää. Useimmat syklit lähestyvät aikuisten 21–34 päivän vaihteluväliä kolmanteen vuoteen mennessä kuukautisten alkamisen jälkeen. Tämä on tärkeää, koska kaikki nuorten epäsäännöllisyydet eivät viittaa sairauden olemassaoloon, mutta liian harvinaiset tai erittäin runsaat kuukautiset vaativat silti arviointia. [32]

Perimenopaussin aikana kuukautisvuotohäiriöt sitä vastoin tihenevät jälleen ovulaation vaihteluiden ja follikkelireservin ehtymisen vuoksi. Maailman terveysjärjestö WHO huomauttaa, että iän myötä kierron pituus ja säännöllisyys muuttuvat luonnollisesti, ja perimenopaussin aikana kuukautiset voivat pidentyä, lyhentyä, harventua, tihentyä, runsaammaksi tai kevyemmäksi. Tässä iässä on kuitenkin erityisen tärkeää olla pitämättä epätyypillistä vuotoa pelkästään "hormoneina" arvioimatta hyperplasian ja muiden kohdun limakalvon patologioiden riskiä. [33]

Käytännön johtopäätös on yksinkertainen: normaalin käsite riippuu iästä ja lisääntymisvaiheesta, mutta liian harvinaista, liian tiheää, liian pitkittynyttä, kuukautisten välistä tai dramaattisesti muuttuvaa vuotoa ei pidä pitää normaalina ilman tutkimusta. Tämä on erityisen tärkeää, jos esiintyy anemiaa, kipua, hedelmättömyyttä, galaktorreaa, vaikeaa aknea, hirsutismia, äkillistä painonpudotusta tai epäillään raskautta. [34]

Alla on ohjeet normaaleille ja varoitusmerkeille. [35]

Parametri	Yleensä normaalia aikuisilla	Kun syyn analysointi on jo tarpeen
Syklitaajuus	24–38 päivää	Alle 24 päivää tai yli 38 päivää
Verenvuodon kesto	Jopa 8 päivää	Yli 8 päivää
Säännöllisyys	Suhteellisen ennustettavissa	Ilmeisen arvaamaton
Äänenvoimakkuus	Ei heikennä elämänlaatua eikä aiheuta anemiaa	Erittäin runsas verenvuoto, hyytymiä, heikkoutta, raudanpuutetta
Murrosikä	Alkuvuosina voi olla paljon vaihtelua	Hyvin harvinaiset, erittäin runsaat tai pitkittyneet kuukautiset

Mikä useimmiten häiritsee kierron hormonaalista säätelyä?

Yleisin kroonisten kuukautishäiriöiden syy lisääntymisiällä on ovulaatiohäiriö. Tämä voi ilmetä harvoina kuukautisina, kuukautisten puuttumisena, arvaamattomina viivästyksinä tai päinvastoin epäsäännöllisenä, runsaana vuotona. Kun ovulaatio epäonnistuu, progesteronia ei tuoteta riittävästi, eikä kohdun limakalvo enää suorita normaalia eritysvaihettaan. [36]

Yksi tämän toimintahäiriön yleisimmistä syistä on munasarjojen monirakkulaoireyhtymä. Nykyisissä ohjeissa korostetaan, että vaikka vuoto näennäisen säännöllisenä olisi, ovulaatio voi olla epätäydellinen tai puuttua kokonaan, ja jos anovulaation vahvistaminen on tarpeen, seerumin progesteronitasot voidaan arvioida. Munasarjojen monirakkulaoireyhtymälle on ominaista oligomenorrea, hyperandrogenismi ja ovulaatiohäiriöt. [37]

Toinen tärkeä mekanismi on toiminnallinen hypotalamuksen anovulaatio. Se tapahtuu energianpuutteen, painonpudotuksen, syömishäiriöiden, liiallisen fyysisen rasituksen tai vakavan henkisen stressin yhteydessä. Tässä tapauksessa gonadotropiinia vapauttavan hormonin erityksen keskeinen rytmi häiriintyy ja kuukautiskierrot voivat harventua tai kadota kokonaan. [38]

