Vatsavaurio

Suljettu vatsavauva ilmenee räjähtävän aallon vaikutuksesta, kun se putoaa korkeudesta, puhaltaa vatsassa ja puristaa rungon raskailla esineillä. Vahinkojen vakavuus riippuu liikkuvan kappaleen shokki-aallon ylipaineesta tai mahalaukusta.

Kevyiden vammojen mukana seuraa vatsan seinän eristettyjä vammoja ja ne ilmenevät ihon ja mustelmien värjäytymisestä, joita rajoittavat vatsavaivat, turvotus, vatsalihakset.

ICD-10 -koodi

S30-S39 Vatsan, selän, lannerangan ja lantion vamman.

Vatsan trauman epidemiologia

On suljettuja ja avoimia vatsavaivoja, joiden osuus on 6-7% viimeisten vuosien sotilaallisten konfliktien terveysvaurioiden rakenteesta. Rauhallisessa ympäristössä vatsan ontelon elinten vaurioituminen johtuu liikenneonnettomuudesta (liikenneonnettomuudesta). On huomattava, että todellinen esiintyvyys vatsan vammoja ei tiedetä, mikä johtuu ehkä siitä, että se oli erikoissairaanhoidon keskuksia (for traumahoito) julkaisee tiedot potilailla, jotka ovat heidän hoidossaan, kun taas muissa lääketieteellisissä sairaaloiden (ei traumaa profiili) eivät edusta heidän tietojaan.

Siten National Pediatric Trauma rekisterin Cooper (USA) kertoi, että vatsan trauma osuus 8% kaikista vammoista lapsilla (yhteensä 25000.), Ja 83% heistä on suljettu vammoja. Auto-traumaan liittyneillä vatsavammoilla oli 59% muita traumaattisia vammoja.

Samanlaiset aikuisten uhrien lääketieteellisten tietokantojen tutkimukset osoittavat, että abdominaalivammojen johtava syy on vatsakipu, ja sen johtava vastaanottomekanismi on onnettomuus.

Onttojen elinten vammat liittyvät useammin parenkymaalisten elinten, etenkin haiman vaurioon. Noin kaksi kolmasosaa potilaista, joilla on trauma ontelolla, vastaanottaa heidät onnettomuuden takia.

[1], [2], [3]

Kansainväliset tiedot

WHO: n tiedot osoittavat, että onnettomuus on tämäntyyppisen vamman yleisin syy.

Kaakkois-Aasiassa yleistyneet tiedot määrittelevät trauman johtavan kuolevuuden syyksi 1-44-vuotiaana. Tie-onnettomuuksia, tylpäistä esineitä aiheuttavia traumoja ja korkeuden putoamista pidetään johtavan vatsavaurioiden etiologiseen rakenteeseen. Suljettu vamma on tietonsa mukaan 79% kaikista vammojen traumoista kärsineistä.

Sairastuvuus ja kuolleisuus

Suljettu vatsavaiva 85 prosentissa tapauksista tapahtuu onnettomuuden takia. Kuolleisuus tässä tapauksessa on 6%.

Paavali

Kansainvälisten tietojen mukaan miesten / naisten suhde vatsavaivoihin on 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Ikä

Suurin osa tutkimuksista osoittaa, että 14-30-vuotiaat saavat vatsan traumaa.

[8], [9], [10], [11], [12]

Vaikutus vatsan trauma-mekanismien vastaanottamiseen

Täydelliset tiedot vammojen mekanismeista auttavat oikeamman ja nopeamman diagnoosin tekemisessä. Joten, rintojen alemman puoliskon loukkaantumisilla, he epäilevät tylsää vatsakipua yläkerroksessa ja päinvastoin. Kun mahdollinen vahinko onnettomuus turvavyö ( "hihna" vamma), jossa suuri todennäköisyys vahinkoa pernassa ja maksassa, jotka on otettava huomioon, kun diagnosoidaan syitä kriittisen tilan (sokki, hypotensio).

Loukkaantuneissa haavoissa haavan luonne riippuu haavoittuneen ammuksen kaliipista ja nopeudesta sekä sen liikkumisreitistä uhrin ruumiissa.

Vatsan ontelon ja retroperitoneaalisen tilan vakavissa ja erittäin vakavissa vammoissa maksan, pernan, munuaisten ja suolen eheys on useimmiten häiriintynyt.

Vatsakammio-oireyhtymä

Vatsakammio-oireyhtymä (AKS) esiintyy, kun vatsaontelon sisäelimet puristetaan itse ontelossa. Tarkat kliiniset tilat, jotka johtavat oireyhtymän kehittymiseen, ovat kiistanalaisia ja epävarmoja. Aivolisäkkeen hypertensioon liittyvien elinten dysfunktion liittyy ACS: n kehittymiseen. Tällainen toimintahäiriö on ennalta määrätty toissijaisella hypoksilla, joka johtuu veren virtauksen ulosvirtauksen rikkoutumisesta, virtsan tuotannon vähentämisestä, joka johtuu munuaisten verenkierron rikkomisesta. Ensimmäinen oireyhtymä on kuvattu XIX (Mare ja Bert) varhainen XX ensimmäinen kuvattu suhteessa ACN ja vatsaonteloon verenpainetauti kun oli olemassa mahdollisuus mitata vatsaontelonsisäisen paineen.

Erottaa:

• ensisijainen AKS - kehittämällä vatsan sisäisen patologian, joka vastaa suoraan verenpaineen kehittymisestä,
• toissijainen - kun ei ole näkyviä vaurioita, mutta neste kerääntyy vatsan epäorgaanisten vaurioiden vuoksi,
• krooninen - esiintyy maksakirroosin ja ascitesin myöhemmässä vaiheessa taudin, ei ole tyypillistä vatsan vammoja.

