Akuutti vasemman kammion vajaatoiminta lapsilla

Lapsilla akuutti vasemman kammion vajaatoiminta on yleisimmin diagnosoitu jälkeen anatominen korjaamisen yksinkertaisia osaksi suurta valtimoiden (valtimo kytkin menetelmä), sekä sen jälkeen yhteensä poikkeavia keuhkolaskimo- salaojitus. Vasemman kammion vajaatoiminnan kehittyminen liittyy suhteelliseen LV-hypoplasiaan tai sepelvaltimoiden verenkierron häiriöihin varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa. Tällaisten potilaiden varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa kohtalaisesti alikehittynyt LV ei pysty täydellisesti tarjoamaan verenkiertoa suuren verenkierron alueella. Tämä johtaa keuhkovaltimon (ja myöhemmin keuhkoödeeman) muodostumiseen sekä systeemisen hypoperfuusion alkamiseen.

Perusteettoman sydämen tuoton kriteerit:

• Perifeerinen kouristus, jonka kapillaariotäytteessä on yli 4 s oireita.
• Takykardia ei pääsääntöisesti ole sinus (yli 180 minuuttia minuutissa), jonka plasmapitoisuus on normaalisti kaliumia.
• Sydänrytmihäiriöt.
• Diureesin nopeuden väheneminen on alle 1 mlDkgxh).
• Erittäin alhainen keskimääräinen verenpaine (alle 40 mmHg).
• Alhainen pulssipaine (alle 20 mmHg).
• Lisää vasemman ja oikean atriumin täyttöpaine yli 12-14 mm Hg: n tasolle.
• Metabolinen asidoosi.
• Laskimon hypoksemia (Py02 alle 28 mm Hg, Bu02 alle 40%) seerumin laktaattikonsentraatio ylittää 4 mmol / l.
• Hypotensio - myöhemmin osoitus pienen MW vauvoille Ensimmäiset oireet - alhainen pulssi paineessa (20 mm Hg), lasku virtsaneritys 1 mlDkghch) (tai vähemmän), takykardia yli 180 minuutissa, ja paineen nousu vasemmassa eteisessä 12 mm ppm (tai enemmän).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan hoito

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Sedaatio

Jotta rauhoittava vaikutus saavutettaisiin, lapsille on määrätty fentanyyli-infuusioita [3-10 μg / (kghh)], ja myoplegiaa varten putkuroniumia tai pankuroniumia annetaan ikä-annoksina.

Infuusiohoito

Toimenpiteen ensimmäisen ja toisen päivän aikana annettavan nesteen tilavuus on rajoitettu 2 ml / (kghh). Kolmannesta päivästä nesteen tilavuus kasvaa 3 ml: ksi / kghh. Kun otetaan huomioon nesteen kertyminen aikana kardiopulmonaarisen ohitusleikkauksen, aikatiedot rintalastan ja ekstubaation on saavuttaa negatiivinen veden tasapainoa riittävä esijännitys (CVP ja vasen eteisen paine - 5-8 mm Hg, tyydyttävä perifeerisen veren ...).

Diureettihoito

Ylläpitää riittävää virtsaneritys [ei ole pienempi kuin 1 ml / (kghch)] ensimmäisestä päivänä kirurgian jälkeen bolus furosemidi annetaan annoksena 1-4 mg / (ghsut). Kehitys Tätä taustaa nesteen retentio-ominaisuudet (positiivinen vesitasapainon kolme tuntia tai enemmän, kohonnut paine vasemman eteisen ja CVP enemmän kuin 12 mm Hg kasvu perifeerinen ödeema, suurentunut maksa) - indikaatio maksimirajoitusta ruiskutetun nesteen ja suorittamalla infuusioiden furosemidiä annoksella 5-25 mg / (kilogrammaa). Kun plasman osmoottisuuden 310 mmol / l mannitolia suositeltavaa antaa kerta-annoksena 0,5 g / kg (jopa päivittäinen annos 1 g / kg).

[14], [15]

Hemodynaaminen tuki

Jos LV on riittämätön, kammion jälkikasvun väheneminen riittävän vähimmäisvahvuuden varmistamiseksi riittävän sepelvaltimon virtaukselle ja keskimääräisen BP: n verenkierron heikkenemiselle on hemodynaamisen tuen perusta.

Systolinen verenpainetaso on 50 millimetriä pienempi vastasyntyneen sepelvaltimon ja perifeerisen perfuusion suhteen. Hg. Turvataso on 60 mm. Hg. Keskimääräisen verenpaineen turvallinen taso on 40-45 mm. Hg. Art. Vasemman eteisen paine pitää yllä 10-12 mm. Hg. Art. (mutta ei korkeammat). Lisäkasvu ei johda CB: n lisääntymiseen ja osoittaa LV-puutteen heikentymistä. On erittäin tärkeää sulkea pois systeeminen hypertensio (systolisen verenpaineen taso potilaan ollessa sedaation ja analgesian tilassa on enintään 80 mmHg).

Dopamiini [annos 2-10 mcg / (kghmin)] yhdessä dobutamiini [2- 10 g / (kghmin)] - alkaen kardiotoninen lääkkeet, joita käytetään akuutin vasemman kammion sydämen vajaatoiminta. Kaikkien potilaiden on suositeltava antaa nitroglyseriini-infuusio 0,5-3 μg / (kg-min) (vasodilataattori) annoksena.

