Nenäontelon tähystys (tutkimus)

Korva-, nenä- ja kurkkutautien elinten tutkiminen (endoskopia) on tärkein menetelmä niiden tilan arvioimiseksi. Tämän menettelyn tehokkaampaa toteuttamista varten on noudatettava useita yleisiä sääntöjä.

Valonlähteen tulee sijaita potilaan oikealla puolella, korvan tasolla, 15-20 cm etäisyydellä, hieman taaempana, jotta sen valo ei osu tutkittavaan alueeseen. Otsaheijastimesta heijastuvan kohdennetun valon tulisi valaista tutkittavaa aluetta lääkärin normaalissa asennossa, eikä lääkärin tulisi kumartua tai nojata etsiessään "pupua" tai tutkimuskohdetta; lääkäri liikuttaa potilaan päätä antaen sille tarvittavan asennon. Aloittelevan otolaryngologin tulisi jatkuvasti harjoitella binokulaarisen näön taitoa, joka on välttämätön korva-, nenä- ja kurkkutautien syvien osien manipuloinnissa. Tätä varten hän asettaa valopisteen tutkimuskohteeseen siten, että oikean silmän ollessa suljettuna se näkyy selvästi vasemmalla silmällä otsaheijastimen aukon läpi.

Endoskopiassa ja erilaisissa manipulaatioissa käytettävät instrumentit voidaan jakaa apu- ja "aktiivisiin". Apu-instrumentit laajentavat korva-, nenä- ja kurkkutautien elinten luonnollisia käytäviä ja poistavat joitakin esteitä (esimerkiksi karvoja ulkoisessa korvakäytävässä tai nenän eteisessä); apu-instrumentteihin kuuluvat peilit, suppilot, lastat jne. Aktiivisia instrumentteja käytetään korva-, nenä- ja kurkkutautien elinten onteloissa tehtävissä manipulaatioissa. Ne on pidettävä oikeassa kädessä, mikä varmistaa suuremman liikkeen tarkkuuden (oikeakätisille) eikä häiritse tutkittavan ontelon valaistusta. Tätä varten apu-instrumentit tulisi pitää vasemmassa kädessä, ja jos ilmenee vaikeuksia, tätä taitoa tulisi harjoitella sinnikkäästi. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin ihanne on kyky käyttää molempia käsiä.

Nenäontelon tähystys jaetaan etummaiseen ja taakse (epäsuoraan) ja suoritetaan nenänielun peilin avulla. Ennen etummaisen nenän tähystyksen suorittamista nenäpeilillä on suositeltavaa tutkia nenän eteinen nostamalla nenän kärkeä.

Eturauhasleikkauksessa erotetaan kolme asentoa: alempi (väliseinämän ja nenäontelon alaosien, alempien kuorikoiden tutkimus), keskimmäinen (nenän väliseinämän ja nenäontelon keskiosien, keskikuorikon tutkimus) ja ylempi (nenänontelon yläosien, sen holvin ja hajuaukon alueen tutkimus).

Eturauhasen tähystyksessä kiinnitetään huomiota erilaisiin merkkeihin, jotka heijastavat sekä endonasaalisten rakenteiden normaalia tilaa että niiden tiettyjä patologisia tiloja. Seuraavia merkkejä arvioidaan:

1. limakalvon väri ja sen kosteus;
2. nenän väliseinän muoto, kiinnittäen huomiota sen etuosien verisuoniverkostoon, verisuonten kaliiperi;
3. nenän kuorien kunto (muoto, väri, tilavuus, suhde nenän väliseinään), tunnustelemalla niitä nappianturilla sakeuden määrittämiseksi;
4. nenäkäytävien koko ja sisältö, erityisesti keskimmäisen, ja hajuhalkion alueella.

Jos polyyppejä, papilloomia tai muita patologisia kudoksia havaitaan, niiden ulkonäkö arvioidaan ja tarvittaessa otetaan kudosnäyte tutkittavaksi (biopsia).

Takarinoskopian avulla on mahdollista tutkia nenäontelon takaosat, nenänielun holvi, sen sivupinnat ja kuuloputkien nenänielun aukot.

Takarinoskopia suoritetaan seuraavasti: vasemmalla kädellä olevalla lastalla painetaan kielen etuosaa 2/3 alaspäin ja hieman eteenpäin. Nenänielun peili, joka on esilämmitetty pinnan huurtumisen välttämiseksi, työnnetään nenänieluun pehmeän kitalaen taakse koskematta kielen tyveen ja nielun takaseinämään.