Tehohoidon yksiköissä voidaan diagnosoida diabeettisen verenopeuden väheneminen, sydämen patologian merkkejä ikääntyneillä potilailla (metabolisen asidoosin kehittyminen CBS: n tutkimuksessa). Koska tällaista sairautta ei tiedetä, kehitysvastuu havaitaan muissa patologisissa oloissa (esim. Hypovolemiassa), tässä yhteydessä pidämme tätä tyyppistä komplikaatiota yksityiskohtaisemmin.

Patofysiologia liittyvät elimen toimintahäiriö seurauksena suora vaikutus vatsan sisäistä verenpainetauti. Ongelmia alkaa parenkymaalinen elinten tromboosin tai turvotus suolen seinämän, jolloin translokaatio bakteeri-aineita ja myrkkyjä edelleen kerääntyä nesteen kertyminen ja verenpainetauti. Solutasolla hapen toimitus on heikentynyt, mikä johtaa iskeemiseen ja anaerobiseen metaboliaan. Vasoaktiivisten aineiden, kuten histamiinia kasvaessa endoteelisolujen menetys, joka johtaa "propotevanie" punasoluja ja etenemistä iskemian Vaikka vatsa kattavampaa kuin raajat, akuutin tilanteen kehittymisen patologisia prosesseja näytä yhtä dramaattisia ja pidetään syynä vajaatoimintaan missään kriittisessä tilassa loukkaantunut potilaita.

[13], [14], [15], [16], [17]

Taajuus

Yhdysvalloissa julkaistujen tietojen mukaan tehohoitoyksiköiden taajuus on 5-15% ja noin 1% profiiliosastoissa. Kansainvälisiä tietoja ei julkaista.

Sairastuvuus ja kuolleisuus

ACS: n vakavuuteen liittyy sen vaikutus elimiin ja järjestelmiin, minkä vuoksi huomattavaa kuolemaa on havaittavissa.

Kuolleisuus on 25-75%. Vatsaontelon paine on 25 mm. Hg. Art. Ja korkeammat johtavat sisäelinten häiriöihin.

Tutkimus

Kipu (voi edeltää ACS: n kehittymistä) liittyy suoraan vatsan traumaan ja posttraumaattiseen haimatulehdukseen.

Väsymys tai heikkous voivat olla merkki hypovolemiasta. Potilaat eivät saa kokea kipua Anuria tai oliguria voivat olla ensimmäisiä merkkejä lisääntyneestä abdominaalisen kompression lisääntymisestä.

Tavoittavat kliiniset oireet (ilman tuottavaa yhteyttä):

• lisääntynyt vatsan kehä,
• hengitysvaikeudet,
• oliguria
• romahtaa,
• jauhe,
• pahoinvointi ja oksentelu,
• kliininen kuva haimatulehduksesta, peritoniitti.

ACS: n fyysinen tutkimus merkitsee tavallisesti vatsan määrän kasvua. Jos nämä muutokset ovat akuutteja, vatsa on turvonnut ja tuskallinen. Tämä oire on kuitenkin vaikeampaa uhreille, joilla on liiallinen paino. Myös havaitut rallit keuhkoissa, syanoosi, kalpeus.

ACS: n etiologia esiintyy, kun abdominaalinen paine on liian korkea, kuten raajojen vammojen pakkaus-oireyhtymä. Kun vatsa vaikuttaa, kahden tyyppistä ACS: tä erotetaan toisistaan erilaisilla ja joskus yhdistetyillä syillä:

• Ensisijainen (akuutti).
• Tartunnan trauma.
• Intraperitoneaalinen verenvuoto.
• Haimatulehdus.
• Vatsaontelon elinten puristus mekaanisella puristuksella (trauman mekanismin avulla).
• Lantion murtuma.
• Vatsan aortan repeytyminen.
• Haavaisen vian puhkeaminen.
• Toissijainen voi kehittyä uhreissa ilman vammoja vatsaan, kun kerääntyy nestettä sellaisissa määrissä, että se aiheuttaa vatsaonteloon kohdistuvaa hypertensioa.
• Liiallinen infuusiohoito hyponatremiaan.
• Sepsis.
• Pitkäaikainen dynaaminen suolen tukkeuma.

Erotusdiagnoosissa kaikki vammojen ja vaurioiden vatsaontelon akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, munuaisten vajaatoiminta, ketoasidoosi, mukaan lukien alkoholi, anafylaksia, umpilisäke, sappirakon tulehdus, ummetus, bulimia, Cushingin oireyhtymä, vahingoittaa kalvon, sähköiskun ja gastroenteriitti, divertikuliitti, kuolio suolen oireyhtymä alaonttolaskimo, virtsaumpi, peritoniitti, trombosytopeeninen purppura ja vastaavat. D.

[18]

Laboratoriodiagnostiikka

• yleinen verikoke, jossa lasketaan veren kaava,
• protrombiiniaika, APTT, PTI,
• amylaasi ja lipaasi,
• testata myokardiaalisten vaurioiden merkkiaineita,
• virtsan,
• veriplasman laktaattipitoisuus,
• valtimoverikaasut

Instrumentaalinen diagnostiikka

• radiografia ei ole informatiivinen,
• CT (anteroposkeettisen ja poikittaisen koon suhde, suolen seinämien paksuuntuminen, lantiopyörän laajentaminen molemmilta puolilta),
• Ultrasound (vaikea suoliston ilmavaivat),
• paineen mittaaminen virtsarakossa erityisellä järjestelmällä Foley-katetrin läpi.

