Akuutti vasemman kammion vajaatoiminta

Akuutti vasemman kammion vajaatoiminta kehittyy usein potilailla, joilla on sydäninfarkti, verenpainetauti, sydänviat ja sepelvaltimoiden ateroskleroosi.

Tällainen akuutti sydämen vajaatoiminta ilmenee pääasiassa keuhkopöhönä. Patogeneettisesti ja kehitysmekanismista riippuen keuhkopöhöä erotetaan kaksi muotoa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan syyt

Akuuttiin sydämen vajaatoimintaan, johon liittyy alhainen sydämen minuuttitilavuus, on ominaista alhainen sydämen minuuttitilavuus ja alentunut (tai normaali) valtimopaine. Akuuttia vasemman kammion vajaatoimintaa havaitaan akuutissa sepelvaltimo-oireyhtymässä, mitraali- ja aorttastenoosissa, sydänlihastulehduksessa, akuutissa sydänläppien toimintahäiriössä, keuhkoemboliassa, sydämen tamponaatiossa jne. Joissakin tapauksissa alhaisen sydämen minuuttitilavuuden syynä on sydämen kammioiden riittämätön täyttöpaine.

Akuutti vasemman kammion vajaatoiminta, johon liittyy keuhkojen ruuhkautumisen oireita, kehittyy useimmiten sydänlihaksen toimintahäiriön yhteydessä kroonisissa sairauksissa, akuutissa sydänlihaksen iskemiassa ja infarktissa, aortta- ja mitraaliläppien toimintahäiriöissä, sydämen rytmihäiriöissä, vasemman sydämen kasvaimissa. Tärkeimmät ei-sydänperäiset syyt ovat vaikea valtimoverenpainetauti, korkea sydämen minuuttitilavuus anemiassa tai tyreotoksikoosissa, kasvain tai aivovaurio.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akuutti vasemman kammion vajaatoiminta ja sydäninfarkti

Akuutti vasemman kammion vajaatoiminta esiintyy usein sydäninfarktissa. Se voi kehittyä samanaikaisesti sydäninfarktin kanssa, mutta usein se ilmenee useita päiviä sen kehittymisen jälkeen. Jälkimmäisessä tapauksessa sen esiintyminen johtuu merkittävän supistuvan sydänlihaksen massan menetyksestä.

Varhaisvaiheessa vasemman kammion vajaatoiminta johtuu usein heikentyneestä diastolisesta toiminnasta ja voi esiintyä normaalin ejektiofraktion ollessa. Mitraalivuotojen kehittyminen on tärkeässä roolissa sydämen vajaatoiminnan kehittymisessä. Sen voi aiheuttaa papillaarilihaksen iskemia, mitraaliläppäjänteiden vauriot lateraalisessa ja anteriorisessa sydäninfarktissa, merkittävä sydänlihasmassan menetys ja/tai kammioiden laajentuminen.

Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan kehittymiselle sydäninfarktipotilailla ensimmäisten tuntien ja päivien aikana on ominaista normaali tai vähentynyt verenkierron tilavuus, kohtalainen sydämen minuuttitilavuuden lasku, natriumin ja veden minimaalinen kertyminen elimistöön sekä havaittujen häiriöiden ohimenevyys.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Miten akuutti vasemman kammion vajaatoiminta kehittyy?

Yksi vasemman kammion vajaatoiminnan kehittymisen tärkeimmistä patogeneettisistä momenteista on hydrostaattisen paineen nousu keuhkoverenkierron laskimo- ja kapillaariosissa. Ylimääräisen nesteen kertyminen keuhkojen interstitiumiin johtaa keuhkojen elastisuuden heikkenemiseen. Keuhkot "jäykistyvät", ilmenee restriktiivisiä häiriöitä. Tällöin turvotusneste hikoilee keuhkorakkuloihin. Nesteellä täytetyt keuhkorakkulat lakkaavat osallistumasta kaasujen vaihtoon, mikä johtaa alueiden syntymiseen keuhkoihin, joilla on alentunut ventilaatio/perfuusioindeksi.

Aluksi turvotusneste kerääntyy keuhkorakkuloita ympäröiviin kudoksiin ja leviää sitten keuhkolaskimoiden, keuhkovaltimoiden ja keuhkoputkien runkoja pitkin. Seroosia nestettä tunkeutuu keuhkoputkien ympärillä oleviin ja verisuonten ympärillä oleviin tiloihin, mikä johtaa keuhkoverisuonten ja keuhkoputkien vastuksen lisääntymiseen ja aineenvaihdunnan heikkenemiseen. Neste voi kerääntyä keuhkoputkiin, mikä johtaa hengitysteiden kaventumiseen ja ilmenee hengityksen vinkumisena.

Vasemmassa eteisessä ventiloimattomista alveoleista (shuntista) tuleva veri sekoittuu täysin hapekkaan veren kanssa. Tämä johtaa valtimoveren kokonaishapen osittaispaineen laskuun. Kun desaturoituneen veren osuus saavuttaa merkittävän tason, kehittyy hypoksemia.

Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan alkuvaiheessa hypoksia on verenkiertohäiriöistä ja sen aiheuttaa "alhainen" sydämen minuuttitilavuus.

Kun vajaatoiminta pahenee, verenkierron hypoksiaan lisätään hypoksiaa, jonka aiheuttaa vaahtoavan ysköksen tukkeutuminen alveoleihin ja trakeobronkiaaliseen puuhun.

Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan oireet

Akuuttiin vasemman kammion vajaatoimintaan kuuluvat sydänperäinen astma, keuhkopöhö ja sokkioireyhtymä. Yksi sen kehityksen tärkeimmistä patogeneettisistä momenteista on hydrostaattisen paineen nousu keuhkoverenkierron laskimo- ja kapillaariosissa.

Sydänperäiselle astmalle on ominaista interstitiaalisen keuhkopöhön kehittyminen. Siihen liittyy seroosisen nesteen tunkeutuminen keuhkoputkien ja verisuonten ympärille sijaitseviin tiloihin, mikä johtaa keuhkoverisuonten ja keuhkoputkien vastuksen lisääntymiseen ja aineenvaihdunnan heikkenemiseen. Nesteen tunkeutuminen verisuonistosta keuhkorakkuloiden luumeniin johtaa keuhkorakkuloiden keuhkopöhön ja vaikeaan hypoksemiaan. Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan alkuvaiheessa hypoksia on luonteeltaan verenkiertoelimistöön liittyvää ja sen aiheuttaa "alhainen" sydämen minuuttitilavuus. Vajaatoiminnan vaikeusasteen kasvaessa verenkiertoelimistön hypoksiaan liittyy hypoksinen hypoksia, joka johtuu keuhkorakkuloiden ja henkitorven ja keuhkoputkien tukkeutumisesta vaahtoavalla ysköksellä.

Kliinisesti sydänperäisen astman kohtaus ilmenee vakavana tukehtumisena. Iho on kostea ja kylmä. On voimakasta akrosyanoosia. Keuhkojen lyömäsoittelu paljastaa keuhkojen alaosien sameuden. Auskultaatio paljastaa äänekästä hengitystä, kuuluu kuivaa hengityksen vinkumista. Toisin kuin keuhkoastmassa, uloshengitys ei ole vaikeaa. On takykardiaa, toisen sävelen lisääntymistä keuhkovaltimon yläpuolella. Valtimopaine voi vaihdella laajoissa rajoissa, keskuslaskimopaine on koholla.

Sydämen vajaatoiminnan edetessä kehittyy "klassisen" alveolaarisen keuhkoödeeman kuva. Esiin tulee suurikuplainen, soinnillinen hengityksen vinkuminen, joka voimistuu nopeasti koko keuhkojen pinnalla peittäen sydämen äänet alleen. Kaukaa kuuluu pulputtava, pulppuava hengitys. Hengitystiheys saavuttaa 30–40 hengitystä minuutissa. Yskös täyttää koko henkitorven ja keuhkoputket. Esiin tulee yskä, jossa on nestemäistä, vaahtoavaa, vaaleanpunaista ysköstä.

Sydämen minuuttitilavuus ei vähene sydämen vajaatoiminnan alkuvaiheessa johtuen kompensatorisesta sykkeen noususta ja vasemman kammion positiivisesta vasteesta jälkikuormitukseen. Tälle jaksolle on yleensä ominaista korkea täyttöpaine, pieni iskutilavuus, takykardia ja normaali sydämen minuuttitilavuus.

Röntgenkuvauksessa paljastuu vaihekohtaisia muutoksia keuhkoissa ja sydämessä. Turvotusnesteen tiheys on röntgenkuvissa suurempi kuin ilman. Siksi keuhkopöhö näkyy röntgenkuvissa tiheämpinä alueina, jotka näkyvät rintakehän röntgenkuvauksessa ennen ensimmäisten kliinisten oireiden ilmaantumista.

Varhainen röntgenkuvissa näkyvä merkki keuhkopöhöstä on verisuonikuvion lisääntyminen. Lisäksi voi havaita sumeita verisuonikuvioita, sydänvarjon koon kasvua sekä Kerley A -viivojen (pitkien, keuhkokentän keskellä sijaitsevien) ja Kerley B -viivojen (lyhyiden, reuna-alueilla sijaitsevien) esiintymistä. Turvotuksen edetessä keuhkoputkien ympärillä olevien alueiden infiltraatio lisääntyy, ja näkyviin tulee "lepakkosilluutteja" tai "perhosia" sekä asinusvarjoja (täplikäsiä konsolidaatioalueita).

Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan hoito

Tällaisten potilaiden tehohoidon tulisi pyrkiä lisäämään sydämen minuuttitilavuutta ja parantamaan kudosten hapetusta (vasodilataattorit, infuusiohoito riittävän kammioiden täyttöpaineen ylläpitämiseksi, lyhytaikainen inotrooppinen tuki).

Useimmiten ensiavun vaiheessa on vaikea arvioida sydämen kammioiden täyttöpaineen suuruutta. Siksi potilaille, joilla on akuutti sydämen vajaatoiminta ilman keuhkojen hengityksen vinkumista, suositellaan koe-infuusiota laskimoon, joka on enintään 200 ml 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta 10 minuutin aikana. Jos infuusio ei johda positiiviseen tai negatiiviseen vaikutukseen, se toistetaan. Infuusio lopetetaan, kun ACSSIST nousee 90-100 mmHg:iin tai keuhkoihin ilmaantuu laskimoiden ruuhkautumisen merkkejä.

Hypovolemian aiheuttaman alhaisen sydämen minuuttitilavuuden tapauksessa on erittäin tärkeää löytää ja poistaa sen syy (verenvuoto, liiallinen nesteenpoistolääkkeiden, vasodilataattoreiden jne. annos).

Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan tehohoidossa käytetään vasodilataattoreita, diureetteja, narkoottisia kipulääkkeitä, keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä ja hengitystukea.