Akuutti hengitysvajaus

Akuutti hengitysvajaus on tila, jolle on ominaista valtimoveren normaalin kaasukoostumuksen häiriintyminen: riittävän happimäärän toimittaminen valtimovereen ja vastaavan hiilidioksidimäärän poistuminen laskimoverestä keuhkorakkuloihin. Keuhkokaasujen vaihdon häiriintyminen johtaa p a _O 2 _{-arvon laskuun (hypoksemia) ja pa} CO ₂ -arvon nousuun (hyperkapnia). Akuutin hengitysvajauksen diagnostinen kriteeri on p _a O ₂ -arvon lasku alle 50 mmHg:n ja/tai p _a CO ₂ -arvon nousu yli 50 mmHg ilman sydämen sisäistä sunttivirtausta. Akuutti hengitysvajaus voi kuitenkin kehittyä jopa normaaleilla veren kaasuparametreilla ulkoisen hengityselimen rasituksen vuoksi; tällaisissa tapauksissa diagnoosi tehdään vain kliinisten tietojen perusteella. Hengitysvajaus on useille sairauksille ominainen oireyhtymä. Tietyt lasten hengityselinten anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet altistavat akuutin hengitysvajausoireyhtymän kehittymiselle.

Lasten hengityselinten anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet:

• rintakehän "uloshengitys" rakenne;
• hengitystilavuuden ja "kuolleen tilan" alhaiset absoluuttiset arvot;
• fysiologinen takypnea;
• kapeat hengitystiet;
• hengityslihasten heikkous;
• suhteellisen alhainen pinta-aktiivisuus.

Kolme akuuttia hengitysvajausta:

• hypokseminen;
• hyperkapninen;
• sekoitettu.

Hypokseminen (shuntodiffuusioon liittyvä) akuutti hengitysvajaus - riittämätön veren hapenotto suhteellisen riittävällä ventilaatiolla: alhainen plasman happipitoisuus ( _PA ) _{yhdistettynä} normaaliin tai hieman alentuneeseen PA _CO2 -pitoisuuteen _. Tärkein oire on alveolaarisen ja kapillaariperfuusion häiriintyminen ja veren keuhkojen sisäinen shuntti ilman alveolaarisen ventilaation muutoksia. Alveolaarisen ja kapillaarillisen hapen välinen ero on lisääntynyt.

Hyperkapninen (ventilaatioon liittyvä) akuutti hengitysvajaus - p _a O _{2 -arvon lasku ja pa} CO ₂ -arvon nousu primaarisen hyperventilaation seurauksena, jota seuraa ventilaation tilavuuden jyrkkä lasku ja vaikea hyperkapnia. Perustana on ventilaatio-perfuusiosuhteen patologinen lisääntyminen ja jyrkkä alveolaarinen hypoventilaatio.

Sekamuotoinen akuutti hengitysvajaus ilmenee hyperventilaationa, alveolaarisen ja kapillaarivälin eron lisääntymisenä. Hypoksemia on lievempää kuin hypoksemisessa akuutissa hengitysvajauksessa.

Akuutin hengitysvajauksen patofysiologiset mekanismit.

• Riittämätön ilmanvaihto.
• Ilmanvaihto-perfuusiosuhteiden rikkominen.
• Keuhkojen sisäinen oikealta vasemmalle -shuntti.
• Alveolaarisen ja kapillaari-diffuusion rikkominen.

Lastenlääketieteessä yleisin häiriö on ventilaatio-perfuusiosuhteet ja harvoin alveolaarinen-kapillaari-diffuusio.