Hoito

• Suorita perussairauden hoito. Eri kirurgisten tekniikoiden ehkäisemiseksi, minkä ansiosta on mahdollista vähentää ACS-oireyhtymän todennäköisyyttä. Suorita tasapainoinen infuusioterapia, ei kiteitä saa pistää. On välttämätöntä muistaa, että diagnosoimaton ACS lähes 100-prosenttisesti pidetään kuolemaan akuutin munuaisten vajaatoiminnan, akuutin maksan vajaatoiminnan, ARDS: n ja suolenekroosin kehityksen seurauksena.
• Diagnoosin tekemisen yhteydessä on välttämätöntä ennen kaikkea vapauttaa vatsan kaikkiin paineisiin, vaatteisiin. Farmakoterapia on määrätty vähentämään vahinkoa. Käytä furosemidia ja muita diureetteja, jotka ovat vähemmän tehokkaita kuin kirurgiset käsikirjat.
• Perkutaaninen nesteen kuivatus (lävistys). Useat tiedot osoittavat sen tehokkuuden ACS: ssä. On mahdollista suorittaa dekompressiivinen laparotomia.
• Laparoskooppinen dekompressio.

Vatsan sepsis. Tarttuva komplikaatio

Vatsan kirurgiseen traumaan liittyy usein tarttuva komplikaatioita. Antibioottihoidon käyttö ilman tarttuvaa painopistettä ei ole tehokasta.

[19], [20], [21], [22], [23]

Enteraalinen vajaatoiminta

Enteerisesti vajaatoiminta (oireyhtymä maldigestion, imeytymishäiriö, suoliston halvaus, jne) - ehto, joka liittyy potilaiden vaurioittanut vatsaelimiä (suoli, maksa, sappirakko, haima, jos vatsakalvontakainen verenpurkauma). Oireyhtymän ilmaantuvuus on jopa 40% tapauksista. Suoliston patologian kehittymisen myötä enteraalinen ravitsemus tulee mahdottomaksi (pysyvällä suolen paresisillä, absorptioprosessi häiriintyy). Tässä suhteessa limakalvon vaskularisaation rikkomisen taustalla määritetään mikro-organismien translokaation ilmiö. Sen merkitystä infektiokomplikaatioiden kehityksessä on edelleen tutkittu. Jos vasta-aiheita ei ole, enterosorptio suoritetaan.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Vatsan vammojen luokittelu

BV Petrovskyn luokitus (1972)

Vahvistuksen luonne:

• auki,
• suljetut.

Muiden elinten vahingon ja vahingollisen tekijän luonne:

• eristetty ja yhdistetty (yhdessä muiden elinten vammojen kanssa),
• yhdistettynä - altistuessaan keholle kahdesta tai useammasta haitallisesta tekijästä.

Haavoittuneen aseen tyypin mukaan:

• puukottaa,
• laukaus.

Haavan kanavan luonteen mukaan:

• kautta,
• tangentit,
• sokea.

Lisäksi loukkaantunut vatsa tunkeutuu tunkeutumattomaan ja tunkeutumattomaan, vahingoittuen ja vahingoittamatta sisäelimiä, vatsakalvonsisäisellä verenvuodolla ja ilman sitä.

[30], [31], [32]

Vatsavammojen komplikaatiot

Edellä mainittujen lääketieteellisten ja diagnostisten toimenpiteiden monimutkaisuus on tarkoitettu paitsi taustalla olevan taudin diagnosointiin, vammojen luonteen selventämiseen, mutta myös vatsavaivojen komplikaatioiden oikeaan havaitsemiseen. Täsmällisimmät:

• massiivinen verenvuoto ja verenvuoto sokki,
• DIC-oireyhtymä ja PON,
• posttraumaattinen haimatulehdus,
• vatsakomponentio-oireyhtymä (vatsavaipumataudin oireyhtymä),
• vatsan sepsis, septinen sokki,
• enteraalinen vajaatoiminta.

[33], [34], [35], [36]

Massiivinen verenvuoto ja verenvuoto sokki

Massiivinen verenhukka - menetys yhden BCC: ssa 24 tuntia tai 0,5 tilavuus 3 tunnin BCC Kun vamma on 30-40% massiivinen verenhukka johtaa kuolemaan johtavia .. Kuvauksessa tämän osion keskittyy tekijöitä, jotka edistävät varhaista diagnosointia ja menetelmiä anemian korjaaminen ja hypovolemia tähän luokkaan uhrien käyttäen protokollaa hallinnointi verenvuotoa suuri trauma eurooppalainen ohje, 2007. Aikana elvytys potilaalla on havaitsematta verenvuoto lähteen tarvitsee nopea diagnoosi lähteen sen eliminoimiseksi, perfuusion palautumiseksi ja hemodynaamisen stabiilisuuden saavuttamiseksi.

