Akuutti hypoksemian hengitysvajaus: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Akuutti hypoksemian hengitysvajaus on vaikea valtimon hypoksemia, joka on tulenkestävää hapenkäsittelyä varten.

Se johtuu veren limakalvosta. Tällöin ilmenee hengenahdistusta ja takykardiaa. Diagnoosi vahvistetaan valtimoiden veren kaasujen ja rinta röntgensäteilyn tutkimuksessa. IVL näissä tapauksissa on sinänsä tehokkain hoitomenetelmä.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Akuutin hypoksemian hengitysvajauksen syyt

Yleisimmät syyt ovat keuhkoödeema, vaikea keuhkokuume ja ARDS. Keuhkoedeema kehittyy yhä hydrostaattinen paine kapillaari (vasemman kammion vajaatoiminta tai hypervolemia) tai lisääntynyt kapillaarinen läpäisevyys (akuutin keuhkovaurion). Keuhkovaurion mekanismi voi olla suora (keuhkokuume, happamien aineiden pumppaaminen) tai välitteinen (sepsis, haimatulehdus, massiivinen verensiirto). Kaikissa muodoissa akuutin keuhkovaurion alveolin, joka on täytetty nesteellä, joka sisältää proteiinia ja häiriöitä pinta johtaa synteesiin kollabirovaniyu keuhkorakkuloihin lasku keuhkojen tilavuuden ja kasvu ilmastoidussa osien keuhkonsisäistä vaihtotyöyksikön.

Transmembraanisen kaasunsiirron häiriintymisen seurauksena tällaiset alveolit perfuusiot pysyvät sekaisin laskimossa riippumatta sisäänhengitetyn seoksen FiO2: n määrästä. Tämä takaa jatkuvan hapen oksidoituneen veren syöttämisen keuhkoihin, mikä aiheuttaa valtimon hypoksemia. Toisin kuin akuutti hypoksemia hypoksemia hengitysvajaus seurauksena ilmanvaihto ja perfuusio epäsuhta (astma / COPD) on hyvin korjattu kasvaa happipitoisuutta hengitysilman.

Akuutin hypoksemian hengitysvajauksen syyt

Diffusoiva keuhkovaurio

• Kardiogeeninen (hydrostaattinen tai korkea paine) turvotus
• Vasemman kammion vajaatoiminta (IHD: n, kardiomyopatian, venttiilivaurion)
• Ylikuormituksen määrä (erityisesti munuaisten ja sydämen samanaikaisilla sairauksilla)
• Edema, jolla kapselin läpäisevyys lisääntyy alhaisen verenpaineen taustalla (ARDS)

Yleisimmät

• Sepsis ja systemaattinen tulehdusreaktio-oireyhtymä
• Hapan mahan sisällön hengittäminen
• Useita verensiirtoja, joilla on hypovolemiikka

Vähemmän syitä

• hukkuminen
• haimatulehdus
• Ilman tai rasvan embolia
• Kardiopulmonaalinen shunt
• Reaktio lääkkeille tai yliannostus
• Leykoagglyutinatsiya
• Hengitys trauma
• Biologisesti vaikuttavien aineiden infuusio (esim. Interleukiini-2)
• Ei määritelty tai sekoitettu etiologia
• Sen jälkeen, kun atsektaloidut keuhkot hajotettiin
• Neurogeeninen, kouristuskohtauksen jälkeen
• Liittyy kohteluun, jolla pyritään rentoutumaan kohdun lihaksissa
• kerrostalo
• Alveolaarinen verenvuoto
• Sidekudoksen taudit
• trombosytopenia
• Luuydinsiirto
• Immuunijärjestelmän infektio
• Focal lung lesions
• Lobar-keuhkokuume
• Keuhkokuume
• Lohkareaktion valinnainen
• ARDS on akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä.

[9], [10], [11]

Akuutin hypoksemian hengitysvajauksen oireet

Akuutti hypoksemia voi aiheuttaa hengenahdistusta, ahdistusta ja levottomuutta. Tuntemusta, syanoosia, takykopiaa, takykardiaa ja lisääntynyttä hikoilua voi tapahtua. Sydämen rytmihäiriöitä ja keskushermoston toimintoja (koomaa) on rikottu. Auskultaatiossa esiintyy hajakuormitus, erityisesti keuhkojen alaosissa. Vakavan kammion vajaatoiminnan seurauksena on kohdunkaulan turvotus.

Yksi yksinkertaisimmista menetelmistä hypoksemia diagnosoimiseksi on pulssioksimetria. Potilaat, joilla on alhainen happea kyllästys O2, suorittavat valtimoiden veren kaasujen ja rinta röntgensäteiden tutkimusta. Ennen tutkimustulosten vastaanottamista on välttämätöntä hapettaa happi.

Jos hapen ylimääräinen annostelu ei johda saturoitumisindeksin nousuun yli 90%, voidaan olettaa, että syynä tähän on veren siirtyminen oikealta vasemmalle. Kuitenkin keuhkakudoksen infiltraation aikana röntgenkuvauksessa todennäköisin syy hypoksemiaan on alveolaarinen turvotus.