Hyperprolaktinemia, kilpirauhasen sairaus ja ennenaikainen munasarjojen vajaatoiminta ovat myös olennaisia. Sekundaarisen amenorrean tai vaikean oligomenorrean tapauksissa raskaus, prolaktiini, tyreotropiini ja munasarjojen toimintamerkkiaineet muodostavat perusdiagnostisen kehyksen. Ennenaikainen munasarjojen vajaatoiminta määritellään munasarjojen toiminnan heikkenemiseksi ennen 40 vuoden ikää ja vaatii erillisen lähestymistavan. [39]

Lopuksi on muistettava myös epänormaalin kohdun verenvuodon rakenteelliset syyt, jotka ulottuvat "hormonaalisen epätasapainon" ulkopuolelle. PALM-COEIN-järjestelmä tunnistaa polyypit, adenomyoosin, leiomyoomat, hyperplasian ja syövän sekä koagulopatian, ovulaatiohäiriöt, kohdun limakalvon syyt, iatrogeeniset tekijät ja luokittelemattomat tilat. Siksi epäsäännöllinen tai runsas verenvuoto vaatii aina paitsi hormonien myös kohdun arvioinnin elimenä. [40]

Alla on lueteltu kierron hormonaalisen epätasapainon tärkeimmät syyt. [41]

Aiheuttaa	Miten se yleensä ilmenee	Mikä on erityisen hälyttävää
Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä	Harvinaiset kuukautiset, anovulaatio, hyperandrogenismin merkkejä	Hedelmättömyys, aineenvaihduntahäiriöt
Toiminnallinen hypotalamuksen anovulaatio	Kuukautisten viivästyminen tai katoaminen	Painonpudotus, energianpuute, stressi, liiallinen kuormitus
Hyperprolaktinemia	Oligomenorrea tai amenorrea	Galaktorrea, päänsärky, näköhäiriöt
Kilpirauhasen sairaudet	Epäsäännöllinen kierto, verenvuodon määrän muutokset	Kilpirauhasen vajaatoiminnan tai liikatoiminnan oireet
Ennenaikainen munasarjojen vajaatoiminta	Harvinaiset kuukautiset, amenorrea, estrogeenin puutteen oireet	Ikä jopa 40 vuotta
Rakenteelliset syyt PALM-COEIN-luokituksen mukaan	Runsas, pitkittynyt kuukautisten välinen verenvuoto	Anemia, kipu, suurentunut kohtu, ikään liittyvät riskit

Milloin tutkimus on tarpeen ja mitkä testit ovat todella informatiivisia?

Ensimmäinen sääntö, kun naisen kuukautiset loppuvat tai viivästyvät huomattavasti, on raskauden poissulkeminen. American Society for Reproductive Medicine korostaa nimenomaisesti, että raskauden tulisi olla ensisijainen harkinta sekundäärisen amenorrean erotusdiagnoosissa. Tämä koskee myös tapauksia, joissa kierto oli aiemmin epäsäännöllinen. [42]

Jos raskaus suljetaan pois, jatkotutkimukset riippuvat potilaan vaivoista ja kliinisestä kuvasta. Yksityiskohtainen sairaushistoria, painon ja sen muutosten arviointi, fyysinen aktiivisuustaso, ruokavalio, psyykkinen stressi, aknen esiintyminen, hirsutismi, galaktorrea, päänsäryt, kuumat aallot, lantiokipu ja lääkkeiden vaikutukset ovat usein perustana. Tässä vaiheessa tutkimuksen suunta usein selvenee. [43]

Tilanteesta riippuen useimmin harkittuja laboratoriokokeita ovat prolaktiini, tyreotropiini, follikkelia stimuloiva hormoni, estradioli ja joskus progesteroni ovulaation arvioimiseksi, sekä hyperandrogenismin testit. Jos epäillään ennenaikaista munasarjojen vajaatoimintaa, huomio siirtyy munasarjojen toimintaindikaattoreihin ja monirakkulaismunasarjaoireyhtymän tapauksessa kroonisen anovulaation ja hyperandrogenismin merkkeihin. [44]

