Nesteenpoisto: merkit, miten hoidetaan

Kliinisessä käytännössä liquorrhea diagnosoidaan, kun aivo-selkäydinneste (liquor cerebrospinalis) jostain syystä ylittää aivo-selkäydinnestejärjestelmän, jossa tämä biologinen neste kiertää jatkuvasti, suojaten aivoja ja selkäydintä, ravitsemalla niiden kudoksia ja poistamalla aineenvaihduntatuotteita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Aikuisilla traumaattista aivovammaa sairastavilla potilailla nenän kautta tapahtuvan aivo-selkäydinnesteen vuodon esiintyvyys on 1,7–6,5 %, ja se on kolme kertaa yleisempää kuin aivo-selkäydinnesteen vuoto korvasta.

Kliiniset tilastot osoittavat, että kallonpohjan luiden murtumissa esiintyy traumaperäistä aivo-selkäydinnesteen vuotoa useammin – jopa 10 %. Samaan aikaan aivo-selkäydinnesteen vuotoa nenästä esiintyy ainakin 40:ssä kasvojen kallon luiden murtumassa sadasta.

Keskimäärin spontaani nenän aivo-selkäydinnesteen aiheuttama nenän vuoto on 3,5 % kaikista nenän aivo-selkäydinnesteen aiheuttamasta nenästä.

Neurokirurgisessa ja korva-, nenä- ja kurkkutautien sekä endosurgian käytännössä aivo-selkäydinnestefisteleiden ja leikkauksen jälkeisten aivo-selkäydinnestevuotojen esiintyvyys on yli 50 % ja se on vakava ongelma.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt viinanvuotoa

Asiantuntijat yhdistävät aivo-selkäydinnesteen vuodon tärkeimmät syyt sekä aivo-selkäydinnesteen osittaisen vuodon riskitekijät selkärangan murtumiin ja vammoihin, joissa selkäytimen kovakalvo vaurioituu ja havaitaan traumaattinen aivo-selkäydinnesteen vuoto.

Myös traumaattisen aivovamman komplikaatioihin ja seurauksiin liittyy traumaperäinen basaaliliquorrhea, erityisesti kallon holvin (etuosan) tai sen pohjan (ethmoid-, ajallinen, kiilaluu, niskakyhmy) luiden murtumat.

Aivo-selkäydinnesteen vuodon sijainnista riippuen aivovammassa erotetaan sellaisia tyyppejä kuin nenän liquorrhea eli nenän liquorrhea (rhinoliquorrhea tai nasaalinen liquorrhea) ja otoliquorrhea - korvan liquorrhea tai korvan liquorrhea.

Usein aivo-selkäydinnesteen vuotamisella ulospäin on iatrogeeninen etiologia, kun leikkauksen jälkeinen aivo-selkäydinnesteen vuoto tapahtuu aivo-selkäydinnesteen fistulien (fisteleiden) muodostumisen vuoksi aivojen kirurgisten toimenpiteiden aikana, missä tahansa paranasaalisessa poskiontelossa (kystojen, polyyppien, kasvainten poiston aikana), nenäleikkauksen aikana jne.

Leikkauksen jälkeisen korvanestevuodon syitä ovat muun muassa sisäkorvaimplanttien asentaminen kuulo-ongelmista kärsiville. Selkäydinnestevuodon kehittyminen voi vaikeuttaa diagnostisen ja terapeuttisen lannepunktion (aivo-selkäydinnesteen vuodon koodi selkäydinpunktion aikana on G97.0) tai epiduraalipuudutuksen suorittamista, jos näiden manipulaatioiden tekniikkaa ei noudateta.

Oireinen liquorrhea havaitaan aivokammioiden tai lukinkalvonalaisten säiliöiden (cisternae subarachnoidales) eheyden häiriintymisen vuoksi, kun ne pääsevät aivojen selkäydinnestejärjestelmään aivojen tulehduksen (enkefaliitti) ja sen kalvojen (aivokalvontulehdus) aikana. Tämän tyyppinen aivo-selkäydinnesteen vuoto on tyypillistä myös synnynnäisille poikkeavuuksille, kuten aivohernoille - meningoceleelle, ja synnynnäisille korvan labyrintin epämuodostumille sekä selkäytimen ja aivojen kasvaimille (erityisesti aivolisäkkeessä).

