Herpes simplex -viruksen aiheuttama sukupuolielinten infektio: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Sukupuolielinherpes on toistuva virustauti, jota ei voida täysin parantaa. Herpes simplex -viruksesta on tunnistettu kaksi serotyyppiä, HSV-1 ja HSV-2; HSV-2 on useimpien uusiutuvien sukupuolielinherpeksen tapausten aiheuttaja. Serologisten tutkimusten mukaan noin 45 miljoonaa ihmistä Yhdysvalloissa on saanut HSV-2-tartunnan.

Useimmilla HSV-2-tartunnan saaneilla ihmisillä ei ole diagnosoitua genitaaliherpesiä; heillä on lievä tai oireeton sairaus, mutta virusta on silti ajoittain sukupuoliteissä. Joissakin tapauksissa genitaaliherpeksen ensimmäinen kliininen jakso ilmenee vakavana sairautena, joka vaatii sairaalahoitoa. Useimmat tapaukset ovat peräisin ihmisiltä, jotka eivät tiedä, että heillä on genitaaliherpesinfektio tai joilla ei ole oireita seksuaalisen kontaktin aikana.

Viruslääkkeet tarjoavat osittaisen hallinnan herpes-uusiutumisen oireisiin ja löydöksiin, kun niitä käytetään ensimmäisen kliinisen episodin, toistuvien episodeiden tai päivittäisenä suppressoivana hoitona. Nämä lääkkeet eivät kuitenkaan hävitä latenttia virusta eivätkä vaikuta uusiutumisten riskiin, esiintymistiheyteen tai vakavuuteen hoidon lopettamisen jälkeen. Satunnaistetuissa tutkimuksissa on osoitettu, että kolmella viruslääkkeellä on kliinistä hyötyä genitaaliherpeksessä: asykloviirilla, valasykloviirilla ja famsikloviirillä. Valasikloviiri on asykloviirin valiiiniesteri, jonka imeytyminen lisääntyy suun kautta annon jälkeen. Famsikloviirillä, pensikloviirin esiasteella, on myös korkea biologinen hyötyosuus suun kautta otettuna. Paikallinen asykloviirihoito on merkittävästi vähemmän tehokasta kuin suun kautta otettava asykloviiri, eikä sitä suositella. HIV-tartunnan saaneilla potilailla HSV-infektion hoidossa voidaan tarvita aggressiivisempaa hoitoa. Immuunipuutteisilla henkilöillä tautijaksot voivat olla pidempiä ja vakavampia. Useita asykloviirin annostusohjelmia, jotka on kuvattu alla, sekä ensimmäisiin että toistuviin episodeihin, jotka perustuvat laajaan kliiniseen kokemukseen, asiantuntijalausuntoihin ja FDA:n hyväksymiin lääkeannostuksiin.

Ensimmäinen kliininen sukupuolielinten herpes-jakso

Ensimmäisen kliinisen genitaaliherpes-jakson hoitoon kuuluu viruslääkkeiden antaminen ja neuvonta infektion ominaisuuksista, seksuaalisen ja kohdunsisäisen tartunnan mahdollisuuksista sekä menetelmistä tällaisen tartunnan riskin vähentämiseksi. 5–30 % genitaaliherpes-jaksoista johtuu HSV-1:stä, mutta uusiutuva kulku on tyypillisempi HSV-2:n aiheuttamalle infektiolle. Siksi herpesinfektion tyypin tunnistamisella on ennustearvoa ja se voi olla hyödyllistä potilaan neuvonnassa tästä taudista.

Suositellut hoito-ohjelmat

Asykloviiri 400 mg suun kautta 3 kertaa päivässä 7-10 päivän ajan,

Tai asykloviiri 200 mg suun kautta 5 kertaa päivässä 7-10 päivän ajan,

Tai Famciclovir 250 mg suun kautta 3 kertaa päivässä 7-10 päivän ajan,

Tai valasykloviiri 1,0 g suun kautta 2 kertaa päivässä 7–10 päivän ajan.

HUOMAUTUS: Hoitoa voidaan jatkaa, jos täydellistä paranemista ei ole tapahtunut 10 päivän hoidon jälkeen.

