Vammoja ja virtsaputkien vaurioita

Vammojen sijainnin, koon ja liikkuvuuden vuoksi virtsaputkien vaurioituminen ulkoisille voimille altistettaessa tapahtuu suhteellisen harvoin. Erityisesti tämä johtuu siitä, että tämä elin on elastinen, helposti siirrettävä ja suojattu voimakkailla lihaksilla, kylkiluun ja hiilen luut. Erityisen mielenkiintoisia ovat käytännön näkökulmasta terapeuttisten ja diagnostisten manipulaatioiden suorittamisesta johtuvat virtsarakon virukset (esimerkiksi virtsaputkien katetrointi, kosketus ureterolithotripsy), samoin kuin toiminnan aikana (tavallisesti lantion elimissä).

ICD-10-koodi

S37.1. Traumeri virtsaan.

[1], [2],

Mikä aiheuttaa virtsarakon vammoja?

Vähiten harvinainen virtsatie vahingoittuu ulkoisen vaurion vuoksi. Yksittäisiä ureteraalisia ampumavaurioita havaitaan harvoin: 100 tällaisen vamman osalta on vain kahdeksan yksittäistä vammaa. Pääsääntöisesti ne yhdistetään muihin elimiin kohdistuviin vaurioihin (suljettu virtsanvammoja - jopa 33%, avoin vammoja - jopa 95% kaikista tapauksista). Eri lähteiden mukaan virtsaputkien vammoja on vain 1-4% virtsaelinten vaurioista.

Virtsaputkien ampumavammat aiheuttavat 3,3–3,5% kaikista urheiluhäiriöihin liittyvistä taisteluvahingoista nykyaikaisen sotilasoperaation aikana. Useimmiten loukkaantui alempi kolmasosa virtsaputkista, mikä liittyy henkilökohtaisten suojavarusteiden käyttöön.

Nykyaikaisissa paikallisissa sotilaallisissa konflikteissa virtsaputkien vaurioituminen tapahtuu 5,8 prosentissa haavoittuneista. Ureterivammat suuressa isänmaallisessa sodassa tapahtuivat noin 10%: lla ja Afganistanin paikallisen konfliktin aikana - 32% kaikista virtsateiden vammoista.

Virtsaputkien vaurioituminen voi aiheutua suorana (limakalvon vaurioituminen, virtsaputken ompeleen puristaminen täyteen Z: iin osittaisella leikkauksella, murskaaminen, avulssio tai erottuminen) ja välittäjänä (devaskularisaatio sähköiskun aikana tai liian perusteellinen leikkaaminen, myöhäinen virtsarakon nekroosi säteilyaltistuksen jälkeen jne. ) altistuminen. Virtsarakon auki loukkaantumiset esiintyvät lähes aina ampuma-haavoissa ja ovat kaikissa tapauksissa yhdistetyn vamman luonteisia.

Suurin tilastollinen tutkimus virtsarakon vaurioista tehtiin Z. Dobrowolski et al. Puolassa vuosina 1995-1999. Tämän tutkimuksen mukaan 75% ureteraalista traumasta on iatrogeeninen, 18% on tylsää ja 7% johtuu tunkeutuvasta traumasta. Virtsaputkien iatrogeeniset vammat 73%: ssa tapauksista puolestaan esiintyvät gynekologisten ja 14% urologisten ja yleisten kirurgisten toimenpiteiden aikana. Dobrowolskin ja Dorairajanin mukaan virtsarakon vaurioituminen gynekologisten operaatioiden aikana tapahtuu 0,12-0,16%: ssa havainnoista.

Laparoskooppisissa operaatioissa (lähinnä laparoskooppisesti avustettu transvaginaalinen hysterektomia) virtsarakon vaurioitumisen todennäköisyys on alle 2%. Samaan aikaan sähköakkulointi toimii vahingollisena tekijänä, joka johtaa virtsaputkien vaurioitumiseen.

Eterogeeniset vauriot virtsaputkijoille (2–20% havainnoista) voivat vaikeuttaa endoskooppisia tekniikoita virtsaputkien, haihtumisten ja virtsaputken stressien diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi. Virtsaputkien vaurioituminen ureteroskoopin aikana kattaa pääasiassa vain limakalvon, tai sen seinään voi olla pieniä vaurioita. Endoskooppisten operaatioiden mahdollisia komplikaatioita ovat rei'itys, virtsaputken kireys, virtsaputken väärä aivohalvaus, virtsaputken irtoaminen, joka johtaa vaihtelevan voimakkuuden verenvuotoon, infektio- ja tulehduksellisiin komplikaatioihin, sepsiin asti.

Virtsaputken stentin tai johtimen aikana voi tapahtua perforointi ja virtsarakenteen väärä kulku, varsinkin kun se on tukossa, esimerkiksi kivellä, tai jos virtsan kulkureitti on kierretty.

Enimmäkseen iatrogeeniset vauriot virtsaputkiin liittyvät siihen, että joitakin endoskooppista manipulointia koskevia sääntöjä ei noudateta. Jos vastus on vastustamaton, kun suoritetaan stentti tai johtaja, on tehtävä retrograde pyelografia virtsan anatomian selvittämiseksi. Pienen kaliiperi-ureteroskooppien (alle 10 Fr), joustavien ureteroskooppien ja tilapäisten ureteraalisten stenttien käytön myötä virtsaputken rei'itys tapahtuu 1,7%: ssa, tiukennukset - 0,7% havainnoista.

Laimennuspallon murtuminen virtsajohdon endoskooppisen dilatoitumisen aikana, joka johtuu ilmapallon paineen voimakkaasta noususta, voi myös johtaa iatrogeeniseen vaurioon.

Ureteraalinen irtoaminen on harvinaista (0,6%), mutta ureteroskoopin vakavin komplikaatio. Tämä tapahtuu yleensä virtsanlähteen lähimmässä kolmanneksessa, kun suuri lasku poistetaan korilla ilman, että se on ensin hajaantunut. Jos virtsarakon erottuminen on tapahtunut, virtsateiden (perkutaaninen nephrostomia) valuminen on osoitettu, ja virtsan eheys palautuu edelleen.

Pääasialliset syyt iatrogeeniseen vaurioon virtsan keskimmäiselle kolmannelle, endoskooppisten manipulaatioiden lisäksi, ovat kirurgisia interventioita ulkoisilla hiili-astioilla, lymfadenektomialla ja parietaalisen vatsaontelon takaosan esitteiden ompelulla.

