Ihon pahanlaatuinen melanooma

Ihon pahanlaatuinen melanooma (syn.: melanoblastooma, melanokarsinooma, melanosarkooma) on erittäin pahanlaatuinen kasvain, joka koostuu epätyypillisistä melanosyyteistä.

Melanooman kehittymiselle on havaittu geneettinen alttius - vähintään 10 % kaikista melanoomatapauksista on perinnöllisiä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syyt ihon melanoomat

Geneettinen vika on tällä hetkellä tuntematon, mutta monilla potilailla tällaisissa suvuissa on todettu 9p21-alueen deleetioita. Melanooman kehittymisen riski on suurentunut ihmisillä, joilla on useita (yli 50) yleistä melanosyyttistä luomea; synnynnäisiä luomia, erityisesti jättiläisluomia; useita dysplastisia luomia. Yksi tärkeimmistä provosoivista tekijöistä on auringonsäteilyn negatiivinen vaikutus ihoon. Suuri merkitys on auringonsäteilyn kokonaisannoksella, jota saadaan ensimmäisten viiden elinvuoden aikana, sekä lapsuuden auringonpolttamien historialla. Melanooman kehittymisen suhteellinen riski liittyy ihon fototyyppiin. Riskiryhmään kuuluvat pääasiassa valkoihoiset ihmiset, joilla on vaaleat tai punaiset hiukset, siniset silmät ja runsaasti pisamia, jotka ruskettuvat huonosti ja palavat helposti auringossa.

Ihon pahanlaatuinen melanooma kehittyy pääasiassa aikuisilla, mutta synnynnäistä melanoomaa ja sen esiintymistä lapsuudessa on kuvattu; se voi esiintyä millä tahansa ihoalueella, myös kynsisängyssä.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oireet ihon melanoomat

Kasvain on epäsymmetrinen, aluksi litteä, hieman koholla, harvemmin kupolin muotoinen, voimakkaasti ja epätasaisesti pigmentoitunut, lukuun ottamatta amelanoottisia muotoja. Joskus se saavuttaa hyvin suuria kokoja, pinta muuttuu epätasaiseksi kasvaessaan, peittyy rupikertymiin, loukkaantuu helposti, vuotaa verta. Pigmentaatio lisääntyy, väri muuttuu lähes mustaksi sinertävällä sävyllä. Kasvaimen spontaanin fokaalisen regression myötä havaitaan depigmentaatioalueita. Kasvaimen haavaumia ja hajoamista voi esiintyä. Sen ympärille ilmestyy pieniä, pigmentoituneita tytärelementtejä.

Yleisin tyyppi on pinnallisesti leviävä melanooma, jolle on ominaista melko pitkäkestoiset ruskeanväriset täplät tai plakit, joissa on vaaleanpunaisenharmaita ja mustia sulkeumia, jotka sijaitsevat useimmiten selän iholla, erityisesti miehillä, ja naisilla - pääasiassa alaraajoissa. Amorfinen variantti on mahdollinen.

Lentigo-melanooma esiintyy yleensä kasvoissa, kaulassa ja raajojen takaosassa ja kehittyy vanhuudessa pitkäaikaisen pahanlaatuisen lentigon (Dubreuilin syöpää edeltävä melanoosi) taustalla. Invasiivisen kasvun alkaessa epätasaisesti pigmentoituneen läiskän sisään ilmestyy koholla olevia alueita tai yksittäisiä kyhmyjä. Myös pigmentoitunut variantti on mahdollinen. Akraalisella lentigo-melanoomalla ja limakalvojen melanoomalla on samanlainen histologinen kuva ja ne eroavat toisistaan tyypillisen lokalisaation suhteen - limakalvoilla, kämmenten ja jalkapohjien iholla sekä kynsipedin alueella.

