Antibakteerinen hoito keuhkokuumeeseen: mitä lääkkeitä käytetään?

Keuhkokuumeella voi olla useita syitä. Antibiootteja käytetään, kun epäillään bakteeriperäistä syytä tai kun bakteeriperäisten komplikaatioiden riski on suuri. Viruksen aiheuttamassa keuhkokuumeessa, jossa ei ole merkkejä bakteerien liikakasvusta, etusijalla ovat antiviraaliset ja tukevat toimenpiteet. Antibakteerisen hoidon päätös perustuu kliiniseen esitykseen, vaikeusasteeseen, tutkimustietoihin ja epidemiologiseen kontekstiin. Aikuisilla yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoidon kohtuullinen vähimmäiskesto on vähintään 5 päivää kliinisen tilan vakauttamisen jälkeen. [1]

Nykypäivän keskeinen periaate on empiirisen hoidon varhainen aloittaminen, kun bakteeriperäistä keuhkokuumetta epäillään kliinisesti, minkä jälkeen tilanne selvitetään laboratorio- ja mikrobiologisten tietojen perusteella ja hoidon pakollinen lieventäminen, jos resistenttien patogeenien riskitekijöitä ei ole. Tämä lähestymistapa parantaa eloonjäämistä ja samalla vähentää resistenssiin kohdistuvaa painetta. [2]

Lääkkeet valitaan infektiopaikan ja riskitekijöiden perusteella: onko kyseessä yhteisössä hankittu, sairaalassa hankittu vai hengityskoneeseen liittyvä infektio, onko kyseessä liitännäissairauksien esiintyminen, aiempi antibakteerinen hoito, yhteydenpito terveydenhuollon ammattilaisiin ja paikalliset resistenssitiedot. Resistenttien patogeenien riskitekijöiden esiintyminen edellyttää laajennettua alkuhoitoa, mutta se ei poista myöhemmän hoidon lieventämisen periaatetta. [3]

Korkea kuume, hengenahdistus, takykardia, alentunut happisaturaatio, tajunnantason muutokset, hypotensio ja useiden keuhkolohkojen vaurioituminen ovat merkkejä vakavasta taudin etenemisestä, jotka vaativat sairaalahoitoa, happea ja parenteraalisia antibiootteja. Eurooppalaiset vakavan yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoitosuositukset korostavat yhdistelmähoidon oikea-aikaista aloittamista ja tiivistä seurantaa. [4]

Antibiootit eivät korvaa tukihoitoa: happihoitoa, nesteytystä tarpeen mukaan, kuumeen hallintaa, tromboosien estohoitoa ja ravitsemustukea. Diagnoosin selvittäminen ja taudinaiheuttajien tunnistaminen jatkuvat rinnakkain hoidon kanssa. [5]

Taulukko 1. Mistä aloitamme antibioottihoidon keuhkokuumeepäilyjen yhteydessä

Tilanne	Toiminta
Yhteisössä hankittu bakteeri-keuhkokuume aikuisella	Välitön empiirinen hoito, sitten tilanteen lieventäminen
Vaikea yhteisössä hankittu keuhkokuume	Yhdistelmähoito ja sairaalahoito
Viruksen aiheuttama keuhkokuume ilman bakteeriperäisiä komplikaatioita	Etiotrooppinen antiviraalinen hoito käyttöaiheiden ja havaintojen mukaan
Sairaalakeuhkokuume tai ventilaattoriin liittyvä keuhkokuume	Laaja aloituskattavuus ottaen huomioon riskitekijät ja paikallisen antibioottikuvan
[6]

Etiologia ja luokittelu: "kotona" "sairaalana"

Aikuisilla esiintyvän yhteisössä hankitun keuhkokuumeen aiheuttavat useimmiten pneumokokit, Haemophilus influenzae, epätyypilliset patogeenit, kuten mykoplasma ja klamydia pneumoniae, ja harvemmin Legionella. Resistenttien kantojen riski kasvaa henkilöillä, joilla on perussairauksia, jotka ovat äskettäin käyttäneet antibiootteja, ja iäkkäillä henkilöillä. Tämä määrää aloitushoidon valinnan. [7]