Neurogeeniset vauriot virtsaputkille johtuvat lähinnä nuorista (keski-ikä 28 vuotta), yleensä yksipuolisina, ja niihin liittyy aina muita elimiä.

95 prosentissa tapauksista ne esiintyvät ampuma-haavojen seurauksena, kylmät aseet aiheuttavat paljon vähemmän ja harvoin niitä tapahtuu auto-onnettomuuksissa. Kun virtsaputkien vaurioituminen, joka saadaan ulkoisten voimien vaikutuksesta, vahingoitti usein sen ylempää kolmatta, distaalista osaa - paljon vähemmän.

Yleensä virtsan alemman kolmanneksen vahinko on 74%, ja ylemmän ja keskimmäisen kolmanneksen osuus oli 13%. On syytä huomata, että virtsan vaurioitumiseen liittyy usein myös sisäelinten vaurioitumista: ohutsuolessa - 39 - 65%, paksusuolessa - 28 - 33%, munuainen 10-28%. Virtsarakko - 5% havainnoista. Kuolleisuus tällaisten vahinkojen yhdistelmillä on jopa 33%.

Virtsarakon vamman oireet

Vammojen ja virtsan vahingoittumisen oireet ovat erittäin niukat, eikä patognomonisia oireita ole. Potilas voi häiritä lannerangassa, iliaksi tai hypokondriumissa paikan päällä olevaa kipua. Tärkeä oire, joka antaa mahdollisuuden epäillä virtsarakon vaurioita, on hematuria. Eri lähteiden mukaan hematuria esiintyy virtsarakenteessa vain 53-70 prosentissa tapauksista.

Uhrin tilan vakavuus ja tyypillisen kliinisen kuvan puuttuminen johtavat siihen, että 80% haavoittuneista, jotka ovat saaneet nopeaa apua, eivät diagnosoi virtsan aiheuttamaa vahinkoa ja paljastavat sen vasta komplikaatioiden alkamisvaiheessa. Sekä virtsaputkien yhdistetyn että eristetyn trauman jälkeen kehittyy ureteraalisen ihon fistula. Virtsan hautuminen pääkaupungin kohtukudokseen johtaa infiltraation ja huuhtelun kehittymiseen, mikä johtaa lopulta arpikuitukudoksen muodostumiseen virtsanseinän seinään ja sen ympärille.

Vakavissa yhdistetyissä loukkaantumisissa, jotka aiheuttavat vahinkoa lähteille, kliinisessä kuvassa hallitsevat vatsaelinten, munuaisvaurioiden oireet, shokin, sisäisen verenvuodon oireet ja lisääntyvän retroperitoneaalisen urohematoomin oireita ovat peritoneaalisen ärsytyksen ja suoliston paresis.

Suljetun virtsarakon vamman oireet

Suljettu virtsarakon vaurioita esiintyy tavallisesti iatrogeenisessa traumassa virtsaputken instrumentaalisissa interventioissa sekä kirurgisia ja gynekologisia operaatioita lantion elimissä ja retroperitoneaalista tilaa (kirjallisten lähteiden mukaan 5–30% lantion alueella tapahtuvista kirurgisista interventioista liittyy uretereiden trauma) ) suljettu virtsarakon vaurio sisältää myös virtsarakon virtsan vaurion virtsarakon TURP: n aikana.

Virtsan vaurioituminen seinän repeytymisen tai sen täydellisen keskeytyksen seurauksena aiheuttaa virtsan virtauksen kolorektaalisessa kudoksessa. Vähäisillä virtsarakon seinämän kyyneleillä retroperitoneaaliseen tilaan astuva virtsa leviää vähitellen ja pieninä määrinä kuituun ja edistää virtsan virtauksen ja virtsan tunkeutumisen kehittymistä. Virtsan ja veren kanssa kyllästetty retroperitoneaalinen rasvakudos tukahdutetaan usein, mikä johtaa eristettyjen kurjakuolevien polttimien kehittymiseen tai merkittävän nekroosin ja rasvakudoksen sulamisen myötä virtsan selluliittiin, sekundaariseen peritoniittiin, mutta useammin urosepsiin.

[3], [4]

Oireet virtsaputkien avoimille vaurioille (haavat)

Absoluuttisessa enemmistöissä virtsaputkien vaurioituminen tapahtuu vakavissa yhdistetyissä loukkaantumisissa rinnassa, vatsassa ja lantiossa. Vahingon aste ja luonne määräytyvät vahingollisen ammuksen kineettisen energian ja muodon, vamman paikannuksen ja hydrodynaamisen vaikutuksen perusteella. Useissa havainnoissa kudoksen mustelmia ja kyyneleitä syntyy, kun ammus kulkee läpimenevän aallon sivuttaisvaikutuksesta.

Uhrien yleinen tila on vakava, useimmat heistä ovat järkyttyneitä. Tämä johtuu sekä virtsarakon haavasta että munuaisiin, vatsaan, lantion, rintakehän ja selkärangan yhdistetyistä Virtsaputkien ampuma- ja lävistysvammat eivät aluksi voi ilmetä kliinisesti. Virtsatiehäiriön tärkeimmät oireet ovat kipu haavassa, retroperitoneaalinen hematoma tai urohematoma, hematuria. Tärkein oire virtsarakon vaurioille on virtsan erittyminen haavasta.

Noin puolessa haavoittuneista havaitaan kohtalaisen hematuriaa, jota havaitaan vain kerran virtsanpoiston täydellisen keskeytyksen yhteydessä. Virtsan ulosvirtaus haavan kanavasta (virtsan fistula) ei yleensä tapahdu ensimmäisinä päivinä, se alkaa useimmiten 4-12. Päivänä virtsaputkien loukkaantumisen jälkeen. Virtsan virtsan tangentin haavalla virtsan fistula on luonteeltaan ajoittaista, mikä selittyy virtsarakon läpäisyn väliaikaisella palauttamisella. Jos vatsakalvo on vaurioitunut, virtsaan tulee vatsaonteloon ja johtavat kliiniset oireet tässä tapauksessa ovat peritoneaalisen ärsytyksen oireita; peritoniitti kehittyy. Jos virtsan ulosvirtaus on vaikeaa ja se ei pääse vatsaonteloon, se on kyllästynyt rasvakudoksella, urohematoma, virtsan virtaus, virtsamyrkytys, virtsan limakalvo ja urosepsio kehittyvät.

