Krooninen hypertrofinen nuha

Kroonisella hypertrofisella nuhalla tarkoitetaan nenän limakalvon kroonista tulehdusta, jonka pääasiallinen patomorfologinen merkki on sen hypertrofia, sekä välikudoksen ja rauhasten laitteiston liikakasvu, joka johtuu degeneratiivisista kudosprosesseista, jotka perustuvat nenän limakalvon adaptiivisten-troofisten toimintahäiriöiden häiriintymiseen. Krooniselle hypertrofiselle diffuusille nuhalle on ominaista nenän sisäisten kudosten diffuusi hypertrofia, joka lokalisoituu pääasiassa nenäkuorikoiden alueella.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt krooninen hypertrofinen nuha

Krooninen hypertrofinen diffuusi nuha on yleisempi kypsillä miehillä ja johtuu samoista syistä kuin krooninen katarraali nuha. Merkittävä rooli kroonisen hypertrofisen diffuusin nuhan kehittymisessä on infektiopesäkkeillä viereisissä korva-, nenä- ja kurkkutautielimissä, epäsuotuisilla ilmasto- ja työolosuhteilla, huonoilla kotitaloustavoilla ja allergioilla.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Synnyssä

Kroonisessa hypertrofisessa diffuusissa nuhassa hypertrofiset (hyperplastiset) prosessit kehittyvät hitaasti ja vaikuttavat ensin alempaan ja sitten keskimmäiseen nenäkuorikkoon sekä muihin nenän limakalvon osiin. Tämä prosessi on voimakkain alempien nenäkuorikkojen etu- ja takapäiden alueella.

Kroonisen hypertrofisen diffuusin nuhan patogeneesissä tärkeä rooli on sellaisilla tekijöillä kuin krooninen tulehdus, heikentynyt mikrokierto, kudosten hapenpuute, niiden aineenvaihdunnan perversio, paikallisen immuniteetin heikkeneminen ja saprofyyttisten mikro-organismien aktivoituminen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oireet krooninen hypertrofinen nuha

Subjektiiviset oireet eivät olennaisesti eroa kroonisen katarraalin nuhan oireista, mutta nenän kautta kulkevien käytävien tukkoisuus nenän kautta hengittämisessä vaikeuttaa jatkuvasti tai jopa estää sen kokonaan. Potilaat valittavat tehottomista nenän tukkoisuutta vähentävistä lääkkeistä, suun kuivumisesta, kuorsauksesta unen aikana, jatkuvasta limasta tai märkäisestä vuodosta nenästä, vierasesineen tunteesta nenänielussa, huonosta unesta, lisääntyneestä väsymyksestä, heikentyneestä tai puuttuvasta hajuaistista jne. Hypertrofoituneen kudoksen imusuonten ja laskimoiden puristumisen vuoksi myös verenkierto ja imunesteenpoisto koko nenäontelossa ja etuaivoissa häiriintyvät, mikä johtaa päänsärkyyn, muistin ja henkisen suorituskyvyn heikkenemiseen. Kroonisen hypertrofisen diffuusin nuhan ensimmäisessä vaiheessa potilaat valittavat usein ajoittaista nenähengityksen heikkenemistä, joka on tyypillistä vasomotoriselle nuhalle; myöhemmin nenähengityksen vaikeudesta tai lähes täydellisestä puuttumisesta tulee pysyvää.

Objektiiviset oireet

Potilas pitää jatkuvasti suutaan auki ja sulkee sen vasta kiinnittäessään huomiota tähän "häiriöön". Kävelyn, juoksun ja muun fyysisen aktiivisuuden aikana elimistön hapensaanti on mahdollista vain suun kautta hengittämällä. Levossa, suu suljettuna, potilas, jolla on vaikea nenän tukkoisuus, voi suorittaa pakotettua hengitystä nenän kautta vain muutaman sekunnin pidempään kuin koehengityksen pidätyksen aikana. Potilaiden äänelle on ominaista nasaalinen laatu; tässä tilassa, toisin kuin pehmeän kitalaen halvauksessa, sitä kutsutaan suljetuksi nenälaaduksi (rhynalalia clausa), pehmeän kitalaen halvauksessa sitä kutsutaan avoimeksi nenälaaduksi (rhynolalia operta).

