Lavantauti

Lavantauti on akuutti ihmisen aiheuttama tartuntatauti, jolla on uloste-oraalinen tartuntamekanismi, jolle on ominaista syklinen kulku, myrkytys, bakteremia ja ohutsuolen imusuonten haavaumat.

Lavantauti on S. typhi -bakteerin aiheuttama systeeminen sairaus. Oireita ovat korkea kuume, uupumus, vatsakipu ja vaaleanpunainen ihottuma. Diagnoosi perustuu kliiniseen esitykseen ja se vahvistetaan viljelyllä. Hoitona käytetään keftriaksonia ja siprofloksasiinia.

ICD-10-koodi

A01.0. Lavantauti.

Lavantautikuumeen epidemiologia

Lavantauti luokitellaan suolistoinfektioksi ja tyypilliseksi antroponoositaudiksi. Tartunnan lähde on vain ihminen - potilas tai bakteerien erittäjä, jonka elimistöstä taudinaiheuttajat erittyvät ympäristöön, pääasiassa ulosteiden, harvemmin virtsan mukana. Taudinaiheuttaja erittyy ulosteiden mukana taudin ensimmäisistä päivistä lähtien, mutta massiivinen erittyminen alkaa seitsemännen päivän jälkeen, saavuttaa huippunsa taudin pahimmillaan ja vähenee toipumisjakson aikana. Bakteerien erittyminen kestää useimmissa tapauksissa enintään 3 kuukautta (akuutti bakteerien erittyminen), mutta 3-5 %:lla kehittyy krooninen suoliston tai harvemmin virtsan kautta tapahtuva bakteerien erittyminen. Virtsatieinfektioiden kantajat ovat epidemiologisesti vaarallisimpia bakteerien erittymisen massiivisuuden vuoksi.

Lavantautiin on ominaista taudinaiheuttajien uloste-oraalinen leviämismekanismi, joka voi tapahtua veden, ruoan ja kotitalouksien välisten kosketusreittien kautta. Taudinaiheuttajan siirtyminen veden kautta, joka oli yleistä aiemmin, on nykyään merkittävässä roolissa. Vesiteitse leviävät epidemiat lisääntyvät nopeasti, mutta loppuvat nopeasti, kun saastuneen vesilähteen käyttö lopetetaan. Jos epidemiat liittyvät saastuneen kaivon veden käyttöön, sairaudet ovat yleensä pesäkkeitä.

Sporadisia tauteja aiheuttavat nykyään usein avovesialtaiden juomavesi ja eri teollisuusyritysten käyttämä teollisuusvesi. Epidemiat ovat mahdollisia sellaisten elintarvikkeiden kulutuksen yhteydessä, joissa lavantautibakteerit voivat selviytyä ja lisääntyä pitkään (maito). Infektio voi tapahtua myös kosketuskotien kautta, jolloin tartuntatekijät ovat ympäröivät esineet. Alttius tartunnalle on merkittävä.

Tarttuvuusindeksi on 0,4. Useimmin sairastuvat 15–40-vuotiaat.

Sairauden jälkeen kehittyy vakaa, yleensä elinikäinen immuniteetti, mutta viime vuosina potilaiden antibioottihoidon ja sen immunosuppressiivisen vaikutuksen vuoksi hankitun immuniteetin voimakkuus ja kesto ovat ilmeisesti vähentyneet, minkä seurauksena lavantautitapausten toistuvuus on lisääntynyt.

Lavantautia varten epidemian leviämiselle on ominaista kesä-syksy -kausiluonteisuus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mikä aiheuttaa lavantautia?

Yhdysvalloissa esiintyy vuosittain noin 400–500 lavantautitapausta. Lavantautibasilleja erittyy oireettomien kantajien ja aktiivisessa tautimuodossa olevien ihmisten ulosteeseen. Riittämätön hygienia ulostamisen jälkeen voi levittää S. typhi -bakteerin julkisiin ruoka- ja vesivarastoihin. Endeemisillä alueilla, joilla sanitaatio on yleensä puutteellista, S. typhi tarttuu ensisijaisesti veden eikä ruoan välityksellä. Kehittyneissä maissa tärkein tartuntareitti on ruokamyrkytys, ja organismeja kulkeutuu ruokaan terveiltä kantajilta valmistuksen aikana. Kärpäset voivat kuljettaa organismia ulosteista ruokaan. Lavantauti tarttuu joskus suoraan (ulosteen ja suun kautta). Tätä voi esiintyä lapsilla leikkien ja aikuisilla seksin aikana. Harvoin sairaalahenkilökunta, joka ei ryhdy riittäviin varotoimiin, saa tartunnan vaihtaessaan likaisia lakanoita.