Tunnistamalla akuutin hypoksemisen hengitysvajauksen tosiasia on tunnistettava sen syyt, jotka voivat olla keuhko- ja uloshengityselimiä. Keuhkojen turvotusta vastaan nostettu paine, tunnettu siitä, että läsnä kolmannen sydänäänen, täyttö kaulalaskimoon ja perifeerisen turvotuksen, mutta röntgenkuva - diffuusi tunkeutumisen keuhkokudoksen, kardiomegalia ja laajeneminen verisuonten nippu. Keuhkojen ääreisosien diffuusi tunkeutuminen on ARDS: n ominaispiirre. Focal-infiltraatit ovat tyypillisiä lobar-keuhkokuumetta, atelektsaasia ja aivotärähdyksiä keuhkoissa. Diagnoosin selvittämiseksi käytetään joskus keuhkoverenkiertoa tai keuhkovaltimon katetriaa.

Akuutin hypoksemian hengitysvajauksen hoito

Akuisen hypoksemisen hengitysvajauksen hoito alkaa insufflaatiolla suuren ilmavirran kasvo-maskiin, joka sisältää 70-100% happea. Jos hapen kyllästyminen ei kasva yli 90%, harkitaan mekaanisen ilmanvaihdon tarvetta. Hoidon ominaisuudet riippuvat varsinaisesta kliinisestä tilanteesta.

IVL kardiogeenisessa keuhkopöhössä. Tuulettimella on positiivinen vaikutus vasemman kammion vajaatoimintaan useista syistä johtuen. Positiivinen sisäänhengityspaine vähentää pre- ja postnagruzkua ja lievittää hengityselimiä vähentäen hengityksen energiakustannuksia. Hengityskustannusten laskiessa voimakkaasti työskentelevien hengityshäiriöiden sydämen tuotos jaetaan elintärkeisiin elimiin (aivot, suolisto, munuaiset). EPAP tai PEEP jakavat nestettä keuhkoihin ja edistävät romahtaneiden alveolien avaamista.

NIPPV välttää intuboinnin joillakin potilailla, koska lääkehoito voi johtaa tilan nopeaan paranemiseen. Tyypillisesti IPAP asetetaan 10-15 cm: n veteen. Art. Ja EPAP - 5-8 cm vettä. NO-taso on pienin, mikä mahdollistaa yli 90%: n hapen kyllästämisen valtimossa.

Useita tuuletustiloja voidaan käyttää. Akuuttia käytetään useimmiten akuuteissa tilanteissa, ja sitten käytetään tuulettimen äänenvoimakkuuden säätöä. Alkuasetukset ovat: 6 ml / kg ihanteellinen paino (ks. Sivu 453), hengitysnopeus 25 min, FiO = 1,0, PEEP 5 - 8 cm vettä. Art. Tällöin PEEP voidaan lisätä vähitellen 2,5 cm: llä, vähitellen vähentämällä ohjelmiston turvalliselle tasolle. Toinen tuuletusmoodi voi olla PSV (samat PEEP-tasot). Alkupaineen pitäisi olla riittävä hengityselinten työn täydellisen poissulkemisen varmistamiseksi. Yleensä tähän tarvitaan 10-20 cm vettä sisältävä paine. Art. Vaaditun PEEP: n yläpuolella.

IVL ja ARDS. Lähes kaikki ARDS-potilaat tarvitsevat ilmanvaihtoa, mikä vähentää hapen tarpeen lisäämistä, koska se vähentää hengityslihasten toimintaa. Ilmanvaihdon tärkein edellytys tässä tilanteessa on säilyttää painepesä alle 30 cm: n veden. Art. Ja vuoroveden tilavuus, joka vastaa 6 ml / kg laskettua painoa. Näillä olosuhteilla voidaan minimoida keuhkokudoksen lisävahinkoja alveolien liiallisen eksponoitumisen vuoksi. Hapen myrkyllisten vaikutusten välttämiseksi NO-taso on alle 0,7.

Jotkut ARDS-potilaat voivat käyttää NIPPV: tä. Toisin kuin sydänpotilaat, tämä potilasryhmä vaatii usein korkeampaa EPAP-tasoa (8-12 cm H2O) ja inspiraatiopaineita (yli 18-20 cm H2O). Näiden parametrien antaminen johtaa potilaiden epämukavuuteen, mahdottomuuteen säilyttää maski tiiviys ja sulkea kaasuvuoto. Koska ihon voimakas paine voi aiheuttaa nekroosin, lisäksi hengityselementti tulee välttämättä mahalaukkuun. Jos tila heikkenee, nämä potilaat tarvitsevat intubaatiota ja siirtyvät mekaaniseen ilmanvaihtoon. Intubaatioprosessissa he saattavat kokea kriittistä hypoksemiaa. Siksi tämä hengitystorjuntatapa edellyttää potilaiden tarkkaa valintaa, seurantaa ja tarkkaa seurantaa (ks. Aiemmin).