• Lyhennetty aika loukkaantumisesta leikkaukseen parantaa ennuste (taso A).
• Vakavia verenvuodon uhreja ja verenvuodon lähteitä tulee altistaa kiireellisille kirurgisille toimenpiteille lopullisen verenvuodon lopettamiseksi (taso B).
• Potilaat, joilla on verenvuoto sokki ja havaitsematon verenvuodon lähde, suorittavat edelleen hätätilannemääritystä (taso B).
• Uhrit, joilla on huomattava nestemäinen kertyminen vapaan vatsan onteloon (ultraäänen mukaan) ja epävakaat hemodynaamiset, suorittavat kiireellisen kirurgisen toimenpiteen (taso C).
• Hemodynaamisesti stabiileja potilaita, joilla on yhdistetty vamma ja / tai vatsan verenvuoto, tarvitsevat CT: n (taso C).
• Älä suosittele hematokriitti-indikaattoreiden käyttöä ainoana veren menetysasteen laboratorioarvona (taso B).
• On suositeltavaa käyttää plasman laktaattipitoisuuden määritystä dynamiikassa massiivisen veren häviämisen ja / tai verenvuotokuumeen (taso B) diagnostisena testinä.
• Määritä massiivisen veren häviämisen (taso C) seurausten lisädiagnoosin peruste.
• Systolisen paineen taso olisi pidettävä 80-100 mm: n sisällä. Hg. Art. (uhreille, joilla ei ole aivovaurioita) verenvuodon kirurgiseen pysäyttämiseen trauman akuuttina aikana (taso E).
• Tarjoa kristalloidien käyttöä infuusiohoitoon potilaille, joilla on jatkuva verenvuoto. Kolloidien käyttöönotto suoritetaan erikseen (taso E).
• On suositeltavaa, että potilas lämmittää ennen normotermiaa (taso C).
• Vaadittu hemoglobiinipitoisuus on 70-90 g / l (taso C).
• Tuoreen jäädytettyä plasmaa on määrätty potilaille, joilla on massiivinen verenpuutos, jota vaikeuttaa koagulopatia (APTT on korkeampi tai PTI on 1,5 kertaa normaalia alhaisempi). Plasman alkuperäinen annos on 10-15 ml / kg, sen myöhempi korjaus (taso C) on mahdollista.
• Verihiutaleiden pitoisuus on yli 50 h10 ⁹ / l (taso C).
• On suositeltavaa käyttää fibrinogeenikonsentraattia tai kryokappaleita, jos vakavan veren häviämiseen liittyy seerumin fibrinogeenipitoisuuden aleneminen alle 1 g / l. Fibrinogeenikonsentraatin aloitusannos on 3-4 g tai 50 mg / kg kryokappaleita, mikä vastaa 15-20 yksikköä 70 kg: n aikuiselle. Toistettava annosannos suoritetaan laboratoriotietojen (taso C) tulosten mukaan.
• Antifibrinolyyttisten lääkkeiden käyttöönotto on määrätty vasta verenvuodon lopulliseen leikkaukseen (taso E).
• Rekombinantti-aktivoitua VII-tekijää suositellaan käytettäväksi tehokkaan hemostaattisen hoidon kanssa suljetussa traumassa (taso C).
• Antitrombiinia III trauma-uhrien tehohoidossa ei käytetä (taso C).

Coagulopatia ja DIC-oireyhtymä

DIC-oireyhtymän kuvaus ja kehittäminen on kuvattu tarkemmin käsikirjan muissa luvuissa. Todisteet siitä, että veren menetysaste, systolisen verenpaineen taso määritetään myöhemmän koagulopaattisten sairauksien kehittymisen yhteydessä, ei. Riittävä intensiivinen hoito, joka keskittyy välttämättömään tilavuudelle, tasapainoinen infuusiohoito vähentää DIC-oireyhtymän riskiä. Koagulopatiapotilailla ennuste on huonompi kuin niillä, joilla on sama patologia, mutta ilman koagulopatiaa.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Posttraumaattinen haimatulehdus

Akuutin haimatulehduksen rakenteessa posttraumaattinen mielii 5-10%. Kursorin erityispiirteenä on korkea (yli 30%) nekroosin kehitysaika (toisen genesin akuutti haimatulehdus - enintään 15%) ja korkea (jopa 80%) infektiota. Kliinisen kuvan kysymykset, komplikaatioiden hoito on esitetty käsikirjan asianomaisissa luvuissa. Haimatulehduksen kehitys heikentää traumaattisen sairauden ja vatsavaurioiden ennustamista. 15-20 prosentissa tapauksista sitä pidetään välittömänä kuolinsyynä.

Suositukset vatsavaivojen uhrien diagnoosille

• Vatsan vajaatoiminta tulisi jättää pois potilasta, joka on saanut tien, teollisuuden tai urheilulävyn. Jopa pieneen vammaan voi liittyä vakavia vammoja vatsan elimiin.
• Suljetun vatsan vammojen diagnoosi on monimutkaista. Oireet eivät joskus ilmesty välittömästi, jos useat elimet tai järjestelmät ovat vahingoittuneet, jotkut merkit voivat peittää toiset.
• Kliininen kuva vääristää usein myös muiden anatomisten alueiden samanaikaiset vahingot. Tuntemuksen häiriintyminen ja selkäydin trauma vaikeuttavat äärimmäisen tarkasti.
• Jos vatsan vaurion alustavaa tutkimusta ei tunnisteta, muista suorittaa toinen tutkimus tietyn ajan kuluttua.
• Onton urion repeytymiseen liittyy yleensä peritoneumärsytyksen ärsytys ja suolistohäiriöiden puuttuminen. Ensisijaisessa tutkimuksessa nämä oireet voivat olla poissa. Näin ollen ohutsuolen ja virtsarakon leesioiden varhaiset oireet ovat joskus vähäisiä, joten usein toistuvat tutkimukset ovat välttämättömiä.
• Jos parenchymal elin (maksa, perna, munuaiset) on vaurioitunut, verenvuoto tavallisesti tapahtuu. Trauman jälkeen ilmenevän epäselvän etiologian shokissa oletetaan ensisijaisesti vatsan elinten vahingoittumista. Ensinnäkin tämä johtuu parenkymaalisten elinten anatomisista ominaisuuksista, nimittäin niiden voimakasta verisuonistumista.
• Kun vatsavaiva on erityisen herkkä vaurioille, täysi virtsarakon ja raskaana olevan kohdun.

Vatsan trauman diagnosointi

Joissakin tapauksissa "vatsavaurion" diagnoosi on kiistaton (haava kanava vatsan projisoinnissa, hematooma, vatsaontelon elinten ablaatio). Sisäelinten vahingoittumisen estämiseksi suoritetaan objektiiviset (fyysiset), instrumentaaliset ja laboratoriotutkimukset.

Tutkimuksen ja / tai alustavan arvioinnin toteuttaminen uhrin vakavuuden suhteen olisi suoritettava samanaikaisesti hätätehohoitotoimenpiteiden kanssa. Ehtoa ei arvioida yksityiskohtaisesti, ennen kuin kaikki hengenvaaralliset häiriöt on tunnistettu. Hyvin hyödyllisiä ovat mukana olevat henkilöt tai todistajat anamnestiset tiedot sekä virtsarakon mahalaukun ja kateteroitumisen tulokset.

