Ruoansulatuskanavan kasvainten endoskooppinen kirurgia

Endoskooppinen polypektomia. Ensimmäisen endoskooppisen polypektomian suorittivat Suneko ja Ashida vuonna 1969 – mekaaninen leikkaus silmukalla. Myöhemmin he alkoivat suorittaa sähköleikkauksia. Aluksi polypektomiaa tehtiin vain yksittäisille varren polyypeille.

Polypektomia voi olla diagnostinen tai terapeuttinen. Diagnostisella polypektomialla tarkoitetaan diagnoosin varmistamista polyypin täydellisen poistamisen jälkeen histologisella tutkimuksella.

Diagnostisen polypektomian indikaatiot.

1. Kaikille yksittäisille polyypeille, jos teknisesti mahdollista.
2. Polypoosin tapauksessa - 2-3 suurimman kokoisen ja muuttuneen pinnan omaavan polyypin poisto.

Terapeuttisen polypektomian indikaatiot.

Indikoitu kaikille yksittäisille tai useille polyypeille, jos kasvaimen koko on yli 5 mm (alle 5 mm - muodostaa polyypin) ja jos polypektomia voidaan suorittaa ilman vakavien komplikaatioiden riskiä

Polypektomian vasta-aiheet.

Yleisten endoskopian vasta-aiheiden lisäksi polypektomian vasta-aiheisiin kuuluvat veren hyytymisjärjestelmän häiriöt.

Polypektomian menetelmät.

1. Poisleikkaus. Käytetään harvoin verenvuotoriskin vuoksi. Käytetään pienten muodostumien poistamiseen, kun on tarpeen tietää niiden histologinen rakenne.
2. Elektroekssio on polyyppien tärkein poistomenetelmä. Polyypin pohjalle heitetään silmukka ja sitä kiristetään, kunnes polyyppi muuttaa väriä - silmukan puristamat suonet tromboituvat. 2-3 minuutin kuluttua, silmukan kiristämisen aikana, koagulaattori kytketään päälle. Radikaaliuden kannalta on välttämätöntä, että silmukka tarttuu kasvaimen pohjaan viereiseen limakalvoon. Tällä silmukan sijoittelulla koagulaationekroosivyöhykkeen leviämisen vuoksi limakalvoa kohti polyypin pohja ja viereinen limakalvo ja jopa submukoosinen kerros tuhoutuvat kokonaan. Tällainen tekniikka on kuitenkin vaarallinen, koska on olemassa todellinen elinseinän puhkeamisen uhka. Polyypin varren leikkauspiste tulisi aloittaa lyhyillä pulsseilla (2-3 s) pienellä diatermisellä virranvoimakkuudella koaguloivan vaikutuksen saavuttamiseksi. Mitä pidempi koagulaatio ja mitä leveämpi polyypin varsi, sitä syvempi ja suurempi limakalvovaurioalue. Polyyppi tulisi poistaa hitaasti. Kun polyyppiä ruokkivat suonet hyytyvät, sen väri muuttuu – siitä tulee violetti, sinertävä ja lopulta musta. Jos silmukka kiristyy nopeasti, polyyppi hylkiytyy ennen kuin suonet ovat täysin hyytyneet, ja alkaa verenvuotoa.
3. Elektrokoagulaatio. Se on tarkoitettu ensinnäkin pienten kasvainten, joiden pohja on enintään 5 mm leveä ja 2–3 mm korkea, läsnä ollessa, joita useimmiten ei voida poistaa silmukalla. Toiseksi elektrokoagulaatiomenetelmää voidaan käyttää, kun silmukan elektroekssio on epätäydellinen. Kolmanneksi tätä menetelmää voidaan käyttää laajalti kasvainten silmukan elektroekssiohoidon aikana esiintyvän verenvuodon poistamiseen. Tekniikassa sähköinen lämpöanturi tuodaan kasvaimen päälle, minkä jälkeen virta kytketään päälle. Muodostuu nekroosivyöhyke, joka leviää vähitellen koko kasvaimeen sekä ympäröivään limakalvoon 1–2 mm:n etäisyydellä pohjasta. Ennen elektrokoagulaatiota on tarpeen suorittaa koepala, jotta kasvaimen morfologinen rakenne tunnetaan.
4. Fotokoagulaatio.
5. Lääketieteellinen polypektomia. Polypin pohjaan ruiskutetaan 96-asteista alkoholia, 1-2-prosenttista etikkahappoa jne.