Kroonisen hypertrofisen diffuusin nuhan kliininen kulku on pitkäaikainen, hitaasti etenevä ja ilman asianmukaista hoitoa voi jatkua vanhuuteen asti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vaiheet

Hypertrofisessa prosessissa erotetaan seuraavat vaiheet:

• 1. vaihe - nenän limakalvon ns. pehmeä hypertrofia, jolle on ominaista limakalvon hyperemia ja turvotus, kohtalainen vaurio sädeellisissä epiteeleissä; tässä vaiheessa degeneratiivinen-skleroottinen prosessi ei vielä vaikuta alempien nenäkuorikkojen laskimoiden lihassäikeisiin ja niiden vasomotorinen toiminta säilyy; tässä prosessin vaiheessa nenän tukkoisuutta vähentävien lääkkeiden tehokkuus säilyy; alemmat nenäkuorikot säilyttävät elastisuutensa ja taipuisuutensa palpaatiossa;
• Toiselle vaiheelle on ominaista värekarvallisen epiteelin metaplasia, rauhasten liikakasvu, verisuonten lihassyiden rappeutumisen alkuvaiheen merkit, lymfosyytti-histiosyyttinen infiltraatio ja subepiteliaalisen kerroksen paksuuntuminen; nämä ilmiöt johtavat imusuonten ja verisuonten puristumiseen, interstitiaalisen kudoksen turvotukseen, minkä seurauksena limakalvo muuttuu vaaleaksi tai saa valkoisen sinertävän värin; tässä vaiheessa vasokonstriktorien tehokkuus vähenee vähitellen;
• Ulkomaisessa kirjallisuudessa kolmatta vaihetta kutsutaan "edeemaksi", "myksomatoottiseksi" tai "polypoidihypertrofiaksi", sille on ominaista verisuonten välinen hyperkollagenoosi, diffuusi tunkeutuminen kaikkiin limakalvon elementteihin, veri- ja imusuonten seinämiin sekä rauhaslaitteisiin; nämä patomorfologiset muutokset vaihtelevat vaikeusasteeltaan, minkä seurauksena nenäkuorikkojen pinta voi saada erilaisen ulkonäön - sileän, epätasaisen, polyyppimäisen tai näiden hypertrofiatyyppien yhdistelmän.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Lomakkeet

Kroonisen hypertrofisen rajoittuneen nuhan ja edellä kuvatun CGDR:n välinen ero on vain se, että hypertrofisen prosessin vyöhyke peittää rajoitetun alueen nenän kuorikasta, kun taas muut osat pysyvät käytännössä normaaleina. Paikannuksen mukaan tätä patologista tilaa on useita muunnelmia: alemman nenän kuorikan takapäiden hypertrofia, alemman nenän kuorikan etupään hypertrofia, keskimmäisen nenän kuorikan hypertrofia - aivolisäke tai concha bullosa, joka on etmoidiluun laajentunut solu.

Alakuorikon takapäiden liikakasvu on yleisin kroonisen hypertrofisen rajoittuneen nuhan tyyppi. Tämän patologisen tilan syyt ovat samat kuin kroonisen hypertrofisen diffuusin nuhan, mutta useimmiten se on krooninen tulehdusprosessi nenänielun imukudoksessa, etmoidisessa labyrintissa, kiilaluussa ja allergiassa. Potilaat valittavat nenähengitysvaikeuksista, erityisesti uloshengitysvaiheessa, jolloin kuorikon liikakasvuinen osa toimii eräänlaisena venttiilinä, joka tukkii koaanit. Puhe muuttuu nasaaliseksi, kuin suljettu nasaalius. Potilaat tuntevat vierasesineen tai liman hyytymän nenänielussa, joten he "kyhmyilevät" jatkuvasti nenällään yrittäen työntää tätä "möykkyä" kurkkuun.