Fyysinen tutkimus ei ole vatsataudin lukemisen vähimmäismäärää. Diagnostinen peritoneaalinen huuhtelu, CT ja / tai ultraääni on suositeltavaa. Diagnostiset algoritmit on perustettu, mikä mahdollistaa kunkin menetelmän sopivimman käytön. Valintaan vaikuttaa:

• tyypin lääketieteellinen sairaala (erikoistunut traumahoitoon tai ei),
• tekniset laitteet,
• Lääkärin kokemus, joka hoitaa tietyssä tapauksessa.

On muistettava, että minkä tahansa diagnoosimenetelmän tulisi olla joustava ja dynaaminen.

[44], [45], [46]

Anamneesi ja fyysinen tutkimus

Ensisijaisen tutkimuksen ensisijainen tarkoitus on tunnistaa välittömästi hengenvaaralliset olosuhteet. Poikkeus on hemodynaamisesti epävakaat uhrit. Määräävä asema uhrien luokittelussa on määritellä elintoimintojen rikkomusten laajuus ja siten tehohoidon määrä.

Anamneesin keräämisen yhteydessä on otettava huomioon allergiat, kirurgiset toimenpiteet, krooninen patologia, viimeisen aterian aika ja trauman olosuhteet.

Ne ovat tärkeitä:

• haavan anatominen sijainti ja haavoittumisvaurion tyyppi, lakko-aika (lisätietoa liikeradasta, kehon sijainti),
• Etäisyys iskuilta (korkeus syksyllä, jne.). Loukkaantumisvaurioilla on muistettava, että kun läheinen ammuttu lähetetään suuremman määrän liike-energiaa,
• ennaltaehkäisevä arviointi veren menetyksen suuruudesta mukana olevalla henkilöstöllä,
• alkuvaiheen tason tietoisuus (Glasgow-koma-asteikolla). Kuljetettaessa esihoidon vaiheesta on tarpeen määrittää uhrin hoidon ja vasteen hoitoon.

[47], [48], [49], [50]

Jatkuva jatkuva seuranta

• Verenpaineen taso, syketiheys dynamiikassa.
• Kehon lämpötila, peräsuolen lämpötila.
• Pulssioksimetria (S _p O ₂ ).
• Tuntemustason arviointi.

[51], [52], [53], [54]

Lisädiagnostiikka

• Rintakehän ja vatsaontelon röntgen, jos mahdollista seisova.
• Vatsan ontelon ultraäänitutkimus ja pieni lantion ontelo.
• Kaasuanalyysi valtimon ja laskimoveren veressä (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), happo-emäspainon indikaattorit.
• Veriplasman laktaattipitoisuus, perustasojen puute kriteereinä kudoksen hypoperfuusioon.
• Coagulogram (APTTV, PTI).
• Glykemian taso.
• Kreatiniini ja jäljellä oleva typpipitoisuus.
• Veriryhmän määrittäminen.
• Kalsium ja magnesium veriseerumissa.

Toimenpiteet ja lisätutkimukset (suoritettiin uhrin hemodynaamisella vakaudella)

• laparocentesi (diagnostinen peritoneaalinen huuhtelu),
• laparotomian

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Yksityiskohtainen tarkastus

Yksityiskohtaisempi tutkimus ja täydellinen laboratoriotutkimus, joiden tarkoituksena on tunnistaa kaikki vauriot ja suunnitella lisädiagnostiikkaa ja hoitotoimia, joissakin tilanteissa toteutetaan yhdessä elvytyksen kanssa.

[61]

Fyysinen tarkastelu

• Fyysinen tutkimus on ensisijainen työkalu vatsan trauman diagnosoimiseksi. Tarkastelun ja tiettyjen taitojen asianmukainen järjestäminen edellyttää fyysistä tutkimusta noin 5 minuuttia. Kustannusten optimoimiseksi potilaan kliinisen tilan merkityksen kannalta on suositeltavaa, että tutkimus suoritetaan peräkkäin.
• Hengitysreitit. Määritä suojaava refleksit, ulkokuoren puuttuminen suuontelossa, eritys, hengitysteiden vaurio.
• Hengitys. Riippumattoman hengityksen läsnäolo tai puuttuminen. Määritä hengityksen taajuus, subjektiivinen arvio inspiraation syvyydestä ja vaivaamisesta.
• Liikkeeseen. Verenkiertoa koskeva tutkimus alkaa siitä, kun arvioidaan ihoa, sairauden hermostuneisuutta, ihon lämpötilaa ja raajojen laskimoiden täyteyttä. Potilailla, joilla on hemorrhagista sokki mielentilassa, muutokset ahdistuksesta koomaan ovat mahdollisia. Verenpaineen, sydämen sykkeen, NRF: n perinteiset indeksit ovat erittäin tärkeitä, mutta niitä ei pidetä kovin herkinä hemorragisen sokin määrittämiseksi (happea, CBS, veriplasmadatan laktaattia tarvitaan).
• Neurologinen tila (neurologinen vaje). On tarpeen arvioida objektiivisesti neurologisen vajeen aste (mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ennen rauhoittavia tai kipulääkkeitä).
• Ihon katteet (näkyvät limakalvot). On erittäin tärkeää tutkia kaikkea niskasta varpaisiin, sillä haavat voivat olla toissijaisia ja tertiaarisia ja määrittää myöhemmin taudin kulku ja traumaattisen vamman ennustaminen.

Klassisen fyysisen tutkimuksen tiedot

Alustavan tarkastelun jälkeen fyysinen tehtävä suoritetaan erottamattomana osana yksityiskohtaista tutkimusta, mukaan lukien laboratoriot ja instrumentaaliset menetelmät. Yksityiskohtainen tutkimus voidaan viivästyttää kirurgisen toimenpiteen aikana, joka suoritetaan hengenvaarallisen vamman lopulliseksi poistamiseksi.

