Laihojen munasarjojen oireyhtymä

Munasarjojen primaariseen vajaatoimintaan kuuluu niin sanottu uupuneiden munasarjojen oireyhtymä. Tämän patologisen tilan kuvaamiseksi on ehdotettu monia termejä: "ennenaikainen vaihdevuosi", "ennenaikainen vaihdevuodet", "munasarjojen ennenaikainen vajaatoiminta" jne. V. P. Smetnikin mukaan termi "uupuneiden munasarjojen oireyhtymä" on hyväksyttävin, koska se osoittaa taudin munasarjojen alkuperän ja prosessin peruuttamattomuuden.

Epidemiologia

Munasarjojen uupumusoireyhtymä on useiden patologisten oireiden kokonaisuus (amenorrea, hedelmättömyys, kuumat aallot päässä, lisääntynyt hikoilu jne.). Se on melko harvinainen sairaus, jonka tarkkaa esiintyvyysastetta ei ole vielä vahvistettu. Sitä esiintyy alle 37–38-vuotiailla naisilla, joilla on aiemmin ollut normaalit kuukautiset ja sukuelinten toiminnot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Syyt tyhjentyneiden munasarjojen oireyhtymä

On todettu, että monet tekijät, sekä ympäristöön liittyvät että perinnölliset, vaikuttavat tämän taudin kehittymiseen. Yli 80 %:lla potilaista todettiin altistuminen epäsuotuisille tekijöille kohdunsisäisen kehityksen aikana, esi- ja murrosiässä: raskauden toksikoosi ja äidin ekstragenitaalinen patologia, korkea infektioindeksi lapsuudessa. Sukututkimustietojen analyysi osoitti, että 46 %:lla tapauksista ensimmäisen ja toisen asteen sukulaisilla oli kuukautishäiriöitä ja suhteellisen usein ennenaikaisia vaihdevuosia (38–42 vuotta). Ilmeisesti heikomman genomin taustalla kaikki eksogeeniset vaikutukset (infektiot, päihtymykset, stressi jne.) voivat vaikuttaa munasarjojen follikkelikonduktanssin atresiaan.

Sukupuolikromatiinin määrä vaihtelee 14 ja 25 prosentin välillä. Useimmilla potilailla on normaali naisen karyotyyppi 46/XX, ja mosaiikkista kromosomijoukkoa havaitaan harvoin. Yksi varhaisen munasarjojen vajaatoiminnan syistä voi olla periytyviä tai de novo -oireyhtymää aiheuttavia geenimutaatioita. Autoimmuunisairauksien mahdollisuutta ei suljeta pois. Viime kädessä taudin patogeneesi liittyy munasarjojen sukusolujen tuhoutumiseen murrosiän aikana ja murrosiän jälkeen.

Munasarjojen vajaatoimintaoireyhtymän patologinen anatomia

Hypoplastiset munasarjat ovat tyypillisiä uupuneiden munasarjojen oireyhtymälle. Ne ovat kooltaan pieniä (1,5-2 x 0,5 x 1-1,5 cm), painoltaan enintään 1-2 g. Tällaiset munasarjat ovat oikein muodostuneet, niissä erottuvat selvästi kuori- tai ydinkerrokset, mutta ensimmäisen kerroksen primaarifollikkelien määrä on jyrkästi vähentynyt. Nämä follikkelit riittävät yleensä 5-15 vuoden lisääntymiselämään. Olemassa olevat primaarifollikkelit kasvavat ja kehittyvät normaalisti.

Ne saavuttavat kypsän Graafin follikkelin vaiheen ja ovuloivat, jolloin muodostuu enimmäkseen täysimittaisia keltaisia ja sitten valkoisia kappaleita. Follikkelit, jotka eivät ole saavuttaneet kypsiä Graafin follikkeleita, altistavat itseään, kuten fysiologisissa olosuhteissa, kystiselle ja sitten fibroottiselle atresialle. Munasarjojen lisääntymistoiminnan päättyessä niissä havaitaan steriili kuorikerros, jossa on atrofista kudoskudosta, koska sen solujen ja follikkelien kohtalot ovat yhteydessä toisiinsa. Jälkimmäisten katoamiseen liittyy kudossolujen määrän jyrkkä väheneminen kudoskudoksessa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oireet tyhjentyneiden munasarjojen oireyhtymä

Yleensä munasarjojen vajaatoimintaoireyhtymää sairastavilla potilailla kuukautiset alkavat ajoissa, kuukautis- ja generatiiviset toiminnot eivät ole heikentyneet 12–20 vuoteen. Tauti alkaa joko amenorreana tai oligoopsomenorreana ja kestää 6 kuukaudesta 3 vuoteen. 1–2 kuukautta kuukautisten loppumisen jälkeen ilmenee kuumia aaltoja päässä, sitten heikkoutta, päänsärkyä, väsymystä, sydämen kipua ja työkyvyn heikkenemistä. Lipidiaineenvaihdunnan häiriöitä ei yleensä havaita. Kaikilla munasarjojen vajaatoimintaoireyhtymää sairastavilla potilailla on normaali ruumiinrakenne. Antropometria paljastaa naispuolisen fenotyypin. Rintarauhasten hypoplasiaa ei havaita. Gynekologisessa tutkimuksessa havaitaan vaikea kohdun hypoplasia, limakalvojen estrogeenireaktion väheneminen ja "pupilli"-oireen puuttuminen.