[5], [6], [7], [8]

Ureteraalivaurioiden luokitus

Mekaaniset vauriot virtsaputkille tyypin mukaan on jaettu kahteen ryhmään: suljettu (ihonalainen) ja virtsaputkien avoimet vammat. Avoimen erotuksen joukossa luodit, shrapnelit, puukot, leikkaukset ja muut vammat. Vahingon luonteesta riippuen ne voidaan eristää tai yhdistää, sekä vahingon määrästä, yksittäisestä tai useammasta.

Virtsatie on pariksi liitetty elin, joten vamman sattuessa on välttämätöntä erottaa vahingon puoli: vasen, oikea ja kaksipuolinen.

Venäjällä tähän mennessä käytetty virtsaputken suljettujen ja avoimien vammojen luokittelu luokitellaan ne seuraavasti:

Paikannuksella (virtsan ylempi, keskimmäinen tai alempi kolmasosa).

Vahinkojen tyypin mukaan:

• ruhjeet;
• limakalvon epätäydellisessä repeämisessä;
• epätäydellinen repeämä virtsan ulkokerroksista;
• virtsan seinämän täydellinen repeämä (vamma);
• virtsan syvennys sen reunojen poikkeamisella;
• virtsaputken tahaton ligaatio leikkauksen aikana.

Suljettu virtsarakon vaurio on harvinaista. Virtsaputkien pieni halkaisija, hyvä liikkuvuus, joustavuus ja syvyys tekevät niistä esteettömät tämäntyyppisten vahinkojen varalta. Harvinaisissa tapauksissa voi tapahtua virtsan seinämän täydellinen tai osittainen tuhoutuminen tai sen murskaus, mikä johtaa seinän nekroosiin ja virtsan virtaukseen tai virtsaputken muodostumiseen.

Suljettu virtsarakon vaurio jakautuu mustelmiin, virtsan seinämän epätäydellisiin repeämiin (sen luumenia ei ole yhteydessä ympäröiviin kudoksiin), virtsanseinän seinän täydelliset repeytymät (sen luumen kommunikoi ympäröivien kudosten kanssa); katketa virtsaimessa (ja sen päiden poikkeama).

Virtsa-aineen avoimet vammat jakautuvat mustelmiin, tangentin virtsanvammoihin, jotka eivät vahingoita virtsan seinämän kaikkia kerroksia; syvennyksen virtsaimen; virtsan vahingoittuminen tai ligaatio instrumentaalikokeiden tai laparoskooppisten kirurgisten toimenpiteiden aikana.

Tällä hetkellä American Urology -yhdistys on ehdottanut virtsaputken vammojen luokittelujärjestelmää, joka ei ole vielä saanut laajaa käyttöä kotimaisessa erikoisjulkaisussa, mutta katsovat, että sen käyttö on tärkeää oikean hoitomenetelmän valinnassa ja kliinisten havaintojen standardien yhtenäistämisessä.

Ureteraalisen uretinvamman luokitus American Urological Association

Vahinkojen määrä	Trauman ominaisuus
Minä	Virtsarakon seinän verenvuoto (hematoma)
II	Seinämurtuma on alle 50% virtsan kehän kehästä
III	Seinän rikkoutuminen yli 50% virtsan kehän kehästä
IV	Virtsanerottimen täydellinen irtoaminen sen seinän dasaskularisaatiosta alle 2 cm
V	Virtsanerottimen täydellinen irtoaminen sen seinän dasaskularisaatiosta yli 2 cm

Diagnoosi virtsaputkien traumasta

Virtsatieiden vammojen ja loukkaantumisten diagnosointi perustuu vamman olosuhteiden ja mekanismin analyysiin, kliinisiin ilmenemismuotoihin ja erityisten tutkimusmenetelmien tietoihin.

Virtsarakon trauman diagnoosi sisältää kolme vaihetta: kliininen, radiologinen ja kirurginen.

[9]

Virtsarakon vamman kliininen diagnoosi

Virtsarakon vamman kliininen diagnoosi perustuu asiaan liittyvien epäilysten olemassaoloon (esimerkiksi haavan sijainti ja haavan kanavan suunta, virtsan ja haavan arviointi). Tällaiset epäilyt johtuvat pääasiassa vatsan läpäisevistä, usein ampuvista haavoista, jos haavan kanavan projektio vastaa virtsansiirtimen sijoittelua tai jos hysterektomin jälkeen on selkäkipu, virtsa emättimestä ja muut merkitykselliset oireet. Vahingon sijainnin ja luonteen sekä hoitotaktiikan valinnan selvittämiseksi ensimmäisen virtsaamisen jälkeen kerätyn virtsan tutkimus trauman jälkeen on erittäin tärkeää.

Vaikka virtsarakon vammojen varhainen diagnoosi katsotaan perustaksi hyvien hoitotulosten saamiseksi, tilastot osoittavat kuitenkin, että tämä on pikemminkin poikkeus kuin säännöllisyys. Jopa virtsatie-ihottuman aikana virtsan sisäinen diagnoosi määritetään vain 20–30%: ssa tapauksista.

Eristeen aiheuttamat yksittäiset iatrogeeniset vauriot voidaan helposti hukata. Gynekologisten operaatioiden jälkeen, kun virtsatie traumaa, potilaalla syntyy selkäkipu, virtsanpoisto emättimestä ja septinen tila kehittyy. Jos kirurgian aikana esiintyy epäilyksiä virtsarakon vaurioitumisesta, suositellaan indigo-karmiinin tai metyleenisinisen liuoksen laskimonsisäistä antamista virtsan vaurioituneen osan havaitsemiseksi, mikä on erityisen tärkeää sen osittaisen vahingon havaitsemiseksi. Myös virtsatiehäiriön ennaltaehkäisyyn ja intraoperatiiviseen diagnosointiin ehdotetaan sen katetrointia.

Kun suljettu vaurio on, lapsille tyypillisempi aukko LMS liittyy aina äkillisen eston mekanismiin. Tällaisia leesioita ei välttämättä tunnisteta, koska myös muissa indikaatioissa suoritettujen operaatioiden aikana virtsaputkien alue on lähes mahdotonta havaita. Tällöin on osoitettu, että nopean eston mekanismista johtuvien vammojen osalta suuri tilavuus erittyvä urografia suoritetaan yhdellä laukauksella (yksi laukaus IVP) ja stabiileilla hemodynaamisilla parametreilla CT-skannaus RVB: n bolusinjektion avulla. Distaalisen virtsanjohtimen kontrastin puute osoittaa sen täydellisen erottumisen. Epätavalliset havainnot, kuten lannerangan poikittaisten tai selkärankaisten prosessien murtuma, saattavat olla suunnattu uretereiden todennäköisesti vahingoittumiseen ulkoisesta voimasta.

