Nefroptoosi (munuaisten prolapsi)

Nefroptoosi (munuaisen laskeuma) on munuaisen patologisen liikkuvuuden tila, jossa se siirtyy pois pohjastaan ja sen liikkuvuus pystysuoraan kehon asentoon otettaessa ylittää fysiologiset rajat. Munuaisen normaali liikkuvuusalue seisten vaihtelee 1–2 cm:n välillä ja syvään sisäänhengityksen korkeudella 3–5 cm:n välillä. Näiden parametrien ylittyminen on johtanut toisen nimen antamiseen taudille – munuaisen patologinen liikkuvuus (ren mobile). Nefroptoosia sairastavilla munuainen ottaa helposti sekä normaalin että epätavallisen asennon.

Yli neljäsataa vuotta sitten Mesus (1561) ja isä de Pedemontium (1589) loivat perustan nefroptoosin tutkimukselle, mutta kiinnostus sitä kohtaan jatkuu edelleen.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Nefroptoosin esiintyvyys liittyy suurelta osin kehon perustuslaillisiin ominaisuuksiin, elinoloihin, suoritettavan työn luonteeseen jne. Tämän urologisen sairauden esiintyvyys naisilla (1,54 %) on kymmenen kertaa tai enemmän korkeampi kuin miehillä (0,12 %). Tämä voidaan selittää naisen kehon rakenteen ja toiminnan erityispiirteillä: leveämmällä lantiolla, vatsanpeitteiden sävyn heikkenemisellä raskauden ja synnytyksen jälkeen. Keskimäärin nefroptoosia havaitaan 1,5 %:lla 25–40-vuotiaista naisista ja 0,1 %:lla miehistä sekä 8–15-vuotiailla lapsilla. Oikean munuaisen patologista liikkuvuutta havaitaan paljon useammin, mikä liittyy sen alhaisempaan sijaintiin ja heikkoon nivelsidejärjestelmään verrattuna vasempaan munuaiseen. Vuosisadan puolivälissä ehdotettiin, että munuaisen patologinen siirtyminen voi olla seurausta elimen verenkierron virheellisestä kehityksestä, minkä seurauksena verisuonen pedikkeli muodostuu pidemmäksi. Lisäksi munuaiskudos on tällaisilla potilailla vähemmän kehittynyt, mikä edistää munuaisen lisäsiirtymää.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syyt nefroptoosi

Useat patogeneettiset tekijät vaikuttavat munuaisten nivelsidelaitteiston muutoksiin ja altistavat nefroptoosin kehittymiselle. Nefroptoosin (munuaisten laskeuman) pääasialliset syyt ovat mesenkyymin aktiivisuutta vähentävät tartuntataudit sekä äkillinen painonpudotus ja vatsanpeitteiden lihasjänteyden heikkeneminen. Jälkimmäisessä tapauksessa nefroptoosi voi olla osa splanhnoptoosia.

Vatsan nivelsiteet, vatsanpeitteiden faskian, pallean ja lihasten muodostama munuaispeti sekä varsinainen faskiaalinen ja rasvakudos auttavat pitämään munuaisen normaalissa asennossa. Oikea munuainen on kiinnitetty vatsakalvon poimuilla, jotka peittävät sen edestä ja muodostavat sarjan nivelsiteitä - lig. hepatorenal ja lig. duodenorenale. Vasen munuainen on kiinnitetty lig. pancreaticcorenale ja lig lienorenale -sidoksilla. Munuaisaltaan kanssa tiiviisti yhteen sulautunut kuitukapseli, joka kulkee munuaispedikkeliin ja yhdistyy sen kalvoon, on tärkeässä roolissa munuaisen kiinnittämisessä. Osa varsinaisen munuaiskapselin kuitukuiduista on osa pallean cruraa peittävää faskiaa. Tämä kapselin osa - lig. suspensorium rents - on tärkein kiinnittävä tekijä.

Munuaisen rasvakapseli - capsula adiposa renis - on merkittävässä roolissa elimen oikean asennon ylläpitämisessä. Sen tilavuuden pieneneminen edistää nefroptoosin kehittymistä ja munuaisen pyörimistä munuaisen pedikkelin verisuonten ympäri. Lisäksi elimen oikean asennon ylläpitävät munuaisen faskian ja munuaisen ylänavan alueella olevat sidekudoskalvot sekä munuaisen ja lisämunuaisen välinen tiheä rasvakudos. Viime vuosina useat kirjoittajat ovat ilmaisseet näkemyksen, että nefroptoosin syynä on yleistynyt sidekudosvaurio yhdessä hemostaasin häiriöiden kanssa.

Vuosisatojen nefroptoosin tutkimuksesta huolimatta ei ole vieläkään yksimielisyyttä yksittäisten anatomisten rakenteiden tärkeydestä munuaisen kiinnittämisessä sänkyyn samalla kun säilytetään sen fysiologinen liikkuvuus, mikä on välttämätöntä normaalille toiminnalle.

