Hypokalemia

Hypokalemia on seerumin kaliumpitoisuus, joka on alle 3,5 mEq/l, mikä johtuu kehon kaliumin puutteesta tai kaliumin epänormaalista kulkeutumisesta soluihin. Yleisimmät syyt ovat lisääntyneet munuais- tai ruoansulatuskanavan kautta tapahtuvat kaliumin menetykset. Kliinisiä oireita ovat lihasheikkous, polyuria; vaikean hypokalemian yhteydessä voi kehittyä sydänlihaksen yliärtyvyyttä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syyt hypokalemia

Hypokalemia jaetaan perinteisesti niin sanottuun pseudohypokalemiaan eli tilaan, jossa ei tapahdu kaliumin menetystä, ja hypokalemiaan, johon liittyy kaliumin menetys.

Pseudohypokalemia kehittyy, kun elimistöön ei saada riittävästi kaliumia (ehtymisoireyhtymä) tai kalium siirtyy solunulkoisesta tilasta solunsisäiseen tilaan. Hormonit (insuliini ja adrenaliini) edistävät elektrolyyttien siirtymistä solunsisäiseen tilaan. Hypokalemia johtuu hyperglykemian aiheuttamasta insuliinitasojen noususta tai eksogeenisen insuliinin käyttöönotosta. Katekoliamiinien endogeeninen vapautuminen stressin aikana tai beeta2 adrenomimeettien käyttö aiheuttaa myös kaliumin pitoisuuden laskua veressä. Kaliumin uudelleenjakautuminen ja sen siirtyminen soluihin tapahtuu perinnöllisessä hypokaleemisessa jaksollisessa halvauksessa, tyreotoksikoosissa (tyreotoksinen hypokaleeminen halvaus).

Kliinisessä käytännössä kaliumin menetyksestä johtuva hypokalemia on yleisempää. Kaliumhäviöt jaetaan munuaisten ulkopuolisiin (yleensä ruoansulatuskanavan kautta) ja munuaisten kautta tapahtuviin. Näiden tilojen ero perustuu virtsan kloridipitoisuuden määrittämiseen. Jos klorideja erittyy virtsaan alle 15 mmol/l, on erittäin todennäköistä, että elektrolyyttejä menetetään ruoansulatuskanavan kautta.

Renalsien ulkopuolisen kaliumin hävikin pääasialliset syyt ovat: jatkuva oksentelu (neurogeeninen ruokahaluttomuus, ruoansulatuskanavan sairaudet), ripuli (ruoansulatuskanavan sairaudet, laksatiivien liiallinen käyttö). Näissä tilanteissa hypokalemiaan liittyy yleensä metabolisen alkaloosin kehittyminen, joka johtuu kehon kloridivarastojen ehtymisestä, mikä johtaa adaptiivisesti kloridien intensiiviseen takaisinimeytymiseen munuaisissa ja lisääntyneeseen kaliumin erittymiseen munuaisten kautta.

Munuaisten kautta tapahtuva kaliumvaje diagnosoidaan, kun hypokalemiaa sairastavilla potilailla havaitaan liiallista kaliumin ja kloridien erittymistä virtsaan tavalla, joka ei ole "tilalle sopivaa" (kaliuria yli 20 mmol/vrk, kloridin erittyminen yli 60 mmol/l). Samankaltaisiin elektrolyyttihäiriöihin liittyvät sairaudet eroavat toisistaan valtimopaineen tason suhteen. Tässä suhteessa munuaisten kautta tapahtuvan kaliumvajeen syiden luokittelu jaetaan kahteen patologisten tilojen ryhmään: normotensiiviset (ryhmä A) ja hypertensiiviset (ryhmä B) tilat. Jälkimmäinen ryhmä jaetaan edelleen verenkierrossa olevan aldosteronin ja plasman reniinin pitoisuuden mukaan.

Normotensiiviset tilat (ryhmä A):

• diureettien väärinkäyttö (silmukka, tiatsidi, asetatsolamidi);
• Bartterin oireyhtymä;
• Gitelmanin oireyhtymä;
• immuunikaliumpeninen interstitiaalinen nefriitti;
• munuaisten tubulaarinen asidoosi tyypit I ja II.

Hypertensiiviset tilat (ryhmä B):

• joilla on korkea aldosteroni- ja reniinipitoisuus (primaarinen aldosteronismi adenooman ja lisämunuaisten hyperplasian vuoksi);
• korkea aldosteroni ja matala reniinipitoisuus (pahanlaatuinen hypertensio, renovaskulaarinen hypertensio, reniiniä erittävä kasvain);
• aldosteroni- ja reniinipitoisuudet ovat alhaiset (mineralokortikoidien, glykyrritsiinihapon, karbenonesolonin käyttö);
• normaalit aldosteroni- ja reniinitasot (Itsenko-Cushingin oireyhtymä).

