Toimintahäiriöinen kohdun verenvuoto naisilla

Dysfunktionaalinen kohdun verenvuoto (DUB, epänormaali kohdun verenvuoto) on säätelyvuoto, joka johtuu kuukautistoiminnan neurohumoraalisen säätelyn jonkin lenkin toimintahäiriöstä. Kyseessä on patologinen verenvuoto sukupuolielimistä, joka ei liity kuukautiskiertoon osallistuvien elinten orgaanisiin vaurioihin. On tarpeen kiinnittää huomiota tämän määritelmän suhteelliseen luonteeseen, sen tiettyyn sovinnaisuuteen. Ensinnäkin on täysin mahdollista ajatella, että kohdun verenvuodon orgaanisia syitä ei voida tunnistaa olemassa olevilla diagnostisilla menetelmillä, ja toiseksi DUB:ssa havaittuja kohdun limakalvon vaurioita ei voida pitää muuna kuin orgaanisina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

Sitä esiintyy useimmiten yli 45-vuotiailla naisilla (>50 % tapauksista) ja nuorilla (20 % tapauksista).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Syyt toimintahäiriöinen kohdun verenvuoto

Dysfunktionaalinen kohdun verenvuoto on yleisin termi epänormaalille kohdun verenvuodolle.

Tärkein syy on lisääntynyt estrogeenituotanto ja vähentynyt progesteronituotanto. Lisääntynyt estrogeenituotanto voi johtaa endometriumin hyperplasiaan. Tässä tapauksessa endometrium hylkiytyy epätasaisesti, mikä johtaa joko runsaaseen tai pitkittyneeseen verenvuotoon. Endometriumin hyperplasia, erityisesti epätyypillinen adenomatoottinen hyperplasia, altistaa endometriumin syövän kehittymiselle.

Useimmilla naisilla dysfunktionaalinen kohdun verenvuoto on anovulatorista. Anovulaatio on yleensä sekundaarista, kuten monirakkulaismunasarjaoireyhtymässä, tai idiopaattista; kilpirauhasen vajaatoiminta voi joskus aiheuttaa anovulaation. Joillakin naisilla dysfunktionaalinen kohdun verenvuoto voi olla anovulatorista, vaikka gonadotropiinitasot olisivat normaaleissa; tällaisen verenvuodon syyt ovat idiopaattisia. Noin 20 prosentilla endometrioosia sairastavista naisista on tuntemattomasta syystä johtuvaa dysfunktionaalista kohdun verenvuotoa.

[ 10 ]

Oireet toimintahäiriöinen kohdun verenvuoto

Verenvuotoa voi esiintyä useammin kuin tyypillisten kuukautisten aikana (alle 21 päivää - polymenorrea). Kuukautisten pidentymistä tai lisääntynyttä verenvuotoa (> 7 päivää tai > 80 ml) kutsutaan menorragiaksi tai hypermenorreaksi, ja tiheää, epäsäännöllistä verenvuotoa kuukautisten välillä - metrorragiaksi.

Dysfunktionaalinen kohdun verenvuoto jaetaan ajankohdasta riippuen nuoruusiän, lisääntymiskauden ja vaihdevuosien aikana esiintyvään verenvuotoon. Dysfunktionaalinen kohdun verenvuoto voi olla ovulaatioperäistä ja anovulaatioperäistä.

Ovulaatiovuotoa kuvaa kaksivaiheisen syklin säilyminen, mutta munasarjojen hormonien rytmisen tuotannon häiriintyminen:

• Follikulaarivaiheen lyheneminen. Esiintyy useammin murrosiän ja vaihdevuosien aikana. Lisääntymiskaudella ne voivat johtua tulehdussairauksista, sekundaarisista umpierityshäiriöistä ja vegetatiivisesta neuroosista. Tässä tapauksessa kuukautisten välinen aika lyhenee 2-3 viikkoon ja kuukautiset tapahtuvat hyperpolymenorreana.

Munasarjojen TFD-tutkimuksissa peräsuolen lämpötilan nousu yli 37 °C alkaa syklin 8.–10. päivänä, sytologiset tahranäytteet osoittavat ensimmäisen vaiheen lyhenemistä, ja endometriumin histologinen tutkimus antaa kuvan toisen vaiheen vajaatoiminnan tyyppisistä sekretorisista muutoksista.

Hoidon ensisijaisena tavoitteena on poistaa taustalla oleva sairaus. Oireenmukainen hoito - hemostaatti (vicasol, ditsinoni, syntosinoni, kalsiumvalmisteet, rutiini, askorbiinihappo). Runsaan verenvuodon sattuessa - suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet (ei-ovlon, ovidon) ehkäisymenetelmän (tai aluksi hemostaattisen - enintään 3-5 tablettia päivässä) mukaisesti - 2-3 sykliä.

• Luteaalivaiheen lyhenemiselle on usein ominaista pienen verisen vuodon esiintyminen ennen kuukautisia ja niiden jälkeen.

