Diabeettinen ketoasidoosi ja diabeettinen ketoasidoottinen kooma.

Diabeettinen ketoasidoosi on diabeteksen akuutti komplikaatio, jolle on ominaista hyperglykemia (yli 14 mmol/l), ketonemia ja metabolisen asidoosin kehittyminen.

[ 1 ]

Epidemiologia

Diabeettinen ketoasidoosi kehittyy yleensä tyypin 1 diabeteksessa. Diabeettisen ketoasidoosin esiintyvyys vaihtelee 5–20 tapauksesta 1000 diabetespotilasta kohden.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt diabeettinen ketoasidoosi ja diabeettinen ketoasidoottinen kooma.

Diabeettisen ketoasidoosin kehittyminen perustuu vakavaan insuliinin puutteeseen.

[ 5 ]

Insuliinin puutteen syyt

• diabeteksen myöhäinen diagnosointi;
• insuliinin lopettaminen tai riittämätön annos;
• ruokavalion törkeä rikkominen;
• samanaikaiset sairaudet ja toimenpiteet (infektiot, vammat, leikkaukset, sydäninfarkti);
• raskaus;
• insuliiniantagonistisia ominaisuuksia omaavien lääkkeiden (glukokortikosteroidit, suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, saluretit jne.) käyttö;
• haimareseptorien poisto henkilöillä, joilla ei ole aiemmin ollut diabetesta.

[ 6 ]

Synnyssä

Insuliinin puutos johtaa glukoosin vähentyneeseen käyttöön ääreiskudoksissa, maksassa, lihaksissa ja rasvakudoksessa. Solujen glukoosipitoisuus laskee, mikä johtaa glykogenolyysin, glukoneogeneesin ja lipolyysin prosessien aktivoitumiseen. Näiden seurauksena on hallitsematon hyperglykemia. Proteiinien katabolian seurauksena muodostuvat aminohapot osallistuvat myös maksan glukoneogeneesiin ja pahentavat hyperglykemiaa.

Insuliinipuutoksen ohella diabeettisen ketoasidoosin patogeneesissä on suuri merkitys insuliininpuutoksen lisäksi vasta-ainehormonien, pääasiassa glukagonin (stimuloi glykogenolyysiä ja glukoneogeneesiä), sekä kortisolin, adrenaliinin ja kasvuhormonin liikatuotannolla, joilla on rasvaa mobilisoiva vaikutus eli ne stimuloivat lipolyysiä ja lisäävät vapaiden rasvahappojen pitoisuutta veressä. Lisääntynyt vapaan rasvahapon hajoamistuotteiden - ketoaineiden (asetoni, asetoetikkahappo, b-hydroksivoihappo) - muodostuminen ja kertyminen johtaa ketonemiaan eli vapaiden vetyionien kertymiseen. Bikarbonaatin pitoisuus plasmassa laskee, ja sitä käytetään happoreaktion kompensointiin. Puskurivarastojen ehtymisen jälkeen happo-emästasapaino häiriintyy ja kehittyy metabolinen asidoosi. Ylimääräisen hiilidioksidin kertyminen vereen johtaa hengityskeskuksen ärsytykseen ja hyperventilaatioon.

Hyperventilaatio aiheuttaa glukosuriaa, osmoottista diureesia ja nestehukan kehittymistä. Diabeettisessa ketoasidoosissa elimistön nestehäviöt voivat olla jopa 12 litraa eli 10–12 % kehon painosta. Hyperventilaatio lisää nestehukkaa keuhkojen kautta tapahtuvan nestehukan vuoksi (jopa 3 litraa päivässä).

Diabeettiselle ketoasidoosille on ominaista osmoottisesta diureesista, proteiinikataboliasta ja K ⁺ -Na ⁺ -riippuvaisen ATPaasin aktiivisuuden vähenemisestä johtuva hypokalemia, mikä johtaa kalvopotentiaalin muutokseen ja K ⁺ -ionien vapautumiseen solusta pitoisuusgradienttia pitkin. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla henkilöillä, joilla K ⁺ -ionien erittyminen virtsaan on heikentynyt, normo- tai hyperkalemia on mahdollinen.

