Peräpukamat ja peräpukamien solmut

Peräpukamat ovat laajentuneita peräsuolen peräpukamapunoksen laskimoita ja yleisin peräsuolen sairaus. Peräpukamien oireita ovat ärsytys ja verenvuoto. Peräpukamalaskimoiden tromboosissa on voimakasta kipuoireyhtymää. Diagnoosi tehdään tutkimuksella ja anoskopialla. Peräpukamien hoito on oireenmukaista tai käyttöaiheiden mukaan suoritetaan endoskooppinen ligaatio, skleroterapia tai joskus kirurginen hoito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Uskotaan, että 10 % väestöstä kärsii siitä, ja se on syynä 40 %:iin proktologisista sairauksista. Mayo Clinicissä proktologiseen tutkimukseen osallistuneista potilaista 52 %:lla havaittiin peräpukamia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Syyt peräpukamat

Laajassa peräpukamia käsittelevässä kirjallisuudessa tutkijoiden näkemykset peräpukamien syistä ovat varsin ristiriitaisia. Jos Hippokrates selitti peräpukamien syynä sappea ja limaa, niin seuraavien vuosisatojen aikana esitettiin ja kiistettiin monia erilaisia teorioita. Syy-tekijöinä mainittiin synnynnäinen laskimojärjestelmän vajaatoiminta, laskimoiden ruuhkautuminen, ummetus ja peräsuolen sulkijalihaksen mekanismin häiriö. Samaan aikaan mikään laskimojärjestelmän patologiaan perustuvista hypoteeseista ei kyennyt selittämään peräpukamille ominaisen pääoireen - punaisen veren vuotamisen - alkuperää. Patologit antoivat vastauksen tähän kysymykseen suhteellisen äskettäin. Vuonna 1963 F. Sterling kuvasi peräsuolen pyrstöosan submukosaalisessa kerroksessa sijaitsevia ja peräsuolen valtimoon liittyviä verisuonirakenteita. Viiden vuoden (1969-1973) tutkimuksen tulokset LL Kapullerille antoivat hänelle mahdollisuuden päätellä, että peräpukama on peräsuolen kavernoottisen kudoksen hyperplastinen muutos, joka johtuu valtimoveren lisääntyneestä virtauksesta kavernoosiin simpukan valtimoiden kautta, jolloin ulosvirtaus efferenttien pikkulaskimoiden läpi on vaikeaa.

Vuonna 1975 W. Thomson osoitti kokeellisesti peräpukaman ja sen arteriovenoosien rakenteiden valtimo- ja laskimokomponenttien olemassaolon. Hän tutki myös peräaukon limakalvon alaisen kerroksen sileää lihasta ja osoitti sen roolin peräaukon ympärysmittaa ympäröivänä pehmusteena. Saatujen tietojen perusteella W. Thomson muotoili peräpukamien syyksi peräaukon epiteelin ensisijaisen heikkouden, joka johtaa liukumiseen, siirtymiseen kuvattujen peräaukon pehmusteiden paikaltaan, mikä voi tapahtua kroonisen ummetuksen tai pitkittyneen ulostamisen aikana tapahtuvan ponnistelun yhteydessä. Lisäksi, kuten R. A. Haas, T. A. Fox ja G. Haas (1984) ovat osoittaneet, iän myötä sidekudoksen heikkous lisääntyy, mikä tukee laskimoiden laajenemista.

Ulkoiset peräpukamat sijaitsevat hammaslinjan alapuolella ja ovat peittyneet levyepiteelillä. Sisäiset peräpukamat sijaitsevat hammaslinjan yläpuolella ja ovat peittyneet peräsuolen limakalvolla. Peräpukamat esiintyvät yleensä oikeassa etu-, oikeassa taka- ja vasemmassa sivusuunnassa. Peräpukamia esiintyy sekä aikuisilla että lapsilla.

[ 12 ]

Oireet peräpukamat

Peräpukamien varhaisia merkkejä, jotka voivat kestää useita kuukausia tai jopa vuosia, voivat olla peräpukamien oireet – epämukavuus peräaukossa ja peräaukon kutina. Ensimmäinen ja tärkein peräpukamille ominainen oire on peräaukon ja peräaukon välinen verenvuoto, jonka voimakkuus vaihtelee – niukoista verisistä jälkistä wc-paperilla ja ulosteessa runsaaseen verenvuotoon, joka johtaa 1 %:ssa tapauksista anemiaan. Veri on yleensä kirkkaanpunaista, mutta se voi olla myös tummaa, jos sitä kertyy peräsuolen ampullaan. Aivan ulostamisen alussa peräsuoleen kertynyt veri voi erittyä hyytyminä. Useammin potilaat huomaavat veren erittymistä pisaroiden tai roiskeena. Joskus verenvuotoa havaitaan ulostamisen ulkopuolella.

