Neuroblastooma

Neuroblastooma on synnynnäinen kasvain, joka kehittyy sympaattisen hermoston alkion neuroblasteista.

ICD-10 -koodi

C47. Ääreishermojen pahanlaatuinen kasvain ja autonominen hermosto.

Termi "neuroblastoma" tuotti James Wright vuonna 1910. Tällä hetkellä neuroblastomaa ymmärretään alkion tyyppinen kasvain, joka ilmenee sympaattisen hermoston systeemisoluista. Yksi tärkeimmistä kasvaimen erilainen diagnostisista ominaisuuksista on lisääntynyt katekoliamiinien tuotanto ja niiden metaboliittien erittyminen virtsaan.

Epidemiologinen neuroblastooma

Neuroblastoomalla on 7-11% kaikista pahanlaatuisista kasvaimista lapsilla, se on neljänneksi lapsuuden kiinteiden kasvainten esiintymistiheydessä. Tapaus on 0,85-1,1 / 100 000 alle 15-vuotiasta lasta. Tässä kuvassa vaikuttaa voimakkaasti iän myötä ensimmäisen elinvuoden, hän on 6 100 000 lasta (yleisin kasvain alle yksi vuosi), iässä 1-5 vuotta - 1,7: 100 000 vuotiaista 5-10 vuotta - 0,2 : 100 000, yli 10-vuotiaiden lasten osuus vähenee 0,1: 100 000: een.

Neuroblastooman esiintyvyys on 6-8 henkilöä miljoonasta lapsesta vuodessa, tai 10 tapausta 1 miljoonalle eläväksi syntymäksi. Muissa syissä kuolleiden 3 kk: n ikäisten lasten ruumiinavauksessa neuroblastoomat havaitaan 1 tapaukses- sa 259 ruumiinavaukseen.

Taudin ilmentymän tyypillinen ikä on noin 2 vuotta, vaikkakin neuroblastoma voidaan diagnosoida alkavaksi vastasyntyneen ajan. 2/3 tapauksista neuroblastooma diagnosoidaan ennen 5 vuoden ikäisyyttä.

Kuten muille synnynnäisille kasvaimille, neuroblastoomalle on ominaista epämuodostumien yhdistelmä. Tämän kasvaimen avulla kromosomaaliset poikkeavuudet ovat mahdollisia - kasvain-DNA: n aneuploidi ja N-myc onkogeenin monistuminen kasvainsoluissa. Tuumori-DNA: n aneuploidisuus liittyy suhteellisen suotuisaan ennusteeseen, erityisesti nuoremmassa ikäryhmässä, kun taas N-myc-monistuminen osoittaa huonon ennusteen kaikissa ikäryhmissä.

[1], [2], [3], [4], [5],

Miten neuroblastooma ilmenee?

Neuroblastooma - kasvain syntetisoimiseksi hormonit, jotka kykenevät erittämään katekoliamiinien - epinefriini, norepinefriini ja dopamiini ja sen aineenvaihduntatuotteiden - vanilinmindalnoy (VMA) ja homo- (HVA) hapot. 95%: ssa tapauksissa neuroblastooman hormonaalinen aktiivisuus on suurempi, sitä korkeampi sen pahanlaatuisuusaste. Erotettujen hormonien vaikutukset aiheuttavat neuroblastomalle erityisiä kliinisiä oireita - valtimonkorotuksen kriisit

Neuroblastooma kehittää alalla lokalisointi ganglioissa sympaattisen hermoston, joka sijaitsee molemmin puolin selkärankaa ja akselia pitkin kehon lisämunuaisytimessä, ja lisämunuaisen lokalisointi neuroblastooma kuvastaa yhteinen alkionkehityksen gangliosolujen sympaattisen hermoston ja hromaffinotsitov lisämunuaisen ydin.