Jokaisella iällä on omat yleisimmät akuutin hengitysvajauksen syynsä. Vastasyntyneillä akuuttia hengitysvajausta havaitaan useimmiten keskosilla ja synnynnäisiä sydän- ja keuhkovikoja sairastavilla lapsilla. 1–2-vuotiailla lapsilla yleisimmät akuutin hengitysvajauksen syyt ovat hengitystieinfektiot ja sydänsairaudet, ja 7–12-vuotiailla lapsilla keuhkoastma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Akuutin hengitysvajauksen ensiapu

Akuutti alikompensoitu ja dekompensoitu kurkunpään ahtauma, jota usein esiintyy mekaanisen trauman yhteydessä, on kriittinen tila, joka voi riittämättömän ensihoidon yhteydessä johtaa kohtalokkaisiin seurauksiin. Yleensä ongelmat, joita ilmenee tietyn ylempien hengitysteiden läpinäkyvyyden palauttamiseen tähtäävän terapeuttisen toimenpiteen suorittamisessa, esiintyvät useimmiten olosuhteissa, jotka eivät sovellu hyvin ensiapuun, eli sairaalaa edeltävässä vaiheessa.

Pietarin oikeuslääketieteellisen viraston mukaan mekaaniseen tukehtumiseen kuoli vuosina 1995–1997 4 474 ihmistä, mikä oli yli 20 % väkivaltaisten kuolemien kokonaismäärästä. Suoraan vierasesineiden hengittämiseen kuoli kolmen vuoden aikana 252 potilasta, mikä oli noin 6 % mekaanisten tekijöiden aiheuttamien tukehtumistapausten kokonaismäärästä.

Yksi mekaanisista vammoista kärsivien uhrien hengitysvajauksen mahdollisista syistä voi olla kielen vetäytyminen koomaan, lääkkeiden aiheuttamaan uneen ja muihin syihin liittyvän tilan vuoksi. Hengitysteiden avoimuuden varmistamiseksi on tässä tapauksessa tarpeen suorittaa Safarin tekniikat:

• pään ojennus (suoritetaan varoen, koska vamma voi vahingoittaa kaularankaa);
• alaleuan veto eteenpäin ja ylöspäin;
• pään käännös.

Jos nämä yksinkertaiset tekniikat eivät täysin palauta hengitysteitä, uhriin asennetaan riittävän syvällä anestesialla suunielun kautta jäykällä suukappaleella varustettu suunielun kautta tuleva hengitystie.

Yleinen mekaanisten vammojen yhteydessä esiintyvän akuutin hengitysvajauksen syy on aspiraatio-oireyhtymä. Happaman mahalaukun sisällön virtaus trakeobronkiaalipuuhun on todellinen uhka shokkivamman saaneiden uhrien hengelle. Hätätoimenpiteisiin aspiraation estämiseksi kuuluvat: mahalaukun luotain, Selikin otetta käyttävä toimenpide – uhrin pään nostaminen ylös, sisällön varovainen poistaminen suuontelosta ja lopuksi nopea intubaatio. Jälkimmäinen mahdollistaa ensinnäkin hengitysteiden suojaamisen suun sisällön toistuvalta pääsyltä niihin ja toiseksi luo suotuisat olosuhteet keuhkojen keinotekoiselle ventilaatiolle ja trakeobronkiaalipuun desinfioinnille.

Kun verta, aivo-selkäydinnestettä ja mahanestettä virtaa henkitorveen ja keuhkoputkiin, ne pestään 1-prosenttisella soodaliuoksella ja mahdollisuuksien mukaan pesuliuos poistetaan kokonaan keuhkoista (saneerausbronkoskopia), minkä jälkeen antibiootteja ja glukokortikoidihormoneja ruiskutetaan henkitorveen ja keuhkoputkiin.

Niissä harvinaisissa tapauksissa, joissa henkitorven intubaatio epäonnistuu jostain syystä (kurkunpään ruston traumaattinen muodonmuutos, vaikeudet ääniraon sijainnin määrittämisessä vakavan turvotuksen, anatomisten ominaisuuksien jne. vuoksi), on turvauduttava hätäkonikotrakeostomiaan, joka aikarajoitteisissa olosuhteissa on kätevintä suorittaa konikotrakeostomialaitteella. Se on ohutseinäinen kanyyli, joka on taivutettu 90 asteen kulmaan, jonka sisähalkaisija on vähintään 4 mm ja jonka luumenissa on mandriini, jonka kaksiteräinen pää työntyy kanyylin ulkopuolelle 8-10 mm.