Polypektomian tekniikka määräytyy polyypin tyypin mukaan. Yamada ehdotti polyyppien luokittelua, jonka avulla voidaan valita sopivin tekninen menetelmä tietyn tyyppisen polyypin poistamiseksi. Tämän luokituksen mukaan polyyppejä on neljä päätyyppiä:

• Tyypin I polyyppi on plakin kaltainen muodostuma, joka sijaitsee mahalaukun limakalvolla.
• Tyypin II polyyppi - on puolipallon muotoinen. Sen koostumus on pehmeä. Varsi puuttuu, mutta painettaessa koepalapihdeillä muodostuma siirtyy kohtalaisesti.
• Tyypin III polyyppi - pyöreä tai soikea muoto, joka sijaitsee leveällä pohjalla( leveä varsi). Tällaiset polyypit saavuttavat joskus suuria kokoja.
• Tyypin IV polyyppi - sillä on pitkä varsi (joskus useita senttimetrejä), liikkuu helposti eri suuntiin.

Tyypin III ja IV polyyppien kohdalla polypektomia on edullinen silmukalla. Tällaiset polyypit koaguloituvat varren paksuudesta ja polyypin koosta riippumatta. Tapauksissa, joissa varren halkaisija ei ylitä 4-5 mm, polyypin poisto silmukalla voidaan suorittaa ilman elektrokoagulaatiota.

Tyypin I ja II polyyppien poistaminen ei ole helppoa silmukan heittämisen ja sen kiristämisen tyvestä monimutkaisuuden vuoksi. Tässä leikkauksen vaiheessa on käytettävä erilaisia tekniikoita: silmukan koon, sen ulostulokulman laitteesta ja heittotavan muuttaminen. Kaksikanavaisia endoskooppeja käytettäessä silmukan tarkka sijoittaminen polyyppiin on paljon helpompaa. Biopsiapihdit työnnetään avoimeen silmukkaan, polyypin yläosasta tartutaan ja se nostetaan. Sitten silmukka lasketaan pihtejä pitkin ohjaimena, polyyppiin tähtäävänä ja kiristetään. Jos yritykset tarttua polyypin pieneen varteen silmukasta eivät onnistu, se voidaan luoda keinotekoisesti injektoimalla 5-20 ml 0,25-prosenttista novokaiiniliuosta polyypin tyven alle silmukalla kaksikanavaisen putken läpi.

On tärkeää huomata, että kun silmukka kiristyy ja koaguloituu, alla oleva ja ympäröivä kudos vedetään leikkausalueelle, jolloin muodostuu kohouma (väärä varsi), jonka keskellä on vika. Tämä kohouma voidaan arvioida väärin kasvaimen epätäydellisen poiston seurauksena ja se voi johtaa uusintaleikkaukseen, jota voi vaikeuttaa elimen perforaatio.

Suuret polyypit (yli 1,5 cm) voidaan poistaa osissa: useilla silmukkaelektrodin poistoilla poistetaan polyypin pääosa ja sitten sen tyvi. Tämä menetelmä mahdollistaa ruven saamisen, jonka pinta-ala ei ylitä polyypin tyven pinta-alaa. Polyypin poistaminen osissa takaa, että koko elimen seinämän paksuus, erityisesti paksu, ei tartu. Tätä menetelmää voidaan käyttää villusten ja polyyppien hoitoon, joilla on lyhyt (alle 1 cm) ja paksu (yli 1 cm) varsi, jossa kulkee suuria suonia. Osittaisella sähköpoistolla saavutetaan hyvä hemostaasi.