Erityinen paikka nefroptoosin esiintymisessä ja kehittymisessä on trauma, jossa munuaisen yläosan alueella olevien nivelsiteiden repeämän tai hematooman vuoksi jälkimmäinen siirtyy pois sängystään.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Oireet nefroptoosi

Munuaisen normaalin toiminnan kannalta retroperitoneaalisen tilan paineen vakaus ja elimen liikkuvuus ensimmäisen lannerangan nikaman sisällä ovat välttämättömiä. Kun nämä olosuhteet täyttyvät, munuaisen verenkierto säilyy normaalina ja virtsa poistuu kokonaan. Munuaisten liikkeiden, sekä ortostaattisten että hengitysliikkeiden, lievä lisääntyminen muuttaa jossain määrin elimen hemodynamiikkaa ja luo olosuhteet virtsan poistumiselle lantiosta lisääntyneen paineen alaisena. Nämä muutokset ovat yleensä lieviä eivätkä usein aiheuta nefroptoosin oireita.

Tästä syystä nefroptoosia sairastavien ja tästä taudista kärsivien ihmisten lukumäärän välillä on havaittu suuri ero.

Tämä seikka viittaa munuaisten suuriin kompensoiviin kykyihin, joiden ansiosta voimme puhua nefroptoosin oireettomasta kulusta. Usein lääkäri havaitsee munuaisen lisääntyneen liikkuvuuden sattumalta tutkiessaan potilasta jonkin muun sairauden varalta. Joskus tästä sattumanvaraisesta löydöstä tulee nefroptoositaudin kronologinen alku, koska potilaat ja usein lääkärit alkavat selittää kaikkia potilaalla ilmeneviä tai kehittyviä nefroptoosin oireita vasta havaitulla nefroptoosilla ja tässä harhakuvitelmassa päätyvät perusteettomasta leikkauksesta.

Liikkuvan munuaisen oireet ilman hemo- ja urodynamiikan muutoksia ovat vähäisiä ja tuskin havaittavia. Yleensä nefroptoosin oireet rajoittuvat kohtalaiseen tylsään kipuun lannerangan alueella, joka voimistuu fyysisen rasituksen myötä ja häviää levossa tai vaakasuorassa asennossa. Kipu on luonteeltaan refleksi ja johtuu munuaismäen ja sen pohjan hermohaarojen jännityksestä. Samanaikaisesti esiintyy yleistä heikkoutta, ruokahaluttomuutta, suolistohäiriöitä, painon laskua, masennusta ja neurasteniaa.

Nefroptoosin eteneminen johtaa edelleen uusien nefroptoosin oireiden ilmaantumiseen tai aiemmin esiintyneiden oireiden merkittävään lisääntymiseen. Kipu voi saada munuaiskolikin luonteen. Tähän mennessä kehittyy yleensä nefroptoosin komplikaatioita: pyelonefriitti, munuaisten laskimoiden hypertensio, valtimoverenpainetauti ja hydronefroottinen transformaatio. Useissa havainnoissa pyelonefriittikohtaus, täydellinen makrohematuria ja valtimoverenpainetauti ovat nefroptoosin ensimmäisiä oireita.

Vaiheet

• Vaihe I: sisäänhengitettäessä munuaisen alempi segmentti tuntuu selvästi vatsaontelon etuseinän läpi, joka uloshengitettäessä menee jälleen hypokondrioon;
• Vaihe II: koko munuainen työntyy hypokondriosta, kun henkilö on pystyasennossa, mutta vaaka-asennossa se palaa tavalliseen paikkaansa tai tunnusteleva käsi työntää sen sinne helposti ja kivuttomasti;
• Vaihe III: munuainen ei ainoastaan poistu kokonaan hypokondriumista, vaan siirtyy myös helposti suureen tai pieneen lantioon.

Retroperitoneaalisen tilan erityispiirteiden, nivelsiteiden erilaisen lujuuden ja pituuden vuoksi munuainen ei laskeudu täysin pystysuoraan suuntaan. Liukuessaan alaspäin retroperitoneaalisessa tilassa elin pyörii poikittaisakselinsa (munuaisen suonet-portti-runko) ympäri, minkä seurauksena sen alempi napa lähestyy ruumiin keskiakselia ja ylempi napa siirtyy sivulle, eli munuainen heitetään taaksepäin. Jos nefroptoosin vaiheessa I nämä muutokset ovat merkityksettömiä, niin vaiheessa II munuaisen pyöriminen akselin ympäri saavuttaa merkittävän asteen. Tässä tapauksessa munuaissuonet venyvät jyrkästi ja niiden halkaisija pienenee. Munuaisen heittyminen taaksepäin ja pyöriminen johtavat suonten kiertymiseen, kun taas munuaisvaltimon halkaisija pienenee 1,5-2 kertaa (mikä vastaa sen pituuden kasvua). Laskimoiden ulosvirtaus lasketusta munuaisesta on vieläkin voimakkaampaa, mikä liittyy päälaskimon kiertymiseen valtimon ympäri. Elimen patologisen siirtymän kasvaessa normaalisti pitkän virtsanjohtimen taipumisaste kasvaa, joten nefroptoosin III vaiheessa tämä taipuminen voi jähmettyä ja johtaa munuaisaltaan ja -kuppien pysyvän laajenemisen muodostumiseen kroonisen virtsan virtauksen tukkeutumisen vuoksi lantiosta eli pyelektaasin muodostumiseen.