Etuimmaisessa nenän tähystyksessä kuva voi näyttää normaalilta, mutta takaimmassa nenän tähystyksessä havaitaan meheviä, joskus polyyppimäisiä muuttuneita muodostumia, jotka tukkivat osittain tai kokonaan koaanien luumenin. Niiden väri vaihtelee syanoottisesta vaaleanpunaiseen, mutta useimmiten se on harmahtavanvalkoinen, läpikuultava. Niiden pinta voi olla sileä tai muistuttaa mulperipuuta tai papilloomaa. Yleensä prosessi on molemminpuolinen, mutta kehittynyt epäsymmetrisesti. Samanlaisia ilmiöitä voidaan havaita keskimmäisten nenäkuorien takapäiden alueella.

Nenäkuorien etupäiden liikakasvu on harvinaisempaa kuin takapäiden hypertrofiaa, ja sitä havaitaan useammin keskimmäisten nenäkuorien etupäiden alueella. Keskimmäisten nenäkuorien hypertrofian syyt ovat samat kuin alempien nenäkuorien hypertrofian. Yksipuolisessa prosessissa sen syynä on useimmiten yksipuolinen bullosa-nenäkuori tai minkä tahansa sivuontelon piilevä tulehdus. Usein tämäntyyppiseen hypertrofiaan liittyy alempien nenäkuorien etupään hypertrofia.

Nenän väliseinän takareunan limakalvon liikakasvu. Tämän tyyppinen krooninen hypertrofinen rajoittunut nuha yhdistetään useimmissa tapauksissa alakuorikon takapäiden liikakasvuun. Takarinoskopian aikana nenän väliseinän reunaa kehystävät toiselta, useammin molemmilta puolilta, erikoiset muodostelmat, jotka roikkuvat koaanien luumeniin ja kelluvat hengitysliikkeiden rytmissä, minkä vuoksi niitä kutsutaan nenän väliseinän "siiviksi" tai "hänniksi".

Nenän väliseinän limakalvon liikakasvu on harvinaisin ilmiö, ja se on limakalvon paksuuntuminen tyynynmuotoisina, enemmän tai vähemmän venyneinä muodostumina. Yleensä prosessi on kahdenvälinen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Akuutti ja krooninen korvatulehdus ja nenänielun tubootti, jotka johtuvat nenänielun nenäaukkojen tukkeutumisesta nenänielun limakalvon ja alempien nenäkuorien takapäiden turvotuksen ja liikakasvun vuoksi, poskiontelotulehdus, kitarisotulehdus, tonsilliitti, trakeobronkiitti, kyynelvuototulehdus, sidekalvotulehdus jne. Usein krooninen liikakasvuinen diffuusi nuha johtaa alempien hengitysteiden tulehdussairauksiin, ruoansulatuselinten toimintahäiriöihin, sydän- ja verisuonijärjestelmään sekä erilaisiin maksa- ja munuaisoireyhtymiin.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostiikka krooninen hypertrofinen nuha

Tyypillisissä tapauksissa diagnoosin tekeminen ei ole vaikeaa. Se perustuu potilaan anamneesiin, vaivoihin sekä nenän poskionteloiden toiminnalliseen ja endoskooppiseen tutkimukseen. Diagnoosin tekemisessä on pidettävä mielessä, että krooniseen hypertrofiseen diffuusiin nuhaan liittyy usein piilevä poskiontelotulehdus, useimmiten polyyppimäinen ja märkäinen prosessi nenän etummaisissa poskionteloissa.

Ensimmäisessä patomorfologisessa vaiheessa tehtävän anteriorisen nenän tähystyksen aikana voidaan havaita alempien nenäkuorikkojen käytännössä normaali tila, vaikka potilas valittaa nenähengitysvaikeuksia. Tämä johtuu laskimoiden supistajien adrenergisestä tilannereaktiosta "lääkärille", jotka säilyttävät toimintansa. Sama reaktio havaitaan tässä vaiheessa, kun alempia nenäkuorikoita voidellaan adrenaliiniliuoksella. Myöhemmin refleksi- ja lääkeaineen tukkoisuuden vähenemistä ilmentävä ilmiö vähenee ja häviää kokonaan. Nenäkäytävät tukkeutuvat suurentuneiden, tiheiden ala- ja keskikuorikkojen vuoksi, kun taas keskikuorikko saa rakkulaisen tai turvotuksen ulkonäön ja laskeutuu alempien nenäkuorikkojen tasolle. Nenäkäytävistä havaitaan limaa tai märkäistä eritettä. Sidekudoksen hypertrofian vaiheessa alempien nenäkuorikkojen pinta muuttuu epätasaiseksi, joskus polyyppisiksi. Nenän kuoren limakalvon väri vaihtelee patomorfologisen vaiheen mukaan - vaaleanpunaisesta sinertävästä voimakkaaseen hyperemiaan, jonka jälkeen se muuttuu harmahtavan sinertäväksi.