Suurempia asykloviiriannoksia (400 mg suun kautta 5 kertaa päivässä) on käytetty tutkimuksissa, joissa on selvitetty niiden tehoa herpeettisen proktiitin ja suun infektioiden (stomatiitti tai nielutulehdus) ensimmäisten jaksojen hoidossa. Ei ole selvää, vaativatko tällaiset limakalvoinfektiot suurempia asykloviiriannoksia kuin sukupuolielinten herpekseen käytettävät annokset. Valasikloviiri ja famsikloviiri ovat todennäköisesti myös tehokkaita akuutin herpeettisen proktiitin tai suun infektion hoidossa, mutta kliininen kokemus näistä lääkkeistä on rajallista.

Koska sukupuolielinten herpes on toistuva ja parantumaton infektio, neuvonta on tärkeä osa potilaan hoitoa. Vaikka neuvontaa voidaan antaa jo ensimmäisellä käynnillä, monet potilaat hyödyntävät tietoa taudin kroonisista oireista akuutin infektiovaiheen laannuttua.

Genitaaliherpespotilaiden neuvonnassa tulisi ottaa huomioon seuraavat seikat:

• Sukupuolielinten herpespotilaita tulisi neuvoa taudin luonnollisesta kulusta ja korostaa uusiutuvien jaksojen, oireettoman kantajuuden ja sukupuoliteitse tarttumisen mahdollisia riskejä.
• Potilaita tulee neuvoa pidättäytymään yhdynnästä herpes-leesioiden tai esioireiden alkaessa ja kertomaan seksikumppaneilleen, että heillä on sukupuolielinten herpestartunta. Kondomin käyttöä tulee suositella kaikissa yhdynnöissä uuden tai tartunnan saamattoman seksikumppanin kanssa.
• HSV voi tarttua sukupuoliteitse taudin oireettomana aikana, kun sukupuolielinten leesioita ei ole. Viruksen oireeton kantajuus on yleisempää HSV-2-tartunnan saaneilla potilailla kuin HSV-1-tartunnan saaneilla potilailla, samoin kuin potilailla, joiden sairaus on kestänyt alle 12 kuukautta. Tällaisia potilaita tulisi neuvoa tartunnan leviämisen estämiseksi.
• Vastasyntyneen infektion riski on selitettävä kaikille potilaille, myös miehille. Hedelmällisessä iässä olevia naisia, joilla on genitaaliherpes, on kehotettava kertomaan infektiosta heitä raskauden aikana hoitaville lääkäreilleen.
• Potilaille, joilla on ensimmäinen sukupuolielinten herpes-jakso, on kerrottava, että episodinen antiviraalinen hoito relapsien aikana voi lyhentää herpeettisten vaurioiden kestoa ja että suppressiivinen antiviraalinen hoito voi parantaa tai estää uusiutuvat taudinpurkaukset.

Sukupuolielinten herpesin uusiutuminen

Useimmilla potilailla, joilla on ensimmäinen genitaaliherpes-jakso, esiintyy myöhemmin genitaalialueen leesioita. Jaksottainen suppressiivinen antiviraalinen hoito voi lyhentää relapsien kestoa tai parantaa niiden kulkua. Koska antiviraalinen hoito on erittäin tehokasta, hoito-ohjelman valinnasta tulee keskustella kaikkien potilaiden kanssa.

Jos hoito aloitetaan prodromaalisen vaiheen aikana tai leesioiden ilmaantumisen ensimmäisen päivän aikana, sillä on huomattava vaikutus monilla potilailla. Jos valitaan episodinen hoito, potilaalle tulee antaa antiviraalisia lääkkeitä tai ohjeet, joissa osoitetaan, että hoito tulee aloittaa prodromaalisen vaiheen tai sukupuolielinten leesioiden ensimmäisistä merkeistä.