Syyt, miksi ei-traumaattinen - spontaani nenän liquorrhea voi esiintyä ja pysähtyä aika ajoin, voivat liittyä sekä idiopaattiseen kallonsisäisen paineen nousuun että sphenoidisen sinuksen tai ethmoidisen labyrintin luiden, erityisesti ethmoidisen luun, virheisiin tapauksissa, joissa poskiontelo sijaitsee suhteellisen korkealla.

[ 9 ], [ 10 ]

Riskitekijät

Tutkimustietojen mukaan neurokirurgisten tai otolaryngologisten kirurgisten toimenpiteiden ja lueteltujen manipulaatioiden lisäksi riskitekijöitä voivat olla kallonsisäisesti kasvavat (syvälle lukinkalvon alaiseen tilaan) aivokasvaimet ja synnynnäiset kystat, jotka ovat täynnä aivo-selkäydinnestettä.

Myös aivolisäkehormonin kehittymiseen liittyvä vesipää ja akromegalia; kallon tai aivokalvojen luurakenteiden geneettisesti määritetyt anatomiset poikkeavuudet; tyhjän selän oireyhtymä sekä perinnöllinen kollagenoosi, joka tunnetaan nimellä Marfanin oireyhtymä, ovat merkittäviä tekijöitä spontaanisti esiintyvän nenän aivo-selkäydinnesteen vuotamisen kehittymisessä.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Synnyssä

Luunmurtumissa tai aivojen ja selkäytimen leikkauksissa liquorrhean patogeneesi johtuu siitä, että niiden kovan kuoren vaurioituminen voi johtaa joko fistulan tai tyräpussin muodostumiseen murtuma-alueelle (tai sellaiseen, jossa on vika kirurgisen ompeleen sulkemisessa). Molemmissa tapauksissa liquorrhea lakkaa olemasta hermeettinen.

Fistelin kautta aivo-selkäydinneste vuotaa vapaasti selkärangan lukinkalvon alatilasta, ja tämä on selkäydinnesteen vuotoa.

Kallonsisäisen paineen vaikutuksesta tyrä puhkeaa, ja sitten aivo-selkäydinneste virtaa selkäydinkanavan epiduraalitilaan tai poistuu aivojen lukinkalvonalaisesta tilasta täynnä aivo-selkäydinnestettä (joka sijaitsee lukinkalvon alla). Sieltä aivojen nenän komissuuria pitkin aivo-selkäydinneste tulee poskionteloihin ja virtaa ulos nenäkäytävien kautta, ja korvan aivo-selkäydinnesteen tapauksessa - ulkoisesta korvakäytävästä.

Lisäksi aivojen pia materin aivo-selkäydinnestekanavien eheys voi useista syistä häiriintyä, mikä lisää spontaanin nenän aivo-selkäydinnesteen vuotamisen riskiä.

Kallonpohjan luiden murtumissa aivo-selkäydinnesteen vuodon suurempi esiintyvyys selittyy aivo-selkäydinnesteellä täytettyjen säiliöiden sijainnilla tämän alueen lukinkalvonalaisessa tilassa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Oireet viinanvuotoa

Nenänesteestä johtuvan vuodon ensimmäiset merkit ovat lähes värittömän, kirkkaan nesteen vuoto nenäkäytävästä. Vuoto yleensä voimistuu, jos päätä kallistetaan eteenpäin. Korvanesteessä aivo-selkäydinneste virtaa voimakkaammin korvakäytävistä, kun päätä kallistetaan sivulle, ja kuulo kyseisessä korvassa voi heikentyä.

Vaaleanpunainen sävy erittyneessä aivo-selkäydinnesteessä osoittaa veren läsnäolon siinä.

Nenän kautta tapahtuvan aivo-selkäydinnesteen vuodon oireita voivat olla myös yöllinen yskä, joka selittyy aivo-selkäydinnesteen virtauksella hengitysteihin makuuasennossa.

Koska kallonsisäinen paine voi laskea, päänsärkyä ei voida sulkea pois. Ja voimakkaaseen selkäydinnesteetykseen liittyy yleinen kehon kuivuminen ja lisääntynyt ihon kuivuminen.