A-ryhmän munuaisten kautta tapahtuvista kaliumhäviöistä yleisimpiä ovat diureettien väärinkäyttö ja Gitelmanin oireyhtymä.

Kliinisessä käytännössä hypokalemia kehittyy usein diureettien tai laksatiivien väärinkäytön seurauksena. Yleensä tämä tilanne on tyypillinen nuorille naisille, jotka seuraavat tarkasti vartaloaan luonteensa tai ammattinsa vuoksi. Tärkeimmät kliiniset ja laboratoriokokeissa ilmenevät oireet ovat heikkous, hypokalemia ja hypokloremia, metabolinen alkaloosi, korkea kalium- ja klooripitoisuus virtsassa (klooripitoisuus yli 60 mmol/l) sekä normaalit verenpainearvot. Tämän tilan diagnosoimiseksi on tarpeen kerätä huolellisesti potilaan anamneesi ja varmistaa diureettien esiintyminen useissa virtsanäytteissä.

Harvemmin diagnosoitu Bartterin oireyhtymä on kliinisiltä ja laboratorio-oireiltaan erottamaton diureettien väärinkäytöstä. Bartterin oireyhtymä on kuitenkin yleensä varhaislapsuuden patologia. Se havaitaan useimmiten lapsilla, joilla on kohdunsisäisiä kehityshäiriöitä (kohdun kasvun hidastuminen, polyhydramnion), ja usein ennenaikaisissa synnytyksissä. Tärkeimmät kliiniset oireet ovat hypokalemia, polyuria ja kaliumvaje, matala verenpaine, sekundaarinen hyperaldosteronismi ja metabolinen alkaloosi. Veren Mg2 ^{+ -pitoisuus ja Ca2+:} n erittyminen virtsaan ovat normaaliarvojen rajoissa. Bartterin oireyhtymässä havaitaan juxtamedullaarisen laitteen hyperplasiaa, johon liittyy reniinin ja aldosteronin tuotannon jyrkkä lisääntyminen. Tämän oireyhtymän vakavat elektrolyyttihäiriöt johtuvat geenivirheistä, jotka liittyvät TALH-geenin mutaatioon, joka vastaa kloridin takaisinimeytymisestä distaalisessa suorassa tubuluksessa.

1960-luvun lopulla kuvattua Gitelmanin oireyhtymää pidetään nykyään yleisimpänä hypokaleemisen munuaisvaurion syynä. Yli 50 % kaikista hypokalemiatapauksista liittyy tähän oireyhtymään. Tauti kehittyy aikuisilla ja ilmenee kohtalaisena hypokalemiana (seerumin kaliumpitoisuus on 2,4–3,2 mmol/l), joka ei heikennä elämänlaatua, aiheuta sydämen rytmihäiriöitä tai lihasheikkoutta. Tutkimuksessa havaitaan usein veren Mg2 ⁺ -pitoisuuden laskua, raja-arvohypokloremiaa, lievää metabolista alkaloosia ja sekundaarista hyperaldosteronismia. Näiden potilaiden munuaisten toiminta pysyy normaalina pitkään. Lisääntynyt kloridien erittyminen ja hypokalsiuria ovat havaittavissa virtsatutkimuksessa. Veren seerumin magnesiumpitoisuuden laskua ja hypokalsiuriaa pidetään diagnostisesti merkittävinä oireina. Gitelmanin oireyhtymän syynä on tiatsidiherkän Na ⁺ -Q~-kuljettajan mutaatio nefronin distaalisissa tubuluksissa, mikä mahdollistaa tämän tilan diagnosoinnin genotyypityksellä. Kaliumipitoisia ruokia ja kaliumlisää käytetään hypokalemian korjaamiseen. Gitelmanin oireyhtymää sairastavien potilaiden ennuste on suotuisa.

Harvinaisia hypokalemian syitä ovat immuunikaliumpeninen interstitiaalinefriitti. Tähän sairauteen liittyy myös hypokalemiaa (keskivaikea tai vaikea), hyperkaliumiuriaa, metabolista alkaloosia ja kohtalaista hyperaldosteronismia. Kalsiumin ja fosforin pitoisuudet veressä ovat yleensä normaaliarvojen rajoissa. Taudin erityispiirre on samanaikaisten autoimmuuni-ilmentymien (iridosyklitti, immuuniartriitti tai korkean titterin reumatekijä tai autovasta-aineet) esiintyminen. Lymfosyyttisiä infiltraatteja interstitiumissa havaitaan usein munuaisbiopsioissa. Elektrolyyttihäiriöiden syy tässä tilanteessa liittyy ionikuljettajien vaurioihin, mutta toisin kuin Bartterin ja Gitelmanin oireyhtymissä, se ei ole geenien määräämää, vaan immuuniperäistä.