Kuten voidaan nähdä, jopa pieniläpimittaiset lastenlääketieteessä käytettävät kanyylit voivat soveltua ylähengitysteiden avoimuuden palauttamiseen elvytystilanteissa. Kanyylin halkaisijan kohtuullinen valinta on ratkaisevan tärkeää riittävän spontaanin ja pakotetun ventilaation varmistamiseksi, ja sen tulisi olla mahdollisimman minimaalinen ja vähiten traumaattinen konikotrakeosteesin suorittamiseksi. Yleiskäyttöinen konikotrakeostomiasarja koostuu viidestä eriläpimitallisella instrumentilla (2–8 mm) asetetaan säiliöön, jossa ylläpidetään abakteerista ympäristöä.

Konikotrakeotomit asetetaan kehän ympärille erityisille tukialustoille, jotka suorittavat suojaavia toimintoja ja mahdollistavat mandriinin lansetinmuotoisen kärjen leikkausominaisuuksien säilymisen pitkään. Säiliö on ilmatiiviisti suljettu kannella, jossa on kiinnike, joka varmistaa laitteen steriiliyden kuljetuksen aikana. Myös tämän laitteen osan luotettavuus on erittäin tärkeää instrumentin eheyden säilyttämiseksi kuljetuksen aikana.

Sisähalkaisijan vaikutus kaasuseoksen paineen suuruuteen sisäänhengityksen aikana

Kanuulin halkaisija, mm	Sisäänhengityspaine, cm H2O
2	20–22
4	10–12
6	5-6
8	3-4

Kartiomaisen nivelsiteen tai rengasvälin lävistystekniikka on yksinkertainen, ja koko toimenpide kestää muutaman sekunnin. Toimenpidejärjestys on seuraava: pistokohdan käsittelyn jälkeen antiseptisellä liuoksella henkitorvi kiinnitetään vasemman käden ensimmäisen ja toisen sormen väliin. Sitten ihoon tehdään pituussuunnassa noin 4-5 mm pitkä lovi ja henkitorvi lävistetään tiukasti keskiviivaa pitkin kanyyliin (instrumentti kootussa tilassa) asetettavalla perforaattorilla. Kun perforaattorin kärki lävistää henkitorven luumenin, ilmenee "epäonnistumisen" tunne, ja sitten, instrumentin edetessä, kun karan "sisääntulo"osa ja kanyyli ovat henkitorven luumenissa, karan poistetaan.

Kanyylin oikea asento tarkistetaan ilmavirran aiheuttamasta äänestä, kun mandriini poistetaan siitä. Sitten kanyyliä työnnetään eteenpäin (jo ilman mandriinia perforaattorin kanssa), kunnes laippa pysähtyy kaulan pintaan, minkä jälkeen se kiinnitetään siteellä tai laastarilla.

Conicotome Kit laajentaa hoitajan vaihtoehtoja mahdollistamalla tuuletusaukon suurentamisen käyttämällä eri halkaisijaltaan olevia laitteita peräkkäin, jolloin kutakin seuraavaa Conicotome-kokoa käytetään laajentimena.

Laitteen käytöllä akuutissa ylähengitysteiden tukoksessa on merkittäviä etuja trakeostomialeikkaukseen verrattuna, erityisesti olosuhteissa, jotka eivät sovellu sen toteuttamiseen (sairaalaa edeltävä vaihe).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hengityksen tuki potilaille, joiden hengitysteiden avoimuus on palautunut

Hengityshoidon valinta potilaille, joilla ylähengitysteiden avoimuus on palautunut ja jotka kärsivät hypoksisesta hypoksiasta, riippuu monista tekijöistä, joista tärkeimmät ovat:

• hengitysvaikeuksien aste;
• muuntyyppisten vaurioiden esiintyminen;
• hätäavun antamisen edellytykset;
• lääkintähenkilöstön pätevyys;
• varustettu hengityslaitteilla.