Taudinaiheuttaja pääsee ihmiskehoon ruoansulatuskanavan kautta. Sieltä se pääsee verenkiertoon imusuonten kautta. Akuuteissa tautitapauksissa voi esiintyä haavaumia, verenvuotoa ja suolen puhkeamista.

Noin 3 % hoitamattomista potilaista tulee kroonisiksi kantajiksi. Heillä organismi säilyy sappirakossa ja erittää sitä ulosteeseen yli vuoden ajan. Joillakin kantajilla ei ole aiemmin ollut kliinistä sairautta. Suurin osa Yhdysvaltojen arviolta 2 000 kantajasta on iäkkäitä naisia, joilla on krooninen sappisairaus. Skistosomiaasiin liittyvä obstruktiivinen uropatia voi altistaa tietyt lavantautia sairastavat potilaat virtsatieinfektioiden kantajiksi. Epidemiologiset tiedot osoittavat, että kantajilla on suurempi todennäköisyys sairastua maksa- ja sappisyöpään kuin väestöllä yleensä.

Mitkä ovat lavantautiin liittyvät oireet?

Lavantaudilla on itämisaika (yleensä 8–14 päivää), joka on kääntäen verrannollinen elimistöön pääsevien organismien määrään. Lavantaudilla on yleensä asteittainen alkamisaika, johon liittyy kuumetta, päänsärkyä, nivelkipua, nielutulehdusta, ummetusta, ruokahaluttomuutta sekä vatsakipua ja -arkuutta vatsan tunnusteltaessa. Harvinaisempia lavantautioireita ovat dysuria, limaista yskää ja nenäverenvuotoa.

Jos lavantautia ei hoideta, ruumiinlämpö nousee asteittain 2–3 päivän aikana, pysyy koholla (yleensä 39,4–40 °C) seuraavat 10–14 päivää, alkaa laskea vähitellen kolmannen viikon loppuun mennessä ja palautuu normaaliarvoihin neljännen viikon aikana. Pitkittynyt kuume liittyy yleensä suhteelliseen bradykardiaan ja uupumukseen. Taudin akuuteissa tapauksissa esiintyy keskushermosto-oireita, kuten deliriumia, horrosta ja koomaa. Noin 10 %:lla potilaista rintakehän ja vatsan pinnalle ilmestyy erillinen, vaaleanpunainen, vaalea ihottuma (vaaleanpunaiset täplät). Nämä vauriot ilmestyvät taudin toisella viikolla ja häviävät 2–5 päivän kuluessa. Splenomegalia, leukopenia, maksan toimintahäiriö, proteinuria ja lievä konsumaatiokoagulopatia ovat yleisiä. Akuuttia sappirakontulehdusta ja maksatulehdusta voi esiintyä.

Taudin myöhemmissä vaiheissa, kun ruoansulatuskanavan vauriot tulevat näkyvämmiksi, voi esiintyä veristä ripulia ja ulosteessa voi olla verta (20 % piilevää verta ja 10 % näkyvää verta). Noin 2 %:lla potilaista kehittyy akuutti verenvuoto sairauden kolmannella viikolla, ja kuolleisuus on noin 25 %. Akuutti vatsa ja leukosytoosi sairauden kolmannella viikolla viittaavat suolen puhkeamiseen. Vamma kohdistuu yleensä distaaliseen sykkyräsuoleen. Sitä esiintyy 1–2 %:lla potilaista. Keuhkokuume voi kehittyä sairauden toisella tai kolmannella viikolla. Se johtuu yleensä sekundaarisesta pneumokokki-infektiosta, mutta S. typhi voi myös aiheuttaa keuhkoinfiltraatteja. Bakteremia johtaa toisinaan fokaalisiin infektioihin, kuten osteomyeliittiin, endokardiittiin, aivokalvontulehdukseen, pehmytkudospaiseisiin, glomeruliittiin tai virtsatieinfektioihin. Epätyypilliset infektion ilmenemismuodot, kuten keuhkotulehdus, kuume ilman muita oireita tai virtsatieinfektioihin sopivat oireet, voivat johtaa diagnoosin viivästymiseen. Toipuminen voi kestää useita kuukausia.