Tämän tyyppiseen endoskopiaan tarvitaan useita ehtoja: ensinnäkin asianmukainen taito, sitten suotuisat anatomiset olosuhteet ja heikko nielurefleksi. Tämän tyyppisen endoskopian esteitä ovat voimakas yökkäysrefleksi, paksu ja "kuriton" kieli, hypertrofinen kielirisa, kapea nielu, pitkä kitalaki, ulkonevat nikamat ja voimakas kaularangan lordoosi, nielun tulehdussairaudet, pehmeän kitalaen kasvaimet tai arvet. Jos tavanomainen takaosan nenän tähystys ei ole objektiivisten esteiden vuoksi mahdollista, käytetään sopivaa applikaatiopuudutusta yökkäysrefleksin hillitsemiseksi sekä pehmeän kitalaen vetämistä yhdellä tai kahdella ohuella kumikatetrilla. Nenän, nielun ja kielen tyven applikaatiopuudutuksen jälkeen katetri työnnetään nenän molempiin puoliskoihin ja sen pää viedään nielusta ulos pihdeillä. Kummankin katetrin molemmat päät sidotaan yhteen kevyellä jännityksellä varmistaen, että pehmeä kitalaki ja kitalaki eivät käänny kohti nenänielua. Tämä immobilisoi pehmeän kitalaen ja avaa vapaan pääsyn nenänielun tutkimiseen.

Nenänielun peilissä (halkaisija 8-15 mm) näkyvät vain yksittäiset tutkitun alueen osat, joten nenänielun kaikkien muodostumien tutkimiseksi tehdään pieniä peilin käännöksiä, tutkien peräkkäin koko onteloa ja sen muodostumia keskittyen nenän väliseinän takareunaan.

Joissakin tapauksissa nenänielun digitaalinen tutkimus on tarpeen, erityisesti lapsilla, koska epäsuora posteriorinen nenän tähystys on heillä harvoin onnistunut. Tutkimuksen suorittamiseksi lääkäri seisoo istuvan potilaan takana, tarttuu vasemmalla kädellään potilaan päähän ja kaulaan, painaa etusormella posken vasenta osaa avoimeen suuhun (puremisen estämiseksi) ja asettaa loput sormet ja kämmenen alaleuan alle, jolloin pään lukitseminen avaa pääsyn suuonteloon. Oikean käden toinen sormi työnnetään kielen pintaa pitkin painamalla sitä hieman alaspäin, taivutetaan, siirretään pehmeän kitalaen taakse ja tunnustellaan sillä nenänielun anatomisia rakenteita. Tämä toimenpide kestää asianmukaista taitoa noudattaen 3–5 sekuntia.

Nenänielun digitaalisessa tutkimuksessa arvioidaan sen kokonaiskoko ja -muoto, määritetään osittaisen tai täydellisen obliteraation, adheesioiden, kitarisojen, koraanin tukkeuman, alempien korvien hypertrofoituneiden takapäiden, koraanipolyyppien, kasvainkudoksen jne. esiintyminen tai puuttuminen.

Takarinoskopia on erittäin tärkeä kiilaluun tulehdussairauksien, siinä olevien kasvainten, parasellaaristen alueiden, turkinkielekkeen alueen ja muiden kyseisen alueen sairauksien yhteydessä. Tämä menetelmä ei kuitenkaan aina anna toivottuja tuloksia. Kattavaa visuaalista tietoa nenän väliseinän onteloiden tilasta voidaan saada käyttämällä nykyaikaisia televisioendoskopiatekniikoita valokuitua käyttäen. Tätä varten käytetään 1900-luvun alussa kehitettyjä menetelmiä, joissa nenän sivuonteloita tutkitaan niiden luonnollisten aukkojen kautta.

Nenän sivuonteloiden tutkiminen. Samaa menetelmää käytettiin poskionteloiden katetrointiin patologisen sisällön poistamiseksi niistä ja lääkeaineiden antamiseksi.

Yläleuan poskiontelon katetrointi koostuu seuraavasta. Nenän vastaavan puoliskon applikaatiopuudutus suoritetaan kolminkertaisella liukastuksella puudutuksella (1 ml 10 % lidokaiiniliuosta, 1 ml 1–2 % pyromekaiiniliuosta, 1 ml 3–5 % dikainiliuosta) limakalvolle keskimmäisen nenän kuorikon alle (hyatus semilunare -alueella) ja sen jälkeen adrenaliinihydrokloridiliuoksen, jonka pitoisuus on 1:1000, levittämisellä määrätylle limakalvon alueelle. Viiden minuutin kuluttua katetrointi aloitetaan: katetrin kaareva pää työnnetään keskimmäisen nenän kuorikon alle, suunnataan sivusuunnassa ja ylöspäin keskimmäisen nenäkäytävän takaosan kolmanneksen alueelle ja yritetään koskettaa ulostuloa. Kun se työntyy aukkoon, katetrin pää tuntuu kiinnittyneen. Tässä tapauksessa yritetään työntää isotonista natriumkloridiliuosta poskionteloon ruiskulla painamalla kevyesti sen mäntää.