Perinteisten hypoksian korjausmenetelmien ohella voidaan käyttää korkeataajuista ventilaatiota (HF ALV). Sen käyttöönotto ensihoidossa on merkittävästi lisännyt elvytystoimenpiteiden tehokkuutta sairaalaa edeltävässä vaiheessa eli vaikeimmissa ja pätevän hoidon antamiseen vähiten soveltuvissa olosuhteissa.

Merkittävä este tämän tyyppisen keinotekoisen keuhkojen ventilaation leviämiselle on massatuotettujen laitteiden puute, joiden suunnittelun on täytettävä vaatimukset, jotka ottavat huomioon käyttöolosuhteet ja sairaalaa edeltävässä vaiheessa annettavan avun määrän. Laitteen on oltava helppokäyttöinen, melko kompakti, siinä on oltava universaali virtalähde ja alhainen hapenkulutus.

Valtimon veren kaasuanalyysin tulokset osoittavat hiilidioksidipaineen normalisoitumisen ja happipaineen merkittävästi suuremman nousun (yli 1,5-kertaisen) HF ALV:llä verrattuna perinteiseen menetelmään. Tämän perusteella HF ALV -menetelmän käyttömahdollisuudet ensiavussa sairaalaa edeltävässä vaiheessa koostuvat hypoksemian riittävästä eliminoinnista ja siten suotuisten olosuhteiden luomisesta sydämen toiminnan palautumiselle ja normalisoitumiselle elvytystoimenpiteiden aikana.

Hengityshäiriöiden korjaus rintakehän traumassa

Rintakehän trauman vakavimmat osatekijät (kliinisen kulun mukaan) ovat keuhkojen ruhjeet ja repeämät, joihin usein liittyy ilmarinta ja hemotoraksi. Jännitysilmarinta on erityisen hengenvaarallinen lisääntyneen keuhkopussin sisäisen paineen vuoksi, mikä johtaa paitsi keuhkojen puristumiseen myös välikarsinan elinten siirtymiseen pois paikaltaan ja sitä seuraavaan keuhko-sydänlihaksen vajaatoiminnan nopeaan kehittymiseen.

Jos uhri on tarpeen siirtää tekohengitykseen (elintoimintojen vuoksi) ja hänellä on jännityspneumotoraksi, ensimmäinen hätätoimenpide Belau-menetelmän mukaisesti on pleuraontelon tyhjennys toisessa kylkivälitilassa solisluun keskiviivaa pitkin venttiilillä varustetulla neulalla tai muoviputkella, jonka vapaa pää on upotettu nestettä sisältävään astiaan. Keuhkopussin ontelon tyhjennys jännityspneumotoraksin yhteydessä tulee suorittaa ventilaation tyypistä riippumatta, mutta aina ennen tekohengityksen aloittamista tai samanaikaisesti sen kanssa.

Avoimelle ilmarinnalle on myös ominaista vakava hengityselinsairaus. Tässä tapauksessa vamman vakavuus johtuu nopeasti kasvavasta hypoksemiasta, joka kehittyy kaasunvaihtohäiriöiden seurauksena, pääasiassa kokoonpuristuneessa keuhkossa. Hengityksen aikana tapahtuva keuhkopussinsisäinen paineen lasku johtaa välikarsinan kellumiseen ja ilman siirtymiseen kokoonpuristuneesta keuhkosta toimivaan keuhkoon sisäänhengityksen aikana ja vastakkaiseen suuntaan uloshengityksen aikana.

Näissä tapauksissa ilmenevät häiriöt vaativat pleuraontelon hätätyhjennystä kahdella tyhjennysputkella toisessa ja kuudennessa kylkivälitilassa, vastaavasti solisluun keski- ja taka-aksiaaliviivaa pitkin, minkä jälkeen suoritetaan aktiivinen imu, kunnes romahtanut keuhko on täysin suoristunut ja hengityshoito suoritetaan.

