Streptokokki-infektio

Streptokokki-infektio on joukko tartuntatauteja, joita aiheuttavat eri serologisten ryhmien streptokokit. Taudinaiheuttaja leviää ilmateitse ja ruoansulatuskanavan kautta, ja siihen liittyy kuumetta, päihtymystä, paikallisia märkiviä prosesseja ja streptokokkiperäisten autoimmuunisairauksien (reuma, glomerulonefriitti) kehittymistä.

ICD-10-koodit

• A38. Skarlatiini.
• A40. Streptokokkien aiheuttama septikemia.
  • A40.0. A-ryhmän streptokokin aiheuttama septikemia.
  • A40.1. B-ryhmän streptokokin aiheuttama septikemia.
  • A40.2. D-ryhmän streptokokin aiheuttama septikemia.
  • A40.3. Streptococcus pneumoniaen aiheuttama septikemia.
  • A40.8. Muut streptokokkiseptikemiat.
  • A40.9. Määrittämätön streptokokkiseptikemia.
• A46. Ruusu.
• A49.1. Määrittämätön streptokokki-infektio.
• B95. Streptokokit ja stafylokokit muualla luokiteltujen sairauksien aiheuttajina.
  • B95.0. A-ryhmän streptokokit muualla luokiteltujen sairauksien aiheuttajana.
  • B95.1. B-ryhmän streptokokit muissa luvuissa luokiteltujen sairauksien aiheuttajina.
  • B95.2. D-ryhmän streptokokit muualla luokiteltujen sairauksien aiheuttajina.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae muissa luvuissa luokiteltujen sairauksien aiheuttajana.
  • B95.4. Muut streptokokit muissa luvuissa luokiteltujen sairauksien aiheuttajina.
  • B95.5. Määrittelemättömät streptokokit muissa luvuissa luokiteltujen sairauksien aiheuttajina.
• G00.2. Streptokokkiaivokalvontulehdus.
• M00.2 Muu streptokokki-niveltulehdus ja polyartriitti.
• P23.3. B-ryhmän streptokokin aiheuttama synnynnäinen keuhkokuume.
• P23.6. Muiden bakteerien aiheuttama synnynnäinen keuhkokuume (streptokokit, paitsi B-ryhmä).
• P36.0. B-ryhmän streptokokin aiheuttama vastasyntyneen sepsis.
• P36.1 Muiden ja määrittelemättömien streptokokkien aiheuttama vastasyntyneen sepsis.
• Z22.3. Muiden määriteltyjen bakteeritautien (streptokokkien) aiheuttajien kantaminen.

Mikä aiheuttaa streptokokki-infektion?

Streptokokki-infektion aiheuttaa streptokokki. Merkittävin streptokokkipatogeeni on S. Pyogenes, joka on beetahemolyyttinen ja Lancefieldin luokituksessa luokitellaan A-ryhmään. Näin ollen saadaan: beetahemolyyttinen A-ryhmän streptokokki (GABGS).

Mitkä ovat streptokokki-infektion oireet?

Kaksi yleisintä A-ryhmän beetahemolyyttisten streptokokkien aiheuttamaa akuuttia sairautta ovat nielutulehdus ja ihoinfektiot. Lisäksi viivästyneitä ei-märkiviä komplikaatioita, kuten akuutti reumakuume ja akuutti glomerulonefriitti, ilmenee joskus kaksi viikkoa tai kauemmin A-ryhmän beetahemolyyttisen streptokokki-infektion jälkeen. Muiden streptokokkilajien aiheuttamat sairaudet ovat yleensä harvinaisempia ja niihin kuuluvat pehmytkudosinfektiot tai endokardiitti. Joitakin muita kuin GABHS-infektioita esiintyy pääasiassa tietyissä populaatioissa (esim. B-ryhmän streptokokit vastasyntyneillä ja synnyttäneillä äideillä, enterokokit sairaalapotilailla).

Infektiot voivat levitä sairastuneen kudoksen laajuuteen ja imusuonten kautta alueellisiin imusolmukkeisiin. Paikallisia märkiviä komplikaatioita, kuten tonsillaaripaise, välikorvatulehdus ja poskiontelotulehdus, voi myös esiintyä. Myös bakteremiaa voi esiintyä. Märkimisen esiintyminen riippuu taudin vakavuudesta ja sairastuneen kudoksen alttiudesta.