[62], [63], [64], [65]

Laboratoriotutkimus

Hemoglobiinimittauksen ja hematokriitin tilan arvioimiseksi kärsivän tilavuuden ja verenhukan heti kuitin vähän tietoa, mutta jatkuva verenvuoto tuloksena tiedot ovat erittäin tärkeitä dynaamisen valvontaa.

Leukosytoosi (yli 20 x ^{10 9} / l) infektion merkkien puuttuessa osoittaa merkittävän verenmenetyksen tai pernan repeämisen (varhainen merkki).

Seerumin amylaasiaktiivisuuden lisääntyminen (spesifinen testi - haiman amylaasi) on merkki haiman vaurioista tai suolen repeämisestä, lisääntynyt seerumin aminotransferaasiaktiivisuus on ominaista maksavaurion varalta.

Instrumentaalinen tutkimus

• Survey radiografia. Samanaikaisesti infuusioterapian kanssa suoritetaan yleiskatsaus vatsaontelon ja rinnassa. Kiinnitä huomiota seuraaviin merkkejä vapaan kaasun vatsaonteloon ja retroperitoneaalitilan (erityisesti lähellä pohjukaissuolen), korkeassa asemassa kupoli pallean, ei varjo ristiselän lihaksia, siirtymä kaasun kupla mahassa, suolistossa silmukoita muuttaa järjestelyä, vieraita aineita. Alaraajojen murtumissa maksan, pernan, munuaisten vaurioituminen on mahdollista.
• CT. Käyttäen röntgensäteitä läpäisemättömiä aineita (laskimoon tai suun kautta) ulottuu menetelmä ja mahdollistaa visualisoida samanaikaisesti parenkymaalisen ja ontto elinten vatsaonteloon. Eduista CT vatsakalvopesu vielä ole yksimielisyyttä CT havaitsee vaurioitunut elin (mahdollisesti aiheuttavan verenvuotoa), ja vatsakalvopesu - verta vatsaonteloon.
• Virtsateiden radiokontrastitutkimukset. Virtsankarkaus, eturauhasen epänormaali asema tai sen liikkuvuus digitaalisessa rektaalisessa tutkimuksessa, hematuria - virtsateiden tai sukupuolielinten vaurioita. Uretrografia suoritetaan diagnosoimaan vahinkoa virtsaputkeen. Virtsarakon intraperitoneaalinen ja extraperitoneaalinen repeytyminen voidaan havaita typistalla, jolloin säteilytyspainetta oleva aine injektoidaan Foley-katetrin läpi. Munuaisvaurioita ja retroperitoneaalisia hematoomia diagnosoidaan vatsa-CT: llä, joka suoritetaan jokaiselle potilaalle, jolla on hematuria ja vakaa hemodynaaminen. Vatsan tunkeutuvilla haavoilla on määrätty eritys urografia, jonka avulla arvioidaan munuaisten ja ureterien tilaa. Jos epäillään samanaikaista TBI: tä, eksogeeninen urografia olisi lykättävä, kunnes pään CT-skannaus.
• Angiografia. Suoritettiin hemodynaamisesti vakaa uhri lisävaurion diagnosoimiseksi (esim. Rintakehän ja vatsan aortan trauma).

Muut tutkimukset

Diagnostiset vatsakalvopesu kanssa laboratoriotutkimuksissa ime verta imu- - merkki intraabdominal verenvuotoa, joka voi aiheuttaa verenpaineen laskua. Pitoisuus erytrosyyttien pesuissa sama Ltd 100 1 ml: ssa vastaa 20 ml verta kohti 1 litra nestemäistä ja osoittaa vatsaonteloon verenvuoto.

Ultrasound on informatiivisempi menetelmä intraabdominaalisen verenvuodon diagnosoinnissa verrattuna peritoneaaliseen huuhteluun.

Jos veri vapautuu peräaukosta tai jää käsineeseen digitaalisella rektaalisella tutkimuksella, suoritetaan reumaskooppi peräsuolen vaurioitumisen diagnosoimiseksi.

Kaikki potilaat, joilla epäillään vatsan vahinkoa, on oltava asennettuna ja nenä virtsarakkokatetrin (jos samanaikaisesti vamma ja kallonmurtuma koetinsarjan suun kautta) on saatu neste verta - merkki vaurioita yläosat ruoansulatuskanavan tai virtsateiden.

Suljetun vatsavaivojen diagnosointiin ja hoitoon tarkoitetun protokollan (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) mukaan

Taso I

• Diagnostinen laparotomia hoitaa kaikki uhrit, joilla on positiivinen peritoneaalinen huuhtelu.
• CT suositellaan hemodynaamisesti stabiilien uhrien arvioimiseksi fyysisessä tutkimuksessa saatujen epäilyttävien tietojen, erityisesti loukkaantumisen ja keskushermoston trauman yhdistettynä. Näissä olosuhteissa potilaat, joilla on negatiivinen CT-data, joutuvat dynaamisiin havaintoihin.
• CT on diagnoosiväline uhreille, joilla on eristetty trauma sisäelimistä, jotka hoitavat konservatiivisen hoidon.
• Hemodynamisesti stabiileissa potilailla diagnostinen peritoneaalinen huuhtelu ja CT ovat lisädiagnostiikkamenetelmiä.

Taso II

• Ultrasound on nimetty aluksi diagnostiseksi työkaluksi hemoperitoneumin poistamiseksi. Negatiivisella tai epävarmalla ultraäänituloksella diagnosoidaan peritoneaalinen huuhtelu ja CT.
• Kun diagnoosista peritoneaalinen huuhtelu käytetään, kliinisen liuoksen on perustuttava veren (10 ml) tai aspirataation mikroskooppiseen analyysiin.
• Hemodynaamisesti stabiili potilailla, joilla on positiivinen diagnostinen vatsakalvopesu seuraava askel olisi CT, erityisesti lantion murtumien tai epäillään vaurioita urogenitaali- kalvo, tai haima.
• Diagnostinen laparotomia on määrätty uhreille, joilla on epävakaa hemodynamiikka, ja stabiileja potilaita käytetään ultraäänellä. Hemodynamisesti stabiileille potilaille, joilla on positiivinen vastaus ultraäänestä, suoritetaan CT, joka auttaa valitsemaan lisää taktiikoita.
• Tutkimukset (diagnostinen peritoneaalinen huuhtelu, CT, toistuva ultraääni) hemodynaamisesti stabiileissa potilailla riippuvat ultraäänitutkimuksen alkuperäisistä tuloksista.