Yleinen hypokalemian syy, edellä esitettyjen tilojen ohella, on distaalinen (I) ja proksimaalinen (II) munuaistiehyiden asidoosi. Taudin vallitsevat kliiniset ilmenemismuodot ovat vaikea hypokalemia ja metabolinen asidoosi. Samanlaisen kliinisen kuvan aiheuttaa myös hiilihappoanhydraasin estäjien (asetatsolamidin) pitkäaikainen käyttö.

Hypertensiivisissä tiloissa kaliumia menettävillä potilailla (ryhmä B) hypokalemian pääasiallinen syy on mineralokortikoidihormonien, pääasiassa aldosteronin, liiallinen tuotanto. Näille potilaille kehittyy yleensä hypokloreeminen metabolinen alkaloosi. Primaarisessa aldosteronismissa, joka kehittyy lisämunuaisen kuoren zona glomerulosan adenoomassa, hyperplasiassa tai karsinoomassa, havaitaan korkeiden aldosteronipitoisuuksien ja alhaisen plasman reniiniaktiivisuuden yhdistelmä. Hyperaldosteronismi, johon liittyy korkea plasman reniinipitoisuus, havaitaan yleensä pahanlaatuisessa hypertensiossa, renovaskulaarisessa hypertensiossa ja reniiniä erittävissä kasvaimissa. Itsenko-Cushingin oireyhtymässä kehittyy hypertension taustalla oleva hypertensio, jossa plasman aldosteroni- ja reniinipitoisuudet ovat normaalit.

[ 4 ]

Oireet hypokalemia

Lievä hypokalemia (plasman kaliumpitoisuus 3–3,5 mEq/l) aiheuttaa harvoin oireita. Kun plasman kaliumpitoisuus on alle 3 mEq/l, kehittyy yleensä lihasheikkoutta, joka voi johtaa halvaantumiseen ja hengityspysähdykseen. Muita lihaspoikkeavuuksia ovat lihaskrampit, faskikulaatiot, paralyyttinen ileus, hypoventilaatio, hypotensio, tetania ja rabdomyolyysi. Jatkuva hypokalemia voi heikentää munuaisten keskittymiskykyä, aiheuttaen polyuriaa ja sekundaarista polydipsiaa.

Hypokalemian sydänvaikutukset ovat minimaaliset, kunnes plasman kaliumpitoisuus on < 3 mEq/l. Hypokalemia aiheuttaa ST-segmentin laskua, T-aallon laskua ja U-aallon nousua. Merkittävän hypokalemian yhteydessä T-aalto laskee asteittain ja U-aalto voimistuu. Joskus litteä tai pystysuora T-aalto yhdistyy pystysuoraan U-aaltoon, mikä voidaan virheellisesti luulla pidentyneeksi QT-ajaksi. Hypokalemia voi aiheuttaa ennenaikaisia eteis- ja kammiosupistuksia, kammio- ja eteistakyarytmioita sekä toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkoksia. Tällaiset rytmihäiriöt lisääntyvät vaikeamman hypokalemian myötä; seurauksena voi olla kammiovärinä. Potilailla, joilla on taustalla sydänsairaus ja/tai jotka käyttävät digoksiinia, on suuri sydämen johtumishäiriöiden riski jopa lievässä hypokalemiassa.

Hypokalemian oireet ovat seuraavat:

• luustolihasten vauriot (lihasheikkous, väsymys, veltto halvaus, rabdomyolyysi);
• sileän lihaksen vauriot (mahalaukun ja ohutsuolen motiliteetin heikkeneminen);
• sydänlihaksen vaurio (T-aallon väheneminen, QT-ajan pidentyminen, voimakkaan U-aallon ilmaantuminen, QRS-kompleksin laajeneminen ja eteis-kammiokatkoksen kehittyminen);
• ääreishermojen vauriot (raajojen parestesia ja jäykkyys);
• munuaisvauriot polyurian, nokturian (munuaisten keskittymiskyvyn heikkenemisen vuoksi) ja primaarisen polydipsian kehittymisen myötä.