Otsan poskiontelon katetrointi suoritetaan samalla tavalla, mutta katetrin pää suunnataan ylöspäin keskimmäisen nenäkuorikon etupään tasolle etummaisen nenäkäytävän suppilon alueelle. Tämä toimenpide suoritetaan vähemmän onnistuneesti, jos etummaisen nenäkäytävän nenäaukko on korkealla, ja se vaatii suurta varovaisuutta seulalevyn läheisyyden vuoksi. Jotta katetrin pää ei kosketa sitä, se suunnataan ylöspäin ja hieman sivusuunnassa keskittyen silmän sisänurkkaan.

Kiilakanavan katetrointi suoritetaan silmämääräisesti Killian-nenäpeilillä (keskipitkällä tai pitkällä). Nenän limakalvon anestesian ja adrenaliinistimulaation tulee olla riittävän syvää. Katetrin lopullinen asento määritetään ylöspäin suuntautuvan vinon viivan suunnassa, muodostaen noin 30° kulman nenäontelon pohjan kanssa. Syvyys on 7,5–8 cm, kunnes se pysähtyy kiilakanavan etuseinää vasten. Tällä alueella aukkoa etsitään enimmäkseen tunnustelemalla. Kun katetri työnnetään sisään, se työntyy helposti vielä 0,5–1 cm ja nojaa kiilakanavan takaseinämään. Jos katetri työnnetään onnistuneesti aukkoon, se pysyy paikallaan eikä putoa ulos, jos se vapautetaan. Huuhtelu suoritetaan yhtä huolellisesti kuin edellisissä tapauksissa.

Viime vuosina on kehitetty menetelmä nenän sivuonteloiden katetrointiin joustavien johtimien ja katetrien avulla. Tekniikka on yksinkertainen, atraumaattinen ja mahdollistaa nenän sivuonteloiden onnistuneen katetrin pysyessä niissä riittävän ajan ei-kirurgista hoitoa varten.

Edellä kuvattujen menetelmien merkitys tänä päivänä piilee TV-endoskooppisten tutkimusmenetelmien ja nenän sivuonteloiden kirurgian yleistyvässä käytössä nenänhoidossa.

Instrumentaaliset endoskopiamenetelmät. Instrumentaaliset endoskopiamenetelmät ovat sellaisia, joissa käytetään erilaisia teknisiä välineitä, joiden periaatteena on nenän sivuonteloiden läpivalaisu (diafanoskopia) tai niiden tutkiminen sisältäpäin valojohtimien ja erityisten optisten välineiden avulla, jotka työnnetään suoraan tutkittavaan onteloon.

Diafanoskopia. Vuonna 1989 Th. Heryng esitteli ensimmäisenä menetelmän poskionteloiden valaisemiseksi valolla asettamalla hehkulamppu suuonteloon.

Myöhemmin diafanoskoopin suunnittelua parannettiin toistuvasti. Tällä hetkellä on olemassa huomattavasti edistyneempiä diafanoskooppeja, jotka käyttävät kirkkaita halogeenilamppuja ja kuituoptiikkaa, jotka mahdollistavat voimakkaan kohdennetun kylmän valon virran luomisen.

Diafanoskopiatekniikka on äärimmäisen yksinkertainen ja täysin ei-invasiivinen. Toimenpide suoritetaan pimeässä kopissa, jonka lattiakoko on 1,5 x 1,5 m, heikossa valaistuksessa, mieluiten tummanvihreässä valossa (valokuvauslaite), joka lisää näköherkkyyttä spektrin punaiselle osalle. Kun tutkija on tottunut tähän valoon viiden minuutin ajan, toimenpide alkaa, eikä se kestä yli 2-3 minuuttia. Yläleuan poskiontelon valaisemiseksi diafanoskooppi asetetaan suuonteloon ja valonsäde suunnataan kovaan kitalaeseen. Potilas kiinnittää diafanoskooppiputken tiukasti huulillaan, jotta suuontelosta tuleva valo ei pääse ulos. Normaalisti kasvojen etupinnalle ilmestyy useita symmetrisesti sijaitsevia punertavia vaaleatäpliä: kaksi täplää poskiontelon alueella (poskiontelon, nenän siiven ja ylähuulen välissä), jotka osoittavat yläleuan poskiontelon hyvän ilmavuuden. Kiertoradan alareunan alueelle ilmestyy lisää vaaleita täpliä puolikuun muodossa, jossa on ylöspäin kovera pinta (todiste poskiontelon yläseinän normaalista tilasta).