Nodulaarinen melanooma työntyy ihon pinnan yläpuolelle eksofyyttisenä, usein symmetrisenä, tummanruskeana tai mustana muodostumana tai polyyppinä varren päällä. Pinta on aluksi sileä, kiiltävä ja voi olla syyläinen. Kasvain kasvaa nopeasti ja usein haavautuu. Se sijaitsee pääasiassa selässä, päässä ja kaulassa, mutta voi esiintyä myös muilla alueilla. Pigmentoitunut variantti on mahdollinen. Kun nodulaarinen melanooma havaitaan, on pidettävä mielessä metastaasien mahdollisuus toisesta primaarikohdasta.

Desmoplastinen neurotrooppinen melanooma esiintyy pääasiassa pään ja kaulan alueella, ja sillä on yleensä pigmenttitön, tiivistynyt plakki tyvessä tai tiheä kasvaimen kaltainen muodostuma, joskus pahanlaatuisen lentigon taustalla. Sille on ominaista suuri uusiutumisriski.

Pahanlaatuinen sinikasvusto on pahanlaatuinen solukasvain, jolle on ominaista aggressiivinen kulku, vaikka on kuvattu tapauksia, joissa on tapahtunut myöhäisiä etäpesäkkeitä. Joskus se esiintyy Oga-luomen taustalla. Sitä havaitaan pääasiassa keski-ikäisillä ja iäkkäillä ihmisillä, pääasiassa kasvojen ja päänahan, rinnan ja pakaroiden iholla.

Vaiheet

Histologisten tutkimusten mukaan enintään 35 % melanoomista kehittyy melanosyyttiluomien alueelle. Loput kehittyvät de novo -soluiksi muuttumattomalle iholle.

Melanooman kliininen ja morfologinen luokittelu perustuu WH Clarkin ym. (1986) ehdottamaan horisontaalisen ja vertikaalisen kasvuvaiheen määritelmään. Horisontaalisessa kasvuvaiheessa litteän pigmentoituneen alueen lateraalinen leviäminen määräytyy epätyypillisten melanosyyttien epidermaalisen lisääntymisen perusteella. Kasvaimen epidermaalinen komponentti (suuremmassa määrin sen arkkitehtoninen rakenne ja kasvumalli, vähäisemmässä määrin sytologiset ominaisuudet) on erilainen pinnallisesti leviävässä lentigo-melanoomassa ja akraalisen lokalisaation lentiginoosissa melanoomassa. Horisontaalinen kasvuvaihe edeltää vertikaalista kasvuvaihetta, lukuun ottamatta nodulaarista melanoomaa ja joitakin muita harvinaisia melanoomatyyppejä.

Kasvaimen edetessä epidermiksen tyvikalvo tuhoutuu ja invasiivinen vaihe alkaa. Yksittäisten melanosyyttien tai soluryhmien tunkeutuminen dermiksen papillaariseen kerrokseen ei kuitenkaan tarkoita, että kasvain olisi siirtynyt pystysuoraan kasvuvaiheeseen eli että se olisi saavuttanut kyvyn metastasoitua. Vertikaalinen kasvaimen kasvuvaihe heijastaa kasvaimen etenemistä eikä ole synonyymi invaasion anatomiselle tasolle. Se olettaa volumetrisen muodostuman läsnäolon dermiksessä (tuumorigeeninen vaihe) ja vastaa yleensä Clarkin mukaan vähintään melanooman invaasion tasoa III:

• Taso I - melanoomasoluja löytyy vain epidermiksestä (melanooma in situ);
• Taso II - melanoomasolut sijaitsevat dermiksen papillaarisessa kerroksessa, mutta eivät täytä sitä kokonaan eivätkä venytä sitä massallaan;
• Taso III - määritetään kasvainsolmu, joka täyttää dermiksen papillaarisen kerroksen kokonaan retikulaarisen kerroksen reunaan asti, mikä lisää sen tilavuutta;
• Taso IV – dermiksen retikulaariseen kerrokseen tunkeutuvat melanoomasolut tunnistetaan;
• Taso V - ihonalaisen kudoksen invaasio.