Uhriten vaurioitumisen, historian ja kliinisten oireiden perusteella virtsan vahingoittumisen tosiasia muodostuu yleensä. Virtsarakon trauman tyypin ja luonteen määrittäminen edellyttää kuitenkin syvällisempää instrumentaalista tutkimusta. Lääketieteellisen laitoksen todisteista ja erityisominaisuuksista riippuen kussakin tapauksessa käytetään erilaisia uhrin tutkimismenetelmiä.

[10]

Virtsarakon vamman instrumentaalinen diagnoosi

Uhri tutkimus alkaa ultraääni vatsan ja eabryushinnogo tilaa. Erityistutkimuksia tehdään yleensä munuais- ja virtsateiden röntgenkuvauksen suorittamisesta ja virtsan erittymisestä. Ja indikaatioita varten infuusio-urografia viivästyneillä röntgenkuvauksilla (1, 3, 6 tunnin tai enemmän), CT. Chromocystoscopy ja ureteral-katetroinnilla, joilla on retrograde uretero- ja pyelography, on suuri diagnostinen arvo. Instrumentaalisia menetelmiä käytetään useimmiten diagnoosin loppuvaiheessa ja vakavissa vammoissa välittömästi ennen leikkausta.

Jos epäillään virtsan vaurioitumista, mukaan lukien iatrogeeniset, jotka esiintyvät instrumentaalikäsittelyjen aikana, kontrastiaineen lisääminen virtsaputkikatetriin, stentin tai silmukan katetriin auttaa määrittämään loukkaantumisen paikannuksen ja vaurioiden ilmaantuvuuden, mikä edistää tällaisten vaurioiden ajoissa tapahtuvaa diagnosointia ja riittävän avun antamista.

Yleiset periaatteet, jotka koskevat epäillyn virtsanvamman vaurioituneen henkilön tutkimista, ovat samat kuin tämän elimen suljetuissa vammoissa.

On tärkeää muistaa, että haavoittuneen tilan vakavuus ei salli monien diagnostisten menetelmien käyttöä. Niinpä laskimonsisäinen urografia kaikissa sen muunnoksissa, kromosytooppi. Radioisotooppimenetelmät ovat epämuodollisia haavoittuneissa tilanteessa. Mikä tahansa transuretraalinen diagnoosi on yleensä vasta-aiheinen haavoittuneelle henkilölle tässä tilassa. Jos haavoittuneiden tila mahdollistaa, niin ultraäänen ja CT: n informatiivisimmat tulokset.

Nesteen muodostumisen ultraäänitutkimus retroperitoneaalisessa kudoksessa (urohematoma) mahdollistaa virtsateiden vaurioitumisen.

Tuoreen virtsarakon vaurioitumisen tunnistaminen (laukaus, lävistys) voi olla erityisen vaikeaa. Vakava asiaan liittyvä vahinko houkuttelee yleensä kirurgien huomion, minkä seurauksena virtsarakon vammoja nähdään usein. Tällaisten havaintojen analyysi osoittaa, että ureteraalinen trauma ei yleensä ole tavallisesti diagnosoitu haavan alkukirurgisen hoidon aikana, ja se havaitaan vain muutaman päivän kuluttua sen jälkeen.

Virtsarakon vaurion diagnosoimiseksi voidaan käyttää menestyksekkäästi ekskriptio-urografiaa, joka riittävän munuaistoiminnan kanssa osoittaa virtsan virtsan tilan ja asteen, sen vaurion tason ja kontrastiaineen virtauksen ympäröivään kudokseen. Chrocytoscopy, virtsarakon tilan arvioinnin lisäksi, antaa tietoa virtsaputken läpinäkyvyydestä; Laskimonsisäinen laskimonsisäinen indigokarmiini voidaan havaita myös haavan kanavasta vapautuvassa virtsassa.

Jos on todisteita, he suorittavat virtsaputken katetrointia ja retrograde pyelo-ureterografiaa, tarvittaessa täydentämällä fistulografiaa.

Edellä mainittu koskee myös virtsaputkien iatrogeenisten (artefaktisten) vaurioiden diagnoosia.

[11], [12]

Säteilydiagnostiikkamenetelmien diagnostiset ominaisuudet

Useimmissa kliinisissä tilanteissa panoraama kuvan vatsaontelon ja excretory urografiaa mahdollista arvioida vahingon laajuus ja hahmotella kohtelun periaatetta. Virtsa-antotiedot ovat hematuria ja urohematoma. Jos kyseessä on sokki tai hengenvaarallinen verenvuoto, urografia on suoritettava tilan vakiintumisen tai kirurgisen toimenpiteen aikana.

Epäselvissä tilanteissa suoritetaan retrograde ureteropyelografia tai CT, joka on informatiivisin tutkimus. Jos uhrin tila on epävakaa, tutkimus vähenee ennen infuusion tai suuren volyymin urografian suorittamista, ja lopullinen diagnoosi suoritetaan leikkauksen aikana.

Virtsaputkien vaurioituminen voi ilmetä ylempien virtsateiden tukkeutumisella, mutta luotettavin radiologinen oire niiden vaurioitumiselle on RVB: n virtaus sen rajojen ulkopuolella.

Tämän havaitsemiseksi suoritetaan erittyvä urografia PKB: n laskimonsisäisellä annostuksella 2 ml / kg. Tällä hetkellä ekskriptiourografian sijasta suoritetaan CT-skannaus RVB: n bolus-annostuksella useammin, mikä mahdollistaa havaittujen vammojen havaitsemisen. Kun nämä tutkimukset eivät ole informatiivisia, virtsajärjestelmän radiografinen tarkastelu näytetään 30 minuuttia kontrastiaineen kaksinkertaisen annoksen antamisen jälkeen. Jos tämän jälkeen on mahdotonta poistaa kokonaan virtsaputkista aiheutuvia vahinkoja, ja epäily jatkuu, tuotetaan retrograde ureteropyelografiaa, jota tällaisissa tilanteissa pidetään diagnoosin "kultaisena standardina".

[13], [14], [15]

Virtsarakon vamman sisäinen diagnoosi

Tehokkain menetelmä virtsaputkien vaurioiden diagnosoimiseksi on vahingoittuneen alueen suora visualisointi, sillä sekä pre- että intraoperatiivisten tutkimusten avulla tämä on yleensä mahdollista 20%: ssa tapauksista! Siksi vatsaontelon tarkistamisen aikana pienimmässä epäilyssä virtsaputkien vahingoittumisesta tulisi myös tarkistaa retroperitoneaalinen tila, varsinkin jos on olemassa hematooma.

