Lääkkeet sydämen vajaatoiminnan ehkäisemiseksi ja korjaamiseksi

Sydämen supistumistoiminnan ylläpitämisen ja tietyssä määrin sen hallinnan ongelma on keskeinen kardiogeenisessä sokissa, mutta se ilmenee usein minkä tahansa alkuperän sokin hoidossa potilailla, joilla on sairas, heikentynyt tai "kulunut" sydän, jotka kärsivät iskeemisestä sydänsairaudesta, joilla on massiivinen mikrobien toksiinien vapautuminen, sydänlihaksen altistuminen anafylaksian kemiallisille tekijöille jne. Akuutin sydämen vajaatoiminnan (AHF) lääkehoidon ja hoidon yleinen strategia ei rajoitu sydänreservin lisäkäyttöön sydänlihaksen stimuloimalla, ja se sisältää:

1. sydämen työtä helpottavien olosuhteiden luominen: hemodynamiikan tietylle tilalle hyväksyttävä esi- ja/tai jälkikuormitus, jossa OPS:n, keuhkoverenkierron verisuonten paineen, vasemman sydämen kammioiden täyttöpaineen, vasemman kammion työn ja sydämen kokonais-O2-tarpeen lasku on vähäistä;
2. beetasalpaajien (beeta-adrenergisten salpaajien) käyttö sympaattisen hyperaktivaation vähentämiseksi, mikä johtaa sydänreservien nopeaan ehtymiseen, syvenevään hypoksiaan ja rytmihäiriöihin;
3. hapenkuljetusta parantavien lääkkeiden käyttö (sepelvaltimoiden laajentajat, happihoito, mukaan lukien happihyperbaroterapia) ja sydänlihaksen energiatila (kreatiinifosfaatti, repolarisoiva liuos, riboksiini);
4. kardiotonisten ja sydänstimulanttien käyttö vasemman kammion supistuvan työn merkittävän vähenemisen tapauksessa, jota ei voida estää muilla keinoin.

Ensimmäisellä lähestymistavalla sydäninfarktin ehkäisyyn ja hoitoon on tiukat käyttöaiheet ja se toteutetaan vasodilataattoreiden avulla. Toisessa lähestymistavassa käytetään beeta-adrenolyyttisiä lääkkeitä, pääasiassa anapriliinia (inderaali, obzidan, propranololi), sydäninfarktin alkuvaiheessa, kun psykoemotionaalisen stressin ja kivun vuoksi sydämen sympatoadrenaalinen aktivaatio yleensä lisääntyy jyrkästi (sydämen sykkeen ja hapenkulutuksen nousu, sydänlihaksen hypoksian syveneminen iskeemisellä alueella ja raja-alueella, rytmihäiriöiden esiintyminen jne.). Hemodynamiikan tilasta riippumaton hyperkineettisen tyyppinen verenkierto havaitaan usein sydäninfarktin alkuvaiheessa, mikä luo lisäkuormituksen sairastuneelle vasemmalle kammiolle, nopeuttaa sen kehittymistä ja syventää sitä seuraavaa sydäninfarktia.

Näissä olosuhteissa anapriliinin varhainen (ensimmäisten 6 tunnin kuluessa sydäninfarktin oireiden alkamisesta) anto (noin 0,1 mg/kg laskimoon) hidastaa sykettä 20–30 %, pienentää nekroosivyöhykettä 20–25 % (kliinisten indikaattoreiden mukaan) ja vähentää kammiovärinän esiintyvyyttä ensimmäisten 48 tunnin aikana sekä sitä seuraavaa kuolleisuutta potilailla, jotka ovat kärsineet sydäninfarktin akuutin vaiheen. Beetasalpaajien (selektiivisillä beeta1-salpaajilla (AB) ei ole ilmeisiä etuja anapriliiniin verrattuna tai ne ovat jopa huonompia) käyttö on aiheellista, kun verenpaine on vähintään 110 mmHg ja syke vähintään 60 lyöntiä minuutissa. Bradykardia ja johtumiskatkokset ovat vasta-aihe; tällaisessa tilanteessa beeta-AR:t voivat pahentaa salpausta ja aiheuttaa sinussolmukkeen heikkoutta. Muusta syystä johtuvassa shokissa beeta-AL:n käytölle ei näytä olevan patofysiologista perustetta. Lisäksi niiden anto voi vaikeuttaa prosessin kulkua.