Vaiheen II-III nefroptoosi voi aiheuttaa merkittäviä häiriöitä munuaisten hemo- ja urodynamiikassa sekä imunesteen virtauksessa. Munuaisvaltimon ahtauma sen jännityksen ja pyörimisen seurauksena aiheuttaa munuaisiskemiaa, ja samoista syistä johtuva imunesteen virtauksen häiriö munuaislaskimon kautta johtaa laskimoiden hypertensioon. Tämä yhdessä imunesteen virtauksen häiriön kanssa edistää tulehdusprosessin - pyelonefriitin - kehittymistä ja aiheuttaa suurelta osin sen kroonisen kulun. Pyelonefriitti voi johtaa munuaisen ympärille muodostuvien kiinnikkeiden (paranefriitti) kehittymiseen, jotka kiinnittävät elimen patologiseen asentoon (fiksoitunut nefroptoosi)! Jatkuvat muutokset munuaisten liikeradan patologisessa laajuudessa vaikuttavat elinportin hermopunoksiin (paraaortta) ja sen hermotukseen.

Hemodynamiikan ja urodynamiikan muutokset ovat tärkeimmät tekijät, jotka luovat edellytykset pyelonefriitin tai vasorenalisen hypertension kehittymiselle, mikä puolestaan muodostaa taudin koko kliinisen kuvan. Lisäksi nefrotoosissa hemodynamiikan häiriöt ovat tyypillisempiä kuin ylempien virtsateiden urodynamiikan häiriöt. On huomattava, että nefrotoosissa esiintyvä laskimoiden hypertensio ja iskemia voivat johtaa todelliseen nefrogeeniseen hypertensioon. Jälkimmäinen on usein ohimenevää ja riippuu kehon asennosta. Sitä ei usein diagnosoida tai se diagnosoidaan väärin (vegetatiivinen-vaskulaarinen hypertensio jne.). Samaan aikaan valtimoiden hypertensio tällaisilla potilailla on resistentti lääkehoidolle.

Aikaisemmin uskottiin, että nefroptoosin yhteydessä munuaisen morfologiset ja toiminnalliset muutokset ovat heikosti ilmeisiä. Patologisesti liikkuvan munuaisen koepalamateriaalia tutkittaessa tätä ei kuitenkaan vahvistettu. Yleisimpiä nefroptoosin morfologisia muutoksia pidetään tubulusten tyreoitumisena ja niiden epiteelin surkastumisena, lymfoidi-histiosyyttisten solujen ja neutrofiilien infiltraationa. Harvinaisempia ovat interstitiaalinen, periglomerulaarinen ja perivasaalinen skleroosi sekä glomeruloskleroosi. Nefroptoosin ja kroonisen pyelonefriitin yhdistelmässä havaitaan useammin stromaalisolu- ja tubulostromaalisia muutoksia, harvinaisempia ovat stromaali-verisuonimuutokset. Ne havaitaan jo taudin vaiheessa I ja lyhyen kliinisten oireiden aikana, ja niitä pidetään nefroptoosin kirurgisen hoidon indikaationa.

Munuaisen maksimaalisen liikkuvuuden ja sen sisäisen hemodynamiikan muutosten määräävät tekijät:

• verisuonten pedikkelin alkuperän ja sen suunnan (nouseva, vaakasuora, laskeva) anatominen ja topografinen vaihtelu;
• verisuonten rajoittunut rakenteellinen ja fysiologinen laajenevuus (av renalis).

Tästä syystä munuainen siirtyy harvoin lantioon, mutta kun se siirtyy, se kiertyy verisuonen pedikkelin ympäri, mikä on määräävä tekijä hemodynaamisten häiriöiden esiintymisessä. Jälkimmäiset riippuvat rotaatiokulmasta kaikissa tasoissa, ja ne voivat olla 70° tai enemmän. Munuaisen kiertyessä esiintyvät hemodynaamiset häiriöt ovat voimakkaampia kuin sen laskeutuessa.

Nefroptoosin vaiheet I ja II diagnosoidaan useammin 8-10-vuotiailla lapsilla ja vaihe III vanhemmalla iällä.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Pyelonefriitti on yleisin nefroptoosin komplikaatio.

Krooninen pyelonefriitti vaikeuttaa jälkimmäisen kulkua 45 %:ssa tapauksista, akuutti märkäinen pyelonefriitti 3 %:ssa ja akuutti ei-obstruktiivinen pyelonefriitti 8,7 %:ssa tapauksista. Estynyt laskimoiden ulosvirtaus ja heikentynyt virtsan kulku ylempien virtsateiden läpi luovat suotuisat olosuhteet infektion kehittymiselle munuaisten kudoskudoksessa. Pyelonefriitti pahentaa jyrkästi taudin kulkua. Esiintyy päänsärkyä, lisääntynyttä väsymystä, vatsakipua, kuumetta ja ohimenevää verenpainetautia.