Aiemmin ARDS-potilaat käyttivät CMV: tä, jonka tavoite oli normalisoida ABG, mutta ei ottanut huomioon keuhkojen mekaanisen venytyksen negatiivista vaikutusta. Tällä hetkellä se osoitti, että hyperextension keuhkorakkuloihin johtaa keuhkovaurioita ja ongelma usein syntyy, kun käytetään aikaisemmin suositellut kertahengitystilavuus 10-12 ml / kg. Johtuu siitä, että osa keuhkorakkuloihin täytetään nesteellä ja ei ilmanvaihto, jäljellä olevan vapaan hengitykseen liittyviin ja pererastyagivatsya keuhkorakkuloihin voi vaurioitua, mikä johtaa pahenemista keuhkovaurion. Kuolleisuuden vähenemistä havaitaan käytettäessä pienempää vuoroveden tilavuutta - noin 6 ml / kg ihanteellista painoa (ks. Alla oleva yhtälö). Hengitystilavuuden pienentäminen johtaa tarpeeseen lisätä hengitysnopeutta, joskus jopa 35 minuutissa, hyperkapaalle tasolle. Tämä tekniikka mahdollistaa vähentää todennäköisyyttä keuhkovaurion liittyy koneellinen ilmanvaihto tyydyttävästi potilaat sietävät, vaikka se voi olla syy hengityselinten havaitsemiseksi. PCO2: n kohonneiden pitoisuuksien sietokykyä kutsutaan sallituksi hyperkapiksi. Koska hyperkapniaa voi aiheuttaa hengenahdistusta ja desynchronization kanssa hengityssuojainta, potilaiden annetaan kipulääkkeet (morfiini) ja suuria annoksia rauhoittavia (propofolin annetaan annoksena 5 ug / kg / min ja lisätään asteittain, jotta saadaan vaikutus, tai annos 50 ug / kg / min; hypertriglyseridemian mahdollisuuden takia triglyseridien määrää on seurattava 48 tunnin välein). Tämä ilmanvaihtotila edellyttää usein lihasrelaksanttien käyttöä, jotka eivät lisää mukavuutta potilaille. Pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa lihasheikkoutta.

PEEP parantaa hapetusta lisäämällä tuuletetun keuhkon alueita, koska hengitysteiden lisäalveolaarisen tilavuuden lisääminen mahdollistaa HO2: n vähentämisen. Jotkut tutkijat valitsivat PEEP: n perustuen O2-kylläisyyden määrittämiseen ja keuhkojen kyvykkyyteen, mutta sillä oli etuja verrattuna valintaan O2-kyllästymiselle, jonka HO2-arvot olivat myrkyllisten arvojen alapuolella. Tyypillisesti käytetään 8-15 cm: n vettä PEEP-tasoa. Vaikeissa tapauksissa voi olla tarpeen lisätä sitä yli 20 cm: n veteen. Art. Näissä tapauksissa painopisteen tulisi olla muilla keinoilla optimoida hapen toimitus ja kulutus.

Alveolien ylikasvun paras indikaattori on tasoituspaineen mittaus, joka on tehtävä neljän tunnin välein tai jokaisen PEEP- ja hengitystilavuuden muutoksen jälkeen. Tavoitteena on vähentää tasauspaine alle 30 cm vettä. Art. Jos paine ylittää nämä arvot, on tarpeen vähentää hengitystilavuus 0,5-1,0 ml / kg vähintään 4 ml / kg, lisäämällä hengitystiheys kompensoimiseksi hengityksen minuuttitilavuuden seuraamalla hengitysteiden käyrä aaltoja läsnä täydellisen uloshengityksen. Hengitystaajuutta voidaan nostaa 35 minuuttiin minuutissa, kunnes keuhkoissa ilmakanavasimet ilmestyvät puutteellisen uloshengityksen vuoksi. Jos tasauspaine on alle 25 cm vettä. Art. Ja vuoroveden tilavuus on pienempi kuin 6 ml / kg, on mahdollista lisätä vuoroveden tilavuutta 6 ml / kg tai kunnes tasoluku ylittää 25 cm vettä. Art. Jotkut tutkijat ehdottavat, että ilmanvaihdolla varustettu paineohjaus suojaa paremmin keuhkoja, vaikka ei ole vakuuttavia todisteita tästä näkökulmasta.

Käynnistys- / C kertahengitystilavuuden 6 ml / kg ihannepainoa, hengitystiheys 25 minuutissa, virtausnopeus 60 l / min, FiO2 1,0, PEEP 15 cm vettä: seuraava joukkueen tuuletin suositellaan potilaille, joilla on ARDS. Art. Kun O2-saturaatio ylittää 90%, FiO2 vähenee ei-toksiselle tasolle (0,6). Sitten PEEP vähennetään 2,5 cm: n vettä. Art. PEEP: n vähimmäistasolle, joka mahdollistaa O2-kylläisyyden 90%: n pitämisen FiO2: lla 0,6. Hengitysnopeus kasvaa arvoon 35 minuutissa, jotta saavutetaan pH yli 7,15.