Kardiotonisia ja sydäntä stimuloivia lääkkeitä käytetään, kun sydämen minuuttitilavuus on pienentynyt, eikä sitä voida estää muilla keinoin, usein yhdessä vasodilataattoreiden kanssa. Useiden uusien kardiotrooppisten lääkkeiden löytämisen ja käyttöönoton myötä AHF:n hoidossa, jotka ovat väliasennossa tyypillisten kardiotonisten (sydänglykosidit) ja sydäntä stimuloivien (isoproterenoli, adrenaliini) lääkkeiden välillä, näiden ryhmien väliset rajat ovat hämärtyneet. Vaikka näiden ryhmien lääkkeiden ensisijainen vaikutusmekanismi eroaa merkittävästi, niiden positiivinen inotrooppinen vaikutus, jonka vuoksi niitä todellisuudessa käytetään AHF:n hoidossa, on sama ja määräytyy lopulta kardiomyosyytteihin ulkopuolelta tulevien (noin 10–15 %) ja sarkoplasmavarastoista ja mitokondrioista (noin 85–90 %) vapautuvien kalsiumionien määrän kasvun perusteella solukalvon viritysvaiheessa (depolarisaatio). Koska monet kardiotrooppiset aineet, välittäjäaineet ja hormonit vaikuttavat tähän prosessiin, on järkevää tarkastella sitä hieman yksityiskohtaisemmin.

Kalsiumionit toimivat universaalina kytkentätekijänä, joka eri kudoksissa, mukaan lukien sydänlihaksessa, toteuttaa kalvon herätteen vastaavaksi soluvasteeksi. Ca2+:n pääsy sydänlihassoluihin tapahtuu kahden tyyppisten hitaasti johtavien ("hitaiden") ionikanavien kautta. Potentiaaliriippuvaiset kalsiumkanavat (tyyppi 1) avautuvat kalvon heräteaallon etenemisen seurauksena, jonka aiheuttaa nopeasti johtavien natriumkanavien peräkkäinen "räjähdysmäinen" avautuminen ja tuleva natriumvirta (sähköisen syklin vaiheet 0 ja 1). Natriumionien pitoisuuden kasvu kalvon paksuudessa ja sytosolissa on ilmeisesti tärkein ärsyke, joka avaa hitaasti johtavat potentiaaliriippuvaiset kalsiumkanavat; Ca2+:n alkuvaiheen pääsy sytosoliin johtaa sen massiiviseen vapautumiseen solunsisäisistä varastoista (sähköisen syklin vaihe 2). Uskotaan myös, että inosiinitrifosfaatti (ITP), kemiallinen välittäjä, joka avaa kalsiumkanavia sarkoplasmisessa retikulumissa, voi irrota lipideistä solukalvon depolarisaation aikana. Kardiomyosyyttien sytosolissa kalsiumionit (niiden pitoisuus myofibrillialueella kasvaa suuruusluokkaa tai enemmän) sitoutuvat spesifisesti aktomyosiinikompleksin proteiiniin, troponiiniin. Jälkimmäinen muuttaa konformaatiotaan, minkä seurauksena aktiinin ja myosiinin vuorovaikutuksen este poistuu, myosiinin ATPaasiaktiivisuus ja kompleksin kyky muuntaa ATP:n kemiallisen sidoksen energia sydämen mekaaniseksi työksi kasvavat äkillisesti läheltä nollaa huippuun.