Munasarjojen TFD:n mukaan peräsuolen lämpötilan nousu ovulaation jälkeen havaitaan vain 2–7 päivän ajan; sytologisesti ja histologisesti havaitaan endometriumin eritysmuutosten riittämättömyys.

Hoito koostuu keltarauhasen lääkkeiden - gestageenien (progesteroni, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisteroni, norkolut) - määräämisestä.

• Luteaalivaiheen pidentyminen (keltarauhasen säilyminen). Ilmenee, kun aivolisäkkeen toimintahäiriö on käynnissä, ja siihen liittyy usein hyperprolaktinemiaa. Kliinisesti se voi ilmetä kuukautisten lievänä viivästymisenä, jota seuraa hyperpolymenorrea (meno-, menometrorragia).

TFD: peräsuolen lämpötilan nousun pidentyminen ovulaation jälkeen 14 päivään tai pidempään; kohdun kaapimisen histologinen tutkimus - kohdun limakalvon riittämätön sekretorinen transformaatio, kaapiminen on usein kohtalaista.

Hoito alkaa kohdun limakalvon kaapimisella, mikä pysäyttää verenvuodon (nykyisen kierron keskeytys). Sitten - patogeneettinen hoito dopamiiniagonisteilla (parlodel), gestageenilla tai suun kautta otettavilla ehkäisyvälineillä.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anovulatorinen verenvuoto

Anovulatorinen kohdun verenvuotohäiriö, jolle on ominaista ovulaation puuttuminen, on yleisempi. Sykli on yksivaiheinen ilman toiminnallisesti aktiivisen keltarauhasen muodostumista tai syklisyyttä ei ole.

Murrosiän, imetyksen ja premenopaussin aikana usein esiintyviin anovulatorisiin sykleihin ei välttämättä liity patologista verenvuotoa, eivätkä ne vaadi patogeneettistä hoitoa.

Munasarjojen tuottamien estrogeenien tasosta riippuen anovulatoriset syklit erotetaan toisistaan:

1. Follikkelin kypsyminen ei ole riittävää, minkä jälkeen se käy läpi käänteisen kehityksen (atresia). Sille on ominaista pitkittynyt sykli, jota seuraa niukka, pitkittynyt verenvuoto; esiintyy usein nuorilla.
2. Follikkelin pitkäaikainen pysyvyys (Schroederin hemorraginen metropatia). Kypsä follikkeli ei ovuloi, vaan se tuottaa edelleen estrogeenia lisääntyneissä määrin, eikä keltarauhasta muodostu.

Taudille on usein ominaista runsas, pitkittynyt verenvuoto jopa kolme kuukautta, jota voi edeltää kuukautisten viivästyminen jopa 2–3 kuukautta. Sitä esiintyy useammin yli 30-vuotiailla naisilla, joilla on samanaikaisia lisääntymisjärjestelmän kohde-elinten hyperplastisia prosesseja tai varhaisessa premenopaussissa. Siihen liittyy anemiaa, hypotensiota sekä hermoston ja sydän- ja verisuonijärjestelmän toimintahäiriöitä.

Differentiaalidiagnostiikka: sädehoito - yksivaiheinen, kolposytologia - estrogeenin vähentynyt tai lisääntynyt vaikutus, seerumin E2-taso monisuuntainen, progesteroni - jyrkästi laskenut. Ultraääni - lineaarinen tai jyrkästi paksuuntunut (yli 10 mm) heterogeeninen kohdun limakalvo. Histologisessa tutkimuksessa havaitaan kohdun limakalvon myötäily kierron follikulaarisen vaiheen alkamiseen nähden tai sen voimakas proliferaatio ilman sekretorisia muutoksia. Kohdun limakalvon proliferaation aste vaihtelee rauhasten hyperplasiasta ja kohdun limakalvon polyypeistä epätyypilliseen hyperplasiaan (rakenteelliseen tai soluvälitteiseen). Vaikeaa soluatypiaa pidetään preinvasiivisena kohdun syöpänä (kliininen vaihe 0). Kaikki lisääntymisikäiset potilaat, joilla on toimintahäiriöinen kohdun verenvuoto, kärsivät hedelmättömyydestä.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostiikka toimintahäiriöinen kohdun verenvuoto

Kohdun verenvuodon häiriön diagnoosi on poissulkemisdiagnoosi, ja sitä voidaan harkita potilailla, joilla on selittämätöntä emätinvuotoa. Kohdun verenvuoto on erotettava sairauksista, jotka aiheuttavat tällaista verenvuotoa: raskaus tai raskauteen liittyvät häiriöt (esim. kohdunulkoinen raskaus, keskenmeno), anatomiset gynekologiset häiriöt (esim. myoomat, syöpä, polyypit), emättimen vierasesineet, tulehdusprosessit (esim. kohdunkaulantulehdus) tai hemostaasijärjestelmän häiriöt. Jos potilailla on ovulaatiovuotoa, anatomiset muutokset on suljettava pois.