Pitkäaikainen kaliumvarastojen ehtyminen voi aiheuttaa interstitiaalista nefriittiä ja munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä ja joissakin tapauksissa kystojen muodostumista munuaisiin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostiikka hypokalemia

Hypokalemia diagnosoidaan, kun plasman kaliumpitoisuus on alle 3,5 mEq/l. Jos syy ei ole ilmeinen anamneesista (esim. lääkitys), tarvitaan lisätutkimuksia. Kun asidoosi ja muut solunsisäisen kaliumpitoisuuden muutoksen syyt on suljettu pois, mitataan virtsan kaliumpitoisuus 24 tunnissa. Hypokalemiassa kaliumin eritys on yleensä alle 15 mEq/l. Munuaisten ulkopuolista kaliumin menetystä tai vähentynyttä kaliumin saantia ravinnosta havaitaan kroonisessa selittämättömässä hypokalemiassa, kun munuaisten kaliumin eritys on < 15 mEq/l. Eritys > 15 mEq/l viittaa munuaisperäiseen kaliumin menetyksen syyhyn.

Selittämätön hypokalemia, johon liittyy lisääntynyt munuaisten kaliumeritys ja verenpainetauti, viittaa aldosteronia erittävään kasvaimeen tai Liddlen oireyhtymään. Hypokalemia, johon liittyy lisääntynyt munuaisten kaliumhäviö ja normaali verenpaine, viittaa Bartterin oireyhtymään, mutta myös hypomagnesemia, piilevä oksentelu ja diureettien väärinkäyttö ovat mahdollisia.

[ 8 ]

Hoito hypokalemia

Hypokalemian oireet, jotka vahvistetaan havaitsemalla alhaiset seerumin elektrolyyttitasot, vaativat elektrolyyttitasapainon välitöntä korjaamista, koska seerumin kaliumin lasku 1 mmol/l (pitoisuusalueella 2–4 mmol/l) vastaa sen kokonaisvarastojen vähenemistä elimistössä 10 %:lla.

Suun kautta otettavia kaliumvalmisteita on useita. Koska ne aiheuttavat ruoansulatuskanavan ärsytystä ja satunnaista verenvuotoa, niitä annetaan yleensä jaettuina annoksina. Suun kautta otettuna nestemäinen kaliumkloridi nostaa kaliumtasoja 1–2 tunnissa, mutta sitä siedetään huonosti yli 25–50 mEq:n annoksina sen kitkerän maun vuoksi. Kalvopäällysteiset kaliumkloridivalmisteet ovat turvallisia ja paremmin siedettyjä. Ruoansulatuskanavan verenvuoto on harvinaisempaa mikrokapseloitujen valmisteiden kanssa. Saatavilla on useita valmisteita, jotka sisältävät 8–10 mEq:a kapselia kohden.

Vaikeassa hypokalemiassa, joka ei reagoi suun kautta otettavaan hoitoon, tai sairaalahoidossa oleville potilaille taudin aktiivisessa vaiheessa, kaliumin korvaushoito tulee antaa parenteraalisesti. Koska kaliumilla voi olla ärsyttävä vaikutus ääreislaskimoihin, pitoisuuden ei tulisi ylittää 40 mEq/l. Hypokalemian korjausnopeutta rajoittaa kaliumin siirtymisaika soluihin; normaalisti antonopeuden ei tulisi ylittää 10 mEq/tunti.

Hypokalemian aiheuttamissa rytmihäiriöissä laskimonsisäinen kaliumkloridi tulee antaa nopeammin, yleensä keskuslaskimoon tai useaan ääreislaskimoon samanaikaisesti. 40 mEq/h kaliumkloridia voidaan antaa, mutta vain EKG-seurannan ja tunneittain mitatun plasman kaliumpitoisuuden kanssa. Glukoosiliuokset eivät ole toivottavia, koska plasman insuliinipitoisuuksien nousu voi johtaa hypokalemian ohimenevään pahenemiseen.

Jos plasman K-pitoisuus on korkea, kuten diabeettisessa ketoasidoosissa, laskimonsisäistä K-annostelua viivytetään, kunnes plasman K-pitoisuus alkaa laskea. Vaikeassakaan K-puutoksessa ei yleensä tarvitse antaa yli 100–120 mEq K-annosta 24 tunnissa, ellei K-häviö jatku. Hypokalemia- ja hypomagnesemiatapauksissa K- ja Mg-vajeen korjaaminen on tarpeen munuaisten kautta tapahtuvan K-häviön jatkumisen välttämiseksi.