Tajunnan häiriön patogeneesiä ei täysin ymmärretä. Tajunnan heikkenemiseen liittyy:

• ketoaineiden hypoksinen vaikutus aivoihin;
• aivo-selkäydinnesteen asidoosi;
• aivosolujen kuivuminen hyperosmolaarisuuden vuoksi;
• Keskushermoston hypoksia johtuen HbA1c-pitoisuuden noususta veressä ja 2,3-difosfoglyseraatin pitoisuuden vähenemisestä punasoluissa.

Aivosoluilla ei ole energiavaroja. Aivokuoren ja pikkuaivojen solut ovat herkimpiä hapen ja glukoosin puutteelle; niiden elinaika O2:n ja glukoosin puuttuessa on 3–5 minuuttia. Kompensaatioksi aivoverenkierto vähenee ja aineenvaihduntaprosessien taso laskee. Myös aivo-selkäydinnesteen puskuriominaisuudet kuuluvat kompensaatiomekanismeihin.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oireet diabeettinen ketoasidoosi ja diabeettinen ketoasidoottinen kooma.

Diabeettinen ketoasidoosi kehittyy yleensä vähitellen useiden päivien aikana. Diabeettinen ketoasidoosin yleisiä oireita ovat dekompensoituneen diabeteksen oireet, mukaan lukien:

• jano;
• kuiva iho ja limakalvot;
• polyuria;
• painonpudotus;
• heikkous, adynamia.

Sitten ketoasidoosin ja nestehukan oireet liittyvät mukaan. Ketoasidoosin oireita ovat:

• asetonin haju suusta;
• Kussmaulin hengitys;
• pahoinvointi, oksentelu.

Kuivumisen oireita ovat:

• ihon turgorin heikkeneminen,
• silmämunien sävyn heikkeneminen,
• alentaen verenpainetta ja ruumiinlämpöä.

Lisäksi havaitaan usein akuutin vatsan oireita, jotka johtuvat ketoaineiden ärsyttävästä vaikutuksesta ruoansulatuskanavan limakalvoon, pienipisteisistä verenvuodoista vatsakalvossa, vatsakalvon kuivumisesta ja elektrolyyttihäiriöistä.

Vaikeassa, korjaamattomassa diabeettisessa ketoasidoosissa kehittyy tajunnan häiriöitä, mukaan lukien tainnutus ja kooma.

Yleisimpiä diabeettisen ketoasidoosin komplikaatioita ovat:

• aivoödeema (kehittyy harvoin, useammin lapsilla, johtaa yleensä potilaiden kuolemaan);
• keuhkoödeema (usein johtuva virheellisestä infuusiohoidosta eli ylimääräisen nesteen käyttöönotosta);
• valtimotukos (yleensä johtuen lisääntyneestä veren viskositeetista nestehukan tai sydämen minuuttitilavuuden vähenemisen vuoksi; sydäninfarkti tai aivohalvaus voi kehittyä ensimmäisten tuntien tai päivien aikana hoidon aloittamisen jälkeen);
• sokki (se perustuu verenkierron määrän vähenemiseen ja asidoosiin, mahdollisia syitä ovat sydäninfarkti tai gramnegatiivisten mikro-organismien aiheuttama infektio);
• toissijaisen infektion lisääminen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostiikka diabeettinen ketoasidoosi ja diabeettinen ketoasidoottinen kooma.

Diabeettisen ketoasidoosin diagnoosi perustuu diabeteksen, yleensä tyypin 1, historiaan (on kuitenkin muistettava, että diabeettinen ketoasidoosi voi kehittyä myös henkilöillä, joilla on aiemmin diagnosoimaton diabetes; 25 %:ssa tapauksista ketoasidoottinen kooma on ensimmäinen diabeteksen ilmentymä, jolla potilas tulee lääkäriin), tyypillisiin kliinisiin ilmentymiin ja laboratoriodiagnostiikkaan (pääasiassa verensokerin ja beetahydroksibutyraatin pitoisuuden nousu; jos ketoaineita ei voida analysoida veressä, ketoaineet määritetään virtsasta).