Päivittäinen suppressiivinen hoito vähentää sukupuoliherpeksen uusiutumisten esiintymistiheyttä vähintään 75 %:lla potilaista, joilla uusiutumisia esiintyy usein (eli 6 tai enemmän uusiutumisia vuodessa). Turvallisuus ja teho on osoitettu potilailla, joita on hoidettu päivittäin asykloviirilla 6 vuoden ajan ja valasykloviirilla ja famsikloviirillä 1 vuoden ajan. Suppressoivaan hoitoon ei ole liittynyt kliinisesti merkittävän asykloviiriresistenssin syntymistä immuunikompetenteilla potilailla. Yhden vuoden jatkuvan suppressoivan hoidon jälkeen potilaan kanssa on keskusteltava hoidon keskeyttämisen tarkoituksenmukaisuudesta, jotta voidaan arvioida potilaan psykologinen valmius herpesinfektion ilmenemismuotoihin ja uusiutumisten esiintymistiheys, koska se vähenee ajan myötä useimmilla potilailla. Koska famsikloviirin ja valasykloviirin käytöstä ei ole riittävästi kokemusta, näiden lääkkeiden käyttöä ei suositella yli vuoden ajan.

Asykloviirisuppressiohoito vähentää, mutta ei estä oireetonta viruksen erittymistä. Siksi ei tiedetä, missä määrin suppressiohoito voi estää HSV:n leviämistä.

Suositellut hoito-ohjelmat toistuvaan infektioon

Asykloviiri 400 mg suun kautta 3 kertaa päivässä 5 päivän ajan,

Tai asykloviiri 200 mg suun kautta 5 kertaa päivässä 5 päivän ajan,

Tai asykloviiri 800 mg suun kautta 2 kertaa päivässä 5 päivän ajan,

Tai Famciclovir 125 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä viiden päivän ajan,

Tai valasykloviiri 500 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä viiden päivän ajan.

Suositellut hoito-ohjelmat päivittäiseen suppressiohoitoon

Asykloviiri 400 mg suun kautta 2 kertaa päivässä,

Tai Famciclovir 250 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä,

Tai valasikloviiria 250 mg suun kautta kerran päivässä,

Tai valasikloviiria 500 mg suun kautta kerran päivässä,

Tai valatsikloviiria 1000 mg suun kautta kerran päivässä,

Valasikloviiria käytettäessä 500 mg:n vuorokausiannoksella oli vähemmän tehokasta kuin muilla annoksilla potilailla, joilla oli erittäin korkea relapsiriski (yli 10 episodia vuodessa). Useat valasikloviirin ja famsikloviirin vertailututkimukset asykloviiriin verrattuna ovat osoittaneet uudempien lääkkeiden ja asykloviirin suhteellisen samanlaisen kliinisen tehon. Valasikloviiri ja famsikloviiri ovat kuitenkin kätevämpiä käyttää, mikä on erityisen tärkeää pitkäaikaishoidossa.

Taudin vakava kulku

Laskimonsisäistä hoitoa suositellaan potilaille, joilla on vaikea sairaus tai sairaalahoitoa vaativia komplikaatioita (disseminoitu infektio, keuhkokuume, hepatiitti) tai keskushermoston komplikaatioita (aivokalvontulehdus, enkefaliitti).

Suositeltu järjestelmä

Asykloviiri 5–10 mg/kg ruumiinpainoa laskimoon 8 tunnin välein 5–7 päivän ajan tai kunnes kliiniset oireet häviävät.

Seksuaalikumppaneiden hallinta

Sukupuolielinten herpespotilaiden seksikumppanit tulee tutkia ja neuvoa. Oireellisia seksikumppaneita tulee tutkia kuten kaikkia sukupuolielinten leesioita sairastavia potilaita ja hoitaa asianmukaisesti. Useimmilla HSV-tartunnan saaneilla henkilöillä ei kuitenkaan ole aiemmin ollut tyypillisiä leesioita; tällaiset potilaat ja heidän tulevat seksikumppaninsa voivat hyötyä arvioinnista ja neuvonnasta. Siksi jopa oireettomilta kumppaneilta tulisi kysyä heidän tyypillisten ja epätyypillisten sukupuolielinten leesioiden historiasta, neuvoa heitä tutkimaan itseään tällaisten leesioiden varalta tulevaisuudessa ja neuvoa hakeutumaan välittömästi lääkärin hoitoon, jos tällaisia leesioita kehittyy.