Ylläpitää tai vähentää kliinisten oireiden ilmaantumisen CB korkea OPSS keskellä kaksi katekoliamiinien infuusio [nopeudella jokaisen lääkkeen anto kuin 10 g / (kghmin)] optimaalisella syke ja riittävä esijännitys osoittaa kerääntyy akuutti vasemman kammion sydämen vajaatoiminta. Tämä tila pidetään merkkinä varten infuusion aloittamista inodilatatorov - tyyppi III fosfodiesteraasi-inhibiittorit tai levosimendaania.

Enoksimonin (perfaanin) käyttöönotto alkaa 1-2 mg / kg: n kyllästysannoksella 10 minuutin ajan, minkä jälkeen infuusio on 3-15 ug (kg-min).

Ja milrinonin (primakor) kylläisyys annos vaihtelee 25-75 g / (kghmin) tuki annos ylitä 0,25-0,8 mikrogrammaa / (kghmin) [1,0 g / (kghmin)].

Jos pienen CB: n kliiniset oireet säilyvät 5-6 tunnin ajan fosfodiesteraasi III: n estäjien infuusiona, ja jos sitä tarvitaan kaksi päivää (tai enemmän), tämä valmiste korvataan levosimendaanilla.

Puuttumisen vuoksi Venäjällä fosfodiesteraasi III estäjä huume hoidossa akuutti vasemman kammion vajaatoiminta lapsilla pidetään levosimendaani (simdaks), mutta kokemus soveltamisesta lääkkeen tällaisia potilaita on rajallinen. Levosimendaanin anto aloitetaan kyllästysannoksella 12 - 24 ug / kg 10 minuutin ajan, jonka jälkeen infuusio on 0,1-0,24 μg / (kg-min). Maksimaalinen teho havaitaan 6 tuntia lääkkeen ensimmäisen käytön jälkeen. Jos kyseessä on hyvä kyllästysannosvaikutus ja riittämätön ylläpitoannosvaikutus, toistuva annos kylläisyyttä on mahdollista. Infuusiokestoajalla levosimendaanin -. 24-48 tuntia aktiivisen metaboliitin OL-1896 on samat ominaisuudet kuin levosimendaanin, säilyttämisen varmistamiseksi hemodynaamisia vaikutuksia lääkkeen vähintään 1-2 viikkoa sen käytön jälkeen.

Vain osoitus agonistien [adrenaliini tai noradrenaliinin annoksena 0,03-0,2 g / (kghmin)] akuuteissa vasemman kammion sydämen vajaatoiminta, harkita tarvetta lisätä OPSS lisätä verenpainetta riittävästi CB, mukaan lukien laskimonsisäisesti fosfodiesteraasi III: estäjien tai levosimendaani.

Kaikki potilaat heti toimenpiteen jälkeen alkavat digitalisoida (30-40 μg / kg digitaalista kuutta annosta kaksi päivää). Potilaat, joilla on pieni CB-potilas veren plasman normaalin kaliumpitoisuuden taustalla, voivat suorittaa nopean digitoinnin (ensimmäiset 3 annosta annetaan 3-6 tunnin sisällä).

Kaikki potilaat, joilla on alhainen CB, ovat määrätty kreatiinifosfaatti (neoton) annoksella 1-2 g / vrk. Jälkeen pitkittynyt (180 minuutin aikana), sydämen ja keuhkojen ohitus, joilla on alhainen MW, sekä verenvuoto tausta tarvitaan tuottamaan infuusion aprotiniini (trasilol) annoksena 10 000 IU / (kghch) ja annettiin protonipumpun estäjät (esim., Losek 1 mg / kg 2 kertaa päivässä) 1-3 päivää.

CVD: n oireiden vähentämiseksi ja etäisen restenoosin estämiseksi verisuonten anastomosien alueella glukokortikoideja (2-4 mg / kg prednisonia päivässä) määrätään 1-3 päivän kuluttua toimenpiteestä. Adrenoreseptoreiden herkkyyden palauttamiseksi tai lisäämiseksi katekoliamiineihin käytetään tyroksiinia annoksena 5 pg / (kghsut) (kolmen päivän ajan).

Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan ei-farmakologinen hoito

Munuaisten korvaushoito

Merkintä löytää PD johtavan hidastuminen diureesi [vähemmän kuin 1 ml / (kghch) 6 tuntia tai vähemmän kuin 0,5 ml / (kghch) 3 h], pysyvyys oireita nesteen kertyminen (huolimatta pitämällä yllä kuvatun kuivuminen terapiaa edellisen 24 h) ja hyperkalemia (yli 5 mmol / l). Dialyysi suoritetaan, kun yksi indikaatioista tai niiden yhdistelmistä havaitaan.

Hengitystuki

Normoventilyatsii tuuletin toimivat tilassa (pH - 7,4-7,45, PaCO2 -... 30-45 mmHg) sisällä hyperoksia (SaO2 - 95-98% ra02 pienempi kuin 100 mm Hg ...) ja Hyperinflaatio (DO - 5-9 ml / kg), PEEP on 3-4 mBar. Akuutin vasemman kammion sydämen vajaatoiminnan merkkien etenemisen myötä suositellaan PEEP-arvon lisäämistä 6-8 mBariin.