Ulkoiset peräpukamat voivat aiheuttaa tromboosin, joka aiheuttaa kipuoireyhtymää, ja ulkoisesti ne voivat näyttää sinertävän violetilta turvotukselta. Harvoin imusolmukkeet haavautuvat, mikä aiheuttaa lievää verenvuotoa. Tässä tapauksessa peräaukon alueen käyminen wc:ssä voi olla vaikeaa.

Sisäisiin peräpukamiin liittyy yleensä verenvuotoa ulostamisen jälkeen; verta havaitaan wc-paperilla ja joskus myös wc-pöntössä. Peräpukamien aiheuttamaa peräsuolen verenvuotoa tulisi harkita vasta vakavampien sairauksien poissulkemisen jälkeen. Sisäiset peräpukamat voivat aiheuttaa jonkin verran epämukavuutta, mutta niiden oireet ovat vähemmän kivuliaita kuin tromboottisten ulkoisten peräpukamien. Sisäiset peräpukamat aiheuttavat joskus limaneritystä ja tunnetta epätäydellisestä tyhjenemisestä.

Peräpukamien kuristuminen tapahtuu, kun verenkierto häiriintyy niiden irtoamisen ja puristumisen yhteydessä. Esiintyy voimakasta kipua, johon joskus liittyy imusolmukkeiden nekroosi ja haavaumat.

Peräpukamille on ominaista myös kipu peräaukossa, jota esiintyy ulostamisen, kävelyn ja ruokavaliohäiriöiden (mausteisen ruoan syöminen, alkoholijuomien nauttiminen) aikana. Peräpukamien oireet voivat ilmetä kipuna, perianaalialueella voi olla muutoksia ulkoisten peräpukamien yhteydessä tai komplikaatioita (peräaukon halkeama, ulkoisten peräpukamien hermopunoksen tromboosi).

Peräaukon kutinaa esiintyy melko usein peräpukamien yhteydessä, ja se on seurausta runsasta limanerityksestä, peräaukon alueen saastumisesta verellä ja ulostehiukkasilla. Tämä aiheuttaa jatkuvaa kosteuden tunnetta peräaukon ympärillä ja alusvaatteiden saastumista. Tämän seurauksena naarmuuntuu ja perianaalisen ihon kuoriutumista esiintyy.

Solmukkeiden laskeumaa pidetään peräpukamien kehityksen toisena vaiheena. Laskeumassa on kolme vaihetta:

• Vaihe I - solmut putoavat ulos ulostamisen aikana ja siirtyvät takaisin paikoilleen itsestään;
• Vaihe II - solmujen prolapsi vaatii apua vähentämisessä;
• Vaihe III - solmut putoavat pois pienimmällä fyysisellä rasituksella.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostiikka peräpukamat

Voimakkain kipuoireyhtymä esiintyy tromboosin yhteydessä, johon liittyy tai ei liity haavaumia, ja tämä komplikaatio havaitaan peräaukon ja peräsuolen tutkimuksessa. Anoskopia soveltuu peräpukamien arviointiin, jotka ilmenevät ilman kipuoireyhtymää tai joihin liittyy verenvuotoa.

Epäiltyjen peräpukamien tutkiminen aloitetaan peräaukon tutkimuksella, jonka avulla voidaan havaita tulehtuneet peräpukamat ja määrittää perianaalisen alueen tila. Laskeutuneet sisäiset peräpukamat laskeutuvat peräaukosta ponnistelussa. Siksi potilasta on pyydettävä ponnistelemaan. Tätä tärkeää proktologisen tutkimuksen kohtaa ei pidä unohtaa.