Neuroblastooman lokalisointien esiintymistiheys

• Lisämunuaiset - 30%
• Paravertebral-saariston tila - 30%
• Posterior mediastinum - 15%
• Lantion alue - 6%
• Kaula-alue - 2%
• Muut lokalisoinnit - 17%.

Useimmiten neurogeeniset kasvaimet ovat peräisin lisämunuaiselta, paravertebral retroperitoneaalisesta tilasta ja posteriorisesta mediastinumista. Kun kaulassa on paikannus, kasvaimen ensimmäinen merkki voi olla Bernard-Hornerin oireyhtymä ja opnokonokomponentti. Tai "tanssisilmien" oireyhtymä. Viimeksi mainittu on silmämunien hyperkinesia, joka on ystävällinen nopea, epäsäännöllinen, epäyhtenäinen liikkeen amplitudi, tavallisesti vaakasuorassa tasossa, joka on selkein silmän kiinnityksen alussa. Uskotaan, että olskolonus-myoklonuksen perusta on immunologinen mekanismi. Potilailla, joilla on myoklonus opsonkilusomia, diagnosoidaan pääsääntöisesti maligniteettiresurssit ja suhteellisen suotuisa ennuste. Myclo-nosone yhdistetään usein neurologisten häiriöiden, kuten viivästyneen psykomotorisen kehityksen kanssa.

Ja neuroblastooma on ominaista hematogenous (keuhkot, luuydin, luu, maksassa ja muissa elimissä ja kudoksissa) ja limfogeiny tavalla etäpesäke. Kun paikallinen taka välikarsinan ja retroperitoneaalitilan joissakin tapauksissa on tuumorin tunkeutuminen läpi nikamien reikien selkäydinkanavan, joka johtaa puristuksen selkäytimen kehittämisen kanssa pareesi raajojen ja häiriöt lantion elimiä. Joskus halvaus on sairauden ensimmäinen merkki. Useissa tapauksissa thoracoabdominaaliset kasvaimet kehittyvät - neuroblastooman paravertebral-itämisen jälkeen retroperitoneaalisesta tilasta mediastiniin tai päinvastoin.

Neuroblastooman kliininen kuva riippuu paikallisuudesta ja esiintyvyydestä, maligniteetin asteesta ja tuumorin myrkytyksestä. Neuroblastooman oikea-aikaisen diagnoosin vaikeus on suuri määrä maskeja tässä sairaudessa.

Kliiniset neuroblastomamaskit

• "Rickets" - Lisääntynyt vatsan, rinnan muodonmuutos, päihtymys, ruokahalun väheneminen, laihtuminen, hikoilu.
• Suolistosairaus - gastroenterokoliitti, haimatulehdus, ripuli ja oksentelu, myrkytys, hypertermia, laihtuminen
• Kasva-vaskulaarinen dystonia sympaattisessa muodossa - Hyperthermia, verenpaineen nousukriisit, takykardia, kuiva iho, tunnepitoisuus
• Keuhkoputkentulehdus, keuhkoputkentulehdus, SARS, keuhkokuume - hengenahdistus, hengityksen vinkuminen keuhkoihin
• Meningiitti, aivovaurio - raajojen halvaus, lantion elinten toimintahäiriöt

[6], [7]

Kliininen vaiheistus

Yleisimmin käytetty on neuroblastooman stabiilisuus INSS-järjestelmän mukaan.

