Krooninen sydämen vajaatoiminta raskauden aikana

WHO:n määritelmän mukaan raskaudenaikainen sydämen vajaatoiminta on sydämen kyvyttömyys toimittaa verta kehon kudoksiin aineenvaihdunnan tarpeiden mukaisesti levossa ja/tai kohtuullisen fyysisen rasituksen aikana. Sydämen vajaatoiminnan tärkeimmät ilmenemismuodot ovat heikentynyt rasituksen sietokyky ja nesteen kertyminen elimistöön.

Sydämen vajaatoiminta on luonnollinen ja vakavin komplikaatio useissa sydän- ja verisuonijärjestelmän sairauksissa (synnynnäiset ja hankinnaiset sydänviat, iskeeminen sydänsairaus, akuutti myokardiitti ja kardiomyopatia, infektiivinen endokardiitti, valtimoverenpainetauti, sydämen rytmihäiriöt ja johtumishäiriöt).

Sydämen vajaatoiminnan kehittyminen ja eteneminen raskauden aikana perustuu kahteen toisiinsa liittyvään patofysiologiseen mekanismiin: sydämen uudelleenmuotoutumiseen (joka ymmärretään kammioiden ontelon muodon ja koon sekä massan sekä sydänlihaksen rakenteen, ultrastruktuurin ja aineenvaihdunnan muutosten joukkona) ja neurohumoraalisten järjestelmien, pääasiassa sympatoadrenaalisen (SAS), reniini-angiotensiinin (RAS), endoteliinin ja vasopressiinin, aktivoitumiseen.

Raskaus edistää sydämen vajaatoiminnan kehittymistä ja etenemistä, mikä johtuu merkittävistä hemodynamiikan muutoksista (baseballon määrän, sykkeen ja kokonaisperifeerisen vastuksen lisääntyminen, istukan verenkierron lisääntyminen), aineenvaihduntaprosessien kiihtymisestä sekä voimakkaista endokriinisistä ja neurohumoraalisista muutoksista. Useimmiten sydämen vajaatoiminnan puhkeaminen ja lisääntyminen tapahtuu raskauden 26–32 viikolla, eli maksimaalisen hemodynaamisen kuormituksen aikana sekä synnytyksen jälkeisenä aikana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sydämen vajaatoiminnan oireet raskauden aikana

Raskaudenaikaisen sydämen vajaatoiminnan kliiniset oireet ovat moninaiset. Näihin kuuluvat merkit, jotka viittaavat fyysisen aktiivisuuden sietokyvyn heikkenemiseen ja nesteen kertymiseen elimistöön. Hengenahdistus, akrosyanoosi ja sydänastma viittaavat keuhkoverenkierron ruuhkautumiseen; systeemisessä verenkierrossa maksan suureneminen, kaulalaskimoiden turvotus ja pulssi, askites, turvotus ja yöllinen virtsaaminen.

Akuutti sydämen vajaatoiminta - keuhkopöhö

Akuutti sydämen vajaatoiminta raskauden aikana on vakava uhka raskaana olevan naisen ja synnyttävän naisen hengelle. Useimmiten se kehittyy vasemman kammion vajaatoimintana - sydänastmana tai keuhkopöhönä.

Keuhkoödeema on keuhkojen nesteytyksen akuutti lisääntyminen, joka johtuu nesteen tunkeutumisesta kapillaareista interstitiaaliseen kudokseen ja alveoleihin, mikä johtaa niiden ilmanvaihdon häiriintymiseen.

Keuhkoödeeman kehittymisen patofysiologiset mekanismit ovat:

• hydrostaattisen paineen nousu keuhkojen kapillaareissa;
• verenpaineen lasku onkoottisessa paineessa;
• alveolaaristen kapillaarikalvojen lisääntynyt läpäisevyys;
• keuhkokudoksen imunesteen poiston häiriö.

Ensimmäinen mekanismi kehittää kardiogeenista keuhkoödeemaa (eli itse vasemman sydämen vajaatoimintaa), kolme muuta ovat tyypillisiä ei-kardiogeeniselle keuhkoödeemalle.