8–10 prosentilla hoitamattomista potilaista lavantautiin liittyvät oireet, jotka muistuttavat alkuperäistä kliinistä oireyhtymää, häviävät kahden viikon lämpötilan laskun jälkeen. Tuntemattomista syistä lavantautiin liittyvän varhainen antibioottihoidon aloittaminen lisää kuumeen uusiutumisen esiintyvyyttä 15–20 %. Toisin kuin alkuvaiheen hitaassa lämpötilan laskussa, kuumeen uusiutuessa lämpötila laskee nopeasti, jos antibiootteja annetaan uudelleen. Joissakin tapauksissa kuume uusiutuu.

Miten lavantauti diagnosoidaan?

Lavantauti on erotettava seuraavista taudeista: muut salmonellainfektiot, merkittävät riketsioosit, leptospiroosi, disseminoitunut tuberkuloosi, malaria, bruselloos, tularemia, tarttuva maksatulehdus, psittakoosi, Yersinia enterocolitica -infektio ja lymfooma. Varhaisvaiheessa tauti voi muistuttaa influenssaa, virusperäisiä ylähengitystieinfektioita tai virtsatieinfektioita.

Veri-, uloste- ja virtsaviljelynäytteet tulee ottaa. Veriviljelyt ovat yleensä positiivisia vain sairauden kahden ensimmäisen viikon aikana, mutta ulosteviljelyt ovat yleensä positiivisia 3–5 viikkoa. Jos nämä viljelyt ovat negatiivisia ja epäillään lavantautia, luubiopsianäyte voi määrätä luubiopsianäytteen.

Lavantautibasillit sisältävät antigeenejä (O ja H), jotka stimuloivat vasta-ainetuotantoa. Näiden antigeenien vasta-ainetiitterien nelinkertainen nousu kahden viikon välein kerätyissä parinäytteissä viittaa S. typhi -infektioon. Tämän testin herkkyys on kuitenkin vain kohtalainen (70 %) ja spesifisyys puuttuu. Monet ei-lavantautibasillit ristireagoivat, ja kirroosi voi tuottaa vääriä positiivisia tuloksia.

Miten lavantautia hoidetaan?

Ilman antibiootteja kuolleisuusaste on noin 12 %. Oikea-aikainen hoito voi vähentää kuolleisuuden 1 %:iin. Useimmat kuolemat tapahtuvat heikentyneillä potilailla, imeväisillä ja vanhuksilla. Horroksessa, koomassa ja sokissa on kyse vakavasta sairaudesta, jonka ennuste on huono. Komplikaatioita esiintyy pääasiassa niillä potilailla, jotka eivät saa hoitoa lavantautiin tai joiden hoito viivästyy.

Lavantautia hoidetaan seuraavilla antibiooteilla: keftriaksoni 1 g/kg lihakseen tai laskimoon kaksi kertaa päivässä (25–37,5 mg/kg lapsille) 7–10 päivän ajan ja erilaisilla fluorokinoloneilla (esim. siprofloksasiini 500 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä 10–14 päivän ajan, gatifloksasiini 400 mg suun kautta tai laskimoon kerran päivässä 14 päivän ajan, moksifloksasiini 400 mg suun kautta tai laskimoon 14 päivän ajan). Kloramfenikolia 500 mg suun kautta tai laskimoon 6 tunnin välein käytetään edelleen laajalti, mutta resistenssi on lisääntymässä. Fluorokinoloneja voidaan käyttää lapsilla. Vaihtoehtoisia lääkkeitä, joiden käyttö riippuu in vitro -herkkyyskokeiden tuloksista, ovat amoksisilliini 25 mg/kg suun kautta 4 kertaa päivässä, trimetopriimi-sulfametoksatsoli 320/1600 mg kaksi kertaa päivässä tai 10 mg/kg kaksi kertaa päivässä (trimetopriimikomponentin perusteella) ja atsitromysiini 1,00 g hoitopäivänä ja 500 mg kerran päivässä 6 päivän ajan.