DE Elder ja GF Murphy (1994) jakavat kaikki ihosisäisen pahanlaatuisen melanooman muodot kliinisten ja morfologisten ominaisuuksien perusteella horisontaaliseen kasvuvaiheeseen kuuluviin (pinnallinen leviävä melanooma; lentigo-melanooma; peräaukon ja limakalvojen lentiimainen melanooma; luokittelemattomat tyypit) ja ilman sitä oleviin (nodulaarinen melanooma; desmoplastinen ja neurotrooppinen melanooma; melanooma, jolla on minimaalinen pahanlaatuisuusaste; pahanlaatuinen sininen nevus; luokittelematon vertikaalinen kasvuvaihe).

[ 13 ]

Lomakkeet

Pinnallisesti leviävälle melanoomalle on ominaista suuren määrän yksittäisten melanosyyttien tai niiden "pesien" lisääntyminen koko epidermiksen paksuuteen. Melanosyytit, joilla on vaalea ja runsas sytoplasma, joka sisältää hienojakoista (pölymäistä) melaniinia ja tummia, epätyypillisiä tumia, muistuttavat Pagetin soluja. Myöhemmin iho-osien epiteeli voi olla osallisena. Invasiiviselle komponentille on ominaista melko suurten, kuutio- tai monikulmaisten polymorfisten solujen läsnäolo, jotka muistuttavat epiteelisoluja, joskus pitkänomaisia, karanmuotoisia. On myös pallomaisia, sinettirenkaan muotoisia, luomimaisia soluja - pieniä, pyöreitä tai soikeita, hyperkromaattisilla ytimillä ja kapealla sytoplasman reunuksella, jossa pigmenttiä ei näy. Kaikissa tapauksissa havaitaan soluelementtien voimakasta polymorfismia, tyypillisiä ovat mitoosit, mukaan lukien patologiset.

Lentigo-melanoomassa intraepidermaaliselle komponentille on ominaista epätyypillisten, monikulmaisten ääriviivojen omaavien melanosyyttien lentiginomainen lisääntyminen, joilla on usein hyvin suuret tumat ja jotka sijaitsevat yleensä tyvikerroksessa, joskus "pesien" muodossa. Vaellus epidermiksen päällikerroksiin on heikosti ilmentynyttä; Pagetin soluja muistuttavia melanosyyttejä ei käytännössä esiinny. Ihon lisäkkeiden pinnallisten alueiden, erityisesti karvatuppien, epiteelin varhainen vaurioituminen on tyypillistä. Tässä muodossa havaitaan usein epidermiksen surkastumista. Invasiivista komponenttia edustavat usein karanmuotoiset solut; esiintyy myös jättimäisiä monitumaisia soluja. Aurinkoelastoosi ilmenee yleensä ympäröivän dermiksen yläosissa.

Nodulaarinen melanooma on melanooman erityismuoto, josta puhutaan, kun histologisessa näytteessä, jossa on ehjä epidermis ja papillaarinen dermis, havaitaan vain pystysuora kasvuvaihe. Oletetaan, että nodulaarinen melanooma syntyy siis dermiksessä de novo, eikä tällä hetkellä ole tietoa nopeasta horisontaalisesta vaiheesta, jota seuraisi epidermaalisen komponentin regressio, vaikka jotkut kirjoittajat harkitsevatkin tällaista teoriaa. Useimmiten kasvain muodostuu pyöreistä tai monikulmaisista epiteloidisoluista. Se on erotettava metastaattisesta melanoomasta.

Akraaliselle lentiginoosille melanoomalle on ominaista epätyypillisten melanosyyttien lentiginoosi lisääntyminen. Niiden siirtyminen epidermiksen päällimmäisiin kerroksiin on vähäistä, eikä Pagetin soluja muistuttavia melanosyyttejä käytännössä löydy.

Epidermikselle on ominaista voimakas akantoosi, jolla on tyypillinen harvaan silmukoitunut rakenne. Invaasion syvyys on merkittävä, ja epidermiksen vauriot ovat näennäisesti vähäisiä.