• Vaihe 1 - lokalisoitu, makroskooppisesti poistettu kokonaan ilman tai paljastamalla tuumorisoluja resektiovaijassa. Tunnistettuja ipsilateral imusolmukkeita ei ole mikroskooppisesti vaikuttanut. Pahanlaatuiset solut voivat vaikuttaa välittömästi kasvaimen imusolmukkeiden vieressä, jotka on poistettu ensisijaisen kasvaimen puitteissa.
• Vaihe 2A - paikallinen, makroskooppisesti poistettu kokonaan. Pahanlaatuisia soluja ei mikroskopisesti vaikuta Ipsilateraalisiin imusolmukkeisiin, jotka eivät tartu suoraan kasvaimeen.
• Vaihe 2B - lokalisoidaan makroskooppisesti täydellisen poiston kanssa tai ilman sitä. Ipsilateraaliset imusolmukkeet, jotka eivät tartu suoraan kasvaimeen, ovat pahanlaatuisten solujen mikroskopia. Kasvain ei vaikuta mikroskooppisesti suurennettuihin kontralaterisiin imusolmukkeisiin.
• Vaihe 3:
  • ensisijainen muuttumaton, kulkee keskilinjan läpi
  • paikallinen ensisijainen kasvain, joka ei kulje keskiviivan läpi,
  • kun kasvain vaikuttaa kontralaterian imusolmukkeisiin;
  • Kasvain, joka sijaitsee keskiviivalla ja kaksisuuntaisesti itää
  • kudoksessa (irrotettava) tai imusolmukkeiden kasvaimen vaurioitumisella.
• Vaihe 4 - mikä tahansa primaarinen kasvain, joka levittyy etäisiin imusolmukkeisiin, luihin, luuytimeen, maksaan, ihoon ja / tai muihin elimiin, lukuun ottamatta tapauksia, jotka kuuluvat vaiheen 4S määritelmän piiriin.
• Vaihe 4S on lokalisoitu primaarinen neuroblastooma (määritelty vaiheille 1, 2A, 2B), jonka levittäminen on rajoitettu ihoon, maksaan ja / tai luuytimeen. Tämä vaihe on perusteltu vain alle 1-vuotiaille lapsille, kun luuytimen aspiriinien pahanlaatuisten solujen osuus on enintään 10% kaikista soluelementeistä. Massiivisempi vaurio arvioidaan vaiheeksi 4. MIBG-skintigrafia tulosten pitäisi olla negatiivisia potilailla, joilla on luuytimessä havaitut metastaasit.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Luokitus

Histologinen rakenne ja histologinen luokitus

Kasvaimen histologinen merkkiaine on pahanlaatuisten solujen muodostavien tyypillisten "ruusukkeiden" havaitseminen.

Hermostoista peräisin olevia kasvaimia esiintyy viidessä asteessa - neljä pahanlaatuista ja yksi hyvänlaatuinen.

Neurogeenisten kasvainten pahanlaatuiset muodot (solukalvopyymin laskevassa järjestyksessä):

• erottamaton neuroblastooma:
• matala-asteinen neuroblastooma;
• erilaistunut neuroblastooma;
• ganglioneyroblasgoma.

Hyvälaatuinen muunnos on ganglioneuroma.

Kotimaisessa käytännössä neurogeenisten kasvainten perinteinen nelinkertainen gradientti maligniteettia kohtaan säilyttää edelleen merkityksensä. Tällöin pahanlaatuiset muodot edustavat (kuten maligniteetti vähenee) seuraavien neuroblastooman lajikkeiden avulla:

• simpatogonioma:
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

Hyvälaatuinen muunnos on ganglioneuroma.

Ainutlaatuinen piirre neuroblastooma - kyky spontaanisti harvoin mutta useammin vaikutuksen alaisena kemoterapiaa, "kypsyvät", kääntämällä syöpään vähemmän pahanlaatuinen, ja jopa hyvänlaatuinen ganglionevromu. Joskus ganglioneuroblastoomakudoksen kirurgisen aineen histologinen tutkimus paljastaa vain 15-20% pahanlaatuisista soluista, loput edustaa ganglioneuropatia. Kuitenkin, vaikka tällainen "kypsä" ganglioneyroblastoma edelleen pahanlaatuinen kasvain, joka kykenee kaukainen etäpesäke, ja syövän hoitoon tarpeisiin.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Miten neuroblastooma tunnetaan?