Digitaalinen tutkimus ja peilitutkimus antavat riittävästi tietoa peräpukamista. Sigmoidoskopia tulisi kuitenkin tehdä (ei kuitenkaan akuutissa vaiheessa) muiden verenvuotoon liittyvien proktologisten sairauksien (adenokarsinooma, villukset, epäspesifinen haavainen paksusuolitulehdus, adenomatoottiset polyypit, peräsuolen suonikohjut ja porttilaskimopaine, peräsuolen ja peräaukon hemangioomat) poissulkemiseksi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Hoito peräpukamat

Peräpukamien hoito on useimmiten oireenmukaista. Tähän kuuluvat ulosteenpehmennysaineet (esim. dokusaatti, psyllium), lämpimät istumakylvyt (eli melko kuumassa vedessä 10 minuuttia) jokaisen ulostamisen jälkeen ja tarvittaessa puuduttavat lidokaiinia sisältävät voiteet tai hamameliskoukut [Hamamelis Gronov, niiden rauhoittava mekanismi on tuntematon].

Peräpukamien alkuvaiheessa suoritetaan konservatiivinen hoito. Ravitsemukseen kiinnitetään paljon huomiota. Potilaan tulisi saada vähintään 15 g kuitua päivittäin ruoan kanssa. Samalla sen määrää tulisi lisätä vähitellen, jotta ei aiheuteta lisääntynyttä kaasunmuodostusta. Ravintokuidun sisällyttäminen ruokavalioon edellyttää jopa 8 lasillisen veden juomista päivässä, koska ravintokuitu voi veden puutteessa lisätä ummetusta. Alkoholijuomat ja ärsyttävät ruoat lisäävät peräpukamien verenvuotoa, joten alkoholi, mausteet sekä mausteiset ja suolaiset ruoat tulisi jättää ruokavaliosta pois. Ulostamisen ja peräaukon hygienian jälkeen peräaukkoon asetetaan pehmeäpohjaisia peräpuikkoja, joiden koostumus on seuraava: Extr. Belladonnae 0.015, Novocaini 0.12; Xeroformi 0.1; But. Cacao 1.7. Verenvuodon sattuessa yllä olevaan koostumukseen lisätään S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.

Solmujen tromboosin aiheuttaman kipuoireyhtymän sattuessa voidaan käyttää tulehduskipulääkkeitä (NSAID). Joskus hyytymän yksinkertainen avaaminen ja tyhjentäminen voi nopeasti lievittää kipua; 1-prosenttisen lidokaiiniliuoksen infiltraation jälkeen peräpukama avataan ja hyytymä puristetaan tai poistetaan puristimella. Vuotavien peräpukamien tapauksessa voidaan käyttää skleroterapiaa 5-prosenttisella fenoliliuoksella kasviöljyssä. Verenvuodon pitäisi tyrehtyä ainakin tilapäisesti.

Pienten sisäisten peräpukamien, ligatuurimenetelmän tehottomuuden ja lisääntyneen kipuherkkyyden tapauksessa voidaan infrapunafotokoagulaatiota käyttää imusolmukkeiden poistamiseen. Laserdestruktiota, kryoterapiaa ja erilaisia elektrodestruktiomenetelmiä ei ole osoitettu tehokkaiksi. Kirurginen peräpukamien poisto on tarkoitettu potilaille, joilla muut hoitomenetelmät ovat tehottomia.

Akuuteissa peräpukamissa, kun peräpukamien oireet ovat voimakkaita, aloitetaan konservatiivinen hoito, jonka tarkoituksena on poistaa tulehdusprosessi ja säädellä ulostusta. Ensimmäisenä päivänä annetaan kylmä välilihan alueelle, seuraavina päivinä lämpimiä istumakylpyjä miedolla mangaaniliuoksella ulostamisen jälkeen ja peräpuikkoja määrätyllä koostumuksella tai peräpuikkoja, joissa on belladonnaa, anestesiaa, novokaiinia, voidetta ja peräpuikkoja "Proctolivenol", "Proctosedyl", "Ultraproct". Suolet puhdistetaan miedoilla laksatiiveilla (1 rkl vaseliiniöljyä ennen nukkumaanmenoa, lasillinen porkkanamehua tai tuoretta jogurttia ja päivän kefiiri). Suolaliuoslaksatiivit ovat vasta-aiheisia.

Solmujen prolapsin, usein esiintyvien pahenemisvaiheiden, jotka eivät reagoi konservatiiviseen hoitoon, ja runsaan toistuvan verenvuodon tapauksessa on osoitettu peräpukamien kirurginen hoito.