Useimmat tällä hetkellä saatavilla olevat HSV-vasta-ainetestit eivät erottele HSV-1- ja HSV-2-vasta-aineita, joten niitä ei tällä hetkellä suositella. Herkkien ja tyyppispesifisten kaupallisten vasta-ainetestien kehittäminen ja käyttöönotto voi auttaa potilaiden hoidossa.

Erityishuomautuksia

Allergiat, intoleranssit ja sivuvaikutukset

Allergiset tai muut haittavaikutukset asykloviirille, valasykloviirille tai famsikloviirille eivät ole yleisiä. Asykloviirin siedätyshoitoa on kuvattu.

HIV-infektio

Heikentyneen immuunijärjestelmän omaavilla henkilöillä voi olla pitkittyneitä sukupuolielinten tai perianaalisen herpesin jaksoja, joilla on vakavia taudin oireita.

HSV-leesiot ovat melko yleisiä HIV-tartunnan saaneilla potilailla, ja ne voivat olla vakavia, kivuliaita ja epätyypillisiä. Jaksottainen tai suppressiivinen hoito suun kautta otettavilla viruslääkkeillä on usein onnistunut.

HIV-tartunnan saaneiden potilaiden tarvittavia viruslääkkeiden annoksia ei ole vielä määritetty, mutta kliininen kokemus osoittaa selvästi, että immuunipuutteiset potilaat reagoivat hyvin suurempiin viruslääkkeiden annoksiin. Asykloviiria käytetään 400 mg suun kautta 3–5 kertaa päivässä, kuten muillakin immuunipuutteisilla potilailla. Hoitoa tulee jatkaa, kunnes kliiniset oireet häviävät. Famsikloviiria 500 mg kahdesti päivässä on osoitettu tehokkaaksi vähentämään relapseja ja subkliinisiä oireita HIV-tartunnan saaneilla henkilöillä. Immuunipuutteisilla henkilöillä valasykloviiria 8 g päivässä on toisinaan yhdistetty hemolyyttis-ureemista oireyhtymää tai tromboottista trombosytopenista purppuraa muistuttavaan oireyhtymään. Genitaaliherpeksen hoitoon suositelluilla annoksilla valasykloviiri, samoin kuin asykloviiri ja famsikloviiri, on kuitenkin turvallinen immuunipuutteisille potilaille. Vaikeissa tapauksissa asykloviirin laskimonsisäinen annos 5 mg/kg 8 tunnin välein voi olla tarpeen.

Jos potilaan herpeettiset leesiot jatkuvat asykloviirihoidosta huolimatta, on oletettava, että potilaan HSV-kanta on resistentti asykloviirille; tällaiset potilaat tulee ohjata erikoislääkärin konsultaatioon. Jos taudin aiheuttaa kanta, jonka tiedetään tai epäillään olevan resistentti asykloviirille, on harkittava vaihtoehtoista hoitoa. Kaikki asykloviirille resistentit kannat ovat resistenttejä myös valasykloviirille ja useimmissa tapauksissa famsikloviirille. Asykloviirille resistentin sukupuolielinten herpeksen hoidossa foskarneetti 40 mg/kg laskimoon 8 tunnin välein, kunnes kliiniset oireet häviävät, on usein tehokasta. 1-prosenttisen sidofoviirigeelin levittäminen herpeettisiin leesioihin on myös tehokasta monilla potilailla.

Raskaus

Systeemisen asykloviirihoidon turvallisuutta sukupuolielinten herpesinfektiossa raskaana olevilla naisilla ei ole vahvistettu. GlaxoWellcome ja CDC seuraavat edelleen valittuja asykloviirin käyttötapauksia raskauden aikana arvioidakseen sen tehoa ja haittavaikutuksia. Asykloviiria tai valasykloviiria raskauden aikana saavien naisten on raportoitava haittavaikutuksia.

Tähän mennessä rekisteröintitiedot eivät ole paljastaneet asykloviirihoidon lisäävän vakavien synnynnäisten epämuodostumien tai haittavaikutusten riskiä verrattuna väestöön yleensä. Näiden tietojen avulla voimme vakuuttaa raskauden aikana asykloviiria saaneet naiset siitä, että tämä lääke on turvallinen. Lisää tietoa tarvitaan, jotta voidaan tehdä lopullisia johtopäätöksiä asykloviirin käytön riskeistä raskaana oleville naisille ja sikiölle. Valasykloviirin ja famsikloviirin käyttötapaukset ovat liian rajalliset, jotta voimme tehdä johtopäätöksiä näiden lääkkeiden käytön turvallisuudesta raskauden aikana.