Anamneesi ja fyysinen tutkimus keskittyvät tulehduksen ja kasvaimen merkkien havaitsemiseen. Lisääntymisikäisillä naisilla raskaustesti on välttämätön. Jos verenvuotoa on runsasta, määritetään hematokriitti ja hemoglobiini. Myös TGG-taso tutkitaan. Transvaginaalinen ultraäänitutkimus tehdään anatomisten muutosten havaitsemiseksi. Anovulatorisen tai ovulatorisen verenvuodon määrittämiseksi määritetään seerumin progesteronitasot; jos progesteronitaso on 3 ng/ml tai enemmän (9,75 nmol/l) luteaalivaiheen aikana, verenvuodon oletetaan olevan ovulatorinen. Endometriumin hyperplasian tai syövän poissulkemiseksi on tarpeen tehdä endometriumin koepala yli 35-vuotiaille naisille, lihavuuden yhteydessä, monirakkulamunasarjaoireyhtymän yhteydessä, ovulaatiovuotoa esiintyessä, epäsäännöllisten kuukautisten yhteydessä, jotka viittaavat krooniseen anovulatoriseen verenvuotoon, endometriumin paksuuden ollessa yli 4 mm ja kyseenalaisten ultraäänitulosten yhteydessä. Naisilla, joilla ei ole edellä mainittuja tilanteita ja joiden endometriumin paksuus on alle 4 mm, mukaan lukien potilaat, joilla on epäsäännöllinen kuukautiskierto ja lyhentynyt anovulaatioaika, lisätutkimuksia ei tarvita. Potilailla, joilla on epätyypillinen adenomatoottinen hyperplasia, on tarpeen suorittaa hysteroskopia ja erillinen diagnostinen curettage.

Anovulatorisen verenvuodon syyn poissulkemiseen käytetyt testit:

• Ihmisen istukkahormoni (hCG).
• Täydellinen verenkuva.
• Papa-kokeen.
• Endometriumin tutkimus.
• Kilpirauhasen ja prolaktiinin toiminnalliset testit.
• Maksan toimintakokeet.
• Koagulogrammi.
• Muut hormonaaliset tutkimukset.
• Histologiset tutkimukset.
• Lihavilla potilailla ja epäillyillä munasarja- tai kohdun syövällä, kohdun myoomilla, tehdään lantion elinten ultraäänitutkimus.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hoito toimintahäiriöinen kohdun verenvuoto

Anovulatorisen kohdun verenvuodon häiriöissä ehkäisypillereiden käyttö on tehokkainta. Runsaaseen verenvuotoon ehkäisypillereitä voidaan määrätä seuraavassa annossa: 1 tabletti 4 kertaa päivässä 3 päivän ajan; sitten 1 tabletti 3 kertaa päivässä 3 päivän ajan; sitten 1 tabletti 2 kertaa päivässä 3 päivän ajan; sitten 1 tabletti kerran päivässä. Erittäin voimakkaaseen verenvuotoon voidaan määrätä estrogeenejä 25 mg laskimoon 6–12 tunnin välein, kunnes verenvuoto vähenee. Verenvuodon vähentymisen jälkeen tulee määrätä estrogeeni-progestiiniyhdistelmäehkäisypillereitä 3 kuukauden ajan uusiutumisen estämiseksi.

Jos potilailla on vasta-aiheita estrogeenien käytölle tai jos normaalit kuukautiset eivät palaudu kolmen kuukauden ehkäisypillerin käytön jälkeen eikä raskautta toivota, määrätään progestiinia (esimerkiksi medroksiprogesteronia 510 mg kerran vuorokaudessa suun kautta 10–14 päivän ajan kuukaudessa). Jos potilas haluaa tulla raskaaksi eikä vuoto ole runsasta, määrätään klomifeenia 50 mg suun kautta kuukautiskierron 5.–9. päivänä ovulaation aikaansaamiseksi.

Jos kohdun verenvuotohäiriö ei reagoi hormonihoitoon, tarvitaan hysteroskopiaa ja erillistä diagnostista kaavintaa. Hysterektomia tai endometriumin ablaatio voidaan suorittaa.

Endometriumin ablaatio on vaihtoehto potilaille, jotka haluavat välttää kohdunpoiston tai joille ei ole tarkoitettu suurta leikkausta.

Epätyypillisessä adenomatoottisessa endometriumin hyperplasiassa medroksiprogesteroniasetaattia määrätään 20–40 mg suun kautta kerran vuorokaudessa 36 kuukauden ajan. Jos toistuvassa kohdunsisäisessä biopsiassa havaitaan endometriumin tilan paranemista hyperplasiassa, määrätään syklistä medroksiprogesteroniasetaattia (5–10 mg suun kautta kerran vuorokaudessa 10–14 päivänä kuukaudessa). Jos raskautta toivotaan, voidaan määrätä klomifeenisitraattia. Jos biopsiassa ei havaita vaikutusta hyperplasian hoitoon tai epätyypillisen hyperplasian eteneminen havaitaan, on tehtävä kohdunpoisto. Hyvänlaatuisessa kystisessä tai adenomatoottisessa endometriumin hyperplasiassa on määrättävä syklinen medroksiprogesteroniasetaatti; biopsia toistetaan noin 3 kuukauden kuluttua.