Retroperitoneaalisen tilan tarkistamiseksi on absoluuttisia ja suhteellisia merkkejä.

• Absoluuttiset merkinnät: jatkuva verenvuoto tai sykkivä munuaisten hematooma, mikä viittaa merkittäviin vaurioihin.
• Suhteelliset indikaatiot: virtsan ekstravasaatio ja kyvyttömyys määrittää vahingon laajuutta, joka johtuu tarpeesta suorittaa kiireellisiä toimenpiteitä vatsaontelon yhdistetyille vammoille (tämä lähestymistapa välttää retroperitoneaalisen tilan tarpeetonta tarkistusta).

[16], [17], [18]

Virtsarakon vamman erilainen diagnoosi

Virtsarakon ja virtsarakon haavojen välisen erotusdiagnoosin käyttämiseksi käytetään virtsarakon täyttämistä värillisellä nesteellä (metyleenisininen, indigokarmiini). Jos virtsarakko on vaurioitunut, värillinen neste vapautuu virtsan fistulasta; jos virtsa-aine vahingoittuu, maalaamaton virtsa erittyy edelleen fistulasta.

[19], [20]

Virtsarakon vamman hoito

Indikaatiot sairaalahoitoon

Epäillään olevan virtsan vahingoittuminen on osoitus potilaan sairaalahoidosta.

[21], [22], [23], [24]

Virtsaputken hoito: yleiset periaatteet

Virtsarakon vamman hoitomenetelmän valinta riippuu sekä sen luonteesta että diagnoosin ajoituksesta. Kun virtsaputkien urologisten ja neurologisten operaatioiden aiheuttama iatrogeeninen vaurio on myöhässä, tarvitaan lisätoimenpiteitä 1,8 ja 1,6, kun taas intraoperatiivisen diagnoosin osalta tämä luku on vain 1,2 lisätoimenpiteitä potilaalle.

Ensiapu sotilaallisessa kentässä ureteraalivamman sattuessa tarjoaa anestesian trimeperidiinillä (promedolilla) ruiskuputkesta tai sen analogista, toteuttamalla yksinkertaisimmat antishock-toimenpiteet, antamalla sisälle laaja-spektrisiä antibiootteja, immobilisoimalla, jos epäilet selkärangan murtuman tai lantion luut, vammoista aseptisen sidoksen levittäminen ja evakuointi paarilla makuulla.

Ensimmäinen lääketieteellinen apu on antaa uudelleen kipulääkkeitä, eliminoida kuljetuksen immobilisoinnin viat, antaa antibiootteja ja tetanustoksoidia avoimille leesioille, virtsarakon katetrointi indikaatioiden mukaisesti. Jos virtsaputket loukkaantuvat, sidokset tarkistetaan siteillä ja, jos se on ilmoitettu, väliaikainen tai lopullinen ulkoisen verenvuodon pysäyttäminen (kiristys, haavan sidos haavassa), antishock-toimenpiteet.

Terveydellisistä syistä uhreille, joilla on läpäiseviä vatsavaurioita, sekä niille, joilla on merkkejä jatkuvasta sisäisestä verenvuodosta, käytetään.

Erikoishoitoa tarjotaan urologisessa osastossa. Kun ne tehdään, uhrit poistetaan shokista, haavojen jatkokäsittely urologiassa yleisesti hyväksyttyjen periaatteiden mukaisesti, toistuvat kirurgiset hoidot tai kirurgisen toimenpiteen suorittaminen virtsaan, jossa on rekonstruktiivisen leikkauksen elementtejä. Siihen sisältyy viivästyneiden kirurgisten toimenpiteiden toteuttaminen virtsan vahingoittumisen yhteydessä, komplikaatioiden hoito (huimaus, fistula, pyelonefriitti, virtsateiden kapeneminen), rokonstruktinno-kuntoutusoperaatioiden suorittaminen.

Kirurginen hoito virtsaputkesta

Jos virtsaputket ovat vähäisempiä (suurin mahdollinen - osittainen repeämä seinään) voidaan rajoittaa nefrostoomiin tai virtsanjohtimen stentointiin (edullisesti jälkimmäiseen). Stentointi voidaan suorittaa sekä retrograde- että antegrade-funktiona röntgenkontrollin ja kontrastin ureteropyelografian avulla käyttäen joustavaa johdinta. Stentin lisäksi virtsarakon katetrointi suoritetaan myös refluksoinnin estämiseksi. Stentti poistetaan keskimäärin 3 viikon kuluttua. Virtsanjohtimen johtokyvyn selventämiseksi tuotetaan virtsaneritystä tai dynaamista nefroskintigrafiaa 3-6 kuukauden kuluttua.

Virtsarakon vamman hoito on pääasiassa kirurgista. Mikä tahansa virtsarakon vaurioituminen on saatettava loppuun retroperitoneaalisen tilan tyhjennyksessä, nefrostaatin asettamisessa tai CLS: n valumisessa sisäisellä tai ulkoisella stenttityyppisillä katetreilla.

Jos kuitenkin virtsaputkien vauriot tapahtuivat leikkauksen aikana, ensin suositellaan virtsaputken eheyden palauttamista ureteraalisen stentin ja kirurgisen alueen ulkoisen inaktiivisen tyhjennyksen avulla.

Nopea pääsy määräytyy vahingon luonteen mukaan. Eristeen vaurioitumisen ollessa eristetty, on edullista suorittaa lumbotomiikka, lannerangan ekstraperitoneaalinen viilto yhdennentoista interostaalisen tilan tai pararectaalisen viillon yhteydessä, ja jos virtsan alempi kolmasosa on vaurioitunut tai jos on merkkejä vatsanontelon yhdistetystä vahingosta, laparotomia, yleensä mediaani.

Kun virtsanpurkaja on kokonaan repeytynyt, ainoa hyväksyttävä hoitomenetelmä on sen eheyden nopea palauttaminen.

Virtsarakon rekonstruktion periaatteet eivät eroa virtsateiden muiden rekonstruktiivisten interventioiden periaatteista. Onnistumisen aikaansaamiseksi on tarpeen varmistaa hyvä verisuonten ravitsemus, kudosten täydellinen leikkaaminen, virtsaputken laaja mobilisointi varmistaakseen tiukan (vedenpitävän) anastomoosin asettamisen ilman jännitystä ja hyvän haavan kuivumista. On myös toivottavaa, että anastomoosi peitetään ravitsevaan varren omentumiin.