Diabeettisen ketoasidoosin laboratorio-oireita ovat:

• hyperglykemia ja glukosuria (diabeettista ketoasidoosia sairastavilla glykemia on yleensä > 16,7 mmol/l);
• ketoaineiden esiintyminen veressä (asetonin, beetahydroksibutyyrihapon ja asetoetikkahappojen kokonaispitoisuus veriseerumissa diabeettisessa ketoasidoosissa on yleensä yli 3 mmol/l, mutta voi nousta 30 mmol/l:aan normaalisti jopa 0,15 mmol/l:ssa. Beetahydroksibutyyrihapon ja asetoetikkahappojen suhde lievässä diabeettisessa ketoasidoosissa on 3:1 ja vaikeassa - 15:1);
• metabolinen asidoosi (diabeettinen ketoasidoosi ilmenee, kun seerumin bikarbonaattipitoisuus on < 15 mEq/l ja valtimoveren pH on < 7,35. Vaikeassa diabeettisessa ketoasidoosissa pH on < 7.
• elektrolyyttitasapainon häiriöt (usein kohtalainen hyponatremia johtuen solunsisäisen nesteen siirtymisestä solunulkoiseen tilaan ja hypokalemia osmoottisen diureesin vuoksi. Veren kaliumtaso voi olla normaali tai kohonnut kaliumin vapautumisen seurauksena soluista asidoosin aikana);
• muita muutoksia (leukosytoosi jopa 15 000–20 000/μl on mahdollinen, ei välttämättä liity infektioon, kohonneet hemoglobiini- ja hematokriittiarvot).

Myös happo-emästasapainon ja elektrolyyttien tutkiminen veressä on erittäin tärkeää tilan vakavuuden arvioinnissa ja hoitotaktiikan määrittämisessä. EKG:n avulla voidaan tunnistaa hypokalemian ja sydämen rytmihäiriöiden merkkejä.

[ 13 ], [ 14 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Diabeettisessa ketoasidoosissa ja erityisesti diabeettisessa ketoasidoottisessa koomassa on tarpeen sulkea pois muut tajunnan heikkenemisen syyt, mukaan lukien:

• eksogeeninen myrkytys (alkoholi, heroiini, rauhoittavat lääkkeet ja psykotrooppiset lääkkeet);
• endogeeniset myrkytykset (ureeminen ja maksakooma);
• sydän- ja verisuonitaudit:
  • romahdus;
  • Adams-Stokesin hyökkäykset;
• muut hormonaaliset häiriöt:
  • hyperosmolaarinen kooma;
  • hypoglykeeminen kooma;
  • maitohappoasidoosikooma
  • vaikea hypokalemia;
  • lisämunuaisten vajaatoiminta;
  • tyreotoksinen kriisi tai kilpirauhasen vajaatoiminta;
  • diabetes insipidus;
  • hyperkalkeeminen kriisi;
• aivopatologia (usein mahdollisen reaktiivisen hyperglykemian kanssa) ja mielenterveyshäiriöt:
  • verenvuotoinen tai iskeeminen aivohalvaus;
  • subaraknoidaalinen verenvuoto;
  • episyndrooma;
  • aivokalvontulehdus,
  • traumaattinen aivovamma;
  • enkefaliitti;
  • aivojen sinustromboosi;
• hysteria;
• aivojen hypoksia (hiilimonoksidimyrkytyksen tai hyperkapnian vuoksi potilailla, joilla on vaikea hengitysvajaus).

Useimmiten on tarpeen erottaa diabeettinen ketoasidoottinen ja hyperosmolaarinen prekooma ja kooma hypoglykeemisestä prekoomasta ja koomasta.

Tärkein tehtävä on erottaa nämä tilat vakavasta hypoglykemiasta, erityisesti sairaalaa edeltävässä vaiheessa, kun verensokeritasoa on mahdotonta määrittää. Jos kooman syystä on pienintäkään epäilystä, kokeiluinsuliinihoito on ehdottomasti vasta-aiheista, koska hypoglykemiassa insuliinin anto voi johtaa potilaan kuolemaan.

Hoito diabeettinen ketoasidoosi ja diabeettinen ketoasidoottinen kooma.

Diabeettista ketoasidoosia ja diabeettista ketoasidoottista koomaa sairastavat potilaat tarvitsevat kiireellistä sairaalahoitoa tehohoitoyksikössä.

Diagnoosin ja hoidon aloittamisen jälkeen potilaiden tilaa on seurattava jatkuvasti, mukaan lukien keskeisten hemodynaamisten parametrien, ruumiinlämmön ja laboratorioparametrien seuranta.