Suurille polyypeille käytetään myös kaksivaiheista polypektomiaa. Polyypin tyveen kiristetään silmukka ja virta kytketään päälle, jolloin rajautuminen ja varsi muodostuvat, ja polyyppi katkaistaan 3–4 päivän kuluttua.

Kaksivaiheista polypektomiaa käytetään myös useiden polyyppien poistoon. Jos leikkaus onnistuu ja potilaat ovat hyvässä kunnossa, voidaan pyrkiä kaikkien polyyppien (jopa 7–10) samanaikaiseen leikkaamiseen ja poistoon. Mutta jos potilaat eivät siedä endoskoopin käyttöönottoa hyvin, voidaan poistaa 3–5 polyyppiä, ja leikkaus voidaan toistaa 2–3 päivän kuluttua.

Polyypin poisto. Yksittäisen polyypin poisto on pakollinen. Polyypin tapauksessa jokaisen poistetun polyypin poisto on luotettava menetelmä, mutta endoskoopin toistuvat asettamiset ja poistamiset ovat epämiellyttäviä eivätkä potilaille merkityksettömiä. Polyypit voidaan kerätä koriin, mutta se riittää poistamaan polyypin, jossa on suurimmat morfologiset muutokset. Poistettujen polyyppien poisto voidaan tehdä useilla eri tavoilla: imulla (polyypin imeminen endoskoopin päähän), tarttumalla niihin koepalapihdeillä, diatermisellä silmukalla ja erikoisinstrumenteilla (kolmihaarainen, nelipiikkinen, kori). Uuttomenetelmä riippuu endoskoopin tyypistä ja sopivista instrumenteista. Glukagonia voidaan käyttää hillitsemään mahalaukun ja ruokatorven seinämien peristalttisia liikkeitä, jotka estävät lääkkeen poistumisen.

Polypektomian jälkeen tehdään kontrollitutkimus viikon kuluttua, ja jos epitelisaatiota ei tapahdu, viikon kuluttua. Epitelisaatio tapahtuu 1–3 viikon kuluttua. Kolmen vuoden ajan potilasta seurataan 6 kuukauden välein. Sitten kerran vuodessa koko elämän ajan.

Komplikaatiot.

1. Verenvuoto - jopa 5 % tapauksista. Verenvuodon syitä ovat kasvainten elektroekssiotekniikan rikkomukset (polyypin repeämä tai mekaaninen leikkaus, riittämätön hyytymisaste, leikkausmomentin hallitsevuus ja nopea leikkaus) sekä syvien ja laajojen limakalvovaurioiden muodostuminen. Polypektomian jälkeisen verenvuodon todennäköisyyden vähentämiseksi suurten polyyppien varteen ennen niiden resektiota ruiskutetaan adrenaliiniliuosta laimennettuna suhteessa 1:10000.
2. Perforaatio on harvinainen, mutta vakava komplikaatio, jonka poistaminen vaatii kirurgista hoitoa. Perforaatioita voi aiheuttaa pitkittynyt koagulaatio, suuren tehon ja lujuuden omaavan virran käyttö, kasvaimen leveä pedikkeli tai kirurgisen tekniikan rikkominen (paine elimen seinämään, kasvaimen irtoaminen). Perforaation todennäköisyys kasvaa seinämään kohdistuvan paineen kasvaessa ja pienenee, kun polyypin pohjan alle laitetaan 1-2 ml 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta tai muita liuoksia.
3. Limakalvon palovammat ja nekroosi polyyppialueen ulkopuolella - 0,3-1,3 %:ssa tapauksista. Tapahtuu, kun polyypin kärki, silmukka ja endoskoopin eristämätön metalliosa koskettavat elimen seinämiä tai kun polyypin pohjassa on nestettä. Tässä tapauksessa sähkövirta voi levitä paitsi polyypin pohjaan myös elimen seinämiin. Tämän komplikaation estämiseksi on tarpeen seurata leikkauksen etenemistä silmämääräisesti ja varmistaa, ettei elimen luumenissa ole sisältöä.
4. Limakalvojen pitkäaikaiset, paranemattomat vauriot. 95–99 %:ssa tapauksista hyytymishäiriöiden epitelisaatio tapahtuu 4 viikon kuluessa.
5. Taudin uusiutumiset. Taudin uusiutumisten ja uusien polyyppien ilmaantumisen esiintymistiheys mahassa on 1,5–9,4 %. Jos polyyppiä ei poisteta kokonaan, sen jäänteet voidaan poistaa kontrolliendoskooppisen tutkimuksen aikana välittömästi leikkauksen jälkeen. Poistettujen polyyppien kohdalla esiintyvät uusiutumiset liittyvät suoritetun tekniikan rikkomuksiin, ja uusien polyyppien ilmaantuminen myöhemmin on polypoosin tyypillinen piirre sairaudena.

