Silmän tutkiminen lateraalisessa (fokaalisessa) ja läpivalaisussa

Menetelmä on suunniteltu havaitsemaan silmämunan etuosan hienovaraisia muutoksia.

Tutkimus suoritetaan pimeässä huoneessa käyttäen pöytälamppua, joka on asennettu potilaan vasemmalle puolelle ja eteen 40–50 cm:n etäisyydelle kasvojen tasolle. Tutkimuksessa käytetään silmäluopeja, joiden valovoima on 13,0 tai 20,0 D. Lääkäri seisoo potilasta vastapäätä, hänen jalkansa ovat potilaan jalkojen vasemmalla puolella. Sitten lääkäri ottaa luupin oikeaan käteensä, kääntää potilaan päätä hieman valonlähdettä kohti ja suuntaa valonsäteen silmämunaan. Luuppi on asetettava valonlähteen ja potilaan silmän väliin ottaen huomioon sen polttoväli (7–8 tai 5–6 cm) siten, että lasin läpi kulkevat valonsäteet keskittyvät silmämunan etuosan tutkittavaan alueeseen. Tämän alueen kirkas valaistus verrattuna viereisiin alueisiin mahdollistaa yksittäisten rakenteiden yksityiskohtaisen tutkimisen. Menetelmää kutsutaan lateraaliseksi, koska luuppi sijaitsee silmän sivulla.

Kovakalvoa tutkittaessa kiinnitetään huomiota sen väriin ja verisuonten kuvion tilaan. Normaalisti kovakalvo on valkoinen, vain sidekalvon verisuonet ovat näkyvissä,sarveiskalvon ympärillä oleva reuna-alueen silmukkamainen verisuoniverkosto ei ole näkyvissä.

Sarveiskalvo on läpinäkyvä, kiiltävä, sileä, peilimäinen ja pallomainen. Normaalisti sarveiskalvolla ei ole omia verisuonia. Silmän etukammio näkyy sarveiskalvon läpi, ja sen syvyys näkyy paremmin sivulta. Sarveiskalvon ja iiriksen valoheijastimien välinen etäisyys määrää etukammion syvyyden (normaalisti sen syvyys keskellä on 3-3,5 mm). Etukammion täyttävä kosteus on normaalisti täysin läpinäkyvää. Joissakin sairauksissa se voi sisältää mätää, verta ja eritteitä. Kun iiristä tutkitaan sarveiskalvon läpi, on huomattava, onko värissä ja kuviossa muutoksia, onko karkeita pigmenttikertymiä, arvioitava pigmenttireunan kunto, pupillin leveys ja liikkuvuus. Iiriksen väri riippuu siinä olevan pigmentin määrästä ja voi vaihdella vaaleansinisestä tummanruskeaan. Iiriksen värin muutos voidaan havaita vertaamalla sitä toisen silmän iiriksen väriin. Pigmentin puuttuessa iiris on läpinäkyvä, sillä on punainen väri verisuonikalvon läpikuultavuuden vuoksi (albiinot). Iiriksen trabekulaarinen ja lakunaarinen rakenne antaa sille avoimen ulkonäön. Pupilli- ja tyvialueet (sädekehäalueet) näkyvät siinä selvästi. Pupillin reunassa, joka on osa iiriksen sisäistä pigmenttikerrosta, on ruskea reunus, joka on kääntynyt sen etupinnalle. Iän myötä tästä reunasta tulee pigmenttihäviö.

Sivuttaisessa valaistuksessa pupilli määritellään mustaksi ympyräksi. Pupillia voidaan tutkia kolmella menetelmällä: pupilloskopialla, pupillometrialla ja pupillografialla, mutta kliinisessä käytännössä käytetään yleensä kahta ensimmäistä.

Pupillin koon (leveyden) määrittämiseksi tehtävä tutkimus tehdään yleensä valoisassa huoneessa potilaan katsoessa kauas lääkärin pään yli. Huomiota kiinnitetään pupillin muotoon ja asentoon. Normaalisti pupilli on pyöreä, ja patologisissa tiloissa se voi olla soikea, kampasimpukan muotoinen tai epäkeskisesti sijaitseva. Sen koko vaihtelee valaistuksen mukaan 2,5–4 mm:n välillä. Kirkkaassa valossa pupilli supistuu ja pimeässä laajenee. Pupillin koko riippuu potilaan iästä, taittumisesta ja akkommodaatiosta. Pupillin leveys voidaan mitata millimetriviivaimella tai tarkemmin sanottuna pupillometrillä.