Kalsiumionien hitaasti johtavien kalvokanavien toista vaihetta kutsutaan hormoni- tai mediaattoririippuvaiseksi, koska ne liittyvät adrenergisiin reseptoreihin (mahdollisesti muihin humoraalisen säätelyn tekijöihin) ja välittävät sympatoadrenaalisen järjestelmän stimuloivaa vaikutusta sydämen työhön. Reseptorin vuorovaikutus agonistin (noradrenaliinin, adrenaliinin ja niiden analogien) kanssa johtaa adenylaattisyklaasin aktivoitumiseen, cAMP:n muodostumiseen sydänlihassoluissa, joka sitoutuu inaktiiviseen proteiinikinaasiin ja muuttaa sen aktiiviseen muotoon. Jälkimmäinen fosforyloi yhden kalsiumkanavan proteiineista, minkä seurauksena kanava avautuu ja siirtää kalsiumioneja sytosoliin pitoisuusgradientin mukaisesti. Hormoniriippuvaisilla hitaasti johtavilla kanavilla solukalvossa, sarkoplasma- ja mitokondriokalvoissa on tehostava, moduloiva vaikutus potentiaaliriippuvaisten kanavien toimintaan ja ne lisäävät Ca2+:n pääsyä sydänsyihin 2-4-kertaisesti. Sinusolmukkeessa tämä johtaa automatismin ja sydämen sykkeen lisääntymiseen, verisuonistossa johtavuuden paranemiseen (tietyssä määrin; solun ylikuormitus Ca2+:lla huonontaa johtavuutta) ja edellytysten (esimerkiksi hypoksian) läsnä ollessa heterotrooppisten herätepesäkkeiden syntymiseen, sydänlihassoluissa sydämen supistusten lisääntymiseen. Kalvon M-kolinergisten reseptorien kautta tapahtuvat vagaaliset vaikutukset estävät adenylaattisyklaasin toimintaa ja siten hidastavat Ca2+:n sisäänvirtausta hormoniriippuvaisten kanavien kautta ja sitä seuraavaa reaktioketjua.

Monet kardiotrooppiset aineet vaikuttavat sydämen supistusten voimaan ja tiheyteen sekä muihin sydänlihaksen ominaisuuksiin (johtavuus, aineenvaihdunnan muutokset, O2-tarve) muuttamalla kalsiumkanavien johtavuutta ja Ca+:n pääsyä sytosoliin. Nämä vaikutukset voivat olla sekä positiivisia – ionien sisäänpääsyn lisääntyminen (positiiviset inotrooppiset ja kronotrooppiset vaikutukset) että negatiivisia – Ca+:n sisäänpääsyn estyminen (rytmihäiriöitä estävät ja sydäntä suojaavat vaikutukset). Molempia lääkeryhmiä käytetään päivystyskardiologiassa ja elvytyksessä. Lääkkeiden vaikutusmekanismi kalsiumkanavien johtavuuteen on erilainen, mikä määrää niiden ominaisuudet.

Tässä luvun osiossa tarkastellaan positiivisen inotrooppisen vaikutuksen omaavien lääkkeiden ominaisuuksia ja yleisiä periaatteita akuuttien sydämen vajaatoiminnan ehkäisyssä ja hoidossa eri syistä johtuvan sokin yhteydessä. Nämä lääkkeet eroavat merkittävästi toisistaan vaikutuksessaan sydämen toimintaan ja systeemiseen hemodynamiikkaan. Kliinisessä arvioinnissa seuraavat kriteerit ovat erittäin tärkeitä:

1. positiivisen inotrooppisen vaikutuksen alkamisnopeus ja luotettavuus, sen annosriippuvuus (säädettävyys);
2. sydänlihaksen O2-tarpeen kasvun aste, mikä on erityisen tärkeää iskemian keskittyessä;
3. vaikutus sykkeeseen annoksina, jotka tarjoavat tarvittavan inotrooppisen vaikutuksen;
4. verisuonten sävyyn kohdistuvan vaikutuksen luonne yleisesti (OPS) ja yksittäisillä alueilla (meenteriset, keuhko-, munuais-, sepelvaltimot);
5. vaikutus sydämen impulssien johtumiseen, erityisesti johtumishäiriöiden yhteydessä, lääkkeen rytmihäiriövaara.