Submukoottisten kasvainten endoskooppinen poisto. Submukoottisten kasvainten endoskooppinen poisto suoritetaan diagnostisiin ja terapeuttisiin tarkoituksiin. Leikkauksen indikaatiot määräytyvät sen teknisen toteutuksen ja turvallisuuden sekä poistomahdollisuuksien mukaan.

Ilman vakavien komplikaatioiden riskiä leikkaus on teknisesti mahdollinen eksofyyttisten kasvainten tapauksessa, vaarallinen intramuraalisten kasvainten tapauksessa ja mahdoton endofyyttisen kasvainkasvun tapauksessa.

Endoskooppisen hoidon vasta-aiheet ovat:

1. suuret kasvaimet (8-10 cm), jotka ovat vaarallisia poistaa komplikaatioiden mahdollisuuden vuoksi ja joita on vaikea leikata paloiksi uuttamista varten;
2. minkä tahansa kokoiset endofyyttisesti kasvavat kasvaimet;
3. pahanlaatuiset kasvaimet, joihin liittyy ympäröivien kudosten tunkeutumista.

Submukosaalisten kasvainten poistamiseen on olemassa kahdenlaisia endoskooppisia leikkauksia, jotka eroavat toisistaan perustavanlaatuisesti tekniikan ja kirurgisten toimenpiteiden monimutkaisuuden suhteen.

Ensimmäinen tyyppi on endoskooppinen elektroeksiio diatermisellä silmukalla, joka on samanlainen kuin perinteinen endoskooppinen polypektomia. Tämä leikkaus suoritetaan pienille (enintään 2 cm) kasvaimille, jotka arvioidaan polyypeiksi visuaalisten tietojen perusteella. Vain histologinen tutkimus voi osoittaa poistetun kasvaimen ei-epiteliaalisen luonteen.

Endoskooppisessa sähköpoistossa silmukkaan ei tartu ainoastaan itse kasvain, vaan myös sitä ympäröivät kudokset. Kun silmukka kiristetään, kasvain puristuu ulos vuoteestaan ja siirtyy ylös silmukkaan.

Toinen leikkaustyyppi on kasvaimen endoskooppinen poisto (enukleaatio) ympäröivistä kudoksista ja sitä peittävän limakalvon alustava dissektio. Se suoritetaan useissa vaiheissa:

• kasvaimen hydraulinen erottaminen ympäröivistä kudoksista;
• kasvaimen peittävän limakalvon leikkaus;
• kasvaimen poisto ympäröivistä kudoksista;
• kasvaimen poisto.