Pupillin tärkeä ominaisuus on sen reaktio valoon; reaktiotyyppejä on kolme: suora, konsensusreaktio, reaktio konvergenssiin ja akkommodaatio.

Suoran reaktion määrittämiseksi: ensin molemmat silmät peitetään kämmenillä 30–40 sekunnin ajan ja sitten avataan yksi kerrallaan. Tässä tapauksessa avatun silmän pupilli kapenee silmään tulevan valonsäteen vaikutuksesta.

Yksimielinen reaktio tarkistetaan seuraavasti: toisen silmän sulkemisen ja avaamisen hetkellä tarkkailen toisen reaktiota. Tutkimus suoritetaan pimennetyssä huoneessa oftalmoskoopin tai rakolampun valolla. Yhtä silmää avattaessa toisen silmän pupilli laajenee ja avautuessa kapenee.

Pupillin reaktiota konvergenssiin ja akkommodaatioon arvioidaan seuraavasti. Potilas katsoo ensin etäisyyteen ja siirtää sitten katseensa johonkin lähellä olevaan esineeseen (kynän kärki, oftalmoskoopin kahva jne.), joka sijaitsee 20–25 cm:n etäisyydellä hänestä. Tässä tapauksessa molempien silmien pupillit kapenevat.

Läpinäkyvä linssi ei ole näkyvissä lateraalisella valaisumenetelmällä tutkittaessa. Yksittäiset samentuma-alueet määritetään, jos ne sijaitsevat pinnallisissa kerroksissa: Kun kaihi on täysin kypsä, pupilli muuttuu valkoiseksi.

Läpäisevän valon tutkimus

Menetelmää käytetään silmämunan optisesti läpinäkyvien osien (sarveiskalvo, etukammion neste, linssi, lasiainen ) tutkimiseen. Koska sarveiskalvoa ja etukammiota voidaan tutkia yksityiskohtaisesti lateraalisella (fokus)valolla, tätä menetelmää käytetään pääasiassa linssin ja lasiaisen tutkimiseen.

Valonlähde sijoitetaan (pimennettyyn huoneeseen) potilaan taakse ja vasemmalle puolelle. Lääkäri suuntaa heijastuneen valonsäteen potilaan pupilliin peilioftalmoskoopilla, joka asetetaan hänen oikeaa silmäänsä vasten. Tarkempaa tutkimusta varten pupilli on ensin laajennettava lääkkeellä. Kun valonsäde osuu pupilliin, se alkaa hehkua punaisena, mikä johtuu säteiden heijastumisesta suonikalvosta (heijastus silmänpohjasta). Konjugaattipolttopisteen lain mukaan osa heijastuneista säteistä tulee lääkärin silmään oftalmoskoopin aukon kautta. Jos silmänpohjasta heijastuneiden säteiden reitillä on kiinteitä tai kelluvia samentumia, silmänpohjan tasaista punaista hehkua vasten ilmestyy erimuotoisia kiinteitä tai liikkuvia tummia muodostumia. Jos sarveiskalvon ja etukammion samentumia ei havaita sivuttaisvalolla, läpäisevässä valossa havaitut muodostumat ovat linssin tai lasiaisen samentumia. Lasiaisen samentumat ovat liikkuvia, ne liikkuvat myös silmämunan ollessa liikkumaton. Linssin sameat alueet ovat kiinteitä ja liikkuvat vain silmämunan liikkuessa. Linssin samentumien syvyyden määrittämiseksi potilasta pyydetään katsomaan ensin ylös ja sitten alas. Jos samentumat ovat silmän etukerroksissa, ne liikkuvat läpivalaisevassa valossa samaan suuntaan. Jos samentumat ovat takakerroksissa, ne siirtyvät vastakkaiseen suuntaan.