Nielurisojen hypertrofia

Nielurisojen liikakasvu (hypertrofinen tonsilliitti), kuten nielurisojen liikakasvu, esiintyy useimmiten lapsuudessa yleisen imusuonten toiminnan ilmentymänä. Useimmissa tapauksissa liikakasvuiset nielurisat eivät osoita tulehduksellisia muutoksia.

ICD-10-koodi

Nielurisojen ja kitarisojen kirurgiset sairaudet.

• J31.1 Nielurisojen hypertrofia (suurentuneet nielurisat).
• J35.3 Tonsillien liikakasvu ja adenoidien liikakasvu.
• J35.8 Muut krooniset nielurisojen ja kitarisojen sairaudet,
• J35.9 Määrittelemätön krooninen nielurisojen ja kitarisojen sairaus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Palatine-nielurisojen hypertrofian epidemiologia

Sitä havaitaan pääasiassa varhaislapsuudessa ikään liittyvän fysiologisen immuunipuutoksen taustalla.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Palatine-nielurisojen hypertrofian syyt

Nielurisojen liikakasvua pidetään immunoreaktiotilana, joka on yksi imukudosnielun renkaan kompensoivien kykyjen mobilisaation ilmentymistä elimistön sopeutuessa jatkuvasti muuttuviin elinolosuhteisiin. Tätä helpottaa nielurisojen jatkuva jäähtyminen ja suun kautta hengittämisen seurauksena nielurisojen liikakasvu, erityisesti talvella: nenänielusta tuleva infektoitunut lima ärsyttää nielurisoja toistuvan kitarisotulehduksen yhteydessä. Liikakasvua helpottavat nenänielun ja suunielujen toistuvat tulehdussairaudet, lapsuusiän tartuntataudit, aliravitsemus, huonot elinolosuhteet ja muut tekijät, jotka heikentävät elimistön suojaavia toimintoja. Tunnettuja tärkeitä ovat lymfaattiset ja hypoplastiset perustuslailliset poikkeavuudet, hormonaaliset häiriöt, erityisesti lisämunuaisten kuoren vajaatoiminta, vitamiinin puutos ja pitkäaikainen altistuminen pienille säteilyannoksille. Nielurisojen imukudoksen liikakasvun perustana on imusolujen määrän lisääntyminen, erityisesti epäkypsien T-lymfosyyttien liikakasvu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Palatine-tonsilioiden hypertrofian patogeneesi

On monia tekijöitä, jotka johtavat palatinisten nielurisojen hypertrofiaan.

• Alle 3-vuotiailla lapsilla on T-auttajasolujen puutos, joka ei mahdollista B-lymfosyyttien riittävää erilaistumista plasmasoluiksi ja siten täysimittaisten vasta-aineiden tuotantoa. Immuunijärjestelmän häiriöt, jotka johtuvat usein esiintyvistä tartuntataudeista pienten lasten fysiologisen immuunipuutoksen taustalla, jatkuvasta antigeenisestä bakteeri- ja virusstimulaatiosta, johtavat lymfoidikudoksen kompensoivaan lisääntymiseen. Lapsen immunologisen reaktiivisuuden kehittymisen kriittisenä ajanjaksona pidetään 4-6 vuoden ikää, joka vastaa suurinta ennaltaehkäisevien rokotusten määrää.
• Palatine-nielurisojen hypertrofia määritellään lapsen kehon erityisen immunopatologisen alttiuden ilmentymäksi imusuonten diateesin (lymfatismin) muodossa, joka perustuu perinnölliseen taipumukseen imukudosjärjestelmän vajaatoimintaan.
• Tonsillien imukudoksen todellinen hypertrofia pidetään imusolmukkeiden diateesin tärkeimpänä merkkinä, joka aiheuttaa imusolmukkeiden määrän kasvua, jotka eroavat toisistaan rakenteeltaan ja toiminnaltaan.
• Tärkein merkitys nielurisojen hypertrofian muodostumisessa annetaan nielurisojen imukudoksessa esiintyville allergisille reaktioille, mikä vahvistetaan havaitsemalla suuri määrä mastosoluja eri degranulaation, imukudoksen plasmatisaation ja suurten eosinofiilien kertymien poistetuissa palasissa.