Jos genitaaliherpes ilmenee ensimmäisen kerran raskauden aikana, voidaan käyttää suun kautta otettavaa asykloviiria. Jos raskaana olevalla naisella on vakava HSV-infektio (esim. disseminoitunut infektio, enkefaliitti, keuhkokuume tai hepatiitti), asykloviirin käyttö laskimoon on aiheellista. Raskaana olevilla naisilla tehtyjen asykloviiritutkimusten tiedot viittaavat siihen, että asykloviiri voi lyhyellä aikavälillä käytettynä vähentää keisarileikkausten määrää naisilla, joilla on usein uusiutuva tai äskettäin hankittu genitaaliherpes, vähentämällä aktiivisten leesioiden ilmaantuvuutta. Asykloviirin rutiininomaista käyttöä raskauden aikana naisilla, joilla on ollut uusiutuva genitaaliherpes, ei kuitenkaan tällä hetkellä suositella.

Perinataalinen infektio

Useimmilla äideillä, joiden lapset saavat herpesinfektion vastasyntyneinä, ei ole aiemmin ollut kliinisesti ilmeistä sukupuolielinten herpestä. Tartunnan riski vastasyntyneelle tartunnan saaneelta äidiltä on korkea (30–50 %), jos nainen saa sukupuolielinten herpesinfektion vähän ennen synnytystä, ja pieni naisilla, joilla on ollut uusiutuva sukupuolielinten herpes raskauden aikana, ja naisilla, joilla saa sukupuolielinten HSV:n raskauden alkupuoliskolla (~3 %). Siksi vastasyntyneiden herpesinfektion ehkäisemiseksi on tärkeää estää äitejä saamasta HSV:tä raskauden loppuvaiheessa. Raskaana olevia naisia, joiden kumppaneilla on sukupuolielinten tai suun herpes, tulisi neuvoa välttämään suojaamatonta sukupuoli- tai suuseksiä raskauden loppuvaiheessa. Virusviljely raskauden aikana ei ennusta viruksen erittymistä synnytyksen aikana, joten rutiiniviljelyt eivät ole aiheellisia.

Kaikilta naisilta tulisi kysyä huolellisesti sukupuolielinten herpesoireista ja heidät tulisi tutkia ennen synnytyksen alkua. Naiset, joilla ei ole sukupuolielinten herpesoireita tai -merkkejä (tai ennakko-oireita), voivat synnyttää emättimeen. Keisarileikkaus ei täysin poista vastasyntyneen HSV-infektion riskiä.

Syntymässä HSV-tartunnan saaneet imeväiset (riippumatta siitä, onko tartunta vahvistettu viruksen eristyksellä soluviljelmästä vai herpesleesioiden osoittamisella) vaativat tarkkaa seurantaa. Jotkut asiantuntijat suosittelevat, että tällaisille imeväisille tehdään limakalvoviljely HSV-infektion havaitsemiseksi ennen kliinisten oireiden kehittymistä. Rutiinimaista asykloviirin estohoitoa oireettomille imeväisille, jotka ovat syntyneet tulehtuneen synnytyskanavan kautta, ei suositella, koska infektioriski useimmilla imeväisillä on pieni. Imeväisillä, joiden äidit saivat sukupuolielinten herpeksen raskauden aikana, on kuitenkin suuri vastasyntyneen HSV-infektion riski, ja jotkut asiantuntijat suosittelevat asikloviiriprofylaktista hoitoa tällaisille imeväisille. Tällaisia raskaana olevia naisia ja imeväisiä tulee hoitaa erikoislääkärin konsultoinnissa. Kaikki vastasyntyneen herpeksen oireita omaavat imeväiset tulee viipymättä tutkia ja hoitaa systeemisellä asykloviirilla. Suositeltu hoito-ohjelma on asykloviiri 30–60 mg/kg/vrk 10–21 päivän ajan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]