Hydronefroosi ei aina liity nefroptoosiin, koska virtsan virtauksen estyminen tässä sairaudessa on tilapäinen. Tämä komplikaatio on tyypillisempi kiinteälle nefroptoosille, jossa virtsanjohdin on kiinteästi mutkainen. Hydronefroosin kehittyminen on mahdollista lisäsuonen tai virtsanjohtimen ahtauman yhteydessä, mutta hydronefroottinen transformaatio tai megaureteri esiintyy harvoin.

Nefrotoosissa esiintyvä makro- ja mikrohematuria on yleensä seurausta munuaisten laskimoiden paineesta. Ne provosoituvat fyysisestä rasituksesta, esiintyvät useammin työpäivän loppuun mennessä ja voivat hävitä kokonaan, kun potilas on levossa tai vaaka-asennossa. Nefrotoosille ominainen munuaisten laskimoiden paine luo tarvittavat olosuhteet fornisten alueiden laskimoiden laajenemiselle ja laskimoisen fornisen kanavan muodostumiselle.

Nefroptoosin oireena esiintyvä valtimoverenpainetauti on luonteeltaan vasorenalinen eli johtuu munuaisvaltimon ahtautumisesta sen jännityksen ja vääntymisen seurauksena. Ensin esiintyy ortostaattinen valtimoverenpainetauti. Pitkäaikaisen nefroptoosin aikana munuaisvaltimon fibromuskulaarinen ahtauma kehittyy seinämän mikrotrauman seurauksena, johon liittyy säännöllinen jännitys ja vääntyminen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostiikka nefroptoosi

Nefroptoosin (munuaisen laskeuman) diagnoosi koostuu potilaan kuulustelusta. Häntä kuulusteltaessa voidaan todeta, että tylpän kivun esiintyminen vastaavalla vatsan puoliskolla tai lannerangan alueella on selvästi yhteydessä fyysiseen rasitukseen, voimistuu pystyasennossa (yleensä päivän jälkipuoliskolla) ja laantuu vaaka-asennossa ja levossa. Myös nefroptoosiin liittyvän hematurian tapauksessa voidaan havaita samanlainen kaava. On tarpeen selvittää, mitä sairauksia potilas on kärsinyt, onko hänellä ollut äskettäisiä vammoja tai painonpudotusta.

Tutkimuksessa kiinnitetään huomiota asteniseen ruumiinrakenteeseen, rasvakudoksen heikompaan kehitykseen ja vatsan etuseinämän lihasjänteyden vähenemiseen. Potilaan tutkimuksessa ja hänen kanssaan käytävässä keskustelussa kiinnitetään erityistä huomiota hänen neuropsykiatriseen tilaan, selvitetään päänsäryn luonne ja suoliston toiminnan muutokset. Yleensä potilaalla, erityisesti pystyasennossa, on mahdollista tunnustella alaslaskettu munuainen! Jokaisella nefroptoosia epäilevällä potilaalla verenpaine mitataan kahdessa asennossa - istuen ja makuulla. Esimerkiksi aamulla (levossa) verenpaine mitataan potilaan vaaka-asennossa ja sitten pystyasennossa kohtuullisen rasituksen (kävely, kevyt hyppiminen) jälkeen. Tarkin menetelmä valtimoverenpainetaudin diagnosoimiseksi nefroptoosissa pidetään valtimopaineen päivittäistä seurantaa.

Nefroptoosissa tehtävä kromosystoskopia mahdollistaa suhteellisen harvoin indigokarmiinin erittymisen viivästymisen havaitsemisen. Vain potilailla, joilla on makrohematuria ja joilla voidaan tarkasti määrittää, mistä virtsanjohtimesta veri erittyy virtsarakkoon, tarvitaan kiireellistä kystoskopiaa.

Tällä hetkellä nefroptoosin diagnostiikassa käytetään pääasiassa ei-invasiivisia ja minimaalisesti invasiivisia tekniikoita: ultraääntä, munuaisten verisuonten ultraääni-Doppler-kuvantamista (hemodynaamisten häiriöiden havaitsemiseksi), tietokonetomografiaa, magneettikuvausta ja digitaalista subtraktioangiografiaa. Useimmissa tapauksissa nämä menetelmät mahdollistavat tarkan diagnoosin. Potilaan ollessa sekä vaaka- että pystyasennossa suoritettava eritysurografia on edelleen tärkeää. Munuaisen siirtymä määritetään suhteessa nikamiin vertaamalla sen sijaintia tietyissä asennoissa otetuissa röntgenkuvissa. Normaali munuaisen liikkuvuus on yhden tai puolentoista nikaman korkeus. Selvempi munuaisen liikkuvuus viittaa nefroptoosiin, joka voidaan varmistaa ultraäänellä.