Raskaus sairailla naisilla lisää merkittävästi keuhkopöhön riskiä, joka liittyy hemodynamiikan erityispiirteisiin (merkittävä basaalisolusyövän lisääntyminen) ja neurohumoraalisiin säätelymekanismeihin, taipumukseen nesteen ja natriumin kertymiseen, solukalvojen toimintahäiriöihin, jatkuvaan psykoemotionaaliseen stressiin, suhteelliseen hypoproteinemiaan, joka johtaa veren onkoottisen paineen laskuun, ja riittämättömään imusolmukkeiden ulosvirtaukseen, joka liittyy mekaanisiin tekijöihin, erityisesti pallean korkeaan asentoon.

Kardiogeeninen keuhkoödeema on yleisin variantti, joka on seurausta vasemman sydämen akuutista vajaatoiminnasta, jota esiintyy erilaisissa sydänsairauksissa, hankituissa ja synnynnäisissä sydänvioissa, akuutissa sydänlihastulehduksessa, kardiomyopatiassa, suuripolttovälisessä kardioskleroosissa, valtimoverenpainetaudissa jne. Useimmiten raskaana olevien naisten keuhkoödeema kehittyy mitraalistenoosin yhteydessä, jonka tärkein patogeneettinen tekijä on hypervolemia.

Keuhkoödeeman kehittymisessä on neljä vaihetta:

• Vaihe I - havaitaan vain peribronkiaalista turvotusta;
• Vaihe II - nestettä kertyy interalveolaarisiin septoihin;
• II (vaihe - nestettä vuotaa alveoleihin;
• IV (lopullinen) vaihe - kudosnesteen määrä kasvaa yli 30 % alkuperäisestä tasosta ja sitä esiintyy suurissa keuhkoputkissa ja henkitorvessa.

Näiden vaiheiden mukaan diagnosoidaan interstitiaalinen (kliinisesti sydänastmana ilmenevä) ja alveolaarinen keuhkoödeema. Nopea ja massiivinen nesteen vuoto alveoleihin johtaa "salaman" kaltaiseen keuhkoödeemaan, johon liittyy tukehtuminen ja joka usein johtaa kuolemaan. Etiologian mukaan erotetaan reumaattinen ja ei-reumaattinen sydänlihastulehdus; jälkimmäinen voi olla tarttuva - bakteeri-, virus-, loistauti- ja muiden sairauksien aiheuttama.

Ei-reumaattinen sydänlihastulehdus on seurausta infektion suorasta tai epäsuorasta vaikutuksesta tarttuvan tai ei-tarttuvan tekijän (lääkkeet, seerumi, elintarvikkeet jne.) allergian tai autoimmunisaation mekanismin kautta sydänlihakseen.

Kardioskleroosi (sydänlihasfibroosi) on useiden sydänsairauksien viimeinen vaihe: myokardiitti (myokardiittinen kardioskleroosi), sepelvaltimoiden ateroskleroosi (ateroskleroottinen kardioskleroosi), sydäninfarkti (infarktin jälkeinen kardioskleroosi). Myokardiittista kardioskleroosia (sydänlihasfibroosia) esiintyy pääasiassa raskaana olevilla naisilla.

Sydänlihastulehduksen diagnoosi raskaana olevilla naisilla perustuu kliinisiin tietoihin (hengenahdistus, sydämentykytys, sydänkipu, fyysisen aktiivisuuden rajoittuminen, rytmihäiriöt, sydämen vajaatoiminta), elektro- ja kaikukardiografisiin tutkimuksiin.

Raskaudenkeskeytyksen indikaatiot ovat:

• akuutti sydänlihastulehdus;
• kardioskleroosi, johon liittyy vakavia rytmihäiriöitä;
• CH-vaihe IIA ja korkeampi;
• III-IV FC;
• sepelvaltimoiden patologian merkkejä.