Lääkkeiden vaikutus kalsiumkanavan johtavuuteen

Lääkeryhmät	Vaikutusmekanismi
Paranna kalsiumionien pääsyä sytosoliin
Sydänglykosidit	Ne estävät kalvojen Na++ K+-ATPaasia, lisäävät Na+-ionien vaihtoa kalsiumiin , kalsiumin sisäänpääsyä solunulkoiseen rakenteeseen ja sen vapautumista sarkoplasmakalvostosta pääasiassa potentiaaliriippuvaisten kanavien kautta.
Beeta-agonistit	Aktivoivat selektiivisesti hormoniriippuvaisen Ca2 +-ionien sisäänoton yhdistettynä adenylaattisyklaasin ja cAMP:n toimintaan; ovat beeta-AR-agonisteja sinussolmukkeessa, sydämen johtavassa ja supistuvassa kudoksessa
Fosfodiesteraasin estäjät	Viivästää cAMP:n inaktivoitumista sydänkuiduissa, tehostaa ja pidentää sen vaikutusta SA +: n johtumiseen hormoniriippuvaisten kanavien kautta
Kalsiumagonistit	Ne sitoutuvat spesifisiin kalsiumkanavareseptoreihin ja avaavat ne Ca :lle
Estää kalsiumionien pääsyn sytosoliin
Kalsiumagonistit*	Vuorovaikuttaa kalsiumkanavareseptoriproteiinin kanssa estäen niiden avautumisen ja estämällä Ca +: n sisäänpääsyn hormoniriippuvaisten ja (heikompien) potentiaaliriippuvaisten kanavien kautta
Beetasalpaajat (beetasalpaajat)	Estää selektiivisesti synaptisen ja ekstrasynaptisen beeta-AR:n, estäen sympatoadrenaalisen järjestelmän aktivoivan vaikutuksen Ca + -ionien sisäänpääsyyn hormoniriippuvaisten kanavien kautta
M-kolinomimeetit, antikolinesteraasilääkkeet	Estää hormoniriippuvaisten kanavien adenylaattisyklaasin ja cAMP:n muodostumisen, mikä aktivoi Ca:n sisäänpääsyn
Kinidiiniryhmän rytmihäiriölääkkeet, paikallispuudutteet, suuret barbituraattiannokset	Ne estävät Na+-ionien sisäänpääsyn "nopeiden" kanavien kautta ja kalsiumkanavien toissijaisen avautumisen, ja niillä on heikompi suora estävä vaikutus Ca-ionien sisäänpääsyyn.
* - Lupaava aineryhmä, jota farmakologit ovat tutkineet intensiivisesti; lääkkeitä, joilla on kardioselektiivinen agonistinen vaikutus kalsiumkanavan johtuvuuteen, ei ole vielä tunnistettu.

Kun valitaan ja käytetään lääkkeitä, joilla on positiivinen inotrooppinen vaikutus shokissa tai eri syistä johtuvan shokin uhan yhteydessä, on pidettävä mielessä lääkkeiden farmakodynamiikan eri näkökohtien välinen suhde. Joka tapauksessa inotrooppiseen vaikutukseen liittyy makroergometrien lisäkulutus ja sen seurauksena sydämen happitarpeen kasvu, sen toiminnallisten ja biokemiallisten varantojen mobilisoituminen (ehtymiseen asti). Happitarpeen kasvun aste ja varantojen ehtymisen todennäköisyys riippuvat kuitenkin _enemmän sykkeen noususta kuin inotrooppisesta vaikutuksesta. Siksi sydämen supistumistyön lisääntyminen samanaikaisesti alun perin korkean sykkeen laskun kanssa voi liittyä vasemman kammion happikulutuksen suhteelliseen vähenemiseen _, ja sydämen tehokkuus kasvaa. Happitarpeen vähenemistä helpottaa kuormituksen väheneminen eli lääkkeen samanaikainen vasodilatoiva vaikutus inotrooppisen vaikutuksen kanssa (verisuonten beeta2-AR:n aktivaatio, yhdistelmä vasodilataattorin kanssa), kun taas vasokonstriktiivinen vaikutus ja OPS:n lisääntyminen (verisuonten alfa-AR:n aktivaatio) lisäävät O2-kulutusta inotrooppisen vaikutuksen lisäksi _{.Kardiogeenisessä} sokissa ja sen kehittymisuhan alla inotrooppisen aineen kyvyllä laajentaa sepelvaltimoita, parantaa verenkiertoa sydänlihaksen iskeemisissä ja reuna-alueilla, vähentää vasemman kammion loppudiastolista painetta (LVEDP) ja sairastuneeseen sydämeen kohdistuvaa kuormitusta sekä minimoida rytmihäiriöriski on suuri merkitys.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nopeasti vaikuttavat sydänglykosidit