Nefrotoosin radioisotooppidiagnostiikka on välttämätöntä munuaisten toiminnan ja sen muutosten määrittämiseksi seisten, jolloin on mahdollista tallentaa ja mitata erityksen vähenemisen astetta ja virtsanerityksen hidastumista. Tässä tapauksessa havaittu munuaisten eritystoiminnan häiriintyminen, joka lisääntyy dynaamisen havainnoinnin aikana, katsotaan lisäindikaatioksi nefrotoosin kirurgiselle hoidolle.

Nefrotoosin retrogradinen pyelografia suoritetaan erittäin harvoin ja erittäin varoen.

Nefroptoosin (munuaislaskeuman) diagnosoinnissa, erityisesti valtimoverenvuodon tai fornisen verenvuodon monimutkaisuudessa, munuaisten arteriografia ja venografia potilaan pystyasennossa eivät ole menettäneet merkitystään. Nämä tutkimukset mahdollistavat erotusdiagnoosin munuaisdystopian kanssa (munuaisvaltimon lähtötason mukaan) ja elimen valtimo- ja laskimojärjestelmän muutosten määrittämisen.

Hoitomenetelmän valitsemiseksi, leikkauksen indikaatioiden määrittämiseksi ja splanchnoptoosin diagnosoimiseksi suoritetaan ruoansulatuskanavan röntgentutkimus (GIT).

Laboratoriossa tehdyillä veri- ja virtsakokeilla on suuri merkitys nefroptoosin komplikaatioiden havaitsemisessa, sillä ne mahdollistavat piilevän pyelonefriitin (bakteriuria, leukosyturia) tai munuaisten laskimoiden hypertension diagnosoinnin. Jälkimmäisessä tapauksessa havaitaan ortostaattista hematuriaa ja/tai proteinuriaa.

[ 21 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Ensinnäkin suoritetaan nefroptoosin ja munuaisdystopian erotusdiagnostiikka. Tätä varten käytetään palpaatiota, erittyvää urografiaa ja harvoin retrogradista ureteropyelografiaa, mutta ehdottoman tarkka diagnoosi voidaan saada vain TT:n ja angiografian avulla. Munuaisdystopialle on ominaista elinten siirtymisen puuttuminen hypokondriumissa potilaan siirtyessä pystysuorasta vaakasuoraan asentoon, mutta tämä voidaan havaita myös kiinteässä nefroptoosissa.

Erittävissä urografioissa dystooppisella munuaisella, joka ei ole vielä suorittanut fysiologista rotaatiotaan pystyakselin suuntaisesti, on lyhentynyt, venytetty virtsanjohdin, joka ulottuu munuaisaltaan edestä tai sivulta. Vain angiografia voi määrittää dystopian läsnäolon ja sen tyypin, mistä on osoituksena valtimoiden ulottuminen aortasta normaalin tason alapuolelle. TT ja angiografia auttavat havaitsemaan dystooppisen munuaisen patologisen liikkuvuuden (esimerkiksi lannedystopiassa) ja määrittämään tarvittavan munuaisen kiinnitystason nefropeksiaa suoritettaessa tulevaisuudessa.

Munuaista tunnusteltaessa epäillään usein vatsaontelon elinten kasvainta, sappirakon vesipöhöä, splenomegaliaa, kystoja ja munasarjakasvaimia, ja jos hematuriaa esiintyy, lääkärin on suljettava pois mahdollinen munuaiskasvain. Nefroptoosin ja näiden sairauksien erotusdiagnoosissa käytetyt tärkeimmät diagnostiset menetelmät ovat ultraääni, TT ja aortografia.

Munuaiskoliksessa suoritetaan nefroptoosin erotusdiagnoosi vatsaontelon elinten ja naisten sukupuolielinten akuuteilla sairauksilla.

Hoito nefroptoosi

Nefroptoosin konservatiivista hoitoa käytetään sekä kirurgisesti. Nefroptoosin (munuaisen laskeuman) konservatiiviseen hoitoon kuuluu yksilöllisesti valitun elastisen siteen käyttö, jonka potilaat pukevat aamulla vaakasuorassa asennossa uloshengityksen aikana ennen sängystä nousemista. Siteen käyttöön yhdistetään erityisiä terapeuttisia harjoituksia, joilla vahvistetaan vatsan etuseinien ja ristiluun lihaksia. Useimmat näistä harjoituksista tehdään makuuasennossa tai erityisellä kuntolaitteella, jossa on korotettu jalkaosa. Seisten tehtävät liikkeet, tietyt juoksuun, hyppäämiseen, painojen nostamiseen ja kaatumiseen liittyvät urheilulajit on jyrkästi rajoitettu tai kielletty tilapäisesti.

Poikkeuksena on uinti, jolla on positiivinen vaikutus nefroptoosin monimutkaisessa hoidossa. Joidenkin potilaiden on vaihdettava työpaikkaa, johon liittyy pitkiä kävelyretkiä, raskaiden esineiden kantamista ja tärinää. Jos potilas on laihtunut paljon ennen nefroptoosin kliinisten oireiden ilmaantumista, nefroptoosin (munuaisen laskeuman) hoito yhdistetään tehostettuun ravitsemukseen munuaista ympäröivän rasvakudoksen kerroksen lisäämiseksi. Näiden suositusten noudattaminen auttaa toisaalta vähentämään nefroptoosin astetta. Toisaalta se toimii munuaisen patologisen siirtymän aiheuttamien komplikaatioiden ehkäisynä.