Takanenäskopian aikana kiinnitetään huomiota nenän limakalvon sinertävään väriin ja liikakasvuisiin, turvonneisiin, sinertäviin ja liman peittämiin alanenäkuorikkojen takaosiin, jotka usein roikkuvat nenänielun alapuolelle. Samat muutokset voivat esiintyä myös keskikuorikoissa. Samoja muutoksia voidaan havaita nenän väliseinän takareunan alueella. Täällä syntyvä limakalvon turvotus ja liikakasvu sijaitsevat molemmin puolin nolipomaisten muodostumien muodossa, joita ulkomailla kutsutaan PE:n "siiviksi".

Paranasaalisten poskionteloiden diafanoskopian ja röntgenkuvauksen aikana havaitaan usein tiettyjen poskionteloiden läpinäkyvyyden vähenemistä limakalvon paksuuntumisen tai transudaatin määrän vuoksi, joka johtuu poskionteloiden ulostuloaukkojen tyhjennystoiminnan puutteesta.

Tutkittaessa nenän hengityksen ja hajuaistin tilaa tunnetuilla menetelmillä havaitaan yleensä niiden merkittävä heikkeneminen, jopa täydellinen poissaolo.

Kroonisen hypertrofisen rajoittuneen nuhan diagnosointi tyypillisissä tapauksissa ei aiheuta vaikeuksia, mutta epätyypillisissä hypertrofiamuodoissa, esimerkiksi kondyloomaisissa, granulomatoottisissa ja eroosioon liittyvissä, tauti on erotettava ensisijaisesti kasvaimista ja joistakin nenäontelon tuberkuloosin ja kupan muodoista.

[ 30 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan nenän väliseinän muodonmuutoksilla, nenänielun nielurisojen olennaisella hypertrofialla, nenänielun angiofibroomalla, nenän käytävien ja koaanien atresialla, polypoosisella nuhalla, nenän spesifisillä infektioilla (tuberkuloosi, tertiäärinen kuppa), nenän pahanlaatuisilla kasvaimilla, rinolitiaasilla, nenän vierasesineillä (näitä sairauksia käsitellään seuraavissa osioissa).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Hoito krooninen hypertrofinen nuha

Kroonisen hypertrofisen diffuusin nuhan hoito jaetaan yleiseen ja paikalliseen; paikallinen - oireenmukainen, lääkkeellinen ja kirurginen. Yleinen hoito ei eroa kroonisen katarraalin nuhan hoidosta. Oireenmukainen hoito koostuu tukkoisuutta vähentävien lääkkeiden, nuhatippojen, käytöstä ja lääkkeellinen hoito vastaa edellä kuvattua kroonisen katarraalin paikallista hoitoa. On kuitenkin huomattava, että nenän sisäelinten anatomisten rakenteiden, erityisesti alemman ja keskimmäisen nenäkuorikon, todellisessa hypertrofiassa paikallinen ei-kirurginen hoito voi vain tilapäisesti parantaa nenähengitystä. Kroonisen hypertrofisen diffuusin nuhan pääasiallinen hoito on kirurginen, joka ei kuitenkaan aina johda lopulliseen toipumiseen, varsinkin jos kehon kudokset ovat perustuslaillisesti alttiita hypertrofisille prosesseille.

Kroonisen hypertrofisen diffuusin nuhan kirurgisen hoidon yleisperiaate on terminen, mekaaninen tai kirurginen vaikutus nenän kuorikon hypertrofoituneeseen alueeseen nenähengityksen ja hajuaistin palauttamiseksi sekä haavan pinnan arpeutumisen aikaansaamiseksi, estäen hypertrofisen prosessin uusiutumisen. Yhden tai toisen tyyppisen toimenpiteen käyttö määräytyy hypertrofisen prosessin vaiheen mukaan.