Sairaalassa hankittu ja ventilaattoriin liittyvä keuhkokuume liittyy useimmiten gramnegatiivisiin bakteereihin, kuten Pseudomonas aeruginosa ja metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus. Paikalliset antibioottiannokset ja yksilölliset riskitekijät on otettava huomioon sidosta valittaessa. [8]

Vaikea yhteisössä hankittu keuhkokuume luokitellaan erilliseksi kliiniseksi ja taktiseksi ryhmäksi, jolla on korkeampi kuolleisuus: kansainväliset eurooppalaiset suositukset tarjoavat selkeät algoritmit yhdistelmähoidon aloittamiseksi ja tehoseurannaksi. [9]

Lapsilla taudinaiheuttajien kirjo ja antibioottien valinta vaihtelevat: pneumokokilla on etusija ja amoksisilliinin annosriippuvaisella vaikutuksella on suuri merkitys; epätyypilliset taudinaiheuttajat ovat merkittäviä koululaisilla ja nuorilla. [10]

Lopuksi, virusepidemioiden aikana influenssaviruksen ja muiden hengitystievirusten nopea diagnosointi on tärkeää, koska aikuisilla vahvistettu influenssa on osoitus viruslääkkeiden varhaisesta antamisesta ja antibiootteja käytetään vain, jos bakteeriperäisestä komplikaatiosta on varmuus. [11]

Taulukko 2. Keitä odotamme useammin eri skenaarioissa

Skenaario	Mahdollisia taudinaiheuttajia	Käytännön vinkki
Avohoito, ei vakavaa	Pneumokokki, Haemophilus influenzae, mykoplasma, Chlamydia pneumoniae	Kattaa tyypilliset ja epätyypilliset tapaukset käyttöaiheiden mukaan
Avohoito, vakava	Pneumokokki, Legionella, Stafylokokki	Yhdistelmä makrolidin tai hengitystieinfektioiden fluorokinolonin kanssa
Sairaalaperäiset ja ventilaattoriin liittyvät	Gramnegatiivinen, Pseudomonas aeruginosa, metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus	Riskien ja antibioottikuvien alustava laaja kattavuus
[12]

Aikuiset, avohoito: ensilinjan hoito

Lievässä, yhteisössä hankitussa keuhkokuumeessa, jossa ei ole liitännäissairauksia tai resistenssin riskitekijöitä, amoksisilliini sopivalla annoksella on edelleen ensilinjan hoito. Doksisykliini on vaihtoehto, erityisesti jos epäillään epätyypillistä etiologiaa. Makrolidit ovat hyväksyttäviä monoterapiana vain tapauksissa, joissa paikallinen pneumokokkiresistenssi makrolideille on alhainen. Vähimmäishoitoaika on 5 päivää, kunnes tila on vakaa. [13]

Potilaille, joilla on samanaikaisia sairauksia tai jotka ovat äskettäin käyttäneet antibiootteja, suositellaan amoksisilliinia yhdessä klavulaanihapon ja makrolidin tai doksisykliinin kanssa tai monoterapiaa hengitystieinfektioihin tarkoitetulla fluorokinolonilla, ellei vasta-aiheita ole. Yhdistelmähoidon etuna on sekä tyypillisten että epätyypillisten patogeenien kattaminen ja kohtalainen resistenssin valikoitumisriski. [14]

On tärkeää keskustella välittömästi tilanteen lieventämissuunnitelmasta ja seurantatapaamisten aikatauluista. Jos edistyminen on hyvää, uusintakuvauksia ei rutiininomaisesti tarvita. Jos paranemista ei tapahdu 48–72 tunnin kuluessa, diagnoosi, hoidon noudattaminen ja patogeenien herkkyys tarkistetaan. [15]