Streptokokkinielutulehduksen aiheuttaa yleensä A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki. Noin 20 %:lla tätä tautia sairastavista potilaista ilmenee streptokokki-infektion oireita, kuten kurkkukipua, kuumetta, nielun seinämien punoitusta ja märkäistä plakkia nielurisoissa. Lopuilla 80 %:lla streptokokki-infektion oireet ovat lievempiä, ja tutkimuksessa havaitaan samat merkit kuin virusnielutulehduksessa. Kaulan ja alaleuan imusolmukkeet voivat olla suurentuneet ja kivuliaat. Streptokokkinielutulehdus voi johtaa tonsillaaripaiseeseen. Yskä, kurkunpääntulehdus ja nenän tukkoisuus eivät ole tyypillisiä streptokokkinielutulehdukselle. Näiden oireiden esiintyminen viittaa yleensä johonkin muuhun etiologiaan, useimmiten virusperäiseen tai allergiseen. 20 % ihmisistä on oireettomia A-ryhmän beetahemolyyttisen streptokokin kantajia. Ihoinfektioihin kuuluvat märkärupi ja selluliitti. Selluliitti voi levitä hyvin nopeasti. Tämä johtuu lukuisista lyyttisistä entsyymeistä, joita pääasiassa A-ryhmän streptokokit tuottavat. Erysipeloidi on selluliitin erityistapaus.

Nekrotisoiva faskiitti, jonka aiheuttaa mädäntynyt streptokokki, on akuutti iho- tai harvoin lihasinfektio, joka leviää faskiaaliverkkoja pitkin. Nekrotisoivan faskiitin streptokokit ovat peräisin ihosta tai sisäelimistä, ja vamma voi olla kirurginen, triviaali, kaukana tautipaikasta tai sokko, kuten paksusuolen divertikkeleissä ja umpilisäkkeen paiseissa. Tauti on yleisempi suonensisäisten huumeiden käyttäjillä. Aiemmin streptokokkigangreena ja kansanomaisesti lihansyöjäbakteereina tunnettu oireyhtymä voi olla myös polymikrobiaalinen, jolloin aerobinen ja anaerobinen saprofyyttinen bakteerikanta, mukaan lukien Clostridium Perfringens, myötävaikuttaa myös tulehdukseen. Kun oireyhtymä vaikuttaa vatsakalvoon, sitä kutsutaan Fournier'n gangreeniksi. Liitännäissairaudet, kuten immuunipuutos, diabetes ja alkoholismi, ovat yleisiä. Streptokokki-infektion oireet alkavat kuumeella ja voimakkaalla paikallisella kivulla. Mikroverenkierron tromboosi aiheuttaa iskeemistä nekroosia, mikä johtaa infektion nopeaan leviämiseen ja suhteettoman lisääntyvään myrkytykseen. 20–40 %:ssa tapauksista viereiset lihakset ovat osallisina prosessissa. Usein esiintyy sokkia ja munuaisten toimintahäiriöitä. Kuolleisuus on edelleen korkea jopa asianmukaisesta hoidosta huolimatta. Sepsis, märkivä sepsis, endokardiitti ja streptokokkiperäinen keuhkokuume ovat edelleen vakavia komplikaatioita, erityisesti jos aiheuttaja on moniresistentti enterokokki.

Streptokokkien aiheuttama toksinen sokkioireyhtymä on samanlainen kuin Staphylococcus aureuksen aiheuttama. Sen voivat aiheuttaa A-ryhmän beetahemolyyttisten streptokokkien toksiinia tuottavat kannat. Potilaat ovat yleensä lapsia ja aikuisia, joilla on muuten terveitä iho- tai pehmytkudosinfektioita.

Streptokokki-infektion myöhäiset komplikaatiot

Myöhäisten komplikaatioiden esiintymismekanismi on pitkälti tuntematon, mutta tiedetään, että esiintyy ristiimmuniteettireaktioita, joissa muodostuneet vasta-aineet streptokokkiantigeeneille reagoivat isäntäkudosten kanssa.

Akuutti reumakuume (ARF) on tulehduksellinen sairaus. Sitä esiintyy alle 3 %:lla potilaista muutaman viikon kuluessa hoitamattomasta ylähengitystieinfektiosta, jonka aiheuttaa A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki. Nykyään ARF on paljon harvinaisempi kuin antibiootteja edeltävällä aikakaudella. Diagnoosi perustuu sydäntulehduksen, niveltulehduksen, korean, tiettyjen iho-oireiden ja laboratoriokokeiden yhdistelmään. Streptokokkinielutulehduksen hoidon tärkein osa on ARF:n ehkäisy.