Sydänlihastulehduksen hoitotoimenpiteiden laajuus: kroonisen infektion pesäkkeiden hoito, tulehduskipulääkkeet, antibiootit, glukokortikosteroidit (jos tulehduskipulääkkeillä ei ole vaikutusta), siedätysaineet, aineenvaihduntalääkkeet, beetasalpaajat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sydämen vajaatoiminnan luokittelu raskauden aikana

Ukrainan VI kansallisen kardiologikongressin (2000) hyväksymä sydämen vajaatoiminnan luokittelu raskauden aikana sisältää kliinisen vaiheen, toiminnallisen luokan ja variantin määritelmän.

Sydämen vajaatoiminnan kliiniset vaiheet (vastaa kroonisen verenkiertohäiriön vaihetta ND Strazheskon, V. Kh. Vasilenkon luokituksen mukaan):

• CH I - piilevä tai alkuperäinen;
• CH II - lausutaan (jaettu IIA:han - pitkittyneen vaiheen alkuun ja IIB:hen - tämän vaiheen loppuun);
• CH III - terminaalinen, dystrofinen.

Sydämen vajaatoiminnan vaihe raskauden aikana heijastaa tämän prosessin kliinisen kehityksen vaihetta, kun taas potilaan toiminnallinen luokka on dynaaminen ominaisuus, joka voi muuttua hoidon vaikutuksesta.

NYHA-kriteerien mukaan potilaalla erotetaan neljä toiminnallista luokkaa (FC):

• I FC - sydänsairauspotilas sietää normaalia fyysistä aktiivisuutta ilman hengenahdistusta, väsymystä tai sydämentykytys;
• II FC - potilas, jolla on kohtalainen fyysisen aktiivisuuden rajoitus ja jolla on hengenahdistusta, väsymystä ja sydämentykytys normaalin fyysisen aktiivisuuden aikana;
• III FC - fyysinen aktiivisuus on merkittävästi rajoitettu, levossa ei ole valituksia, mutta jopa pienellä fyysisellä rasituksella esiintyy hengenahdistusta, väsymystä ja sydämentykytys;
• IV FC - millä tahansa fyysisen aktiivisuuden tasolla ja levossa, ilmoitetut subjektiiviset oireet ilmenevät.

Useimmat sydänsairauksia sairastavat raskaana olevat naiset kuuluvat toimintahäiriöihin I ja II, alle 20 % potilaista kuuluu toimintahäiriöihin III ja IV.

Sydämen vajaatoiminnan muunnelmat: systolisella toimintahäiriöllä - systolinen sydämen vajaatoiminta (ejektiofraktio, EF<40%), säilyneellä systolisella toiminnalla - diastolinen sydämen vajaatoiminta (EF>40%).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sydämen vajaatoiminnan diagnosointi raskauden aikana

Sydämen vajaatoiminnan diagnosointi raskauden aikana perustuu kliinisiin oireisiin, instrumentaalisten tutkimusmenetelmien tietoihin, jotka mahdollistavat sydänlihaksen toimintahäiriön ja sydämen uudelleenmuodostuksen objektiivistamisen (Doppler-kaikukardiografia, EKG ja röntgenkuvaus), sekä verenkiertohäiriöiden poistamiseen tähtäävän hoidon positiivisiin tuloksiin.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sydämen vajaatoimintaa sairastavien raskaana olevien naisten synnytys

Sydämen vajaatoiminnan vaiheet IIA ja korkeammat, III ja IV FC, sydänsairauden luonteesta riippumatta edellyttävät hellävaraista synnytysmenetelmää: mutkattomissa tapauksissa - työntämisen lopettaminen synnytyspihtien avulla ja epäsuotuisassa synnytystilanteessa (perätila, kapea lantio) - synnytys keisarileikkauksella.

CH IIB- ja CH III -vaiheissa imetys on lopetettava; CH IIA -vaiheessa yöruokinta on yleensä poissuljettu.