Sattumalta havaittua nefroptoosia tai yleisen splanchnoptoosin seurauksena tai osana sitä ei pidetä pakollisena leikkauksen indikaationa.

Nefroptoosia hoidetaan pääasiassa konservatiivisin menetelmin, ja vain harvinaisissa tapauksissa (1–5 %:lla potilaista) tehdään nefroptoosin kirurginen hoito. Se koostuu munuaisen kiinnittämisestä normaaliin asentoonsa. Leikkauksen välttämätön edellytys on vahvan ja luotettavan kiinnityksen yhdistelmä sekä munuaisen fysiologisen liikkuvuuden säilyttäminen. Samanaikaisesti munuaisen patologisen siirtymän poistamisen myötä myös sen pyöriminen pystyakselin ympäri estetään. Lisäksi leikkauksen ei tulisi muuttaa munuaisen fysiologisen akselin asentoa eikä johtaa tulehdusprosessin kehittymiseen sen ympärille (erityisesti sen pedikkelin ja lanteen alueella).

Nefroptoosin leikkauksen indikaatiot:

• kipu, joka lamauttaa potilasta:
• pyelonefriitti, joka on resistentti konservatiiviselle hoidolle;
• vasoreeninen hypertensio, yleensä ortostaattinen valtimoverenpainetauti;
• munuaisten laskimoiden hypertensio ja etusuonten verenvuoto;
• hydronefroosi;
• munuaiskivitauti.

Vasta-aiheet: yleinen splenomegalia, iäkkäät potilaat, vakavat samanaikaiset sairaudet, jotka kohtuuttomasti lisäävät kirurgisen toimenpiteen riskiä.

Leikkausta edeltävä valmistelu riippuu nefroptoosin aiheuttamista komplikaatioista, jotka edellyttävät nefropeksiaa. Pyelonefriitissä määrätään antibakteerista ja tulehdusta estävää hoitoa; fornisen verenvuodon tapauksessa hemostaattista hoitoa; valtimoverenpainetaudin tapauksessa verenpainelääkkeitä jne. Kolme päivää ennen leikkausta potilaan sängyn jalkopäätyä nostetaan 20–25 cm, jotta potilas sopeutuu leikkauksen jälkeiseen asentoonsa. Koagulogrammin tutkiminen on erityisen tärkeää, koska potilas on vuodelevossa melko pitkään leikkauksen jälkeen. Lisäksi tämä kehon asento varmistaa munuaisen ylöspäin suuntautuvan liikkeen ja auttaa vähentämään kipua tai poistamaan sen kokonaan. Samalla potilaiden tulisi oppia virtsaamaan sängyssä maatessaan.

Viime vuosisadan lopusta lähtien on kuvattu yli 150 nefropeksiamenetelmää. Ennen 1930-lukua vallinnut innostus erilaisiin nefropoosin suorittamismenetelmiin korvautui pettymyksellä nefrotoosin kirurgiseen hoitoon, johon liittyi korkea epäonnistuneiden tulosten esiintymistiheys. 1950-luvulla selvennetyt nefrotoosin uudet patogeneettiset näkökohdat herättivät uudelleen kiinnostuksen taudin kirurgisen hoidon ongelmaan. Tähän mennessä monet aiemmin kuvatuista munuaisen kiinnitysmenetelmistä olivat menettäneet merkityksensä, eikä niitä enää käytetty. Jotkut niistä säilyttivät, elleivät käytännöllisiä, niin ainakin historiallisen arvon.

Kaikki olemassa olevat nefroptoosin kirurgiset hoidot voidaan jakaa seuraaviin ryhmiin:

• munuaisen kiinnitys ompeleilla, jotka on työnnetty elimen kuitukapseliin tai parenkyymiin;
• kiinnitys munuaisen kuitukapseliin ompelematta sitä tai käyttämättä sen läppiä elimen osittaisella kapseloinnilla;
• kiinnitys munuaisten ulkopuolisiin kudoksiin (perinefrinen kudos, lihakset) ilman ompelua tai kuitukapselin ompelemalla.

Ensimmäisen ryhmän yleisimpiä interventioita ovat:

• leikkaus SP Fedorovin mukaan: munuaisen kiinnitys katgutilla nro 5 kuitukapselille 12. kylkiluuhun;
• Kelly Dodsonin (1950) mukainen samanlainen tekniikka, jossa kiinnitys ei kohdistu ainoastaan 12. kylkiluhun, vaan myös lannerangan lihaksiin;
• Domingue-menetelmän (1980) muunnelma, jossa suspensiokiinnitystä täydennetään ompelemalla paranefrinen rasva lannelihaksiin, mikä tukee munuaista alemman navan alla.

Toinen leikkausryhmä sisältää Alberran-Marionin, Vogelin ja Narathin menetelmät, joiden yleisenä periaatteena on munuaisen kiinnittäminen kahdenteentoista kylkiluun leikkausläppien avulla tai sidekudoskapselin tunneliin.