Riippuen ureterin jälleenrakentamisen tasosta suoritetaan erilaisia toimintoja.

• ylempi kolmasosa on ureteroureterostaatti, transureturoureterostaatti, ureterokarjatomia;
• keskimääräinen kolmasosa ureteroureterostaattia, transuret-ureterostomia, operaatio Boari;
• alemman kolmannen tyyppisiä ureterosystoneostomia;
• koko virtsaputki, virtsan vaihtaminen ileumin avulla, munuaisen autotransplantaatio.

Jos virtsa on vaurioitunut lantion renkaan yläpuolelle, on välttämätöntä taloudellisesti muuttaa sen reunat ja ommella päät endotrakeaaliseen putkeen, suorittaa nefrostoomia ja tyhjentää retroperitoneaalinen kudos.

Suuremman virheen virtsaimessa käytettiin munuaisten liikettä ja kiinnitystä tavanomaisen paikan alapuolelle. Jos virtsan alempi kolmasosa on vaurioitunut, se ligoituu ja kohdistetaan nephrostomaan. Rekonstruktiivinen leikkaus (toiminnot Boari, Demel) suoritetaan tulehduksellisen prosessin tukemisen jälkeen.

On vain yksi tilanne, jossa välitön nefektoomia on osoitettu, kun ureteraalista traumaa seuraa aortan aneurysma tai suuret verisuonten leesiot, jotka edellyttävät proteesia. Tämä auttaa välttämään virtsan ekstravasaatiota, virtsanmuodostusta ja proteesin infektiota.

[25],

Suljetun virtsarakon vamman hoito

Konservatiivinen hoito, jos virtsaputket vahingoittuvat instrumentaalikäsittelyjen ja ihonalaisen vaurion aikana, ovat sallittuja vain, jos virtsan seinämässä on mustelmia ja kyyneleitä vaarantamatta kaikkien sen kerrosten eheyttä. Hoito koostuu tulehdusta ehkäisevien lääkkeiden määräämisestä, lämpökäsittelyistä virtsaputken haavaumien viitteiden mukaan ja hoidosta, jolla pyritään estämään perioureteriittien ja struktuureiden kehittyminen.

Kliininen käytäntö vakuuttaa. Että virtsaputkien suljetun vamman sattuessa on mahdollista käyttää kirurgista hoitoa hätätilanteessa. Tärkeimmät käyttöaiheet ovat sisäisen verenvuodon lisääntyminen, virtsaputken urohematoomin nopea kasvu, voimakas ja pitkittynyt hematuria, jossa uhrin yleinen tila heikkenee, ja merkkejä virtsaputken vamman ja muiden sisäelinten vaurioitumisesta.

Virtsaputkien iatrogeeninen vaurio ei ole niin paljon teknisten syiden takia, vaan kirurgisen alan topografisten ja anatomisien muutosten seurauksena virtsaelinten ja urologien kehittymisen poikkeavuudet vaativat maksimaalista radikaalisuutta lantion elimissä tapahtuvan toiminnan aikana.

Jos virtsarakon iatrogeeninen vaurio on endoureteraalisten manipulaatioiden aikana (esimerkiksi ureteroskooppi, ureterolithotripsy, laskimonpoisto, tuumorien endoureteraalinen poistaminen), kun kaikki kerrokset ovat häiriintyneitä ja ympäröivään virtsaputkeen on vuotoja, ja kun epäillään parietaalista peritoneaalista vahinkoa, parietaalisen vatsakalvon operatiivinen hoito ilmoitetaan aina, operatiivinen hoito. Ehkäisy mahdollinen iatrogeeninen virtsanjohtimen vahinkoa, kun suoritetaan kirurgisia toimenpiteitä eri sairauksien vatsaontelon ja lantio on tutkia valtion ylemmän virtsateiden operatiivisen ajan. Virtsaputkien luminesoiva visualisointi leikkauksen aikana, joka suoritetaan käyttämällä suonensisäistä fluoressiininatriumia, on melko lupaava menetelmä intraoperatiivisten vaurioiden ehkäisemiseksi. Tämän seurauksena tapahtuu virtsanjohtimen luminesenssi, joka mahdollistaa niiden aseman visuaalisen ohjaamisen ilman luurankoja. Tehokas tapa estää virtsaputkien iatrogeeniset vauriot on käyttää tavanomaisia tai erityisiä valokatetreja. Mahdollistaa virtsaputkien aseman valvonnan leikkauksen aikana.

Vaurioitunut virtsa, joka on tunnistettu toiminnan aikana sen jälkeen, kun reunojen taloudellinen poisto on ommeltu, käytetään yhdellä yleisesti hyväksytyistä menetelmistä yrittäen kääntää poikittainen aukko vinosti. Vaurioitunut virtsaaja intuboidaan stentin tai viemäriputken avulla.

Lannerangan kirurginen haava, riippumatta virtsaputken leikkauksen luonteesta, tarkistetaan huolellisesti hemostaasin ja vieraiden kappaleiden suhteen, valutetaan ja ommellaan. Jos vatsan ontelon kautta suoritettu operatiivinen interferenssi vaurioituneeseen virtsaan, käytetään lannerangan tai ihottuman alueella ehkäisyä, peritoneumin takalevy ommellaan vaurioituneen virtsan ulokkeeseen, ja vatsaontelot ommellaan tiukasti. Välittömästi leikkauksen jälkeisenä ajanjaksona koko komplikaatioiden estämiseen tähtäävien konservatiivisten toimenpiteiden valikoima jatkuu.

Avoimen virtsarakon vamman hoito

Avoimen vammojen (haavojen) ollessa virtsaputkissa tehdään pääasiassa kirurgista hoitoa (jopa 95%).

Virtsarakon vaurioitumisen konservatiivinen hoito on sallittua vain joissakin tapauksissa, ja erilliset haavat kylmillä aseilla, ilman merkittävää kudoksen tuhoutumista, kohtalaisen ja lyhyen aikavälin hematuria ja haavoittuneen tyydyttävä tila. Käsittely näissä tapauksissa suoritetaan saman suunnitelman mukaisesti kuin suljetuissa virtsatie- vammoissa.