1. Kasvaimen yläosaan ruiskutetaan neulalla submukosaalikerrokseen jopa 5–10 ml 0,25 % novokaiiniliuosta, johon on sekoitettu 1 ml 0,1 % adrenaliiniliuosta. Tämä tuottaa kasvaimen hydraulisen preparoinnin, mikä helpottaa sen poistoa ja estää verenvuodon kasvaimesta.
2. Kasvaimen kärki dissektioidaan diatermisellä sähköveitsellä. Viillon pituuden tulee vastata kasvaimen halkaisijaa. Dissektion edetessä kasvain laskeutuu viiltoon sisään johdetun ilman venyttämän elinseinien vuoksi.
3. Lisätoimenpiteet riippuvat kasvaimen syvyydestä, sen kasvumuodosta ja ympäröivien kudosten suhteesta. Leikkauksen onnistumisen tärkein edellytys on kasvaimen liikkuvuus. Liikkuvuuden määrittämiseksi on tarpeen ottaa kasvain pihdeillä ja liikuttaa sitä voimakkaasti. Jos kiinnittymiä ei ole ja kasvain sijaitsee pinnallisesti, limakalvon leikkaamisen jälkeen se työntyy merkittävästi mahalaukun luumeniin ja se on erotettava vain tyvestä.

Yksikanavaista fibroendoskooppia käytettäessä tämä on helpompaa tehdä diatermisellä silmukalla, joka heitetään kasvaimen pohjan yli ja kiristetään vähitellen. Jos kasvain on vapaasti enukleoitunut, leikkaus voidaan suorittaa ilman diatermistä virtaa. Jos kiristämisen aikana tuntuu este, kasvaimen elektroekssio suoritetaan säännöllisillä lyhyillä (enintään 1 s) virtapulsseilla. Tässä tapauksessa on välttämätöntä vetää se endoskoopin päähän asti.

Kaksikanavaista fibroendoskooppia käytettäessä kasvaimen kärkeen tartutaan pihdeillä ja vedetään ylöspäin. Kasvaimen ja sen pohjan väliset paljaat säikeet leikataan diatermisellä veitsellä tai saksilla, jotka viedään toisen kanavan läpi. Jos kasvaimessa on kiinnikkeitä ja se sijaitsee syvällä, se on mahdollista poistaa vain kaksikanavaisella endoskoopilla, ja leikkauksesta on parempi kieltäytyä, jos sitä ei ole saatavilla.

Jos kasvain ei irtoa viillosta ylös vedettäessä eivätkä kiinnikkeet paljastu, sähköpoistoa jatketaan silmukalla. Silmukkaa kiristetään vähitellen vuorotellen "koaguloivaa" ja "leikkaus"-virtaa, ja kasvainta nostetaan ja siirretään sivuun pitämällä pihdeillä, jotta viillon syvyyttä voidaan visuaalisesti kontrolloida. On otettava huomioon, että kiinnikkeitä on vaikea leikata sähköllä, ja toisin kuin perinteisessä polypektomiassa, on käytettävä suuritehoista virtaa, mutta lyhyin väliajoin, ja kasvainten mekaanista poistoa käytetään laajalti.

4. Kasvaimet poistetaan jollakin tunnetuista menetelmistä (erikoispihdit, kori). Kasvaimen koolla on merkitystä. Yli 3 cm:n läpimittaiset kasvaimet ovat vaarallisia poistaa, koska ne voivat vaurioittaa ruokatorvea, joten ne on dissektoitava ja poistettava osissa. Leikkauksen jälkeinen hoito on sama kuin endoskooppisessa polypektomiapoistossa.

Komplikaatiot.

Submukosaalisten kasvainten endoskooppisen poiston aikana komplikaatioiden (perforaatioiden ja verenvuodon) riski on huomattavasti suurempi kuin tavanomaisen polypektomian aikana. Tässä suhteessa on kiinnitettävä erityistä huomiota niiden ehkäisyyn: potilaiden oikeaan valintaan leikkausta varten, kasvaimen syvyyden määrittämiseen, erikoisinstrumenttien saatavuuteen ja kirurgisen tekniikan huolelliseen noudattamiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]