Kolmannen ryhmän leikkauksissa käytetään erilaisia alloplastisia materiaaleja munuaisen kiinnittämiseen XII- tai XI-kylkiluuhun: kapronia, nailonia, perlonia, teflonia ilman rei'itystä ja rei'itetyllä materiaalilla nauhojen, verkkojen, riippumattoja jne. muodossa.

Yllä mainitut leikkaukset eivät ole löytäneet laajaa käyttöä, koska ne tarjoavat munuaisen luotettavan ja vahvan kiinnityksen, johtavat usein uusiutumiseen, vievät munuaiselta fysiologisen liikkuvuuden ja häiritsevät siten sen hemo- ja urodynamiikkaa. Usein niiden toteuttamisen jälkeen tarvitaan toinen leikkaus. Lisäksi synteettiset materiaalit aiheuttavat merkittävän tulehdusprosessin kehittymisen munuaisen ympärille ja arpien muodostumista, mikä myös vie elimen liikkuvuuden ja muuttaa sen pituusakselin asentoa.

Nykyään fysiologisimpia leikkauksia pidetään neljäntenä ryhmänä, jotka mahdollistavat nefropeksian saavuttamisen lihasläppien avulla.

Menestyksekkäimpänä pidetään Rivoir-menetelmää (1954), jossa munuainen kiinnitetään lihasläpällä kahdenteentoista kylkiluun, mikä käytännössä estää elimen liikkuvuuden. Vuonna 1966 ehdotettiin tämän toimenpiteen muunnelmaa - Pytel-Lopatkin-leikkausta, joka on levinnyt laajalti. Se suoritetaan yleensä endotrakeaalisessa anestesiassa kontrolloidulla hengityksellä.

Tästä toimenpiteestä on ehdotettu useita muunnelmia. Jos munuaisen alaosassa on ylimääräinen verisuoni, EB Mazo (1966) ehdotti lihasläpän halkaisemista sen puristumisen estämiseksi. Yu. A. Pytel (1978) suositteli nefropeksian suorittamista aina halkaistulla lihasläpällä paitsi elimen varmemman kiinnityksen vuoksi myös munuaisen värähtelevien liikkeiden estämiseksi lateraalisille ja mediaalisille puolille. MD Javad-Zade (1976) ehdotti lihasläpän tekemistä poikittaisessa subkapsulaarisessa tunnelissa munuaisen alemman navan alla. Yu. S. Tashiev (1976) käytti munuaisen kiinnittämiseen poikittaisesta vatsalihaksesta tehtyä faskiaali-lihasläppää.

Leikkauksen jälkeen potilas pysyy yleensä sängyssä 14. päivään asti. Ensimmäisten seitsemän päivän aikana sängyn jalkopäätä korotetaan 10–15 cm. Tulehdusta lievittävää hoitoa jatketaan 10–14 päivän ajan. Ulostuksen aikana esiintyvän ponnistelun estämiseksi potilaille määrätään laksatiivia ja mikrorakkuloita. Kun haavasta tuleva vuoto loppuu, erite poistetaan.

Tällä hetkellä esitetään useita uusia nefroptoosin kirurgisen hoidon menetelmiä. Omskin valtion lääketieteellisen akatemian henkilökunta on ehdottanut mini-esteettömän nefropeksian menetelmää, jossa rengaslevitintä käytetään valaisimen kanssa "tynnyrimäisen" kirurgisen kentän muodostamiseksi trauman vähentämiseksi nefropeksian aikana ja riittävän toiminnallisen vaikutuksen ylläpitämiseksi.

Jekaterinburgilaiset kirjoittajat käyttävät työssään minimaalisesti invasiivisen nefropeksian menetelmää, jonka erikoisuus on retroperitoneoskoopin ja 4-6-kertaisella suurennuksella varustetun binokulaarisen optiikan käyttö, mikä auttaa vähentämään komplikaatioiden määrää leikkauksen jälkeisenä ja jälkeisenä aikana, lyhentämään kirurgisen toimenpiteen aikaa ja aktivoimaan potilaita aikaisemmin leikkauksen jälkeisenä aikana.

Perkutaanisen nefrostomiamenetelmän kannattajat väittävät, että se on tehokas kirurginen hoito nefrotoosille ja että sen tulokset voivat olla verrattavissa laparoskooppiseen nefrostomiamenetelmään (88,2 % tyydyttävistä tuloksista). Menetelmän ydin on perkutaaninen nefrostomia nefrotoosin hoidossa. Nefrostomianesteettä poistetaan muutaman päivän kuluttua leikkauksesta. On kuitenkin otettava huomioon, että tämä leikkaus vaurioittaa munuaiskudosta, mikä lisää komplikaatioiden, kuten munuaisverenvuodon, munuaisen subkapsulaarisen hematooman, pitkäaikaisten paranemattomien fistelien, virtsankarkailun, märkäisten ja tulehduksellisten prosessien retroperitoneaalisessa tilassa jne., todennäköisyyttä. Minimaalisesti invasiivisten kirurgisten hoitomenetelmien laajan käyttöönoton yhteydessä urologisessa käytännössä laparoskooppinen nefrostomiamenetelmä on nykyään laajalti käytössä.