Näitä lääkkeitä pidetään perinteisesti yhtenä lääkärin ensimmäisistä määräyksistä eri syistä johtuvan akuutin sydämen vajaatoiminnan hoitoon. Vaikutusmekanismi selitetään yleensä kalvon Na+ + K+-ATPaasin (glykosidireseptorin ja oletetun supistumisvoiman endogeenisen säätelijän) selektiivisellä estolla, mikä johtaa Na+:n vaihdon lisääntymiseen kalvon sisällä Ca2+:ksi ja jälkimmäisen sisäänpääsyn lisääntymiseen soluun ulkopuolelta ja sarkoplasmakalvoston varastosta. Useat tekijät eivät sovi klassiseen teoriaan, mutta se on silti johtava. Sydänglykosidit lisäävät Ca2+:n virtausta potentiaaliriippuvaisten kanavien kautta ja ilmeisesti niillä on vain vähän vaikutusta hormoniriippuvaisiin kanaviin. Niillä ei ole suoraa vaikutusta beeta-AR:aan, joten niiden vaikutus sykkeeseen on toissijainen ja epäselvä (vagushermon vaikutusten refleksiaktivaatio, NA:n vapautuminen sympaattisten kuitujen päistä). Sykkeen lasku on tyypillisempää, erityisesti digitalisglykosideille. Pieni terapeuttinen alue, negatiivinen vaikutus eteis-kammiosolmukkeen ja His-Purkinjen kuitujen johtumiseen (jos edellytyksiä on) ovat hyvin tunnettuja, samoin kuin suuri rytmihäiriöriski. Erilaiset sydämen rytmihäiriöt ovat yleisin komplikaatio lääkkeiden yliannostuksen ja potilaan heikentyneen sietokyvyn yhteydessä sekä lääkkeiden yhdistelmäkäytössä useiden lääkkeiden kanssa.

Sydänglykosidien positiivinen inotrooppinen vaikutus ei ole voimakas, se ei ilmene välittömästi ja saavuttaa huippunsa suhteellisen hitaasti, mutta jatkuu pitkään ja on käytännössä annoksesta riippumaton. Niiden positiivinen vaikutus hemodynamiikkaan ja eloonjäämiseen on todistettu kokeellisesti traumaattisissa, palovammoissa ja toksisissa sokeissa. Farmakokinetiikan erityispiirteiden vuoksi sydänglykosideja tulisi pitää enemmän sydänvian ehkäisykeinona tällaisissa sokeissa kuin hoitona, erityisesti erittäin akuuteissa kriittisissä tilanteissa.

Glykosidien tehokkuus sydäninfarktissa ja kardiogeenisessä sokissa on ongelmallista, koska niitä käytettäessä on havaittu nekroosialueen kasvua ja rytmihäiriöiden ja johtumiskatkoksen riski kasvaa jyrkästi. Useimpien lääkäreiden mukaan sydänglykosidien käyttö kardiogeenisessä sokissa ja sen ehkäisyssä sydäninfarktipotilailla on epäluotettavaa ja riskialtista. Ainoa indikaatio on

Sydänglykosidien sietokykyä vähentävät ja komplikaatioiden kehittymistä aiheuttavat tekijät

Patofysiologinen

• Potilaan vanhuus
• Hypokalemia
• Hyperkalsemia
• Hypomagnesemia
• Hengitysteiden ja metabolisen alkaloosin
• Korkea ruumiinlämpö
• Hypoksemia
• Kilpirauhasen vajaatoiminta
• Keuhkosydän
• Sydäninfarkti

Sydänglykosidien kanssa yhdessä vaarallisia lääkkeitä

• Beeta-agonistit, aminofylliini
• Syklopropaani, halogenoidut valmisteet
• Yleisanesteetit
• Ditiliini
• Kalsiumlisät
• Kinidiini ja analogit
• Amiodaroni
• Kalsiumkanavan salpaajat

Veroshpiron sinustakyarytmia ja eteisvärinä. Tällaisissa tapauksissa etusijalla ovat digitalisvalmisteet, vaikka kokeellisia tietoja on olemassa niiden kohtalaisesta sepelvaltimoita supistavasta vaikutuksesta.