Antibioottien lisäksi glukokortikoideja voidaan käyttää akuutin myrkytyksen hoitoon. Tällaisen hoidon jälkeen lämpötila laskee yleensä ja kliininen tila paranee. Hoitoon riittää yleensä prednisoloni 20–40 mg suun kautta kerran vuorokaudessa (tai vastaava glukokortikoidi) kolmen päivän ajan. Suurempia glukokortikoidiannoksia (deksametasoni 3 mg/kg laskimoon hoidon alussa ja sen jälkeen 1 mg/kg 6 tunnin välein 48 tunnin ajan) käytetään potilaille, joilla on vaikea delirium, kooma ja sokki.

Ruokinnan tulisi olla tiheää ja pientä. Potilaita tulee pitää sängyssä, kunnes kuume on laskenut kuumeisen tason alapuolelle. Salisylaatteja, jotka voivat aiheuttaa hypotermiaa, hypotensiota ja turvotusta, tulee välttää. Ripulia voidaan minimoida antamalla vain nestemäistä ruokavaliota; parenteraalista ravitsemusta voidaan tarvita jonkin aikaa. Neste-, elektrolyytti- ja veren korvaushoitoa voidaan tarvita.

Suolen perforaatio ja siihen liittyvä peritoniitti vaativat kirurgista toimenpidettä ja laajennettua antibioottihoitoa gramnegatiivisiin bakteereihin ja bakteereihin.

Taudin uusiutumisia hoidetaan samalla tavalla, mutta antibioottihoito uusiutumistapauksissa kestää harvoin yli 5 päivää.

Jos potilaalla epäillään lavantautia, paikalliselle terveysviranomaiselle on ilmoitettava asiasta ja potilaat on pidettävä poissa ruoanlaitosta, kunnes on saatu näyttöä siitä, että heillä ei ole lavantautia. Lavantautibasilleja voidaan havaita 3–6 kuukautta akuutin sairauden jälkeen, jopa henkilöillä, jotka eivät myöhemmin tule kantajiksi. Siksi tämän ajanjakson jälkeen on otettava kolme negatiivista ulosteviljelyä viikon välein kantajuuden poissulkemiseksi.

Sappitiesairauksia sairastamattomien kantajien tulisi saada antibiootteja. Parantumisprosentti amoksisilliinilla 2 g suun kautta 3 kertaa päivässä 4 viikon ajan on noin 60 %. Joillakin sappirakon sairauden kantajilla taudin häätö voidaan saavuttaa trimetopriimi-sulfametoksatsoli-yhdistelmällä ja rifampisiini-yhdistelmällä. Muissa tapauksissa kolekystektomia on tehokas. Ennen kolekystektomiaa potilaan tulee saada antibiootteja 1–2 päivän ajan. Leikkauksen jälkeen antibiootteja määrätään myös 2–3 päivän ajan.

Miten lavantautia voidaan ehkäistä?

Lavantautia voidaan ehkäistä, jos juomavesi puhdistetaan, maito pastöroidaan, kroonisten kantajien ei sallita käsitellä elintarvikkeita ja sairaat ihmiset eristetään asianmukaisesti. Erityistä huomiota on kiinnitettävä varotoimiin suolistoinfektioiden leviämisen estämiseksi. Endeemisillä alueilla matkustavien tulisi välttää raakojen vihannesten, huoneenlämmössä säilytettyjen ja tarjoiltujen elintarvikkeiden sekä käsittelemättömän veden syömistä. Vesi tulee keittää tai kloorata ennen käyttöä, ellei sen tiedetä olevan turvallista käyttää.

On olemassa elävä, heikennetty lavantautirokote suun kautta otettavana rokotteena (kanta Ty21a). Tämä lavantautirokote on noin 70 % tehokas. Se annetaan joka toinen päivä. Yhteensä annetaan neljä annosta. Koska tämä rokote sisältää eläviä mikro-organismeja, se on vasta-aiheinen immuunipuutteisilla potilailla. Yhdysvalloissa tätä rokotetta käytetään useimmiten alle 6-vuotiailla lapsilla. Vaihtoehtoinen rokote on Vi-polysakkaridirokote. Se annetaan kerta-annoksena lihakseen, sen teho on 64–72 % ja se on hyvin siedetty.