Tarvittaessa potilaille annetaan keinotekoista ventilaatiota, virtsarakon katetrointia, keskuslaskimokatetrin ja nenämahaletkun asentamista sekä parenteraalista ravitsemusta.

Tehohoitoyksikössä he suorittavat.

• verensokerianalyysi kerran tunnissa laskimonsisäisen glukoosin antamisen yhteydessä tai kerran 3 tunnissa vaihdettaessa ihonalaiseen antoon;
• ketoaineiden määritys veriseerumista 2 kertaa päivässä (jos ei ole mahdollista, ketoaineiden määritys virtsasta 2 kertaa päivässä);
• K- ja Na-pitoisuuden määrittäminen veressä 3-4 kertaa päivässä;
• happo-emästasapainon tutkiminen 2-3 kertaa päivässä, kunnes pH on vakaa normalisoitunut;
• diureesin tunnin seuranta, kunnes nestehukka on poistettu;
• EKG-seuranta;
• verenpaineen, sykkeen (HR) ja ruumiinlämmön seuranta kahden tunnin välein;
• rintakehän röntgenkuvaus;
• yleiset veri- ja virtsakokeet 2-3 päivän välein.

Potilaiden hoidon pääasialliset suunnat ovat: insuliinihoito (lipolyysin ja ketogeneesin tukahduttamiseksi, maksan glukoosin tuotannon estämiseksi, glykogeenisynteesin stimuloimiseksi), rehydraatio, elektrolyyttihäiriöiden ja happo-emästasapainon häiriöiden korjaaminen, diabeettisen ketoasidoosin syyn poistaminen.

Sairaalaa edeltävä nesteytys

Kuivumisen poistamiseksi annetaan seuraavaa:

Natriumkloridi, 0,9 % liuos, tiputetaan laskimoon nopeudella 1–2 l/h ensimmäisen tunnin aikana, sen jälkeen 1 l/h (sydämen tai munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä infuusionopeutta pienennetään). Annetun liuoksen kesto ja tilavuus määritetään yksilöllisesti.

Lisätoimenpiteitä tehdään tehohoitoyksiköissä.

Insuliinihoito

ICD asetetaan tehohoitoyksikköön.

• Liukoista insuliinia (ihmisgeenimuunneltua tai puolisynteettistä) laskimoon hitaana suihkuna 10–14 U, sitten laskimoon tiputuksena (0,9 % natriumkloridiliuoksessa) nopeudella 4–8 U/tunti (insuliinin adsorboitumisen estämiseksi muoviin lisätään jokaista 50 U insuliinia kohden 2 ml 20 % albumiinia ja kokonaistilavuus säädetään 50 ml:aan 0,9 % natriumkloridiliuoksella). Kun glykemia laskee 13–14 mmol/l:aan, insuliinin infuusionopeutta vähennetään kaksinkertaiseksi.
• Insuliinia (ihmisen geenimuunneltua tai puolisynteettistä) tiputetaan laskimoon nopeudella 0,1 U/kg/tunti, kunnes diabeettinen ketoasidoosi on hävinnyt (125 U laimennetaan 250 ml:aan 0,9 % natriumkloridia, eli 2 ml liuosta sisältää 1 U insuliinia); kun glykemia laskee 13–14 mmol/l:aan, insuliinin infuusionopeutta vähennetään 2 kertaa.
• Insuliini (ihmisen geenimuunneltu tai puolisynteettinen) lihakseen 10–20 U, Zitem 5–10 U tunnin välein (vain jos infuusiojärjestelmän nopea perustaminen ei ole mahdollista). Koska koomaan ja esikoomaan liittyy heikentynyt mikroverenkierto, myös lihakseen annetun insuliinin imeytyminen heikkenee. Tätä menetelmää tulisi pitää vain väliaikaisena vaihtoehtona laskimonsisäiselle annostelulle.

Kun glykemia laskee 11–12 mmol/l:aan ja pH > 7,3:een, siirrytään ihonalaiseen insuliinin antoon.

• Insuliini (ihmisen geenimuunneltu tai puolisynteettinen) - ihon alle 4-6 U 2-4 tunnin välein; insuliinin ensimmäinen ihonalainen annos annetaan 30-40 minuuttia ennen lääkkeiden laskimoinfuusion päättymistä.