Päätettäessä sydänglykosidien antamisesta muun alkuperän omaavassa sokissa, on suljettava pois tekijät, jotka vähentävät toleranssia näille aineille (hypokalemia on yleisempää), ja kyllästymisvaihe saavutetaan antamalla laskimonsisäisesti pieniä annoksia, mikä jonkin verran vähentää komplikaatioiden todennäköisyyttä, mutta ei takaa niiden välttämistä. Mahdollisten rytmihäiriöiden poistamiseksi on oltava valmiina repolarisoiva liuos tai panangiiniliuos.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Adrenergiset agonistit

Adrenomimeetit muodostavat perustan vaikean akuutin sydämen vajaatoiminnan inotrooppiselle hoidolle kaikissa sokkitilanteissa. Niiden vaikutus kohdistuu ensisijaisesti hormoni- (välittäjä)riippuvaiseen Ca2+:n sisäänottoon ja liittyy adenylaattisyklaasimekanismin osallistumiseen solujen reaktiossa. Adrenomimeettien positiiviset krono-, dromo- ja inotrooppiset vaikutukset johtuvat niiden vuorovaikutuksesta beeta-AR:n kanssa. Käsitykset muutamien sydänlihaksen alfa-AR:ien roolista ovat ristiriitaisia, ja ilmeisesti tämän tyyppisillä reseptoreilla ei ole merkittävää roolia sydämen supistusten voimakkuuden ja taajuuden säätelyssä.

Epäselektiivisellä alfa-beeta-adrenomimeettisellä vaikutuksella varustetuilla lääkkeillä (norepinefriini, metaraminoli jne.) on positiivinen inotrooppinen vaikutus beeta-AR:n aktivaation vuoksi, mutta tämä vaikutus on suurelta osin devalvoitunut näiden lääkkeiden voimakkaamman vaikutuksen vuoksi verisuonten alfa-AR:aan, mikä johtaa OPS:n jyrkkään nousuun ja sydämen kuormituksen lisääntymiseen. Niitä ei nykyään juurikaan käytetä kardiotrooppisina lääkkeinä, mutta akuutin hypotension hoidossa niiden inotrooppinen vaikutus on hyödyllinen ja se tulisi ottaa huomioon, samoin kuin yleensä johtuva refleksibradykardia.

AHF-hoidon pääasiallinen paikka on adreno- ja dopamiinimimeetit, joilla on voimakas selektiivinen vaikutus beeta-AR:aan. Positiivisten inotrooppisten ja kronotrooppisten vaikutusten suhde määräytyy sinussolmukkeen ja supistuvan kudoksen solujen aktivaatioasteen sekä beeta-AR-alatyypin mukaan, johon lääkkeen vaikutus on pääosin keskittynyt. Adrenomimeettien selektiivisyys beeta1- ja beeta2-AR:aan kohdistuu suhteellista, ja lääkkeiden infuusionopeuden (annoksen, pitoisuuden) kasvaessa niiden väliset erot voidaan poistaa. Yleisesti ottaen selektiiviset beeta1-adrenomimeetit aktivoivat sydämen supistusten voimaa enemmän kuin niiden supistumistaajuus, ja niillä on taloudellisempi kardiostimuloiva vaikutus verrattuna beeta2- ja epäselektiivisiin beeta1-beeta2-adrenomimeetteihin.