Diagnostiikka tyhjentyneiden munasarjojen oireyhtymä

Munasarjojen toimintaa tutkittaessa havaitaan sen jyrkkä lasku: "pupilli"-oire on aina negatiivinen, kolposytologinen tutkimus (CI) on 0-10%:n sisällä, emättimen epiteelin tyvi- ja parabasaalisolut ovat läsnä limakalvotutkimuksessa (ME). Peräsuolen lämpötila on monofaasinen.

Pneumopelvigrafia tai ultraäänitutkimus paljastaa kohdun ja munasarjojen jyrkästi pienentyneen koon. Tämä tieto voidaan vahvistaa laparoskopialla, jossa paljastuvat pienet, ryppyiset, kellertävät munasarjat, ei keltarauhasia eikä näkyviä follikkeleita. Munasarjabiopsioiden histologisessa tutkimuksessa ei löydy follikkeleita.

Hormonaalinen tutkimus osoittaa alhaisia (yleensä alhaisempia kuin varhaisessa follikulaarisessa vaiheessa) estrogeenitasoja. Gonadotrooppisia hormoneja määritettäessä havaitaan huomattava FSH:n nousu, jonka pitoisuus on 3 kertaa korkeampi kuin ovulaatiotaso ja 15 kertaa korkeampi kuin tämän hormonin perustaso samanikäisillä terveillä naisilla. LH-pitoisuus potilailla, joilla on munasarjojen uupumusoireyhtymä, lähestyy sen tasoa ovulaatiohuipun aikana ja on 4 kertaa korkeampi kuin luteinisoivan hormonin perustason erityksen taso. Prolaktiinitaso on 2 kertaa pienempi kuin sen pitoisuus terveillä naisilla. Progesteronitesti on negatiivinen kaikilla potilailla, mikä heijastaa endometriumin riittämätöntä estrogeenistimulaatiota. Estrogeeni-gestageenitestin taustalla kaikilla potilailla on havaittavissa voinnin paranemista ja kuukautismaisen reaktion ilmaantumista 3-5 päivää sen päättymisen jälkeen. Nämä tiedot viittaavat munasarjojen voimakkaaseen vajaatoimintaan ja endometriumin herkkyyden ja toiminnallisen aktiivisuuden säilymiseen.

Klomifeenilla (100 mg 5 päivän ajan) tehty testi ei johda munasarjojen toiminnan stimulaatioon. Myöskään MCG:n (menopausaalisen ihmisen gonadotropiinin) tai hCG:n (koriongonadotropiinin) käyttöönoton yhteydessä ei havaita aktivaatiota.

Hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän reservikapasiteetin määrittämiseksi suoritetaan LH-RH-testi (100 mikrog laskimoon). Kun LH-RH:ta annetaan, havaitaan aluksi kohonneiden FSH- ja LH-tasojen nousu, mikä osoittaa hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän reservikapasiteetin säilymistä uupuneiden munasarjojen oireyhtymässä.

Tutkimuksessa, jossa selvitettiin aivojen sähköisen aktiivisuuden luonnetta potilailla, joilla on munasarjojen uupumusoireyhtymä, havaittiin alfa-rytmin heikkenemistä. Joillakin potilailla havaittiin EEG-poikkeavuuksia, jotka olivat tyypillisiä hypotalamuksen tumakkeiden patologialle. Röntgenkuvien analysoinnissa ei havaittu merkittäviä muutoksia kallossa ja turkkilaaksossa.

Estrogeenitesti mahdollistaa gonadotrooppisten hormonien erityshäiriön patogeneettisten mekanismien selvittämisen. Sen tulokset osoittavat hypotalamus-aivolisäke-rakenteiden ja sukupuolisteroidien välisten takaisinkytkentämekanismien säilymisen ja toiminnan, koska estrogeenien käyttöönoton jälkeen gonadotropiinien määrä laskee säännöllisesti. Estrogeenien käyttöönoton myötä aivojen sähköisen aktiivisuuden luonne palautuu jopa melko pitkän taudinkulun aikana. Joillakin potilailla munasarjojen toiminnan heikkeneminen voi samojen kirjoittajien mukaan olla seurausta LH-RH:ta tuottavien hypotalamuksen rakenteiden lisääntyneestä neurohormonaalisesta aktiivisuudesta. Sen syynä on ilmeisesti reseptorimekanismien epäherkkyys toisaalta estrogeeneille ja toisaalta gonadotrooppisille hormoneille.

Yleislääkäri Kornevan mukaan potilailla, joilla on primaarinen munasarjojen vajaatoiminta, on gonadotrooppisten hormonien lisääntymisen ohella veren dopamiinipitoisuus (DA) alentunut ja serotoniinipitoisuus (ST) hieman kohonnut. DA/ST-kerroin on 1.