Antibioottien määrääminen varmistettuun influenssaan ilman bakteeriperäisen komplikaation merkkejä ei paranna hoitotuloksia ja lisää haittavaikutusten riskiä. Siksi antiviraalinen hoito ja seuranta ovat etusijalla. Poikkeuksena on bakteeriperäisen superinfektion oireiden ilmaantuminen. [16]

Ota huomioon lääkeyhteisvaikutukset ja EKG-ajan pidentymisen riski makrolidien ja fluorokinolonien kanssa, erityisesti iäkkäillä ja monilääkitystä käyttävillä. Beetalaktaamin valitseminen makrolidin kanssa on usein turvallisempaa. [17]

Taulukko 3. Aikuisten avohoito-ohjelmat

Kliininen tilanne	Suositellut vaihtoehdot	Kesto stabiilina
Ei samanaikaisia sairauksia	Amoksisilliini; tai doksisykliini; makrolidi, jos paikallinen resistenssi on vähäinen	Vähintään 5 päivää
Samanaikaisten sairauksien kanssa	Amoksisilliini klavulaanihapon ja makrolidin tai doksisykliinin yhdistelmällä; tai hengitysteiden fluorokinoloni	Vähintään 5 päivää
Vahvistettu influenssa ilman bakteeriperäisiä oireita	Antiviraalinen hoito ilman antibiootteja	Antiviraalisten suositusten mukaisesti
[18]

Aikuiset, sairaala: lievä ja vaikea yhteisössä hankittu keuhkokuume

Sairaalahoitoihin, joissa ei ole vakavia merkkejä, suositellaan beetalaktaamia ja makrolidia tai monoterapiaa hengitystieinfektioiden fluorokinolonilla. Makrolidin lisääminen beetalaktaamihoitoon parantaa tuloksia epätyypillisten patogeenien kattavuuden ja immunomodulaation ansiosta. Siirtyminen suun kautta otettavaan hoitoon suoritetaan, kun tila on vakaa, ja kokonaiskeston on oltava vähintään 5 päivää. [19]

Vaikeassa yhteisössä hankitussa keuhkokuumeessa kansainväliset eurooppalaiset hoitosuositukset suosittelevat yhdistelmähoitoa: beetalaktaami ja makrolidi tai beetalaktaami ja hengitysteiden fluorokinoloni. Tehohoitoyksiköissä tämä hoito aloitetaan heti viljelyä varten tarkoitettujen koepalanäytteiden keräämisen jälkeen. [20]

Metisilliiniresistenttien stafylokokkien hoitoon lisätään linetsolidia tai vankomysiiniä; Pseudomonas aeruginosan hoitoon lisätään pseudomonas-beetalaktaamilääke, ja myöhemmin hoitoa vähennetään tulosten perusteella. Päätös perustuu kolonisaatiohistoriaan, äskettäiseen sairaalahoitoon ja paikallisiin resistenssitietoihin. [21]

Sairaalahoidon kesto on samanlainen kuin avohoidon: tavoitteena on saavuttaa vakaus ja hoitamattomien leesioiden puuttuminen. Hoitojakson pidentäminen on perusteltua paiseiden, merkittävien pleuraeffuusioiden tai hitaan vakautumisen yhteydessä. Rutiininomaisia systeemisiä glukokortikosteroideja ei ole tarkoitettu sairaalahoidossa hankitun keuhkokuumeen hoitoon ilman sokkia. [22]

Prokalsitoniinin käyttö on perusteltua tukeakseen päätöstä hoidon lieventämisestä ja lopettamisesta vakavasti sairailla potilailla, mutta sen ei pitäisi viivästyttää empiiristen antibioottien aloittamista, kun on vahva kliininen epäily bakteeriperäisestä keuhkokuumeesta.[23]