Adrenomimeettisten aineiden vaikutus sydämen toimintaan ja tärkeimpiin hemodynaamisiin indekseihin

Indikaattori	Alfa-beeta-AM		Ei-selektiivinen beeta-AM	Selektiivinen beeta1-AM	Selektiivinen beeta2-AM	Dopamiinimimeetit
	NA, metaraminoli	A	Isoproterenoli, orsiprenaliini	Dobutamiini, prenalteroli jne.	Salbutamoli, terbutaliini jne.	Dopamiini, ibopamiini jne.
Syke	-+	+++	++++	0+	++	0+
Sydämen systolinen tilavuusindeksi	+	++	++++	+++	++	+++
Sydämen minuuttitilavuusindeksi	+	+++	+++	+++	++	+++
Sydänlihaksen O2-kulutus	++	+++	++++	0+	+	+
Sepelvaltimoiden verenkierto	-+	++	++	+	++	+
Johtavuus AV-solmukkeessa	+	+	++	+	+	0+
Rytmihäiriöiden vaara	+++	+++	++++	0+	+	+
Systolinen verenpaine	+	+++	+++	++	+	++
Diastolinen verenpaine	+++	-	—	0+	—	-0++
Keuhkojen kapillaaripaine	+++	++	-	-0+	—	-+
Vasemman kammion täyttöpaine	++	++		0-		-+
Vasemman kammion loppudiastolinen paine	-+
Munuaisten verenkierto	---	---	+	0+	0-	+++
Verenkierto sisäelimissä	---	---	++	0	++	++-
Kokonaisverenkiertovastus	+++	+	—	-	—	-0+
* Useiden adrenomimeettien vaikutussuunta voi muuttua infuusionopeuden (annoksen) kasvaessa.

Beeta-AR:n yhden tai toisen alatyypin vaikutuksen vallitsevuuden mukaisesti adrenomimeetit jaetaan seuraaviin alaryhmiin.

Epäselektiiviset beeta1-beeta2-adrenergiset agonistit - isoproterenoli (isadriini), orsiprenaliini (alupent), adrenaliini (lisäksi aktivoi alfa-AR:n). Niillä on voimakas sydäntä stimuloiva vaikutus, jolla on positiivinen kronotrooppinen (hieman vallitseva), inotrooppinen ja dromotrooppinen vaikutus, ne lisäävät merkittävästi sydänlihaksen O2-tarvetta, aiheuttavat helposti tai lisäävät rytmihäiriöitä ja lisäävät nekroosivyöhykettä sydänlihaksen iskemiassa. Ne eroavat toisistaan vaikutuksessaan verisuonten sävyyn: kaksi ensimmäistä lääkettä, jotka aktivoivat vasodilataattorit beeta2-AR:t, vähentävät verisuonten sävyä ja TPR:ää, voivat myös alentaa keskimääräistä ja diastolista verenpainetta ja toissijaisesti - sepelvaltimoiden verenkiertoa. Lääkkeet laajentavat keuhkoputkia ja vähentävät "kiilapainetta" keuhkokapillaareissa. Yleisesti ottaen niille on ominaista inotrooppisen vaikutuksen korkea luotettavuus, mutta myös sen maksimaalinen vaikutus sydämeen, ja niillä on melko lyhytaikainen (kontrolloitu) vaikutus. Adrenaliini on edelleen ensisijainen lääke anafylaktisen shokin hoidon alussa; sen jälkeen annetaan suuria annoksia glukokortikoidia laskimoon.

Selektiiviset beeta1-adrenergiset agonistit - dobutamiini, prenalteroli, ksamoteroli jne. Positiiviseen inotrooppiseen vasteeseen (lukeman lisääntyminen, vasemman kammion dp/dt, vasemman kammion loppudiastolisen paineen - LVEDP) ei liity merkittävää sykkeen ja sydämen minuuttitilavuuden nousua; rytmihäiriöiden riski on pienempi kuin edellisen ryhmän lääkkeillä. Dobutamiinia on tutkittu paremmin kokeellisesti ja kliinisesti; sillä on myös heikko aktivoiva vaikutus verisuonten alfa-AP:hen, eikä se siksi alenna verenpainetta; päinvastoin, se auttaa palauttamaan ja ylläpitämään sitä ilman merkittävää TPR:n nousua. Se vaikuttaa pidempään kuin isoproterenoli ja vaikutus on vähemmän hallittavissa. Kuten korostettiin, tämän ryhmän lääkkeiden vaikutuksen selektiivisyys on suhteellista: beeta1-/beeta2-adrenergisen agonistin vaikutuksen suhde on 1/2. Infuusionopeuden (annoksen) kasvaessa syke ja verenpaine nousevat.