Otsaontelon valaisemiseksi käytetään erityistä optista lisälaitetta, joka kohdistaa valon kapeaksi säteeksi; lisälaitteella varustettu läpivalaisin asetetaan kiertoradan ylämediaaliseen kulmaan siten, että valo ei tunkeudu siihen, vaan suuntautuu sen ylämediaalisen seinämän läpi otsan keskustan suuntaan. Normaalisti, kun otsaontelo on symmetrinen, kulmakarvojen kaarien alueelle ilmestyy himmeitä tummanpunaisia täpliä.

Diafanoskopian tuloksia arvioidaan yhdessä muiden kliinisten oireiden kanssa, koska vastaavien poskionteloiden välinen kirkkausero (tai jopa luminesenssin täydellinen puuttuminen kummaltakin puolelta) voi johtua paitsi patologisesta prosessista (limakalvon turvotus, eritteen, mädän, veren, kasvaimen jne. läsnäolo), myös anatomisista ominaisuuksista.

Nenän ja nenän sivuonteloiden endoskopiassa käytettävät optiset menetelmät ovat yleistyneet viime vuosina. Nykyaikaiset endoskoopit ovat monimutkaisia elektronioptisia laitteita, jotka on varustettu erittäin lyhyen polttovälin optiikalla, jolla on laaja katselukulma, digitaalisilla videosignaalin muuntimilla ja television videotallennuslaitteilla, jotka mahdollistavat kuvan kvantitatiivisen värispektrianalyysin. Endoskopian ansiosta on mahdollista havaita varhaisessa vaiheessa useita syöpää edeltäviä ja kasvainsairauksia, suorittaa erotusdiagnostiikkaa ja ottaa koepaloja. Lääketieteelliset endoskoopit on varustettu apuvälineillä, lisälaitteilla koepalaa, sähkökoagulaatiota, lääkkeiden antoa, lasersäteilyn siirtoa jne. varten.

Käyttötarkoituksen mukaan endoskoopit jaetaan endoskooppisiin, biopsiaan ja kirurgisiin endoskooppeihin. Endoskoopeista on olemassa muunnelmia lapsille ja aikuisille.

Työosan suunnittelusta riippuen endoskoopit jaetaan jäykkiin ja joustaviin. Ensimmäiset säilyttävät muotonsa tutkimuksen tai leikkauksen aikana, ja niitä käytetään kehon pinnan lähellä sijaitsevissa elimissä. Tällaisia endoskooppeja on käytetty laajalti otolaryngologiassa. Jälkimmäiset pystyvät lasikuituoptiikan ansiosta ottamaan tutkittavan "kanavan", kuten ruokatorven, mahalaukun, pohjukaissuolen, henkitorven, keuhkoputkien jne. muodon.

Jäykkien endoskooppien toimintaperiaate perustuu valon läpäisyyn lähteestä linssioptisen järjestelmän läpi; valonlähde sijaitsee endoskoopin työpäässä. Joustavien kuituendoskooppien optinen järjestelmä on suunniteltu samalla tavalla kuin linssijärjestelmä, mutta valon ja kohteen kuvan läpäisy tapahtuu lasikuituvalojohtimen kautta, mikä mahdollisti valaistusjärjestelmän siirtämisen endoskoopin ulkopuolelle ja tutkittavan pinnan kirkkaan valaistuksen saavuttamisen, joka riittää luonnollisen värialueen lähellä olevan kuvan televisiolähetykseen; tutkimuskohde ei kuumene.

Potilaan valmistelu endoskooppiseen tutkimukseen tai endoskooppiseen leikkaukseen määräytyy lääkärin ratkaistavana olevan tehtävän mukaan. Nenäontelon diagnostinen endoskopia suoritetaan pääasiassa nenän limakalvon paikallispuudutuksessa, joskus käyttämällä barbituraatteja (heksenaalia tai tiopentaalinatriumia), difenhydramiinia, atropiinia ja lieviä rauhoittavia lääkkeitä. Joissakin tapauksissa diagnostisen endoskopian anestesia vaatii anestesialääkärin hyväksynnän. Endoskooppinen toimenpide, jossa tunkeudutaan nenän sivuonteloihin, vaatii tehokkaan toteutuksen saavuttamiseksi yleisen intubaation anestesian. Komplikaatiot nenän ja nenän sivuonteloiden diagnostisten endoskopioiden aikana ovat harvinaisia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]