Taulukko 4. Aikuisten osastohoito-ohjelmat

Skenaario	Perusasetukset	Mitä lisätä riskien varalta
Sairaalahoito, ei vakavaa	Beetalaktaami ja makrolidi; tai hengitysteiden fluorokinoloni	-
Vakava sairaalan ulkopuolinen	Beetalaktaami ja makrolidi; tai beetalaktaami ja hengitysteiden fluorokinoloni	Linetsolidi tai vankomysiini metisilliiniresistenttien stafylokokkien hoitoon; pseudomonas-beetalaktaami Pseudomonas aeruginosan riskin hoitoon
[24]

Sairaalassa hankittu ja ventilaattoriin liittyvä keuhkokuume: miten aloittaa oikein

Sairaalassa hankitun ja ventilaattoriin liittyvän keuhkokuumeen alkuhoito riippuu yksilöllisistä resistenssiriskeistä ja paikallisista antibioottitutkimuksista. On suositeltavaa kattaa todennäköiset patogeenit laajalla alkuhoidolla, jota seuraa deeskalaatio 48–72 tunnin kuluttua ja mikrobiologisten tulosten saaminen. Vakiovaihtoehtoja ovat pseudomonaalisten beetalaktaamien vastaiset lääkkeet; jos on olemassa metisilliiniresistenttien stafylokokkien riski, linetsolidin tai vankomysiinin lisääminen. [25]

Komplisoitumattoman sairaalassa hankitun ja ventilaattoriin liittyvän keuhkokuumeen hoidon kesto on yleensä 7–8 päivää, ja tauti etenee hyvin. Pidemmät hoitojaksot ovat perusteltuja hitaassa kliinisessä vakautumisessa, paiseessa, pleuraaliempyemassa tai ei-fermentatiivisten gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamissa infektioissa tai komplisoituneissa leesioissa. [26]

Prokalsitoniinia voidaan käyttää osana antibioottihoidon hallintaohjelmaa auttamaan hoidon varhaisessa lieventämisessä vakaissa potilailla, jotka saavat pitkäaikaista ventilaatiota, mutta biomarkkeri ei korvaa kliinisiä ja viljelytietoja.[27]

Varhainen siirtyminen monoterapiaan herkkyyden havaitsemisen jälkeen on turvallista ja vähentää toksisuutta, jos potilaalla ei ole merkkejä vakavasta sepsiksestä ja herkkä patogeeni tunnistetaan. Tämä on yksi keino hillitä resistenssiä. [28]

Tiivis viestintä laboratorion kanssa ja antibioottihoitojen päivittäinen tarkastelu ovat välttämättömiä. Jokainen tarpeeton hoitopäivä lisää haittavaikutusten ja resistenttien kantojen kolonisaation riskiä. [29]

Taulukko 5. Sairaalaperäinen ja ventilaattoriin liittyvä keuhkokuume

Vaihe	Ydin	Kommentti
Aloita	Laaja empiirinen kattavuus riskeistä ja antibioottikuvista	Lisää stafylokokkiainetta, jos on olemassa sopivia riskejä
Tarkista 48–72 tunnin kuluttua	Tilanteen lieventäminen kapealle kirjolle tulosten perusteella	Siirtyminen suun kautta otettavaan antoon, kun se on vakaa
Kesto	Yleensä 7-8 päivää vakaana	Pidempi komplikaatioiden sattuessa
[30]

Lapset: annokset, kesto, epätyypilliset patogeenit

Lievää yhteisössä hankittua keuhkokuumetta sairastavilla lapsilla suuriannoksinen amoksisilliini on edelleen ensilinjan hoito, koska se korjaa pneumokokkien alentunutta herkkyyttä. Tyypillinen annos on noin 90 milligrammaa painokiloa kohden päivässä jaettuna 2–3 annokseen ottaen huomioon ohjeiden mukainen suurin vuorokausiannos. [31]

Jos koululaisilla ja nuorilla epäillään epätyypillistä etiologiaa, lisätään makrolidi. Hoidon kesto komplisoitumattomissa tapauksissa on yleensä 5–7 päivää, edellyttäen, että potilas on vakaa. Annostus ja lääkkeen valinta säädetään iän, painon ja epidemiologisten tekijöiden perusteella. [32]

