Krooninen sydämen vajaatoiminta raskauden aikana

WHO: n määritelmän mukaan raskauden sydämen vajaatoiminta on sydämen kyvyttömyys toimittaa verta kehon kudoksiin lepoon ja / tai lievään fyysiseen rasitukseen liittyvien metabolisten tarpeiden mukaisesti. Sydämen vajaatoiminnan pääasialliset ilmentymät ovat liikunnan aktiivisuuden toleranssin väheneminen ja nesteen kehon viivästyminen.

Sydämen vajaatoiminta (HF) - säännöllinen ja vakavin komplikaatio erilaisten sairauksien kardiovaskulaarisen järjestelmän (synnynnäinen ja hankittu sydänvika, sepelvaltimotauti, akuutti myokardiitti ja kardiomyopatia, infektiivinen endokardiitti, kohonnut verenpaine, sydämen rytmihäiriöt ja johtuminen).

Ytimessä puhkeamista ja sydämen vajaatoiminnan etenemistä raskauden aikana on kaksi toisiinsa liittyvää patofysiologinen mekanismi - remodeling sydämen (joka on määritelty joukko muutoksia muodon ja koon ontelon ja kammion massa, sekä rakenne, ultrarakenteen ja sydänlihaksen metabolian) ja aktivointi neurohormonaalisen järjestelmien ja, ennen kaikkea, sympatoadrenaalisen (NAC), reniini-angiotensiini-(RAS), vasopressiini ja endoteliini.

Raskaus edistää kehitystä ja sydämen vajaatoiminnan etenemistä johtuen merkittävistä muutoksista hemodynamiikka (BCC nousu, sykkeen, totaaliääreisverenkiertovastuksessa, ulkonäkö ylimääräinen istukan verenkiertoa), kiihtyvyys aineenvaihduntaa, lausutaan hormonitoimintaa ja Neurohumoraalisten vuorossa. Useimmiten sydämen vajaatoiminnan puhkeaminen ja kasvu ilmenevät 26-32 viikon kuluessa. Raskauden, eli maksimaalisen hemodynaamisen kuormituksen aikana ja myös synnytyksen jälkeen.

[1], [2], [3], [4]

Sydämen vajaatoiminnan oireet raskauden aikana

Raskauden aikana sydämen vajaatoiminnan kliiniset oireet vaihtelevat. Ne sisältävät merkkejä, jotka osoittavat liikunnan toleranssin vähenemistä ja nesteen kertymistä elimistöön. Tietoja verenkierron pienen ympyrän pysähtyneestä tilasta ilmenee hengenahdistus, akrocyanoosi, sydänsairaus; suuressa ympyrässä - keuhkojen laskimotukosten, turvotuksen ja pulsaantumisen lisääntyminen, ascites, turvotus, nocturia.

Akuutti kongestiivinen sydämen vajaatoiminta - keuhkoödeema

Akuutti sydämen vajaatoiminta raskauden aikana on vakava uhka raskaana olevan naisen ja synnytyksen äidille. Useimmiten se kehittyy vasemman kammion vajaatoiminnan tyypin mukaan - sydämen astma tai keuhkoödeema.

Keuhkopöhö - akuutti lisäys keuhkojen nesteytys johtuu nesteen tunkeutuminen kapillaareista interstitiaalinen kudos ja keuhkorakkuloihin, mikä rikkoo niiden ilmanvaihto.

Keuhkopöhön kehityksen patofysiologiset mekanismit ovat:

• hydrostaattisen paineen muodostuminen keuhkojen kapillaareissa;
• onkotisveren aleneminen;
• alveolaarisen kapillaarikalvon lisääntynyt läpäisevyys;
• keuhkokudoksen imusuonien leviäminen.

Ensimmäisen mekanismin mukaan kardiogeeninen keuhkoödeema kehittyy (eli vasemman sydämen vajaatoiminta), kolme muuta ovat tyypillisiä ei-kardiogeeniselle keuhkoödeemille.

Raskauden naaras merkittävästi potilaiden riskiä keuhkojen turvotusta, joka johtuu erityispiirteiden hermodynamiikan (merkittävä kasvu CBV) ja neuro-humoraalisen mekanismeja asetuksen, taipumus nesteen kertymistä ja natrium, toimintahäiriö solukalvojen, jatkuva henkinen stressi, suhteellinen hypoproteinemia, mikä johtaa laskuun onkoottinen verenpaine, ja riittämätön kuivatus imusolmukkeiden liittyvät mekaanisista tekijöistä, erityisesti korkeassa asemassa kalvon.

Sydänperäinen keuhkoedeema - yleisin variantti akuutista epäonnistumisesta sydämen vasemman, esiintyvät eri sydänvika, hankittu ja synnynnäinen sydänvika, akuutti myokardiitti, kardiomyopatia, macrofocal cardiosclerosis, kohonnut verenpaine ja jne. Useimmissa raskaana keuhkoödeema kehittyy hiippaläpän. Ahtauma, tärkeä patogeeninen tekijä joiden kehittäminen on hypervolemia.