Poststreptokokki-akuutti glomerulonefriitti on akuutti nefriittinen oireyhtymä, joka seuraa tiettyjen A-ryhmän beetahemolyyttisten streptokokkien nefritogeenisten kantojen aiheuttamaa nielutulehdusta tai ihoinfektiota. Vain tietty määrä A-ryhmän streptokokkiserotyyppejä voi aiheuttaa tämän jälkitaudin. Nielutulehduksen tai ihoinfektion jälkeisten kohtausten kokonaisesiintyvyys on noin 10–15 %. Se ilmenee useimmiten lapsilla 1–3 viikkoa sairauden jälkeen. Lähes kaikki lapset toipuvat ilman pysyvää munuaisten vajaatoimintaa, mutta joillekin aikuisille se voi kehittyä. Streptokokki-infektion antibioottihoito ei vaikuta merkittävästi poststreptokokki-glomerulonefriitin kehittymiseen.

Miten streptokokki-infektio diagnosoidaan?

Streptokokkeja tunnistetaan harvoin lampaanveriviljelyllä. Saatavilla on nyt nopeita antigeenitestejä, jotka voivat havaita A-ryhmän beetahemolyyttiset streptokokit suoraan nielunäytteistä. Monet näistä testeistä perustuvat immunomääritysmenetelmiin. Viime aikoina optiset immunomääritykset ovat yleistyneet. Niillä on korkea herkkyys (>95 %), mutta niiden spesifisyys vaihtelee (50–80 % ja 80–90 % uusimmissa optisissa immunomäärityksissä). Negatiiviset tulokset tulee varmistaa viljelyllä (erityisesti silloin, kun on kyse makrolidien käytöstä mahdollisen resistenssin vuoksi). Toipumisajankohtaan mennessä infektion todisteita voidaan saada epäsuorasti mittaamalla seerumin streptokokkivasta-ainepitoisuudet. Vasta-aineiden havaitseminen on erittäin tärkeää streptokokkiinfektion jälkeisten sairauksien, kuten akuutin reumakuumeen ja glomerulonefriitin, diagnosoinnissa. Vahvistus edellyttää vasta-ainepitoisuuksien jatkuvaa nousua näytteissä, koska yksittäinen vasta-ainepitoisuuksien nousu voi johtua aiemmasta pitkittyneestä infektiosta. Seeruminäytteitä ei tule ottaa useammin kuin kahden viikon välein, ja ne voidaan ottaa myös kahden kuukauden välein. Antistreptolysiini-O:n (ASL-O) titteri nousee vain 75–80 %:ssa infektiotapauksista. Vaikeissa tapauksissa täydellisen diagnoosin tekemiseksi voidaan käyttää seuraavia testejä: antihyaluronidaasi, antideoksiribonukleaasi B, antinikotiiniamidi-adeniini-dinukleotidaasi tai antistreptokinaasi. Streptokokkinielutulehduksen oireenmukaiseen hoitoon ensimmäisten viiden sairauden päivän aikana annettu penisilliini voi viivästyttää ASL-O-vasteen puhkeamista ja vähentää sitä. Streptokokkipyodermaa sairastavilla potilailla ei yleensä synny merkittävää ASL-O-vastetta, mutta he voivat tuottaa vasteen muille antigeeneille (erityisesti anti-DNAaasille tai antihyaluronidaasille).

Miten streptokokki-infektiota hoidetaan?

Streptokokki-nielutulehdus

Nielun beetahemolyyttiset A-ryhmän streptokokki-infektiot ovat yleensä itsestään rajoittuvia. Antibiootit voivat lyhentää sairauden kestoa lapsilla, erityisesti tulirokko-infektiossa, mutta niillä on vain vähän vaikutusta oireiden kehittymiseen aikuisilla. Antibiootit voivat kuitenkin estää paikallisia märkiviä komplikaatioita ja akuuttia reumakuumetta.