"Pehmeän hypertrofian" vaiheessa on suositeltavaa käyttää galvanokauteria, kryokirurgista toimenpidettä, laser- tai ultraäänihävitystä sekä nenän kuorikon submukoosisten rakenteiden (pääasiassa verisuonipunoksen) intraturbinaalista mekaanista hajoamista. Näiden menetelmien tarkoituksena on provosoida tulehdusprosessi ja sitä seuraava nenän kuorikoiden submukoosisten rakenteiden (pääasiassa verisuonipunoksen) skleroosi niiden tilavuuden pienentämiseksi.

Galvanokauterisaatio (galvanotermia, sähkökauterisaatio) on menetelmä kudosten polttamiseen käyttämällä erityisiä metallisia (iridium-platina tai teräs) kärkiä, joita lämmitetään sähkövirralla ja jotka on kiinnitetty erityisiin kahvoihin, joissa on virtakatkaisija, joka on kytketty alasvirtausmuuntajaan. Leikkaus suoritetaan anestesian (2-3-kertainen voitelu CO 5-10 % kokaiiniliuoksella + 2-3 tippaa 0,1 % adrenaliiniliuosta) jälkeen. Kokaiinin sijasta voidaan käyttää 5 % dikanumliuosta. Syvemmälle anestesialle voidaan käyttää intra-kuoren anestesiaa trimekaiinin, ultrakaiinin tai novokaiinin liuoksilla sopivassa pitoisuudessa. Menetelmä on seuraava. Nenäpeilin suojassa galvanokauterisaation pää viedään alemman nenäkuorikon perälle, saatetaan toimintakuntoon, painetaan limakalvon pintaa vasten, upotetaan kuorien kudoksiin ja tässä asennossa se viedään ulos koko kuorien pinnalle, minkä seurauksena siihen jää syvä lineaarinen palovamma hyytyneen kudoksen muodossa. Yleensä piirretään kaksi tällaista rinnakkaista palovammaviivaa, jotka asetetaan päällekkäin. Toimenpiteen lopussa galvanokauteri poistetaan kudoksesta kuumana, muuten se jäähtyy nopeasti kudoksiin ja tarttuu niihin, jolloin osa hyytyneestä pinnasta ja alla olevista verisuonista irtoaa, mikä johtaa verenvuotoon.

Kryokirurginen toimenpide suoritetaan käyttämällä erityistä kryoaplikaattoria, joka jäähdytetään nestemäisellä typellä -195,8 °C:n lämpötilaan. Erittäin alhainen lämpötila aiheuttaa kudoksen syväjäätymisen ja sen seurauksena aseptisen nekroosin ja hylkimisen. Tämän menetelmän käyttö on rajoitettua vain diffuusissa nenäkuorikoiden polyyppihypertrofiassa.

Alempien nenäkuorien laserhävitys suoritetaan kirurgisella laserilla, jonka säteilyteho on 199 W. Laserin vaikutus kudokseen on fokusoitu lasersäde, jonka aallonpituus on 0,514–10,6 μm. Hiilidioksidilasereita käytetään yleisimmin. Kirurginen toimenpide suoritetaan paikallispuudutuksessa ja on veretön.

Ultraäänituho suoritetaan käyttämällä erityisiä, tietylle ultraäänitaajuudelle resonanssisti viritettyjä teräviä kartiomaisia emitterikärkiä (kirurginen instrumentti), jotka värähtelyyn kohdistetaan tehokkaalla ultraäänigeneraattorilla, joka tuhoaa kudosrakenteen ja kohdistetaan edellä mainittuun kirurgiseen instrumenttiin. Tässä tapauksessa käytetään 20-75 kHz:n taajuuden ja 10-50 μm:n työosan värähtelyn amplitudin värähtelyjä. Ultraäänituhoamisen tekniikka: anestesian jälkeen syötetyn ultraäänen taajuudella värähtelevä kirurginen instrumentti työnnetään alemman nenäkuorikon paksuuteen odotetun nenäkuorikon sisäisen tuhoutumisen syvyyteen.