[ 18 ], [ 19 ]

Sydämen vajaatoiminnan hoito raskauden aikana

Kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoitoon raskaana olevilla naisilla kuuluu:

• kuormituksen rajoittaminen: sydämen vajaatoiminnassa IIA - puolivuodelepo ja kohtalainen fyysinen aktiivisuus ("mukavat" motoriset tilat); sydämen vajaatoiminnassa IIB ja sydämen vajaatoiminnassa III - vuodelepo ja hengitysharjoitukset sängyssä;
• sydämen vajaatoiminnan aiheuttaneen perussairauden hoito;
• ruokavalio, jossa nesteen ja natriumkloridin saanti on rajoitettua (alle 3 g/vrk FC-ryhmissä I-II ja alle 1,5 g/vrk FC-ryhmissä III-IV).

Lääkehoito

Raskauden aikana kardiologian klinikoilla sydämen vajaatoiminnan hoitoon yleisimmin käytetyt angiotensiinikonvertaasin estäjät ovat ehdottomasti vasta-aiheisia. Tämän ryhmän lääkkeet aiheuttavat kasvun hidastumista, raajojen kontraktuuroita, kallon ja kivien murtumista, keuhkojen hypoplasiaa, lapsiveden menetystä ja jopa sikiön kuoleman ennen synnytystä. Sikiöön kohdistuvien suorien negatiivisten vaikutusten lisäksi ne johtavat kohtu-istukan verisuonten kouristuksiin, mikä pahentaa entisestään sikiön kärsimystä.

Angiotensiini II -reseptorin salpaajat ovat myös ehdottomasti vasta-aiheisia koko raskauden ajan.

CHF:n hoitoon raskaana olevilla naisilla käytetään eri ryhmien lääkkeitä:

• diureetit nesteen kertymisen ilmeisiin kliinisiin oireisiin kehossa; valittu lääke on furosemidi (40 mg/vrk 2-3 kertaa viikossa);
• Sydänglykosideja (digoksiini 0,25–0,50 mg/vrk) määrätään takystoliseen eteisvärinään. Sydämen vajaatoimintavaihe IIA ja korkeampi, FC III–IV;
• Perifeerisiä vasodilataattoreita käytetään sydämen vajaatoimintaan, johon liittyy keuhkojen ruuhkautumisen merkkejä: molsidomiinia 3-8 mg 3 kertaa päivässä (vasta-aiheinen ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana);
• Beetasalpaajia määrätään kaikille sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille, joilla on II-IV vaiheen sydämen vajaatoiminta. Beetasalpaajat aloitetaan pienimmällä annoksella ja lisätään sitä vähitellen viikoittain tavoiteannokseen asti: metoprololi tai atenololi (6,25–50 mg), karvediloli (3,125–25 mg), bisoprololi (1,25–10 mg), nebivololi (1,25–10 mg). Beetasalpaajia määrättäessä on muistettava, että ne lisäävät kohdun sävyä ja voivat raskauden keskeytymisen uhan sattuessa aiheuttaa keskenmenon. Ne myös vähentävät kohtu-istukan verenkiertoa. Yksi beetasalpaajien käytön todistetuista kielteisistä seurauksista raskauden aikana on sikiön kasvun hidastuminen. Koska beetasalpaajat voivat aiheuttaa vastasyntyneelle bradykardiaa ja hypotensiota, niiden käyttö tulee lopettaa 48 tuntia ennen synnytystä.
• aineet, jotka normalisoivat sydänlihaksen aineenvaihduntaa: riboksiini (0,2 g 3 kertaa päivässä), vitamiinit, kaliumorotaatti (0,25-0,5 g 3 kertaa päivässä), trimetatsidiini (20 mg 3 kertaa päivässä).

Sydämen vajaatoiminnan hoidossa raskaana olevilla naisilla, joilla on vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö, käytetään verapamiilia ja beetasalpaajia. Sydänglykosideja, diureetteja ja nitraatteja (joita määrätään sydämen vajaatoiminnan systoliseen varianttiin) tulee välttää (tai käyttää niitä hyvin säästeliäästi).