Neuroblastooman diagnoosi perustuu diagnoosin morfologiseen varmentamiseen. Aiempi konservatiivinen tutkimus perustuu seuraaviin vaiheisiin.

• Primaarisen kasvaimen tarkennuksen diagnoosi (ultraäänitutkimus, radiografia, vaurion RCC ja MRI, eksogeeninen urografi).
• Arviointi sen biologinen aktiivisuus: määritelmä erittymistä kateholamnnov virtsaan, on syytä muistaa, että vaikka sisältö homovanilliini- ja vanilinmindalnoy hapot on merkittävä diagnostista arvoa, kotimaisen käytännössä enää tarjolla mittaus adrenaliini, noradrenaliinin ja dopamiinin määrä veressä seerumin hermosolun enolaasi (NSE).
• Diagnoosi mahdollista etäpesäkkeiden: CT rinnassa, tutkimus myelogram, radioisotooppi tutkimus luuston skintigrafiaan metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultraääni vatsaontelon, retroperitoneaalitilan, muiden alueiden mahdollisuus paikallistamiseksi etäpesäkkeitä.

Pakolliset ja lisätutkimukset potilailla, joilla epäilty neurogeeninen kasvain

Pakolliset diagnostiset testit

• Täydellinen fyysinen tarkastelu paikallisen aseman arvioinnilla
• Virtsan kliininen analyysi
• Biotitarkastus (elektrolyytit, kokonaisproteiini, maksatestit, kreatiniini, urea, lalaattidehydrogenaatti, alkalinen fosfaatti, fosfaatti-kalsiumin aineenvaihdunta) Coagulogramia
• Haavoittuneen alueen ultraäänitutkimus
• Vatsan ontelon ultraäänitutkimus
• PICT (MPT) loukkaantumisalueet
• Rintasyövän radiografia viidessä ulokkeessa (suora, kaksi puolta, kaksi vinoa)
• Virtsan analyysi homovaniliinin, vailymiindaalihappojen, epinefriinin, norepinefriinin, dopamiinin erittymiselle
• Neuronspesifisen enolaasin sisällön määrittäminen
• Luunpoisto kahdesta pisteestä
• Luurangon radioisotooppinen tarkastelu
• MIBG-gammakuvaus
• EKG
• EkhoKG
• Audiogrzmma
• Viimeinen vaihe on biopsia (tai täydellinen poisto) histologisen diagnoosin todentamiseksi. On suositeltavaa tehdä biopsiatulosteita sytologista tutkimusta varten

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Lisätutkimus

• Jos epäillään keuhkojen etäpesäkkeitä, rintakehän rytmihäiriöitä
• Jos epäillään aivojen metastaaseja - EchoEG ja aivojen PKT Aivojen näköhavainnot, joissa epäillään luumetastaaseja
• Vaurioituneen alueen ultrasuuriväri duplex-skannaus
• angiografia
• Neurokirurgin ja neurologin kuuleminen, joilla kasvaimen itävyys liittyy selkäydinkanavaan ja / tai heurologisiin häiriöihin

[29], [30], [31], [32], [33],

Differentiaalinen diagnostiikka

Erotusdiagnoosissa neuroblastoomapotilaiden retroperitoneaalitilan tulisi kiinnittää huomiota tällaisiin erottaa sen nefroblastooma merkkejä paljasti excretory urography säilyttämisen sijaan pyelocaliceal järjestelmä, syrjäyttämiseksi munuaisten surround koulutus, syrjäyttämiseksi virtsanjohtimen kasvaimen muodostumisen, ei ole viestinnän kanssa munuaisten niitä ja joissakin tapauksissa - näkyvä raja munuaisen ja kasvaimen muodostumisen välillä.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Miten neuroblastoomaa hoidetaan?

Moderni kompleksi hoito neuroblastooma ovat kemoterapiaa, sädehoitoa on primaarinen ja metastaattinen kasvaimen alueella ja kirurgista poistoa primaarisen neuroblastooma metastaasien ja tapauksessa resectability.