Erillisissä virtsaputkien vammoissa käytetään yhtä lannerangan tai pararectaalisen pääsyn lajikkeita, ja yhdistettyjen vammojen takia pääsy määräytyy vatsan, rintakehän ja lantion elinten loukkaantumisen luonteen mukaan, mutta samalla käytetään yleensä tyypillisiä thoraco-lyumbo- ja laparotomia eri yhdistelmissä. Useimmat urologit, joilla on virtsaputkien ja vatsaelinten yhteisiä vammoja, suosivat keskilinjan laparotomia. Kun puuttuu haavoittuneisiin elimiin, on toivottavaa noudattaa tiettyä sekvenssiä: ensinnäkin kaikkia toimenpiteitä käytetään estämään vakava verenvuoto, jonka lähde on usein parenkymaaliset elimet ja mesentery-alukset; sitten tarvittavat toimenpiteet toteutetaan onttoelimissä (vatsa, pieni ja paksusuoli): virtsateiden haavat (virtsaputki, virtsarakko) hoidetaan viimeksi. Kun virtsaimuri tuhoutuu pitkään, se kohdistetaan nefrostaattiin ja virtsaimuri intuboidaan.

Virtsaputkien loukkaantumisten jälkeen ompelemalla sen päät sen jälkeen, kun leikkaus on enintään 5-6 cm; ensin on tarpeen mobilisoida sen distaaliset ja proksimaaliset päät. Jotta estettäisiin anastomoosin paikan edelleen kapeneminen, on mahdollista toteuttaa seuraavat toimenpiteet: kun virtsaputken vaurioitunut alue muutetaan, sen proksimaaliset ja distaaliset päät ylittyvät viistosti ja anastomisoituvat U-muotoisten ompeleiden avulla: anastomoosi suoritetaan "päätypuolelle" distaalisen pään ligaation jälkeen; suorittaa anastomoosityyppi "sivulta toiselle" distaalisten ja proksimaalisten päiden ligaation jälkeen. Tämä on mahdollista vain, jos virtsanpituus on riittävä. Kun virtsan haava on ommeltu tai resektoitu, seuraa anastomoosi, ureteropyelonephrostomia suoritetaan (jos virtsa on vaurioitunut ylemmässä kolmanneksessa) tai ureterokystomia (jos virtsa on vaurioitunut keskellä tai alemmassa kolmannessa).

Sekä kotimaiset että ulkomaiset urologit tekivät suuren panoksen ylempien virtsateiden plastiikkakirurgian kehittämiseen munuaistoiminnan tunteeseen. Toistuvien hydronefroosien, ylempien virtsateiden erityisten vaurioiden diagnosoinnissa syntyy huomattavia teknisiä vaikeuksia. Traumaattisten vaikutusten, kuten iatrogeenisten, vammojen, ureteraalisten ihon fistuloiden, joilla on laajoja, monimutkaisia proksimaalisen virtsajärjestelmän raskauksia, vaikutukset. Monissa kliinisessä käytännössä ehdotetuista teknisistä ratkaisuista käytetään tällaisissa tapauksissa HA Lopatkinin menetelmiä. Calpe de Wyrd, Neuvert, virtsaputken korvaaminen suolistossa ja munuaisen transplantaatio. Suolen ureteroplastia on tarkoitettu kahdenväliselle ureterohydronefroosille, yksittäisille munuaisten hydronefroosille, virtsaputken fistulalle, pitkille ja toistuville virtsaputkistoiminnoille, mukaan lukien traumaattinen ja post-Early genesis, ja sitä voidaan pitää vaihtoehtona nefroureterektomialle.

Nämä kirurgiset interventiot kuuluvat lisääntyneen monimutkaisuuden luokkaan, eivätkä ne aina päädy menestyksekkäästi, ja siksi he tekevät usein päätöksiä elinikäisestä nefrostaattisesta valutuksesta tai nefektomian hyväksi. Yhdellä munuaisella tällainen taktiikka tuomitsee potilaan elinikäiseen olemassaoloon nephrostomy-viemäriin. BK Komyakov ja B.G. Guliyev (2003), jolla on laaja proksimaalisen virtsaputken virheet, ehdotti alkuperäistä leikkaustapaa - siirtämällä lantion virtsan virtaa ylöspäin leikkaamalla aukko virtsarakosta ja vastaavan puolen Lietho-kolmion ja suuhun.

Toimintatekniikka

Pararectaalinen pääsy runkokaaresta runkoon avaa laajasti retroperitoneaalisen tilan ja resetoi virtsan patologisesti muuttuneen osan. Sitten siirrettävän virtsanjohtimen reuna- pää (suuhun asti) ja virtsarakon sivuseinä mobilisoidaan vahingoittamatta vatsakalvoa ja ylimääräisiä vesikkeleitä. Ovaalinen viilto, joka tarttuu virtsarakon kolmion vastaavaan puoleen, leikataan pois sivuseinämästään leveä läppä yhdessä suun kanssa, joka on siirretty kallon suunnassa. Suu- ja virtsaputken eheys tällä alueella ei häirity, mikä ylläpitää niiden verenkiertoa virtsarakon säiliöiden takia. Tällä tavoin liikutettu distaalinen virtsasilmukka ommellaan sen prilokaaniosastoon tai lantioon.

Ompele hänen prilohanochnym-osastonsa tai lantionsa. Tuloksena oleva virtsarakon vika on ommeltu solmukohtaisella ompeleella, Foley-katetri asetetaan virtsaputken läpi. Säilytä tai muokkaa nephrostomaa. Intubaattori viedään proksimaaliseen virtsaan, tai se insertoidaan nephrostoman ja anastomoosin kautta. Perirenaaliset ja paravesikaalit tyhjennetään silikoniputkilla, haava on ommeltu.

Laajojen virtsaputkien viat, joissa on virtsarakon nekroosia potilailla, joilla on siirretty munuainen, joilla on iatrogeenisiä laajoja virtsaputkivaurioita, useita ureteraalisia fistuleja, yksi hoitomenetelmistä on munuaisten valuminen perkutaanisen nephrostomin avulla tai munuaisen transplantaation avulla. Riittävän pitkän virtsan pituuden avulla on mahdollista suorittaa virtsan virtsarakon uusi anastomoosi virtsarakon kanssa. Vaikea ongelma on hoito potilaille, joilla on täydellinen virtsanvajaus. Täydellisen virtsaputken puuttuessa pääasiallinen hoitomenetelmä on anastomoosin asettaminen virtsarakon läpän (Boari-tyypin toiminta) välillä potilaille, jotka ovat joutuneet auto- tai luovuttajan munuaisensiirron jälkeen. DV Perlin et ai. (2003). AD Galeev et ai. (2003) osoittavat kliinisen havainnon avulla, että pyelocysthoanastomosis voi korvata virtsan virtsan.