Yleinen syy traumaperäiseen hengitysvajaukseen suljetussa rintakehän traumassa ovat kylkiluiden ja rintalastan useat murtumat. Rintakehän rakenteen häiriöt johtavat merkittäviin muutoksiin hengitystoiminnan biomekaniikassa, rintakehän liikkuvuuden rajoittumiseen ja sen seurauksena kaasujen vaihtohäiriöihin, jotka ilmenevät nopeasti lisääntyvänä hypoksemiana. Siksi vaurioituneen rintakehän rakenteen palauttaminen on yksi tärkeimmistä hoitotoimenpiteistä, joilla pyritään korjaamaan kaasujen vaihtohäiriöitä ja normalisoimaan keuhkojen ventilaatio-perfuusiosuhteita. Yksi tehokkaimmista menetelmistä kylkiläpän poistamiseksi on ekstramedullaarinen osteosynteesi.

[ 9 ], [ 10 ]

Epiduraali- ja retropleuraalinen anestesia rintakehän traumapotilailla

Rintakehän traumasta kärsivien uhrien tilan vakavuutta pahentaa voimakas kipuoireyhtymä, joka häiritsee merkittävästi keuhkojen ventilaatio-perfuusiosuhteita. Kipu, jota esiintyy uhreilla, joilla on useita kylkiluun murtumia ja pleuravaurioita, on erityisen vaikea kestää.

Kivunlievitykseen on perinteisesti käytetty erilaisia kipulääkkeitä ja niiden yhdistelmiä rauhoittavien lääkkeiden kanssa sekä erilaisia salpauksia. 1-2 kylkiluun murtumissa on suositeltavaa käyttää kylkiluiden välisiä salpauksia ja useiden kylkiluun murtumien yhteydessä epiduraalisia salpauksia, jotka lievittävät tehokkaasti kipua ja auttavat normalisoimaan keuhkojen ventilaatio-perfuusiosuhteita. Traumaattisen taudin varhaisvaiheessa (infuusiohoidon ja hemodynaamisten parametrien vakauttamisen taustalla) suoritettua anestesiaa ei kuitenkaan voida pitää turvallisena valtimohypotension todennäköisen kehittymisen vuoksi, jonka syynä voi olla suhteellinen hypovolemia, jopa tapauksissa, joissa paikallispuudutteen annos valitaan tiukasti yksilöllisesti ottaen huomioon potilaan tilan vakavuus.

Retropleuraanestesia (RPA) antaa näissä olosuhteissa hyvän terapeuttisen vaikutuksen. Kuten epiduraalipuudutuksessa, retropleuratilaan annosteltu puudutusaine vaikuttaa selkäytimen sensorisiin ja motorisiin juuriin sekä sympaattisiin ganglioihin, mikä vaikuttaa myönteisesti ulkoisen hengityksen toimintaan muuttamatta merkittävästi systeemisen hemodynamiikan indikaattoreita.

Tämän tyyppisen johtavuusanestesian aktiivinen käyttöönotto tehohoitokäytännössä määräytyi paitsi sen hyvän kipua lievittävän vaikutuksen ja melko yksinkertaisen toteutustekniikan, myös minimaalisen komplikaatioiden määrän vuoksi, joiden riski voi olla melko merkittävä shokkipotilailla.

Retropleuraanestesian käyttö kivunlievitysmenetelmänä suljetussa yhdistetyssä rintakehän traumassa on ilmeinen kliininen vaikutus, joka koostuu vähemmän voimakkaasta, mutta varsin riittävästä kivunlievityksestä ja pehmeämmästä hemodynaamisesta vaikutuksesta verrattuna epiduraaliseen salpaukseen, mikä epäilemättä osoittaa tämän menetelmän prioriteetin shokkivamman uhrien hoidossa.

Kliinisissä tilanteissa, joissa hengitysvajauksen oireet pahenevat (huolimatta rintakehän rakenteen palautumisesta, riittävästä kivunlievityksestä ja asianmukaisesta happihoidosta), on välttämätöntä turvautua pitkäaikaiseen keuhkojen keinotekoiseen ventilaatioon väistämättömänä keinona rintakehän vakauttamiseksi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]