Komplikaatiot ja seuraukset

Mikä on liquorrhean vaara? Kun liquorrhean määrä loppuu eikä sitä kompensoida, sen imeytyminen, kallonsisäinen paine ja aivoverisuonten täyttyminen verellä vähenevät, mikä on täynnä kudosatrofiaa ja aivorakenteiden vaurioita, jotka johtavat keskushermoston ja autonomisen hermoston toimintahäiriöihin - jopa terminaalitilan kehittymiseen.

Lisäksi erityyppisille nenän liquorrealle on ominaista infektion lisääntymiseen liittyvät seuraukset ja komplikaatiot. Näin ollen ilman asianmukaista hoitoa nenän liquorrea voi johtaa aivokalvontulehdukseen, enkefaliittiin, aivokammioiden tulehdukseen (ependymitis), kallonsisäiseen ilman kertymiseen (pneumocephalus) sekä keuhkoputkien ja mahalaukun tulehdukseen (jos potilas nielee vuotavaa aivo-selkäydinnestettä).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostiikka viinanvuotoa

Liquorrhean kattavaan diagnostiikkaan kuuluu vuotavan aivo-selkäydinnesteen analysointi sekä öljytahran testaus, joka jää jäljelle, kun nenästä tai korvasta erittyvää nestettä sisältävä kudosnäyte kuivuu.

Instrumentaalista diagnostiikkaa käytetään aivojen (selkäytimen)rinoskopian, otoskopian, röntgenkuvauksen, TT:n ja MRI:n avulla.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Mahdollisen nuhan ( allergisen tai seroosisen), sisäkorvan labyrintin tulehduksen sekä aivojen tai paranasaalisten poskionteloiden kasvainten tunnistamiseksi suoritetaan erotusdiagnostiikka.

Hoito viinanvuotoa

Aivo-selkäydinnesteen vuodon konservatiivinen hoito – sairaalaolosuhteissa vuodelepoa noudattaen (sängynpääty nostetaan ylös nenä- tai otoliquorrean yhteydessä) – sisältää kallonsisäistä painetta alentavien lääkkeiden käyttöä, ja tätä varten määrätään diureetteja (osmoottisia tai silmukkadiureetteja) sekä aivo-selkäydinnesteen tuotantoa hidastavia asetatsolamidijohdannaisia – diakarbia tai diumeridia (0,25 g päivässä).

Lisäksi käytetään kortikosteroidiryhmän turvotusta lievittäviä ja tulehduskipulääkkeitä (parenteraalisesti), kefalosporiiniryhmän antibiootteja (potilaan tilasta riippuen – parenteraalisesti tai suun kautta) sekä tulehduskipulääkkeitä (tabletteina tai lihakseen).

Jos diureetit ja diakarbi eivät ole riittävän tehokkaita ja aivo-selkäydinnesteen paine on koholla, käytetään selkäydinpunktiota ja lannerangan viemäröintiä.

Leikkaushoito voi olla tarpeen aivo-selkäydinnesteen vuodon sattuessa – traumaperäisen, leikkauksen jälkeisen tai spontaanin. Ja kirurgisen toimenpiteen (endoskooppinen transnasaalinen tai transkraniaalinen) päätehtävät ovat kystan poistaminen, vian korjaaminen tai aivo-selkäydinnesteen fistulan sulkeminen aivo-selkäydinnesteen vuodon pysäyttämiseksi ja kallon hermeettisen tilan palauttamiseksi.

Ennaltaehkäisy

Aivo-selkäydinnesteen vuotamisen estämiseksi potilailla ei ole erityisiä keinoja, ja lääketieteelliset suositukset koskevat kraniorebraalisten vammojen neurokirurgista hoitoa sekä selkärangan, aivojen ja nenän sivuonteloiden leikkaustekniikoita ja toimenpiteitä, kuten selkäydinpunktiota.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ennuste

Kaikkien aivo-selkäydinnestevuodon kielteisten seurausten ja mahdollisten komplikaatioiden vuoksi sen lopputulosta on vaikea ennustaa. Keskivaikean aivovamman aiheuttaman aivo-selkäydinnestevuodon hoito onnistuu kuitenkin kahdessa kolmasosassa tapauksista ja rajoittuu lääkehoitoon.