Kompleksin tietojen mukaan, mukaan lukien radiologiset ja radiologiset, tutkimukset, on mahdollista arvioida vain virtsan seinän morfologisten muutosten yksityiskohdat. Virtsarakon silmämääräinen tarkistaminen leikkauksen aikana kärsii subjektiivisuudesta. Rakenteellisten muutosten ja niiden laajuuden tunnistaminen virtsanseinän seinässä ei luo selkeää näkymää. Visuaalisen arvioinnin mukaan supistuksen ureteraalisen osan rajat ovat 10–20 mm pienemmät kuin EMG-indeksejä, jotka on suoritettu paljaalla virittimellä. Vain 40-60 mm: n etäisyydellä havaitaan virtsaputken seinämän sähköiset potentiaalit, jotka ovat lähellä normaalia. Tämä tarkoittaa sitä, että suoralla ureterosystoneostomialla voidaan suorittaa muutetut kudokset. Tämän seurauksena virtsateitä ei palauteta riittävästi, eikä leikkausta voida luokitella radikaaliksi.

Operatiivisen avun pakollinen osa virtsaputkien avoimen (erityisesti laukauksen) loukkaantumisen yhteydessä on haavan (leikkausten) kirurginen hoito, mukaan lukien verenvuodon lopettaminen, elinkyvyttömien kudosten leikkaaminen, haavan kanavan leikkaaminen, vieraiden kappaleiden poistaminen, haavan poistaminen lialta, liuosten puhdistaminen lialta, liuosten puhdistus liasta, liuosten puhdistaminen siihen ja sen ympärille. Antibiootteja.

Vaurioituneen virtsaputken sekaantumisen ja haavojen (haavojen) kirurgisen hoidon jälkeen annetaan virtsaputken tilan luotettava tyhjennys, myös asettamalla ristiriitoja.

Z. Dobrowolski et ai. Uretereiden vammoja varten suoritetaan erilaisia toimintatapoja eri taajuuksilla: ureteroneokystostomia - 47%, operaatio Boari - 25%, anastomoosi "loppu" - 20%, virtsan ileumin korvaaminen - 7% ja munuaisen transplantaatio - 1%. D. Medina et ai. 12 potilaasta 17: stä, joilla oli varhaisessa vaiheessa diagnosoitu virtsarakon vammoja, heidät rekonstruoitiin stentillä, toisessa ilman stenttiä, neljässä heistä ureterosystoneostomian avulla.

Mitä tulee ureteraalisten vammojen myöhäisen diagnoosin mahdollisiin tuloksiin, eri kirjoittajat raportoivat täysin ristiriitaisia tietoja. Joten, DM McGinty et ai. Yhdeksällä potilaalla, joilla oli myöhäinen diagnoosi virtsaputken traumasta, oli pääasiassa haittavaikutuksia, kun suurella määrällä nefektomiaa, kun taas D. Medina et al. 3 samanlaista potilasta toipui suotuisalla tuloksella.

Tällä hetkellä haku jatkuu vaihtoehtoisten virtsaputkivaurioiden hoitoon, mikä voi vähentää interventioiden invasiivisuutta ja / tai parantaa elämänlaatua. Näiden interventioiden joukossa on endoskooppinen menetelmä ureterin alemman kolmanneksen tiukkuuksien hajottamiseksi 1 cm: iin käyttämällä "cut-to-the-light" -tekniikkaa ja alkalista titanyylifosfaattilaseria, mikä johtaa pitkäkestoiseen ja kestävään tulokseen. Komplikaatioita

Virtsarakon vaurioita on varhaisessa vaiheessa ja myöhässä. Varhaisia komplikaatioita ovat virtsatien rajuus, urohematoomien kehittyminen ja erilaiset infektio- ja tulehdukselliset komplikaatiot (pyelonefriitti, retroperitoneaalinen flegmoni, virtsan peritoniitti, sepsis). Myöhempiin komplikaatioihin kuuluvat virtsan, ureterohydronefroosin ja virtsan fistulan tiukentuminen ja häviäminen.

[26], [27], [28]

Ureteraalivaurioiden ennuste

Avoimen ja suljetun virtsaputken vamman ennuste riippuu loukkaantumisasteesta, tämän elimen vahingon luonteesta ja tyypistä, komplikaatioista, muiden elinten vahingoista yhdistetyistä vammoista, ajantasaisuudesta ja annettavan avun määrästä. Potilaat, joilla on virtsaputken vamma, ovat edelleen suuressa myöhästyneiden komplikaatioiden vaarassa.

Monien urologien kokemus erilaisista vaihtoehdoista virtsateiden rekonstruktiivisten operaatioiden suorittamiseksi, mukaan lukien ne, joihin liittyy merkittävä virtsaputken trauma, tekee tarpeelliseksi lähestyä yksilöllisesti virtsaputken virheen palauttamista kussakin tietyssä tarkkailussa.

Lopuksi on syytä huomata, että kaikki ureterien loukkaantumiseen liittyvät hoito- ja diagnostiikkataktikot ovat retrospektiivisiä. Tämä tarkoittaa, että niiden aitous on vain III tai vähemmän. Luonnollisesti tämä tosiasia merkitsee tarvetta tehdä vakavia tutkimuksia luotettavampien tulosten saamiseksi, mutta joissakin opinnäytetyöissä on jo kuvattu.

• Suurin osa virtsaputkien vaurioista on luonteeltaan iatrogeeninen ja johtuu gynekologisista toimenpiteistä. Sellaiset leesiot vaikuttavat virtsan alareunaan. Tehokas diagnoosimenetelmä tässä tapauksessa on intraoperatiivinen, edullinen hoitomenetelmä on virtsarakon uudelleen istuttaminen rakkoon.
• Jos ulkoisen voiman aiheuttamat virtsaputket vahingoittuvat, virtsaputkien ylempi kolmasosa vaikuttaa pääasiassa. Niihin liittyy lähes aina samanaikainen vahinko muille elimille. Tärkein syy ovat virtsaputkien tulipalon loukkaantumiset. Vakaan hemodynamiikan olosuhteissa edullinen diagnostinen menetelmä on CT, jossa on kontrastia. Kun reaktiokykyisen ravistelun ja satunnaisen kerroksen devaskularisaation seurauksena voi esiintyä ampuma-haavoja, kirurgisen hoidon aikana tarvitaan ennen sen talteenottoa laajan virkistysvärin.
• Suljettu virtsarakon vaurioita esiintyy pääasiassa lapsilla, jotka kattavat LMS: n ja liittyvät äkillisen eston mekanismiin.

[29], [30], [31], [32]