Diureetteja käyttävät potilaat eivät tarvitse jatkuvaa K-vitamiinin saantia. Diureetteja käytettäessä on kuitenkin tarpeen seurata plasman K-pitoisuutta, erityisesti potilailla, joilla on heikentynyt vasemman kammion toiminta, jotka käyttävät digoksiinia, joilla on diabetes mellitus, ja astmapotilailla, jotka käyttävät beeta-agonisteja. Triamtereeni annoksella 100 mg suun kautta kerran päivässä tai spironolaktoni annoksella 25 mg suun kautta eivät lisää K-vitamiinin erittymistä, ja niitä voivat käyttää potilaat, joilla kehittyy hypokalemia, mutta jotka eivät voi kieltäytyä diureettien ottamisesta. Jos hypokalemia kehittyy, K-korvaus on tarpeen. Jos K-taso on alle 3 mEq/l, KCI:n antaminen suun kautta on välttämätöntä. Koska plasman K-pitoisuuden lasku 1 mEq/l korreloi elimistön K-kokonaisvajeen kanssa, joka on 200–400 mEq, 20–80 mEq/vrk saanti on tarpeen useiden päivien ajan alijäämän korjaamiseksi. Kun ruokailua jatketaan pitkittyneen paaston jälkeen, K-lisäravinteiden ottaminen voi olla tarpeen useiden viikkojen ajan.

Diureettien käytön ja Gitelmanin oireyhtymän taustalla oleva hypokalemia on harvoin huomattava (3–3,5 mmol/l), ja potilailla, joita ei hoideta digitaliksella, edellä mainitut muutokset johtavat harvoin vakaviin komplikaatioihin. Samanaikaisen kaliumin menetyksen virtsassa ja magnesiumvarastojen ehtymisen vuoksi. Magnesium on elektrolyytti, joka osallistuu monien adenosiinitrifosfaatin (ATP) mukana olevien entsyymien toimintaan ja siten osallistuu sydän- ja verisuonijärjestelmän sekä hermoston säätelyyn, jopa lievä hypokalemia on korjattava. Näissä tilanteissa lääkärin taktiikan tulisi pyrkiä lopettamaan kaliumia säästävät diureetit (jos mahdollista potilaan tilan huomioon ottaen) tai määräämään lisäksi kaliumia säästäviä diureetteja yhdessä kaliumvalmisteiden kanssa. Vähäsuolainen ruokavalio (70–80 mmol/vrk) auttaa myös vähentämään hypokalemian vakavuutta.

Vaikeamman ja huonosti korjatun hypokalemian tapauksissa kaliumhomeostaasia normalisoidaan antamalla suuria kaliumkloridiannoksia suun kautta yhdessä kaliumia säästävien diureettien (amiloridi, triamtereeni tai spironolaktoni) kanssa.

Metabolisessa alkaloosissa esiintyvän hypokalemian hoitoon kuuluu kaliumkloridin käyttö ja munuaistiehyiden asidoosin hoidossa kaliumbikarbonaatin käyttö. Näiden lääkkeiden laskimonsisäinen anto on perusteltua vaikeassa hypokalemiassa (seerumin kaliumpitoisuus alle 2,5 mmol/l ja kaliumin puutteen kliinisten oireiden - muutosten EKG:ssä, lihasheikkouden - esiintyminen). Mainittuja kaliumvalmisteita annetaan laskimonsisäisesti annoksina, jotka takaavat kaliumin saannin 0,7 mmol/kg pitoisuudella 1-2 tunnin aikana.

Vaikeassa hypokalemiassa (seerumin kalium alle 2,0 mmol/l) tai rytmihäiriöiden kehittyessä annettavan kaliumin annosta nostetaan 80–100 mmol/l:aan. On muistettava, että kaliumin antaminen perifeeriseen laskimoon yli 60 mmol/l:n annoksella, jopa pienellä antonopeudella (5–10 mmol/h), on erittäin kivuliasta. Jos kaliumin nopea laskimonsisäinen anto on tarpeen, voidaan käyttää reisilaskimoa. Kiireellisissä tiloissa kaliumliuoksia annetaan nopeudella, joka ylittää lasketun kaliumin menetyksen nopeuden (20–60 mmol/h). Annettu kalium jakautuu aluksi solunulkoiseen nesteeseen ja sitten soluun. Hypokalemian tehohoito lopetetaan, kun hypokalemian aste ei enää ole uhka potilaan hengelle. Tämä saavutetaan yleensä antamalla noin 15 mmol kaliumia 15 minuutissa. Myöhemmin kaliumin puutos täydennetään hitaammin EKG:n ja sen pitoisuuden veren seerumissa jatkuvan seurannan avulla.