Intraturbinaalinen mekaaninen tamponaatio on yksinkertaisin ja yhtä tehokas menetelmä kuin edellä kuvattu. Sen ydin on viillon tekeminen alemman nenäkuorikon etupäähän, minkä jälkeen raspatory työnnetään tämän viillon läpi ja vaurioitetaan kuorikon "parenkyymiä" lävistämättä sen limakalvoa. Toimenpide päättyy vastaavan puolen nenän etuosan tamponaatioon yhden päivän ajan.

Sidekudoksen tai sidekudoksen hypertrofian vaiheessa edellä mainitut menetelmät antavat tyydyttävän vaikutuksen säilyttäen samalla verisuonten seinämien lihasjärjestelmän supistuvan toiminnan. Tässä tapauksessa hajoamismenetelmän valinta määräytyy vasokonstriktorien tehokkuusasteen mukaan. Jos nenäkuorikoiden hypertrofia on voimakasta eikä tukkoisuutta vähentävää vaikutusta ole, käytetään nenäkuorikoiden resektiomenetelmää. On huomattava, että alemman nenäkuorikon poistamiseen käytetään saksien lisäksi leikkaussilmukoita ja nenäpolyyppien poistamiseen repäisysilmukoita.

Alakuorikon osittainen resektio suoritetaan paikallisesti applikoitaessa ja infiltraatiopuudutuksessa kahdessa vaiheessa. Kun limakalvo on voideltu puudutusliuoksella, kuorikoon ruiskutetaan 1-2 ml 2-prosenttista novokaiiniliuosta, johon on sekoitettu 2-3 tippaa 0,1-prosenttista adrenaliiniliuosta.

Ensimmäinen vaihe on nenäkuorikon etuosan leikkaaminen luiseen tyveen. Sitten nenäkuorikon liikakasvuiseen osaan asetetaan leikkaussilmukka ja se katkaistaan. Alemman nenäkuorikon liikakasvuinen takaosa poistetaan leikkaussilmukalla.

Jos alemman nenäkuorikon luutyvi on suurentunut ja sen pehmytkudokset ovat liikakasvuisia, nenäkuorikko poistetaan, minkä jälkeen Luke-pihtien avulla kuorikon luutyvi murretaan ja siirretään nenän sivuseinämään, jolloin yhteinen nenäkäytävä vapautuu siitä.

Nenäkuorikon resektioon liittyy usein merkittävää verenvuotoa, erityisesti nenäkuorikon alaosan takapäitä poistettaessa, joten leikkaus viimeistellään V. I. Voyachekin mukaan nenän etummaisella silmukkatamponaatiolla, ja joissakin tapauksissa tarvitaan myös nenän takaosan tamponaatiota. Infektioiden estämiseksi tamponit liotetaan antibioottiliuokseen ruiskun ja neulan avulla.

Kroonisen hypertrofisen rajoittuneen nuhan hoito

Paikallinen lääke- ja yleishoito eivät eroa kroonisen hypertrofisen diffuusin nuhan hoidosta. Kirurginen hoito vaihtelee hypertrofian sijainnin ja asteen mukaan. Niinpä turvotusvaiheessa diagnosoidussa alakuorikkojen taka- tai etummaisten päiden hypertrofiassa ja vasokonstriktorien tyydyttävässä toiminnassa hajotusmenetelmät voivat tuottaa hyviä tuloksia. Näissä toimenpiteissä on oltava varovainen korvakäytävän nenänielun aukon vahingoittamisen varalta, koska sen palovamma galvanoinnin ja laseraltistuksen aikana voi johtaa arpitulehdukseen, jolla on vakavia seurauksia välikorvalle. Galvanokaustiikka on vasta-aiheista keskikuorikon hypertrofiassa keskinenäkäytävän vaurioitumis- ja infektioriskin vuoksi.

Alemman nenäkonhan etu- tai takaosan sekä keskimmäisen nenäkonhan etu- tai takaosan kuituisen tai polyyppisen hypertrofian tapauksessa konkotomia suoritetaan konkotomeilla, leikkaussilmukoilla tai nenäsaksilla.

Ennuste

Ennuste on yleensä hyvä, mutta komplikaatioiden ilmetessä tilanne voi olla vakava.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]