C taso III

• Tavoitteena Diagnostiset testit (ultraääni, vatsakalvopesu, Diagnostic, CT) toimivat sairastaa enkefalopatia, kyseenalainen saatuja tietoja lääkärintarkastus, yhdistetyt luonne vamman tai hematuria.
• Henkivakuutuksen uhreilla on oltava diagnostinen valvonta ja perusteellinen fyysinen tarkastelu. Kun intraperitoneaalinen neste havaitaan (ultraäänellä tai CT: llä), määritetään lisää taktiikoita - joko diagnostista peritoneaalista huuhtelua tai laparotomiaa.
• CT hoitaa kaikki uhrit, joiden epäillään olevan munuaisvaurioita.
• Negatiivisella ultraäänellä CT-tarkistus olisi suoritettava potilaille, joilla on suuri vatsakalvon vaara (esimerkiksi monimutkainen raajan loukkaantuminen, vakava rintavaurio ja negatiiviset neurologiset oireet).
• Sisäelinten angiografiaa suoritetaan lisävammojen diagnosoimiseksi (rintakehän ja / tai peritoneaalisen aortan trauma).

Hoitoon tarkoitetut merkinnät

Kaikki vatsan elinten vammat, mukaan lukien pinnalliset vammat, on huolehdittava. Myöhempi hoito johtaa vamman lisääntymiseen.

Ohjeet muiden asiantuntijoiden kuulemiselle

Onnistuneen hoidon ja diagnostisten taktiikka on yhdessä haarojen elvytys ryhmien rinta- ja vatsaontelon leikkauksen ja diagnostisten yksikköä (ultraääni, CT, verisuonikirurgian, endoskooppinen leikkausta).

[66], [67], [68], [69]

Vatsan trauman hoito

Tarttuvien vatsavammojen (luodin, veitsen, laukausvammat jne.) - merkintä laparotomialle ja vatsaontelon tarkistamiseksi. Diagnostiseen laparotomia alkaa välittömästi, jos on shokki tai turvotus. Muissa tapauksissa on suositeltavaa suorittaa edellä mainitut tutkimukset.

Odotettavissa oleva konservatiivinen hoito on mahdollista vain pienillä haavoilla etupään vatsan seinämää, kun peritoneaalinen vaurio ei ole todennäköistä. Jos peritoneaarinen ärsytys (oireet palpataatio, lihasjännitys etupäässä vatsan seinämässä) ja suolen äänihäiriöiden häviäminen, on leikkaus tarpeen. Suurin turvallisuustekniikka - haavan korjaus paikallispuudutuksessa, kun tunkeutuva haava tunnistetaan, mene diagnostiseen laparotomiin yleisanestesiassa. Kuitenkin useimmissa tapauksissa, jos peritoneaarisen ärsytyksen oireet ovat poissa, jopa etupään vatsan seinämän puhkaisuhaavojen kanssa, voimme vain rajoittaa havaintoihin.

Tumman vatsan trauman hoidon taktiikka riippuu kliinisestä kuvasta ja diagnostisten tutkimusten tuloksista. Jos oireet ovat vähäisiä ja vammoelinten vakavan haitan epäilyt vahvistetaan, potilas joutuu sairaalaan, vatsavaivoihin ja toistuvaan röntgenkuvaukseen. Toistuvista toistuvista tutkimuksista tulee suorittaa sama lääkäri.

Diagnoosista laparotomiaan liittyvät merkinnät, joissa on vatsavaivoja:

• jatkuva jännitys lihaksissa etupään vatsan seinään tai arkuuden tunnetta,
• mitä tahansa selvittämättömiä oireita, joita diagnosoidaan jokaisella vatsan tutkimuksella,
• isku- ja verenhukan oireita,
• patologiset muutokset rinnassa röntgen ja laboratoriotiedot.

Lantion murtumien yhteydessä runsaasti verenvuotoa infuusiohoito on usein tehottomia. Tällöin käytetään pneumaattista anti-shock puku. Jos potilas, jolla on epätavallinen vatsan trauma, on toiminut anti-shock-pukuna, on välttämätöntä vapauttaa ilmaa vatsaan sijoitetusta kamerasta peritoneaaliselle huuhtelulle tai ultraäänelle.

Lääkitys

Hoidon keskeiset osat vatsavaivojen uhreille:

• kipulääkkeet (morfiini, fentanyyli). Jos tarvitset riittävästi kivunlievitystä (jos vasta-aiheita ei ole), suositella epiduraalinen kivunlievitys,
• anksiolyytit (bentsodiatsepiinit, galloperidoli),
• antibakteeriset lääkkeet,
• infuusioon ja verensiirtoon.

[70]

Suositukset antibioottihoidon uhreille, joilla on tunkeutuva vatsaontelon haava (EAST Practice Management Guidelines Work Group)

Taso I

Käytettävissä olevat todisteet (luokan I ja II tiedot) suosittelevat preoperatiivinen ennaltaehkäisyssä antibakteerisia aineita, joilla on laaja vaikutus (varten aerobisiin ja anaerobit) standardina potilailla, joilla penetraatiovammojen.

Koska sisäelimiä ei ole vaurioitunut, lääkeaineiden jatkuva antaminen pysäytetään.

Taso II

Käytettävissä olevien todisteiden (luokan I ja II tiedot) mukaan suositellaan antibakteeristen lääkkeiden ennaltaehkäisevää antamista erilaisten sisäelinten vammojen varalta 24 tunnin kuluessa.