Tapauksissa, joissa peräpukamat ilmenevät vain verenvuotona eikä imusolmukkeiden laskeumaa tapahdu, määrätään tällaisiin oireisiin liittyviä sklerosoivien aineiden injektioita. Peräpukamien skleroterapia on tunnettu 1800-luvulta lähtien. Vuonna 1879 E. Andrews paransi tällä menetelmällä 1 000 peräpukamapotilasta 3 295:stä. Viime vuosina jotkut yhdysvaltalaiset klinikat ovat alkaneet käyttää skleroterapiaa. Samalla on myönnettävä, että suhtautuminen tämän tyyppisiin peräpukamien oireisiin ja hoitoon on aina epäselvä. Niinpä Mayo Clinicissä peräpukamien skleroterapiaa ei ole käytetty viimeisten 10 vuoden aikana lukuisten vasta-aiheiden vuoksi (eturauhasen sairaudet, peräaukon ja peräsuolen tulehdussairaudet, verenpainetauti). Menetelmää käytettäessä käytetään eri koostumuksista koostuvia sklerosoivia seoksia. V.D. Fedorovin ja Yu.V. Dultsevin (1984) mukaan turvallisin ja tehokkain menetelmä on karbolihapon, novokaiinin ja puhdistetun auringonkukkaöljyn antaminen: karbolihappo (kiteinen) 5,0 g; novokaiini(emäs)jauhe 5,0 g; puhdistettu auringonkukkaöljy 100,0 ml. Zh. M. Yukhvidova (1984) suosittelee näihin tarkoituksiin injektioliuosta (100 ml 5-prosenttista novokaiiniemäsliuosta persikkaöljyssä, 5 g kiteistä karbolihappoa ja 0,5 g mentolia).

Nivelimusolmukkeiden ligaatiota lateksirenkailla käytetään suuriin sisäisiin peräpukamiin tai kun skleroterapia on tehotonta. Sekamuotoisissa peräpukamissa vain sisäiset peräpukamat ligoidaan lateksirenkailla. Sisäiset peräpukamat otetaan kiinni ja vedetään venytetyn, halkaisijaltaan 6 mm olevan renkaan läpi, joka puristuessaan ligoi peräpukaman, mikä johtaa sen nekroosiin ja hylkimiseen.

Toinen peräpukamien hoitomenetelmä on mainittava, imusolmukkeiden ligaatio lateksitiivisteellä, jonka J. Barron kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1958 ja josta tuli laajalti käytetty P. Jefferyn vuonna 1963 ehdottaman ligaattorin käyttöönoton jälkeen. Menetelmän ydin: peräpukaman yläpuolella olevan limakalvon hermottamattoman alueen puristaminen kumirenkaalla. Kumitiivisteen alla oleva kudos muuttuu nekroottiseksi ja 4-5 päivän kuluttua sekä imusolmuke että itse tiiviste irtoavat. Tällä menetelmällä on vähemmän komplikaatioita kuin skleroterapiassa. Verenvuotoa havaitaan noin 1 %:lla potilaista.

Yksi imusolmuke ligoidaan kahden viikon välein; toimenpideitä voidaan tarvita jopa 3–6. Joskus useita peräpukamia ligoidaan samanaikaisesti.

D. Wrobleskin ym. (1980) ja P. Jefferyn ym. (1980) esittämät katsaukset osoittavat, että imusolmukkeiden ligaation jälkeen 70 % potilaista paranee.

Peräpukamien poisto on tehokas haavautuneisiin, nekroottisiin peräpukamiin tai peräaukon halkeaman komplikaatioihin liittyviin peräpukamiin. Leikkauksen suora indikaatio on peräpukamien laskeuma.

Muita peräpukamien hoitomenetelmiä ovat kryoterapia ja fotokoagulaatio.

Kryoterapia johtaa peräpukamien kylmätuhoon. O'Connor J. (1976) ja S. Savin (1974) ovat raportoineet tyydyttävistä hoitotuloksista tällä menetelmällä. Menetelmän haittoihin voidaan kuitenkin katsoa liittyvän epämukavuutta peräaukon alueella (50 % tapauksista) ja merkittävät paranemisajat.

Fotokoagulaatio - menetelmä peräpukamien koaguloimiseksi infrapunasäteilytyksen avulla - kuvattiin vuonna 1979 A. Neigerin toimesta. N. Ambrosen (1983) ym. ja J. Templetonin (1983) mukaan fotokoagulaatio ja imusolmukkeiden ligaatio antavat suunnilleen samat tulokset.

Mayo Clinicin yleisten tietojen mukaan tyydyttävimmät tulokset saatiin imusolmukkeiden ligaatiolla lateksipesurilla ja peräpukamien poistolla.