Munasarjojen vajaatoimintaoireyhtymän diagnoosi perustuu siis amenorrean esiintymiseen lisääntymisikäisillä naisilla, hedelmättömyyteen, kuumiin aaltoihin päässä ja lisääntyneeseen hikoiluun. Munasarjojen vajaatoimintaoireyhtymän tärkeimpiä diagnostisia kriteerejä ovat gonadotropiinien, erityisesti FSH:n, merkittävä nousu, estrogeenitasojen jyrkkä lasku, kohdun ja munasarjojen koon pieneneminen sekä follikkelien puuttuminen niissä. Progesteronin ja munasarjojen toimintaa stimuloivat testit klomifeenilla, MCG:llä ja hCG:llä ovat negatiivisia. Taudin erityispiirre on potilaiden yleistilan paraneminen estrogeenilääkityksen taustalla.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Munasarjojen uupumusoireyhtymä tulisi erottaa muista samankaltaisia oireita aiheuttavista sairauksista. Tärkeimmät menetelmät aivolisäkkeen kasvaimen poissulkemiseksi ovat kraniografia sekä oftalmologinen ja neurologinen tutkimus.

Toisin kuin munasarjojen vajaatoimintaoireyhtymää sairastavilla naisilla, hypogonadotrooppista hypogonadismia sairastavilla potilailla on alhainen gonadotropiinitaso eikä vasomotorisia häiriöitä. Munasarjojen toimintaa stimuloivia aineita (gonadotropiinit, klomifeeni) käytettäessä havaitaan sen aktivoitumista, mitä ei havaita munasarjojen vajaatoimintaoireyhtymää sairastavilla potilailla. Laparoskopian aikana munasarjat ovat pienet, mutta follikkelit ovat näkyvissä; ne havaitaan myös munasarjabiopsianäytteiden histologisessa tutkimuksessa.

Uupuneiden munasarjojen oireyhtymä tulisi erottaa resistenttien tai tulenkestäväjen munasarjojen oireyhtymästä, jolle on myös ominaista primaarinen tai sekundaarinen amenorrea, hedelmättömyys, toissijaisten sukupuoliominaisuuksien normaali kehitys, hypergonadotrooppinen tila ja kohtalainen hypoestrogeenismin esiintyminen. Oireyhtymä on harvinainen. Morfologisesti tässä oireyhtymässä munasarjat ovat hypoplastiset, vaikkakin oikein muodostuneet: kuori ja ydin ovat selvästi erotettavissa; kuoressa on riittävä määrä primaarifollikkeleita ja yksittäisiä pieniä kypsyviä follikkeleita, joissa on 1-2 riviä granulosasoluja. Ontelo- ja atreettisia follikkeleita, keltaisia ja valkoisia kappaleita ei käytännössä esiinny. Välikudoksessa on enemmän soluja kuin esimerkiksi hypogonadotrooppisessa hypogonadismissa.

Oletetaan, että tauti on autoimmuunisairaus, johon liittyy vasta-aineiden muodostumista gonadotropiinireseptoreille. Kuvataan idiopaattinen primaarinen munasarjojen vajaatoiminta, johon liittyy korkea FSH-taso ja follikkelien läsnäolo munasarjassa. Oireet ovat heterogeenisiä.

[ 16 ], [ 17 ]

Hoito tyhjentyneiden munasarjojen oireyhtymä

Munasarjojen uupumusoireyhtymän hoito koostuu sukupuolihormonien korvaushoidosta. Alkuvaiheen tai pitkittyneen amenorrean yhteydessä se tulee aloittaa estrogeenisaatiolla. Mikrofolliinia 0,05 mg päivässä 21 päivän kuureina seitsemän päivän taukoineen. Yleensä kuukautismainen reaktio ilmenee ensimmäisen kuurin jälkeen. 2-3 mikrofolliini- tai muiden estrogeenien kuurin jälkeen voidaan siirtyä yhdistettyihin estrogeeni-gestageenilääkkeisiin, kuten bisekuriiniin (nonovlon, rigevidon, ovidon). Vegetatiiviset oireet (kuumat aallot, hikoilu) lievittyvät nopeasti ja yleinen hyvinvointi paranee. Hoito tulee suorittaa pienimmillä annoksilla, joilla on positiivinen vaikutus. V. P. Smetnikin mukaan yleensä 1/4 tablettia osoitetuista lääkkeistä riittää, eikä kuukautismaista reaktiota tule saavuttaa, vaan pyritään ainoastaan vähentämään vegetatiivisten ja verisuonten häiriöiden vakavuutta. Hoitoa tulee jatkaa luonnollisen vaihdevuosien ikään asti. Kevätkuukausina suositellaan vitamiinikorvaushoitokuureja. Primaarista munasarjojen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoito on eräänlainen ateroskleroosin, sydäninfarktin ja osteoporoosin ehkäisy.

Ennaltaehkäisy

Munasarjojen uupumusoireyhtymän ehkäisy koostuu sellaisten epäsuotuisien tekijöiden kuin raskauden toksikoosin ja äidin ekstragenitaalisen patologian sekä lapsuuden tartuntatautien vaikutuksen välttämisestä. On tarpeen ottaa huomioon geneettiset tekijät.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]