Sairaalahoito on aiheellista vaikean hengitysvajauksen, aliravitsemuksen, tehottoman avohoidon ja muiden samanaikaisten sairauksien yhteydessä. Parenteraalinen beetalaktaamihoito aloitetaan sairaalassa, ja myöhemmin siirrytään suun kautta otettaviin muotoihin kliinisten löydösten perusteella. [33]

Antibiootteja ei määrätä, jos epäillään puhtaasti virusperäistä keuhkokuumetta ilman bakteeriperäisiä merkkejä; jos lapsilla todetaan influenssa, varhainen antiviraalinen hoito ja seuranta ovat aiheellisia. [34]

Vanhemmille kerrotaan hoitoon sitoutumisen tärkeydestä ja välittömän lähetteen kriteereistä: paheneva hengenahdistus, kuumeen uusiutuminen, juomattomuuden tunne, uneliaisuus ja syanoosi. Tämä vähentää komplikaatioiden ja uudelleen sairaalahoitoon joutumisen riskiä. [35]

Taulukko 6. Lasten maamerkit

Tilanne	Lääke ja annostus	Kesto
Lievä yhteisössä hankittu keuhkokuume	Amoksisilliini noin 90 mg/kg päivässä 2-3 annoksena	5–7 päivää
Epäilty epätyypillinen etiologia	Lisää makrolideja iän ja painon perusteella	Klinikan ympäristössä
Sairaalahoito	Parenteraalinen beetalaktaami, siirtyminen suun kautta otettavaan käyttöön	Klinikan ja vakauden mukaan
[36]

Kesto, siirtyminen suun kautta otettavaan annosteluun, hoidon vähentäminen

Aikuisilla, joilla on yhteisössä hankittu keuhkokuume, useimmat hoito-ohjelmat voidaan suorittaa viiden päivän kuluessa tilan vakauttamisesta: lämpötilan, pulssin ja hengityksen normalisoituminen, riittävä happisaturaatio, normaali tajunnantila ja vakaa verenpaine. Hoitojakson pidentäminen on perusteltua komplikaatioiden tai hitaan vakautumisen yhteydessä. [37]

Siirtyminen suun kautta otettavaan hoitoon tapahtuu, kun potilas syö ja juo, lämpötila on laskenut, sepsiksen merkkejä ei ole ja valitulla antibiootilla on vastaava suun kautta otettava lääkemuoto. Tämä lyhentää sairaalahoitoaikaa pahentamatta hoitotuloksia. [38]

Antibioottihoidon lieventäminen on pakollista, kun viljely- ja resistenssitestien tulokset ovat saatavilla, ja jopa aikaisemmin, jos erittäin resistenttien taudinaiheuttajien negatiiviset ennustetekijät ovat läsnä. Tämä on keskeinen osa antibioottihoidon hallintaa. [39]

Prokalsitoniinia ja muita biomarkkereita voidaan käyttää lisäperusteina hoidon lopettamiselle stabiileilla potilailla, mutta kliininen kuva ja dynamiikka pysyvät ensisijaisina. [40]

Toistuvia rintakehän kuvantamistutkimuksia ei rutiininomaisesti tarvita potilailla, joilla on hyvä kliininen vaste; ne tehdään epätyypillisissä tapauksissa, iäkkäille tupakoitsijoille ja potilaille, joilla on jatkuvia oireita. Paikalliset ohjeet kuvaavat seurantakuvantamisen ryhmät. [41]

Taulukko 7. Kliinisen vakauden kesto ja kriteerit aikuisilla

Parametri	Valmistumisen maamerkki
Ruumiinlämpötila	Ei kuumetta noin 48 tuntiin
Pulssi ja hengitys	Potilaan turvallisissa rajoissa
Happisaturaatio	Hyväksyttävä ilmassa tai vakaana minimaalisella tuella
Tietoisuus, paine	Ei deliriumia, vakaa verenpaine
Foci ja komplikaatiot	Hallitsemattomasta epidemiasta ei ole merkkejä
[42]