Sen toteutustekniikka eroaa perinteisestä toiminnasta N. A. Lopatkinin mukaan.

Viimeisen vuosikymmenen aikana nefropeksiaa on tehty yhä enemmän laparoskooppisesti, mutta koska munuainen ei ole laajalti eristetty, elimen rotaatiota ei voida poistaa ripustamalla sitä yläsegmentistä. Tässä suhteessa useat kirjoittajat ehdottavat munuaisen modifioitua kiinnitystä keinotekoisilla materiaaleilla, erityisesti proleeniverkosta valmistetulla halkaistulla läpällä, mikä mahdollistaa edellä mainitun laparoskooppisen nefropeksian haitan tasoittamisen. Samalla jälkimmäinen mahdollistaa hyvien ja tyydyttävien kaukokartoitustulosten saavuttamisen 98,3 %:ssa tapauksista.

Laparoskooppinen nefropeksiatekniikka

Kirurginen toimenpide suoritetaan neljästä laparoportista potilaan maatessa terveellä puolella leikkauspöydän pääty laskettuna.

Toisin kuin N.A. Lopatkinin perinteisessä leikkauksessa, munuaisen etupintaa pitkin leikattu sidekudossilta ristitään keskeltä. M. iliopsoasin lihasläppä, jonka distaalinen pää on sidottu polysorb-langalla, asetetaan munuaisen etupinnalle kuoritun sidekudoskapselin läppien väliin ja kiinnitetään langalla tiukasti rasvakapseliin. Kuoritut sidekudoskapselin levyt asetetaan lihaskimppuun ja kiinnitetään 4-6 titaaniklipsillä.

Kun munuainen on kiinnitetty, päälaen vatsakalvon takaläppä suljetaan useilla titaaniklipseillä tai ommellaan atraumaattisella langalla Endostich-laitteella tai vatsaontelon sisäisellä manuaalisella ompeleella. Retroperitoneaalista tilaa tyhjennetään ohuella putkella 12–24 tunnin ajan.

Leikkauksen jälkeisenä aikana potilaat noudattavat tiukkaa vuodelepoon kuuden päivän ajan (sängynpääty on laskettu). Tämän laparoskooppisen nefropeksian (sekä avoimen nefropeksian) version haittana pidetään potilaan pitkää sängyssä oleskelua.

Munuaisen kiinnitys polypropeeniverkolla mahdollistaa potilaan varhaisen aktivoitumisen: hän voi kävellä seuraavana päivänä.

Munuaisen kiinnitystekniikka nefroptoosissa polypropeeniverkolla on seuraava. Pääsy tehdään kolmesta laparoportista, jotka sijaitsevat sairastuneella puolella. Vatsan etuseinämille asetetaan 10 ja 11 mm:n halkaisijaltaan olevat troakaarit: 10 mm:n halkaisijaltaan oleva troakaari - navan tasolla solisluun keskiviivaa pitkin, 11 mm - etummaista kainaloviivaa pitkin (kylkikaaren alla) ja yksi 5 mm:n halkaisijaltaan oleva troakaari - etummaista kainaloviivaa pitkin suoliluun siiven yläpuolella.

Laparoskoopin troakaari on suositeltavaa asettaa vino-optiikan omaavaan etukainaloon navan tasolle.

2 cm leveä ja 7-8 cm pitkä polypropeeniverkon suikale kiinnitetään lannealueen lihaksiin turksimelan neulalla kahdella U-muotoisella ligatuurilla 1 cm pitkän ihoviillon läpi 12. kylkiluun alle etummaisen lapaluun linjaa pitkin. U-muotoisten ompeleiden solmut upotetaan syvälle ihonalaiskudokseen ja yksi katkaistu ommel kiinnitetään ihohaavaan. Polypropeeniverkon toinen pää leikataan pituussuunnassa 3-4 cm ja kiinnitetään V-kirjaimen muotoisella tyränitojalla munuaisen etupinnalle, työntäen sitä ylöspäin retraktorin avulla.

Laparoskooppinen nefropeksia leikkauksen jälkeisessä vaiheessa munuaisten liikkuvuuden fysiologiset parametrit palautuvat paljon aikaisemmin (verrattuna avoimeen menetelmään). Tämä voidaan selittää hellävaraisemmalla laparoskooppisella tekniikalla. Potilas aktivoituu pian leikkauksen jälkeen, mikä parantaa merkittävästi potilaan psykoemotionaalista tilaa ja ennakoi rauhallisen leikkauksen jälkeisen ajan kulun.

Ennuste

Nefroptoosin ennuste on suotuisa. Taudin uusiutuminen on harvinaista. Kirurgisen tekniikan valinta ja taudin ennuste kokonaisuudessaan riippuvat samanaikaisista munuaissairauksista (hydronefroosi, virtsakivitauti, pyelonefriitti), joihin liittyy havaitun nefroptoosin hoito.