Nesteytys

Nesteytykseen:

• Natriumkloridi, 0,9 % liuos, laskimonsisäisesti tiputuksena nopeudella 1 l ensimmäisen tunnin aikana, 500 ml infuusion toisen ja kolmannen tunnin aikana, 250–500 ml seuraavien tuntien aikana.

Jos verensokeri on < 14 mmol/l, glukoosia lisätään natriumkloridiliuokseen tai natriumkloridiliuos korvataan glukoosiliuoksella:

• Dekstroosia, 5 % liuosta, tiputuksena laskimoon nopeudella 0,5–1 l/h (riippuen verenkierron tilavuudesta, valtimopaineesta ja diureesista)
• Insuliini (ihmisen geenimuunneltu tai puolisynteettinen) laskimoon suihkuvirtauksena 3–4 yksikköä jokaista 20 grammaa dekstroosia kohden.

Elektrolyyttihäiriöiden korjaus

Hypokalemiapotilaille annetaan kaliumkloridiliuosta. Sen antonopeus diabeettisessa ketoasidoosissa riippuu veren kaliumin pitoisuudesta:

Kaliumkloridia tiputetaan laskimoon 1–3 g/tunti. Hoidon kesto määritetään yksilöllisesti.

Hypomagnesemian hoidossa annetaan:

• Magnesiumsulfaatti - 50% pp, lihaksensisäisesti 2 kertaa päivässä, kunnes hypomagnesemia on korjattu.

Vain hypofosfatemiaa sairastaville (veren fosfaattipitoisuus < 0,5 mmol/l) henkilöille annetaan seuraavaa:

• Kaliumfosfaattia, monoemäksistä, laskimoon tiputuksena 50 mmol fosforia/vrk (lapsille 1 mmol/kg/vrk), kunnes hypofosfatemia on korjattu tai
• Dinatriumfosfaattia laskimoon tiputuksena 50 mmol fosforia/vrk (lapsille 1 mmol/kg/vrk), kunnes hypofosfatemia on korjattu.

Tässä tapauksessa on tarpeen ottaa huomioon fosfaatin osana lisätyn kaliumin määrä.

[ 15 ]

Asidoosin korjaus

Ei ole todistettu, että bikarbonaatin käyttö kiihdyttää aineenvaihduntaparametrien normalisoitumista ja tekee hoidosta onnistuneempaa.

Vain vaikeassa asidoosissa (pH < 6,9), vaikeassa maitohappoasidoosissa tai henkeä uhkaavassa hyperkalemiassa annetaan seuraavaa:

• Natriumbikarbonaattia laskimoon suihkuvirtauksena 44–50 meq/h, kunnes pH saavuttaa 7,1–7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hoidon tehokkuuden arviointi

Diabeettisen ketoasidoosin tehokkaan hoidon merkkejä ovat diabeettisen ketoasidoosin kliinisten oireiden poistaminen, tavoitellun verensokeritason saavuttaminen sekä ketoasidoosin ja elektrolyyttihäiriöiden katoaminen.

[ 20 ], [ 21 ]

Virheet ja perusteettomat nimitykset

Hypotonisen liuoksen käyttöönotto diabeettisen ketoasidoosin hoidon alkuvaiheessa voi johtaa plasman osmolaarisuuden nopeaan laskuun ja aivoödeeman kehittymiseen (erityisesti lapsilla).

Kaliumin anto jopa kohtalaiseen hypokalemiaan oligo- tai anuriaa sairastaville henkilöille voi johtaa hengenvaaralliseen hyperkalemiaan.

Fosfaatin käyttö munuaisten vajaatoiminnassa on vasta-aiheista.

Bikarbonaattien perusteeton anto (ilman hengenvaarallista hyperkalemiaa, vaikeaa maitohappoasidoosia tai pH-arvossa > 6,9) voi johtaa sivuvaikutuksiin (alkaloosi, hypokalemia, neurologiset häiriöt, kudoshypoksia, mukaan lukien aivojen hypoksia).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ennuste

Diabeettisen ketoasidoosin ennuste riippuu hoidon tehokkuudesta. Kuolleisuus diabeettisessa ketoasidoosissa on edelleen melko korkea ja on 5–15 %, yli 60-vuotiailla se saavuttaa 20 %.