Lantion ultraäänitutkimus auttaa usein selvittämään syyn nopeasti. Se on erityisen hyödyllinen, kun epäillään munasarjojen monirakkulaoireyhtymää, myoomia, polyyppejä, adenomyoosia, endometriumin hyperplasiaa ja muita verenvuodon rakenteellisia syitä. Ultraääni ei kuitenkaan korvaa ovulaation ja hormonaalisen tilan kliinistä arviointia, vaan pikemminkin täydentää niitä. [45]

Tutkimus on erityisen tärkeä, jos kuukautiset ovat olleet poissa 3 kuukautta aiemmin säännöllisistä kiertoista huolimatta, jos kierto on alle 38 päivää tai yli 24 päivää, jos vuoto kestää yli 8 päivää, jos se on erittäin runsasta, siihen liittyy anemiaa, kuukautisten välistä vuotoa, voimakasta kipua, hedelmättömyyttä tai umpierityshäiriön oireita. Tällaisissa tilanteissa arvioinnin ei tulisi olla muodollista, vaan kohdennettua ja ajantasaista. [46]

Alla on käytännöllinen algoritmi kiertohäiriöiden alustavaan arviointiin. [47]

Tilanne	Ensimmäinen askel	Mitä yleensä arvioidaan seuraavaksi?
Viivästyneet tai poissa olevat kuukautiset	Sulje pois raskaus	Prolaktiini, kilpirauhasta stimuloiva hormoni, follikkelia stimuloiva hormoni, estradioli, anamneesi
Harvinaiset epäsäännölliset kuukautiskierrot	Arvioi ovulaatiotoimintaa	Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä, paino, stressi, fyysinen aktiivisuus
Runsaat kuukautiset	Arvioi verenhukan ja anemian vakavuus	Rakenteelliset syyt, koagulopatiat, PALM-COEIN
Kuukautisten välinen verenvuoto	Sulje pois raskaus ja paikalliset patologiat	Ultraääni, kohdunkaula, endometrium, lääkkeet
Estrogeenin puutteen oireet ennen 40 ikävuotta	Harkitse ennenaikaista munasarjojen vajaatoimintaa	Toista hormonaalinen arviointi ja jatkohoito

Johtopäätös

Kuukautiskierron hormonaalinen säätely on monimutkainen, monitasoinen järjestelmä, jossa hypotalamus asettaa rytmin, aivolisäke kontrolloi munasarjoja, munasarjat muokkaavat estradioli- ja progesteroniprofiilia ja kohdun limakalvo välittää lopullista kudosvastetta. Fysiologinen kierto ei ole mahdollinen ilman gonadotropiinia vapauttavan hormonin pulssimaista eritystä, normaalia ovulaatiota, täydellistä luteaalivaihetta ja asianmukaista kohdun limakalvon vastetta. [48]

Kliinisessä käytännössä kaksi tärkeintä seikkaa on olemassa. Ensinnäkin ei ole olemassa yhtä "ihanteellista" päivien määrää, joka jokaisen tulisi kokea. Toiseksi, kuukautisten epäsäännöllisyyttä, runsautta, kestoa tai puuttumista tulisi arvioida nykyaikaisten kriteerien avulla sen sijaan, että ne automaattisesti katsottaisiin stressin tai "hormonaalisen epätasapainon" piikkiin. Tämä lähestymistapa mahdollistaa munasarjojen monirakkulaoireyhtymän, toiminnallisen hypotalamuksen anovulaation, kilpirauhasen sairauden, hyperprolaktinemian, ennenaikaisen munasarjojen vajaatoiminnan ja epänormaalin kohdun verenvuodon rakenteellisten syiden ajoissa tunnistamisen. [49]