Erityisryhmät ja turvallisuus: raskaus, allergiat, sydän ja munuaiset

Raskauden aikana beetalaktaamit ja makrolidit ovat suositeltavampia yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoidossa tarpeen mukaan; fluorokinoloneja vältetään. Annokset ja hoidon kesto määräytyvät yksilöllisesti; vakavissa tapauksissa hoitoa hallinnoivat yhdessä synnytyslääkäri ja keuhkolääkäri. [43]

Todellisen beetalaktaamiallergian hoidossa vaihtoehtoja ovat hengitysteiden fluorokinolonit aikuisilla tai vaihtoehtoisten antibioottien yhdistelmä patogeenin ja riskien perusteella. On tärkeää tarkistaa sairaushistoria, sillä monet "allergiat" osoittautuvat intoleranssiksi pikemminkin kuin immuunireaktioiksi. [44]

Munuaisten ja maksan vajaatoiminta vaatii annostuksen muuttamista. Monilääkityksen yhteydessä arvioidaan yhteisvaikutuksia: makrolidit ja fluorokinolonit voivat pidentää EKG-aikaa, mikä lisää rytmihäiriöiden riskiä, erityisesti iäkkäillä potilailla. Beetalaktaamin ja makrolidin yhdistelmää seurannalla suositellaan usein. [45]

Sairaalakeuhkokuumeen ja ventilaattoriin liittyvän keuhkokuumeen antibioottien sivuvaikutukset ja munuaistoksisuus vaihtelevat. Laajakirjoista hoitoa suositellaan vain, kunnes tuloksia on saatu, ja sen jälkeen hoitoa tulisi rajata. Tämä vähentää toksisuutta ja hillitsee resistenssiä. [46]

Influenssa- ja pneumokokkirokotus aikuisilla ja lapsilla vähentää merkittävästi taudin vakavien muotojen ja sairaalahoitojen riskiä. Ennaltaehkäisy täydentää, mutta ei korvaa, taudin asianmukaista antibakteerista hoitoa. [47]

Taulukko 8. Nopeita ratkaisuja erikoistilanteissa

Tilanne	Mitä kannattaa suosia	Mitä välttää
Raskaus	Beetalaktaamit, makrolidit tarpeen mukaan	Fluorokinolonit
Todellinen beetalaktaamiallergia	Vaihtoehtoiset hoito-ohjelmat tai fluorokinoloni aikuisilla	Hoidon luvaton lopettaminen
Vanhuus, sydänriski	Varovaisuus makrolidien ja fluorokinolonien kanssa, seuranta	Vuorovaikutusten huomiotta jättäminen
Munuaisten vajaatoiminta	Annoksen säätö	Vakioannokset ilman puhdistumalaskentaa
Sairaalakeuhkokuume	Laaja alku ja tilanteen lieventäminen	Pitkäaikainen "laaja" hoito ilman tarvetta
[48]

Lyhyt muistutus

1. Aloita viipymättä, valitse hoito-ohjelma infektion sijainnin ja riskien perusteella ja suunnittele sairauden lieventämistä ensimmäisestä päivästä lähtien. Vähintään 5 päivää vakaassa tilassa oleville aikuisille, joilla on yhteisössä hankittu keuhkokuume. [49]
2. Sairaalassa yhdistelmähoitoa ei saa pitkittää vakavissa tapauksissa. Rajaa sitten hoidon määrää mahdollisimman pian tulosten perusteella. [50]
3. Lapsilla etusijalla ovat amoksisilliini suurina annoksina ja makrolidit käyttöaiheiden mukaan. [51]
4. Biomarkkerit auttavat hoidon loppuun saattamisessa, mutta eivät sen aloittamisessa. Kliiniset ja dynaamiset ominaisuudet ovat ensisijaisia. [52]
5. Hoida virusperäistä flunssaa viruslääkkeillä ja antibiooteilla vain, jos kyseessä on bakteeriperäinen komplikaatio. [53]