Selektiiviset beeta2-adrenergiset agonistit - salbutamoli, terbutaliini, fenoteroli jne. Beeta2/beeta1-mimeettisen aktiivisuuden suhde on 1/3. Ilmeisesti beeta2-AR:n pienemmän edustuksen vuoksi ihmisen sydämen eteisissä ja kammioissa (noin 1/3 beeta-AR:n kokonaismäärästä) tämän alaryhmän lääkkeillä on vähemmän voimakas positiivinen inotrooppinen vaikutus, johon liittyy myös voimakas sykkeen nousu. Beeta2-AR:n aktivaation vuoksi nämä lääkkeet aiheuttavat vasodilataatiota, mikä laskee TPR:ää ja verenpainetta. Merkittävästi pienemmillä annoksilla (10-20 kertaa vähemmän kuin kardiotrooppisilla) niillä on voimakas keuhkoputkia laajentava vaikutus (suositellaan astmaattisessa tilassa, anafylaktisessa sokissa, johon liittyy bronkospasmi). Niitä käytetään tällä hetkellä säästeliäästi takykardian aiheuttaman akuutin sydämen vajaatoiminnan korjaamiseen ja rytmihäiriöiden mahdollisuuteen.

Dopamiinimimeetit - dopamiini (dopamiini), ibopamiini jne. Positiivinen inotrooppinen vaikutus ei johdu niinkään DA-R:n aktivoitumisesta, vaan suorasta vaikutuksesta beeta1-AR:aan ja NA:n vapautumisesta hermopäätteistä infuusionopeuden (annos, pitoisuus) kasvaessa. Vaikutus beeta2-AR:aan on heikko (keuhkoputkilla testattuna 2000 kertaa heikompi kuin adrenaliini). Dopamiini on nykyään kenties yleisimmin käytetty lääke akuutin sydämen vajaatoiminnan hoidossa eri syistä johtuvissa sokeissa. Dopamiinin, sydämen beeta1-AR:n ja verisuonten alfa-AR:n peräkkäisen aktivoinnin mahdollisuus infuusionopeuden kasvaessa mahdollistaa yhden lääkkeen suhteellisen selektiivisen vaikutuksen haluttuihin reseptorityyppeihin tai niiden täydellisen virityksen vastaavilla farmakologisilla vasteilla. Positiivinen inotrooppinen vaikutus on samanlainen kuin beeta1-adrenergisten agonistien käyttöönoton yhteydessä, yhdistettynä dopamiinimimeettiseen vaikutukseen verisuoniin (munuaisten ja suoliliepeen verisuonten laajeneminen, ihon ja lihasten supistuminen) ja infuusion lisäkiihtyessä - noradrenaliinin kaltaisella vaikutuksella. Sydämen sykkeen nousu on pieni, mutta kasvaa annoksen kasvaessa, samoin kuin rytmihäiriöiden riski (liittyy NA:n vapautumiseen); tässä suhteessa dopamiini on dobutamiinia heikompi. Vasopressoriannoksia käytettäessä TPR kasvaa ja keuhkokapillaarien "kiilapaine" voi lisääntyä. AHF:n hoidon lisäksi dopamiinia käytetään munuaisten toiminnan tehostamiseen, erityisesti yhdessä furosemidin kanssa. Dopamiinin vaikutus on melko hyvin hallinnassa. Suun kautta otettuna ibofamiini imeytyy hyvin ja sillä on pitkäaikainen vaikutus. Sitä voidaan käyttää ylläpitohoitoon sokin jälkeisenä aikana, mutta kliininen kokemus sen käytöstä on vielä rajallista.

Farmakologialla on siis melko suuri valikoima erilaisia lääkkeitä, joiden käyttö muodostaa perustan sydäntä stimuloivalle hoidolle akuutissa sydämen vajaatoiminnassa erityisen kriittisissä tilanteissa.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]