Keuhkoödeeman kehittymistä on neljä:

• I vaiheessa - on vain peribronkial-turvotus;
• II vaihe - neste kerääntyy interalveolar septaan;
• II (vaihe - neste ui alveoliin;
• IV (lopullinen) vaihe - interstitiaalisen nesteen tilavuus kasvaa yli 30% alkuperäisestä tasosta ja se näkyy suurten keuhkoputkien ja henkitorven.

Näiden vaiheiden mukaisesti diagnosoidaan interstitiaalinen (kliinisesti ilmenevä sydämen astma) ja keuhkojen alveolaarinen turvotus. Nopea ja massiivinen nesteen hikoilu alveoliin johtaa "salaman" keuhkoödeemiin, johon liittyy tukehtuminen ja joka usein päättyy kuolemaan. Etiologia erottaa reumaattisen ja ei-reumaattisen sydänlihastulehduksen; jälkimmäinen voi olla tarttuva - bakteeri-, virus-, parasiittinen ja muissa sairauksissa.

Ei-reumaattiset sydänlihastulehdus ovat seurausta suora tai epäsuora vaikutus infektion mekanismi allergia tai autoimmuniteetin infektioosilla tai Tarttuvuus (lääke, hera, elintarvikkeet, jne ..) on sydänlihaksen.

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - tämä on lopullinen vaihe erilaisten sydänsairauksien: sydänlihastulehdus (myocarditic kardiosklerosis), ateroskleroosi, sepelvaltimotauti (ateroskleroottisen sydän), sydäninfarkti (sydäninfarkti). Raskaana tapahtuu pääasiassa myocarditic sydän (miokardiofibroz).

Diagnoosi myokardiitti raskaana säädettiin kliinisten tietojen perusteella (hengenahdistus, sydämentykytys, rintakipu, rajoittaminen liikunnan, rytmihäiriöt, tunnistaa CH), elektro ja ekokardiografisia tutkimuksia.

Abortin ilmoitukset ovat:

• akuutti myokardiitti;
• kardiokleroosi, jolla on vaikeita rytmihäiriöitä;
• CH IIA vaiheet ja edellä;
• III-IV FK;
• sepelvaltimotauti.

Siirtymä terapeuttisten toimenpiteiden sydänlihastulehdus: uudelleensäätö pesäkkeitä kroonisia infektioita, NSAID: t, antibiootit, steroidit (ei vaikutusta NSAID), tautiherkkyyden aineet, aineenvaihduntaan huumeiden, beeta-salpaajat.

[5], [6], [7]

Sydämen vajaatoiminnan luokittelu raskauden aikana

Sydämen vajaatoiminnan luokittelu raskauden aikana, hyväksytty VI kansallisen kongressin kardiologien Ukrainan (2000), sisältää määritelmän kliinisen vaiheen, toiminnallinen luokka ja vaihtoehto.

Sydämen vajaatoiminnan kliiniset vaiheet (vastaa kroonisen verenkiertohäiriön vaiheen ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko) luokituksen mukaan:

• CH I - piilevä tai alustava;
• CH II - ilmaistu (jaettu IIA: pitkä vaihe ja IIB - tämän vaiheen loppu);
• CH III - lopullinen, dystrofinen.

Sydämen vajaatoiminnan vaihe raskauden aikana heijastaa tämän prosessin kliinisen kehityksen vaiheen, kun taas potilaan toiminnallinen luokka on dynaaminen ominaisuus, joka voi muuttua hoidon vaikutuksen alaisena.

NYHAn kriteereillä erotetaan potilaan neljä funktionaalista luokkaa (FC):

• I FC - potilas, jolla on sydänsairaus, kärsii normaalista fyysisestä rasituksesta ilman hengenahdistusta, kyllästynyt jäännöksistä tai sydämentykytyksistä;
• II FK - potilas, jolla on lievää rajoitusta liikuntaa kohtaan, jossa ilmenee hengenahdistusta, väsymystä, sydämentykytystä normaalin fyysisen rasituksen aikana;
• III FC - liikuntaa on merkittävästi rajoitettu, levossa ei ole valituksia, mutta vähäisiä fyysisiä rasituksia, hengenahdistusta, väsymystä, sydämentykytystä esiintyy;
• IV FC - missä tahansa fyysisessä aktiivisuudessa ja levossa, nämä subjektiiviset oireet esiintyvät.

Suurin osa sydämen patologiasta raskaana oleville naisille kuuluu I ja II FK: lle, alle 20% potilaista III ja IV FC.

Suoritusmuotoja sydämen vajaatoiminta: systolinen toimintahäiriö - systolinen sydämen vajaatoiminta (ejektiofraktio EF <40%) ja säilynyt systolinen toiminta - diastolinen sydämen vajaatoiminta (EF> 40%).