C taso III

Ei ole riittävästi informatiivisia kliinisiä tutkimuksia, joilla kehitetään periaatteita infektioriskin vähentämiseksi potilailla, joilla on verenvuoto sokki. Vasospasmin vuoksi antibioottien normaali jakautuminen muuttuu, mikä vähentää niiden tunkeutumista kudoksiin. Tämän ongelman ratkaisemiseksi on ehdotettu antibiootin annoksen nostamista 2-3 kertaa ennen verenvuodon pysäyttämistä. Kun hemodynaaminen stabiilius on saavutettu, antimikrobiaalisia aineita, joilla on suuri aktiivisuus facultatiivisille anaerobisille bakteereille, määrätään tietyksi ajaksi, mikä riippuu haavan saastumisasteesta. Tätä tarkoitusta varten käytetään aminoglykosideja, jotka osoittivat suboptimaalisen aktiivisuuden vakavissa traumoissa kärsineille, jotka ovat yhteydessä muuttuneeseen farmakokinetiikkaan.

Miorelaxantteja käytetään tilanteissa, joissa rentoutuminen on välttämätöntä sedaation aikana riittävän ilmanvaihdon varmistamiseksi (lääkeaineiden kesken, lihaksen rentoutusta suositellaan nondepolarisoivaan toimintaan).

Immunisaatio. Seerumien lisäksi vatsaontelon haavan läpäisevyyttä suositellaan käytettäväksi polyvalenttisten immunoglobuliinien käyttöä hoidon pitkän aikavälin tulosten parantamiseksi.

Muita huumeiden ryhmiä käytetään oireenmukaiseen hoitoon. On huomattava, että useiden perinteisten huumeiden käyttö ei osoita sen tehokkuutta tutkimuksessa.

[71], [72]

Anestesiahoito

Anestesiahoito suoritetaan kaikkien anestesiologian sääntöjen mukaisesti, turvallisuuden ja tehokkuuden kriteereillä. Siksi on tarpeen harkita, että typpioksiduulin intraoperatiivisesta käyttöönotosta on parempi pidättäytyä suoliston mahdollisen venytyksen vuoksi.

On suositeltavaa luoda epiduraalimatriitti vaaditulla tasolla (riippuen vaurion tasosta) myöhemmälle riittävälle analgeemille postoperatiivisessa vaiheessa.

[73], [74], [75], [76],

Vatsan trauman kirurginen hoito

Hätätilanteen diagnostinen laparotomia

Potilaiden rutiinitoiminnan valmisteluissa pakollisten toimintojen lisäksi suoritetaan diagnostinen laparotomia:

• nenä-putken ja pysyvän virtsa-katetrin asentaminen,
• antibioottien parenteraalinen antaminen (epäillään mahalaukun tai suoliston traumaa, vakavaa shokkia, laajaa vaurioita),
• keuhkopussin ontelon valuminen (läpäisevillä haavoilla ja suljetun rintakehän trauma, jonka oireet ovat pneumothorax tai hemothorax);
• luotettavan vaskulaarisen pääsyn tarjoaminen, mukaan lukien hemodynamiikan hallitseminen invasiivisella tavalla.

Operatiivinen pääsy on mediaani laparotomia. Viillon on oltava pitkä, jotta koko vatsaontelon nopea tutkimus voidaan varmistaa.

[77], [78], [79], [80], [81]

Tekniikka

• Vatsan ontelon tarkka tutkimus verenvuodon lähteiden havaitsemiseksi.
• Tamponeadin verenvuodon tilapäinen lopettaminen - jos parenkymaaliset elimet ovat vaurioituneita, kiinnittimiä käytetään - päätaiteen vaurioitumisen yhteydessä painetaan sormella - jos suuret suonet ovat vahingoittuneet.
• Korvaus BCC alkaa väliaikaisen verenvuodon jälkeen. Jatka toimintaa, joka voi johtaa edelleen veren menetys, ilman tätä on mahdotonta.
• Vahingoittuneet sarana- silmukat käärittyvät lautasliinalla ja poistetaan vatsan seinään estääkseen vatsan ontelon tulehdusta suoliston sisällöllä. Suuret tai kasvavat retroperitoneaaliset hematoomat on avattava, lähde tunnistetaan ja verenvuoto pysähtyy.
• Lopullinen hemostasis overlay verisuonten ompeleita, verisuonten ligaatio, ompelu haavat, maksaresektion, resektio tai poistaminen munuaisen, pernan Ääritapauksissa lähde verenvuoto ja tamponiruyut Relaparotomii suoritettu.
• Haavojen ompelu tai mahalaukun ja suoliston resektio.
• Vatsan ontelon peseminen suurella määrällä isotonista natriumkloridiliuosta, jos se oli kontaminoitunut suolen sisällön kanssa.
• Vatsan ontelon tarkistus, mukaan lukien rauhasten pussin avaaminen ja haiman tutkiminen. Jos verenvuotoa tai turvotusta havaitaan, suoritetaan mobilisaatio ja haiman onnistunut tutkimus. Tutkittaessa pohjukaissuolen takaseinää, se mobilisoidaan Kocherin mukaan.
• Kaikkien vaurioituneiden elinten, saumojen jne. Uudelleentarkastelu, vatsan ontelon wc, viemärien asentaminen (tarvittaessa), vatsan seinämän haavaumien kerros kerros kerrostaminen.
• Jos vatsaontelo on kontaminoitunut suolen sisällön kanssa, ihoa ja ihonalaista kudosta ei ole ommeltu.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Ennuste vatsan trauma

Maailmatietojen mukaan TRISS-asteikon pisteiden tasoa pidetään ennusteena. Samalla ennuste tunkeutumis- ja suljetuista vaurioista otetaan erikseen huomioon.

[89], [90]