Desmoplastinen melanooma on yleensä pigmenttitön ja koostuu pitkänomaisten, fibroblasteja muistuttavien solujen kimpuista, joita erottavat sidekudoskerrokset. Soluelementtien pleomorfismi on yleensä heikosti ilmentynyttä, mitooseja on vähän. Määritetään alueita, joilla on voimakasta erilaistumista Schwannin soluihin ja jotka eivät erotu schwannomasta. Havaitaan lymfosyyttien ja plasmasolujen fokaalisia kertymiä, neurotropismi on mahdollista. Kasvaimelle on ominaista merkittävä invaasion syvyys.

Pahanlaatuiselle siniselle luomelle on ominaista solumaisen sinisen luomen rakenteen omaavassa kasvaimessa olevan huonosti rajatun, lisääntyneen solumaisuuden alueen läsnäolo, jolla on merkkejä pahanlaatuisuudesta, kuten voimakas tumapolymorfismi, epätyypilliset mitoosit, nekroosipesäkkeet ja syvä infiltratiivinen kasvu. Toisin kuin muissa melanoomamuodoissa, kasvaimen sisällä on pigmentoituneita, pitkänomaisia soluja, joilla on pitkät haarat, eikä melanosyyteillä ole reuna-aktiivisuutta. Diagnoosin vahvistamiseksi käytetään joskus immunohistokemiallista reaktiota PCNA-antigeenin, proliferatiivisen aktiivisuuden markkerin, antiseerumilla.

Melanooman eri muotojen lueteltujen ominaisuuksien lisäksi kasvaimen suuri koko, useiden, mukaan lukien epätyypillisten, mitoosien esiintyminen, spontaanin nekroosin alueiden esiintyminen haavaumien kanssa sekä soluelementtien voimakas atypismi ja polymorfismi viittaavat pahanlaatuiseen prosessiin.

Melanoomalle on ominaista enemmän solukerrosten ja -pesien tunkeutuminen stroomaan, jotka näyttävät liikkuvan ympäröiviin kudoksiin puristaen ja tuhoten dermiksen viereisiä rakenteita kasvunsa aikana.

Niin kutsuttu minimaalisen poikkeaman melanooma, harvinainen histologinen melanoomatyyppi, jolla on suotuisampi kliininen kulku ja ennuste (minimaalisen poikkeaman melanooma), aiheuttaa huomattavia vaikeuksia erotusdiagnostiikassa. Tähän ryhmään kuuluvat Spitz-luomea muistuttavat melanoomat, pienisoluiset nevoidimelanoomat ja jotkut halo-luomet.

Melanooma, jolla on minimaalisia pahanlaatuisuuden merkkejä, on ominaista kasvaimen läsnäolo dermiksessä, joka muodostuu enemmän tai vähemmän monomorfisesta melanosyyttipopulaatiosta, jolla on lievää atypismia ja alhainen mitoottinen aktiivisuus. Solut voivat olla joko epiteloidi- tai karanmuotoisia. Epidermiksessä havaitaan joskus epätyypillisten melanosyyttien linssimäistä lisääntymistä, mutta horisontaalinen kasvuvaihe puuttuu.

Amelanoottisessa melanoomassa kasvaimen melanosyyttinen luonne voidaan tunnistaa melaniinivärjäyksellä Masso-Fontanin menetelmällä, premelanosomien tunnistamisella soluissa elektronimikroskopialla ja S-100-, MMB-45- ja NKI/C-3-antigeenien värjäyksellä immunomorfologisilla menetelmillä. Desmoplastiselle neurotrooppiselle melanoomalle on ominaista negatiivinen reaktio HMB-45-antigeenin havaitsemiseen.

P53-, PCNA- ja Ki-67 (MIB-1) -antigeenien markkereilla tehtyjen immunomorfologisten tutkimusten tulokset melanosyyttisten ihokasvainten suhteen eivät ole samoja eri olosuhteissa, yleensä huonosti toistettavissa ja epäjohdonmukaisia.

[ 14 ], [ 15 ]

Ennuste

Ihomelanooman ennuste perustuu ihokerrosten invaasion tasoon, invaasion paksuuteen millimetreinä Breslow'n mukaan, mitoottiseen indeksiin sekä histologisen rakenteen ominaisuuksiin ja kasvainelementtien mononukleaarisen infiltraation asteeseen.

[ 16 ], [ 17 ]