Klo kliiniset oireet neuroblastooma neurologisia häiriöitä (alhaalla veltto paraparesis, toimintahäiriöstä lantion elimiä) tarve nopean purku selkäytimen, sillä muutaman viikon kuluttua alkamisesta neurologisten oireiden peruuttamattomia muutoksia selkäytimessä, ja on mahdotonta palauttaa kadonneet hermostoputken toimintoja. Esillä on kaksi erilaista strategiaa selkäydinpoiston purkamiseksi. Yksi niistä määrätään varhaista täytäntöönpanoa laminectomy poistamalla kasvain komponentin selkärangan kanava, siten perusteella histologisessa tutkimuksessa kirurgisista näytteistä vahvisti diagnoosi neuroblastooma. Puute kirurginen purku menetelmä - vaara traumaattisen selkäydinvamman, selkärangan epävakaus, kehittäminen kyphoscoliosis. Vaihtoehtoinen strategia on biopsia / poisto tärkein kasvaimen ja komponentin johtavan läsnäolo morfologiset todentaminen diagnoosin neuroblastooma. Kemoterapia saavuttaa tuumorin regressiota intravertebraalisilla komponentti ja palauttaa toiminnot alaraajojen ja lantion elimiä. Tässä tapauksessa, kuitenkin, purku käyttäen kemoterapia voi olla tehoton yksittäisten kasvainten vastustuskyvyn sytostaatteja.

Kun neuroblastooma lokalisointi taka-alueen ylemmän välikarsinan käyttää etu- tai posterolateral torakotomia, synnytys on retroperitoneaalitilan - mediaani lalarotomiyu kanssa mahdollisia muita leikkauksia. Kun kasvain on lokalisoitu lisämunuaisessa, joissakin tapauksissa poikittainen laparotomi on kätevämpää. Neuroblastinen pre-sacral alue poistetaan perineal tai peritoneal-perineal lähestymistapa.

Kun poistat neuroblastoomaa, sinun on kiinnitettävä huomiota kasvaimen "jalkoihin" - silmukoita, jotka kulkevat siitä kohti kirurgisia aukkoja. "Jalat" on eristettävä ja poistettava mahdollisimman pitkälle kasvaimesta. Neuroblastooman keuhkosairaudet, kun resektoitavat, poistetaan thoracotomy tai sternotomy pääsy.

Epäonnistuneiden kasvainten tapauksessa oikeat taktiikat, jotka tarjoavat suotuisan tuloksen, ovat radikaalin kemoradioterapian suorittaminen ja toiminnan suorittaminen subtotal-resektiolla tai laajennetussa biopsissa.

Neuroblastooma polykemoterapiaa suoritettiin käyttäen kemoterapeuttiset aineet, kuten vinkristiini, syklofosfamidi, ifosfamidi, sisplatiini, karboplatiini, etopoznd, doksorubisiini, dakarbatsiini. Toistuvia neuroblastooma, kasvaimen etäispesäkkeitä luun ja luuytimen, kun läsnä on geenin monistuminen NMYC potilaille määrätty suuriannoksista kemoterapiaa luuydinsiirron.

Näkymät

Neuroblastooman ennuste riippuu useista tekijöistä. Ennustaminen on parempi kypsempien morfologisten muunnelmien kohdalla alle 2-vuotiailla lapsilla NMYC-geenin vahvistamisen puuttuessa. Vaiheesta riippuen parhaita tuloksia havaitaan lokalisoiduilla neuroblastoomamuodoilla: vaiheessa I 90% potilaista selviää, kun taas II - 70%. III - 50%. Vaiheessa IV yksittäiset potilaat selviävät. Taudin III ja IV vaiheissa paras ennuste alle 1 vuoden ikäisillä lapsilla. Vaiheessa 4S eloonjäämisaste ylittää 90%.

[42], [43]