Palatine-nielurisojen hypertrofia on palautuva prosessi; nuorilla alkaa ikään liittyvä imukudoksen involuutio.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Palatine-nielurisojen hypertrofian oireet

Palatine-nielurisojen hypertrofia yhdistetään usein koko nielun imukudosrenkaan hypertrofiaan, erityisesti nielun nielurisojen hypertrofiaan.

Jyrkästi suurentuneet suulaen risat näyttävät erilaisilta. Ne voivat olla varressa, heikosti suulaenkaarien vieressä, sileäpintaisia ja niissä voi olla vapaita aukkoja. Useimmiten suurentuneet suulaen risat ovat tiheän elastisia; joissakin tapauksissa ne ovat litistyneitä, pehmeitä, kehittyneellä alapintalla, ilman tulehduksen merkkejä ja tarttumista suulaenkaareen, vaalean kellertäviä tai kirkkaan vaaleanpunaisia, reunustavat suulaenkaaret ja niiden alla on kolmionmuotoinen taitos, normaalin rakenteen omaavat aukot, eivät laajentuneet.

Histologisesti imukudoksen hyperplasian esiintyvyys määritetään follikkelien pinta-alan kasvulla ja mitoosien lukumäärällä ilman makrofageja ja plasmasoluja.

Vaikeassa hypertrofiassa nielurisat (tonsillit) estävät merkittävästi hengitystä ja nielemistä, mikä johtaa vaikeaan dysfoniaan, nielemishäiriöihin ja äänekkääseen hengitykseen. Puheenmuodostus on vaikeaa, puhe voi olla nasaalista ja epäselvää, ja joidenkin konsonanttien ääntäminen voi olla virheellistä. Dysfonian kehittymistä selittää resonoivien onteloiden (lisäputki) muodon muutos sekä pehmeän kitalaen rajoittunut liikkuvuus, erityisesti nielurisojen intramuraalisessa hypertrofiassa, kun merkittävä massa niitä on piilossa syvällä holvikaarissa. Tyypillisiä oireita ovat levoton uni hypoksian vuoksi, kuorsaus unen aikana, obstruktiivisen uniapnean kohtaukset nielun lihasten rentoutumisen vuoksi ja yöllinen yskä. Munanjohtimien toimintahäiriön vuoksi kuulo heikkenee ja kehittyy eksudatiivinen välikorvatulehdus.

Palatine-tonsilioiden hypertrofian luokittelu

Nielurisojen hypertrofiaa on kolme astetta. Ensimmäisessä hypertrofian asteessa nielurisat sijaitsevat uloimmalla kolmanneksella etäisyydestä suulaenkaaresta nielun keskiviivaan, toisessa asteessa ne sijaitsevat 2/3 tästä etäisyydestä ja kolmannessa asteessa nielurisat koskettavat toisiaan ja joskus menevät päällekkäin.

Etiopatogeneettisten ominaisuuksien mukaan erotetaan kolme palatinisien hypertrofian muotoa: hypertrofinen, tulehduksellinen ja hypertrofinen-allerginen.

[ 20 ], [ 21 ]

Seulonta

Suuontelon tutkiminen faryngoskopialla missä tahansa lääketieteellisen hoidon vaiheessa.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Palatine-nielurisojen hypertrofian diagnoosi

Anamneesissa näkyy jatkuvia hengitys- ja nielemisvaikeuksia ilman nielurisatulehdusta ja toistuvia hengitystievirusinfektioita.

[ 25 ], [ 26 ]

Lääkärintarkastus

Nielun alueen ultraäänitutkimus.

[ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriotutkimus

Mikroflooran lajikoostumuksen määrittäminen tutkimalla sen herkkyyttä käytetyille lääkkeille, kliiniset veri- ja virtsakokeet sekä veren happo-emäskoostumuksen tutkiminen.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Instrumentaalinen tutkimus

Faryngoskopia, jäykkä endoskopia ja fibrosindoskopia.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Palatine-tonsillan hypertrofian differentiaalinen diagnoosi

Palatine-nielurisojen hypertrofia on mahdollista tuberkuloosin, nielun tarttuvien granuloomien, nielurisojen kasvainten, leukemian ja lymfogranulomatoosin yhteydessä.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Osittaiseen nielurisanpoistoon valmistautuessa terapeutin tekemä tutkimus on välttämätön.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Sairaalahoidon indikaatiot

Ei, koska tonsillotomialeikkaus tehdään yleensä polikliinisesti.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Palatinaalisen nielurisojen hypertrofian lääkkeetön hoito

UF-putki nielurisoihin, otsoniterapia. Parantola- ja kylpylähoito - klimatoterapia (ilmasto- ja balneologiset mutahoidot lämpimänä vuodenaikana), paikallisten nielurisojen hoitomenetelmien yhdistelmä yleiseen hoitoon, jossa käytetään kylpylän luonnollisia fysikaalisia tekijöitä: ultraäänihoito nielurisojen projektiossa ENT-3-laitteella; nielurisojen tyhjiöhydroterapia mineraalilajeilla, yrtti- ja eläinperäisillä valmisteilla, joilla on antiseptisiä ominaisuuksia; kurlaus; nielurisojen huuhtelu meri- tai kivennäisvedellä; hiilihapotettujen kivennäisvesien, mutaliuoksen, fytonsidien, salvia- ja kamomillakeitteiden sekä kasviöljyjen hengittäminen; peloidoterapia - mutakäsittelyt leuanalus- ja kaulan alueelle; mutaliuoksen elektroforeesi leuanalus-alueelle; ultraäänifonoforeesi mudalla nielurisojen projektiossa, nielunsisäinen laser; nielun hapetus - happicocktailit, UHF-säteily ja mikroaaltouunit leuanalusimusolmukkeisiin.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Palatine-nielurisojen hypertrofian lääkehoito

Lievissä nielurisojen liikakasvun muodoissa käytetään supistavia ja polttavia aineita - huuhtelua tanniiniliuoksella (1:1000), antiseptisiä aineita, voitelua 2-5 % hopeanitraattiliuoksella. Sisäisesti määrätään imusuonten lääkkeitä: umckalor, lymfomyosot, tonsilgon, tonsilotren.

Palatinaalisen nielurisan hypertrofian kirurginen hoito

Useimmissa tapauksissa suulaen nielurisojen liikakasvuiset osat poistetaan samanaikaisesti kitarisojen kanssa. Tonsillotomia suoritetaan Mathieu-tonsillotomia käyttäen.

Tällaisten nielurisojen poistamiseksi on kehitetty eri aikoina erilaisia mekaanisia ja fyysisiä menetelmiä. Mekaaninen menetelmä hypertrofisen nielurisan poistamiseksi on tonsillotomia, jossa käytetään Mathieu-nielurisaa, joka on erityinen laite, joka koostuu rengasmaisesta veitsestä, kaksois"harppuunasta" nielurisan kiinnittämiseksi, yhdestä kiinteästä kahvasta ensimmäistä sormea varten ja kahdesta liikkuvasta kahvasta toista ja kolmatta sormea varten, joiden jännitys liikuttaa nieluveitsen ja katkaisee nielurisan.

Mathieu-tonsillotomiaa käyttäen tehtävä tonsillotomia suoritetaan seuraavalla tavalla. Puudutuksen jälkeen toinen puristimista pujotetaan hammastangon avulla rengasmaisen veitsen läpi ja nielurisan vapaa osa puristetaan sillä tiukasti kiinni; veitsen rengas pujotetaan nielurisaan mahdollisimman syvälle ja sen runkoon työnnetään "harppuuna", minkä jälkeen nielurisa katkaistaan nopealla liikkeellä. Jos nielurisa on kiinni kaarissa, ne erotetaan ensin nielurisan rungosta, jotta ne eivät vaurioidu nielurisan leikkauksen aikana, ja sen jälkeen jatketaan edellä kuvatulla tavalla. Verenvuoto tämän toimenpiteen aikana on merkityksetöntä ja tyrehtyy nopeasti painamalla vanutuppoa haavan pintaan.