Penisilliini on ensisijainen lääke. Usein riittää kerta-annos bentsatiinipenisilliini G:tä, 600 000 yksikköä lihakseen pienille lapsille (alle 27,3 kg) ja 1,2 miljoonaa yksikköä laskimoon nuorille ja aikuisille. Suun kautta otettavaa V-penisilliiniä voidaan käyttää, kun potilas on varma, että hän suorittaa vaaditun 10 päivän hoitojakson ja noudattaa ohjeita. Annos on 500 mg V-penisilliiniä (250 mg alle 27 kg painaville lapsille). Myös suun kautta otettavat kefalosporiinit ovat tehokkaita. Kefdiniiriä, kefpodoksiimia ja atsitromysiiniä voidaan käyttää 5 päivän hoitojakson ajan. Hoidon lykkääminen 1–2 päivällä laboratoriovahvistukseen asti ei lisää taudin kestoa eikä komplikaatioiden esiintyvyyttä.

Tapauksissa, joissa penisilliini ja beetalaktaami ovat vasta-aiheisia, määrätään erytromysiiniä 250 mg suun kautta tai klindamysiiniä 300 mg suun kautta 10 päivän ajan, mutta A-ryhmän beetahemolyyttisten streptokokkien on havaittu olevan resistenttejä makrolideille (jotkut kirjoittajat suosittelevat in vitro -herkkyyden varmistamista tapauksissa, joissa makrolideja on määrättävä ja yhteisössä on mahdollista esiintyä makrolidiresistenssiä). Trimetopriimi-sulfametoksatsoli, jotkut fluorokinolonit ja tetrasykliinit eivät ole luotettavia streptokokki-infektioiden hoidossa. Klindamysiini (5 mg/kg suun kautta) on edullisempi lääke lapsilla, joilla on kroonisen tonsilliitin usein pahenemisvaiheita. Tämä voi johtua siitä, että krooninen tonsilliitti aiheuttaa nielurisakryptojen yhteisinfektion penisillinaasia tuottavien stafylokokkien tai anaerobien kanssa, jotka inaktivoivat penisilliini G:tä, ja klindamysiinillä on hyvä teho näitä aineita vastaan. On myös tullut tunnetuksi, että klindamysiini estää eksotoksiinien tuotantoa nopeammin kuin muut lääkkeet.

Kurkkukipua, kuumetta ja päänsärkyä voidaan hoitaa kipulääkkeillä ja kuumetta alentavilla lääkkeillä. Vuodelepoa ja eristämistä ei tarvita. Läheisissä kontakteissa streptokokki-infektion oireita tai streptokokki-infektion jälkeisiä komplikaatioita omaavien ihmisten kanssa on tutkittava streptokokkien esiintyminen.

Ihon streptokokki-infektiot

Selluliittia hoidetaan usein ilman viljelyä. Tämä johtuu siitä, että viljelyn eristäminen on erittäin vaikeaa. Siksi hoidossa käytetään aineita, jotka tehoavat paitsi streptokokkeihin myös stafylokokkeihin. Nekrotisoiva faskiitti tulee hoitaa tehohoitoyksikössä. Laaja (mahdollisesti toistuva) kirurginen puhdistus on tarpeen. Suositeltu alkuvaiheen antibiootti on beetalaktaami (usein laajakirjoinen aine, kunnes etiologia on vahvistettu viljelyllä) ja klindamysiini.

Vaikka stafylokokit ovat edelleen herkkiä laktaamiantibiooteille, eläinkokeet ovat osoittaneet, että penisilliini ei aina tehoa suuriin bakteerikannoihin, koska streptokokit kasvavat hitaasti.

Muut streptokokki-infektiot

B-, C- ja G-ryhmien aiheuttamien infektioiden hoitoon parhaiten sopivia lääkkeitä ovat penisilliini, ampisilliini ja vankomysiini. Kefalosporiinit ja makrolidit ovat yleensä tehokkaita, mutta niitä määrättäessä on otettava huomioon mikro-organismien herkkyys, erityisesti vakavasti sairailla, immuunipuutteisilla tai heikentyneillä potilailla ja henkilöillä, joilla on vierasesineitä infektiossa. Kirurginen drenaaatio ja haavan puhdistus mikrobilääkehoidon lisänä voivat olla hengenpelastustoimenpiteitä.

S. bovis on suhteellisen herkkä antibiooteille. Vaikka vankomysiinille resistenttejä S. bovis -isolaatteja on viime aikoina raportoitu, organismi on edelleen herkkä penisilliinille ja aminoglykosideille.

Useimmat viridans-streptokokit ovat herkkiä penisilliini G:lle, ja loput ovat herkkiä laktaameille. Resistenssi on lisääntymässä, ja näiden kantojen hoidon tulisi perustua in vitro -herkkyystesteihin.