[8], [9], [10], [11], [12],

Sydämen vajaatoiminnan diagnosointi raskauden aikana

Diagnoosi sydämen vajaatoiminta raskauden aikana perustuu kliinisiin oireisiin, datan etsintä työkalu menetelmiä objektivoida sydänlihaksen toimintahäiriö ja remontin sydämen (ekokardiografia Doppler, EKG ja röntgen), sekä positiivisia tuloksia hoidon tavoitteena on poistaa verenkierron häiriöt.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Sydämen vajaatoiminnan raskaana olevien naisten hoito

Ottaa CH IIA edellä vaiheessa, III ja IV FC luonteesta riippumatta sydänsairaus, edellyttää hellävarainen menetelmä toimitus: in mutkaton tapauksissa - sammutus yrityksistä leikkaus pihdit ja epäsuotuisissa obstetrical tilanne (takapuoli kapea lantio) - toimitus keisarileikkauksella.

CH IIB- ja CH III -vaiheessa on pakko lopettaa imetys, kun CH IIA yleensä sulkee pois yötruokinnan.

[19], [20]

Sydämen vajaatoiminnan hoito raskauden aikana

Kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoito raskaana oleville naisille tarjoaa:

• kuormitusrajoitukset: CH IIA: lla - puolipositiivinen järjestelmä ja kohtalainen liikunta ("mukavat" moottorijärjestelmät); CH IIB ja CH III - sängyt ja hengitysvoimistelu sängyssä;
• CH taudin aiheuttavan taudin hoito;
• ruokavalio, jolla on rajoitettu neste- ja natriumkloridin saanti (alle 3 g / vrk I-II FC: llä ja alle 1,5 g / vrk III-IV FC: ssä).

Lääkehoito

Raskauden aikana sydämen vajaatoiminnan yleisin sydänklinikka on angiotensiinikonvertaasin entsyymin inhibiittori. Tämän ryhmän valmisteet aiheuttavat sikiön kasvun hidastamisen, raajan kontraktuurien, kallon ja lithan muodonmuutoksen, keuhko-hypoplasian, hypo-kuoleman ja jopa synnytyksen kuoleman. Suurten sikiöön kohdistuvien kielteisten vaikutusten lisäksi ne johtavat kohdun ja istukan altaan kouristuksiin, mikä pahentaa sikiön kärsimystä.

Myös angiotensiini II -reseptorien estäjät ovat kategorisesti vasta-aiheisia raskauden aikana.

Raskaana olevien naisten hoidossa käytetään eri ryhmien huumeita:

• diureetit, joilla on ilmeisiä kliinisiä merkkejä nesteen kertymisestä elimistöön; valittu lääke on furosemidi (40 mg / kausi 2-3 kertaa viikossa);
• sydämen glykosideja (digoksiini 0,25-0,50 mg / vrk) on määrätty eteisvärinän tsysystoliseen muotoon. CH IIA ja edellä vaiheet III-IV FC;
• perifeerisiä verisuonia laajentavia aineita käytetään CH: ssä keuhkojen ruuhkautumisen merkkeinä: molsidomiini 3-8 mg 3 kertaa päivässä (vasta-aine I-raskauskolmanneksessa);
• Beetasalpaajat on määrätty kaikille potilaille, joilla on CHF FC II-IV, alkaen pienin annos, se vähitellen nostaa kohdeannok- viikoittain: metoprololi tai atenololi (6,25 ja 50 mg), karvediloli (3,125-25 mg), bisoprololia ( 1,25 - 10 mg), nebivololi (1,25 - 10 mg). Nimittämisessä beetasalpaajien syytä tiedostaa, että ne lisäävät sävy kohtu ja uhka raskauden keskeytys voi aiheuttaa keskenmenon; ne myös vähentävät uteroplacental verenkiertoa. Yksi beetasalpaajien käytön raskauden aikana osoittautuneista negatiivisista seurauksista on sikiön kasvun viivästyminen. Koska beetasalpaajat voivat aiheuttaa bradykardiaa ja hypotensiota vastasyntyneelle, tulisi lopettaa ne 48 tuntia ennen toimitusta;
• tarkoittaa normalisointi sydänlihaksen aineenvaihdunta: Riboxinum (0,2 g, 3 kertaa päivässä), vitamiinit, kalium orotaatti (0,25 g -0,5 3 kertaa päivässä), trimetatsidiini (20 mg 3 kertaa päivässä).

Hoidossa sydämen vajaatoiminnan raskaana olevilla potilailla, joilla on vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö käytetään verapamiili, beeta-salpaajat, tulee hävittää (tai hyvin rajoitettu käyttö) sydänglykosidit, diureetit, nitraatit (nimetty systolinen CH suoritusmuodossa).