Ranskalaiset kirjoittajat keksivät menetelmän, jossa nielurisa puretaan tai leikataan pois. Tätä menetelmää käytetään nielurisan poiston sijaan, kun jälkimmäistä ei voida suorittaa nielurisojen pienen koon vuoksi, eikä nielurisaleikkaus ole toivottavaa esimerkiksi pienillä lapsilla. Leikkauksessa nielurisa puretaan irti osittain pyöreällä konkotomilla, kiinnittäen erityistä huomiota nielurisan yläosan poistamiseen, koska monien lääkäreiden mukaan juuri sinne on keskittynyt suurin osa patologisista elementeistä, jotka muodostavat kroonisen infektiolähteen perustan.

Edellä kuvattujen tonsillotomiamenetelmien lisäksi eri aikoina kehitettiin muita kroonisen tonsilliitin destruktiivisen hoidon menetelmiä ja "ylimääräisen" nielurisakudoksen poistoa. Niinpä ranskalainen otolaryngologi E. Escat (1908) kehitti 1900-luvun alussa nielurisojen elektrotomiamenetelmän käyttäen sähkövirtalähteeseen kytkettyä lämmityssilmukkaa. Silmukka asetettiin nielurisan runkoon, ja kun sähkövirta kytkettiin päälle, se lämpeni punaiseksi ja puristamalla nielurisaa vähitellen se poltettiin. Myöhemmin tätä menetelmää käytettiin Yhdysvalloissa sillä erolla, että destruktiivisena tekijänä käytettiin diatermokoagulaation periaatetta, joka perustui korkeataajuisen virran kykyyn lämmittää kudosta lämpötilaan, jossa tapahtuu proteiinien peruuttamatonta hyytymistä. Silmukan asteittainen puristaminen johti nielurisakudoksen palamiseen ja sen irtoamiseen päämassasta.

Diatermokoagulaation periaatetta käytettiin nielurisojen syväkoagulaation kehittämiseen koko niiden pinnalla. Huolimatta tämän menetelmän ilmeisistä eduista (verettömyys, kyky uudistaa jäljellä olevaa imukudosta) edellä mainittuihin verrattuna, sillä on useita merkittäviä haittoja: koagulaation tarkkaa syvyyttä ei koskaan tiedetä, sitä on vaikea annostella, suurten valtimoiden koagulaation riski ja sitä seuraava eroosiivinen verenvuoto ovat suuret, eikä koko nielurisaa voida poistaa radikaalisti. Koaguloituneen kudoksen alla on aina "aktiivisia" aukkoja, jotka sisältävät mikro-organismeja ja niiden toiminnan tuotteita. Tuloksena olevista suljetuista aukkotiloista muodostuu kystoja jne. Nielurisojen kryokirurgia, josta tuli melko laajalle levinnyt 1900-luvun lopulla, perustuu samaan periaatteeseen.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Lisähallinta

Suuhygienia, kurlaus antiseptisillä aineilla, oikea-aikainen hampaiden desinfiointi.

[ 60 ], [ 61 ]

Palatinaalisen nielurisan hypertrofian ehkäisy

Kitarisojen oikea-aikainen poisto, jonka jälkeen nenänielusta tulevan tartunnan saaneen liman ärsyttävä vaikutus nielurisoihin lakkaa usein toistuvan kitarisotulehduksen yhteydessä, vapaa nenähengitys ja nenäontelon suojamekanismit palautuvat, lapsi lakkaa hengittämästä suun kautta, nielurisat eivät altistu jatkuvalle jäähdytykselle ja infektiolle, ja kehon herkistyminen vähenee.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Ennuste

Nielurisaleikkauksen jälkeen normaali hengitys, nieleminen ja ymmärrettävän puheen muodostuminen palautuvat pienillä lapsilla. Kohtalaisen nielurisojen hypertrofian yhteydessä, yleensä ajan myötä, 10 vuoden iän jälkeen, nämä "fysiologisesti hypertrofoituneet nielurisat" käyvät läpi käänteisen kehityksen. Joskus tämä involuutio viivästyy, jolloin jopa aikuisilla voidaan havaita suhteellisen suuria nielurisoja ilman tulehdusilmiöitä. Jos nielurisojen hypertrofia kehittyy toistuvien tulehdusprosessien seurauksena, sidekudoksen jatkokehitys ja rypistyminen johtavat nielurisojen vähenemiseen ja surkastumiseen.

[ 68 ]