Nenämurtuma

Nenämurtuma on nenän trauma, jossa nenä- luun pyramidin eheys on loukkaantunut luunpalojen siirron kanssa tai ilman. Nenän luiden murtumat tai ruston vaurioituminen voivat johtaa turvotukseen, kipuun, epänormaaliin liikkuvuuteen, crepitusiin, nenän verenvuotoon ja mustelmiin lähes orbitaalisella alueella. Diagnoosi tehdään yleensä kliinisestä kuvasta. Hoitoon kuuluu sijoittaminen, vakauttaminen sisäisellä tamponadilla tai halkaisulla.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Eri tekijöiden mukaan 43–53% ENT-elimien loukkaantumisista ovat nenä- ja paranasaalisten nilojen vammat, joita esiintyy useammin 15–40-vuotiailla miehillä.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Syyt nenänmurtuma

Nenämurtuma voi johtua erilaisista vammoista:

• kotitalous (rikollinen, putoaminen oman kasvun korkeudesta, laskee epileptisen kohtauksen tai alkoholimyrkytyksen seurauksena);
• urheilu (lähinnä nyrkkeily, erilaiset taistelulajit jne.):
• liikenneonnettomuus (liikenneonnettomuuden seurauksena);
• tuotanto (pääasiassa turvallisuusmääräysten noudattamatta jättäminen);
• sotilaallisia vammoja.

[11], [12]

Synnyssä

Kasvon luurankojen joukossa nenän luut ovat kaikkein alttiimpia murtumiin, koska niiden keskipaikannus ja ulkonema ovat kasvojen yläpuolella. Vamman mekanismista riippuen ovat mahdollisia ylemmän leuan murtumia, silmäpistokkeita, ethmoidilevyä ja nasolakrimaalisen kanavan vaurioitumista.

Vahvan iskun seurauksena ulkoisen nenän alueelle tapahtuu nenän luiden murtuma, yläleuan etuprosessit, nenän sivusuojukset ja useimmissa tapauksissa nenän väliseinä, sekä rusto- että luualueilla. Yleisimmin havaitut ulkoisen nenän sivuttaissiirtymät, joihin liittyy sauman erottaminen nenän luut ja yläleuan etuprosessit tai nenän luut. Vaikka nenäpyramidin siirtymistä ei olisi, niin mikä tahansa muu luunpalojen siirtyminen suhteessa toisiinsa nähdään lähes aina. Kaikissa tapauksissa havaitaan myös yhden tai toisen asteen turvotusta, mustelmia ja nenän pehmytkudosten kulumista. Jos nenän väliseinä on murtunut, havaitaan limakalvon mustelmia, kun jälkimmäinen voi rikkoutua. Nenän väliseinämän murtumalinjan aikana muodostuu mikrohematomeja, jotka voivat aiheuttaa nenän väliseinän laajaa hematomaa, jossa on paiseen muodostumista.

[13], [14], [15], [16], [17]

Oireet nenänmurtuma

Trauman seurauksena potilaat havaitsevat aina nenäalueen kipua, jota kärjistää nenän palpointi; useimmissa tapauksissa paljastuu luunpalojen krepitus. Kun nenän luut ja ethmoid-labyrintti ovat murtuneita, peri-orbitaalialueeseen muodostuu ihonalainen emfyseema, mikä ilmenee ilmassa olevan crepituksen läsnäolosta palpaatiossa. Nenän limakalvon repeytymisen yhteydessä loukkaantumisen yhteydessä esiintyy aina nenäverenvuotoa, joka yleensä pysähtyy yksin. Vakavilla vahingoilla ne voivat kuitenkin olla runsaita, pysyviä ja toistuvia nenäverenvuotoja.

Nenän traumaattista epämuodostumista voidaan esittää siirtämällä nenän takaosaa oikealle tai vasemmalle (useammin oikealle), nenän taantumaa oikealle tai vasemmalle (useammin vasemmalle), nenän taakse luun ja / tai ruston osan taantumista "avoimen kirjan" muodostumisen myötä. ). Äärimmäisen voimakkaan suoran iskun avulla on mahdollista sytyttää kokonaan nenän selkä, ns. Mopin nenä.

Kun ristikkolevyn murtumat purkautuvat dura mater, nenäneste on näkyvissä, joka havaitaan, kun pää kallistuu eteenpäin. Samanaikainen nenän verenvuoto saattaa vaikeuttaa aivojen selkäydinnesteen ulosvirtauksen diagnosointia. Ensimmäiselle päivälle on tunnusomaista "kaksoispisteen" oire, joka ilmaistaan ulkoreunan kirkkaan renkaan verinäytteen ympärillä. Nenän verenvuodon lopettamisen jälkeen nenänpoisto nenänesteessä muuttuu valoksi.

Kasvojen trauma, verenvuoto silmän etukammioon (hyphema),, silmämunan siirtyminen (enophthalmos), okulomotoristen lihasten puristus ( diplopia ), johon liittyy näkökyvyn heikkeneminen sen täydelliseen häviöön asti (amauroosi), esiintyvät usein.

Lomakkeet

Toiminnan lujuudesta ja traumaattisen tekijän ominaisuuksista, sen suuntautumisesta ja nenävamman tunkeutumissyvyydestä riippuen ne voivat olla avoimia (ihon vaurioitumisella) tai suljettuja (ilman ihon vaurioita).

Ulkoisen nenän muodonmuutosten luokitus:

• rinosinoskioosi - nenän sivuttaissiirtymä;
• Rinokifos - nenän muodonmuutos humpun muodostuessa;
• rinolordoe - nenän sillan vetäytyminen (satulan nenä);
• platyriniini - laaja ja suhteellisen lyhyt nenä;
• brachirinia on liian laaja nenä.
• leptorinium - liian kapea (ohut) nenä.

Komplikaatiot ja seuraukset

Komplikaatioita ovat kosmeettiset epämuodostumat ja nenäontelon toimintahäiriöt. Hematoma-väliseinä voi johtaa ruston aseptiseen nekroosiin, jota seuraa muodonmuutos. Etmoidilevyn murtumat voivat aiheuttaa aivojen aivokalvontulehdusta ja paiseita.

[18], [19]

Diagnostiikka nenänmurtuma

Historiaa kerätessään vahinkojen määrääminen varmistettiin, kuka ja millä tarkoituksella se aiheutettiin (käsin, jalka, tikku jne.), Vamman luonne (urheilu, kotitalous, kuljetus jne.), Nenän verenvuodon vakavuus ja kesto, tajunnan menetys, pahoinvointi ja oksentelu. Lisäksi he havaitsevat niihin liittyvät sairaudet ja nenänvammojen olemassaolon aiemmin.

[20],

Fyysinen tarkastus

Nenän luiden palpointi paljastaa kipua, luunpalojen rappeutumista, ilmaa ja ulkoisen nenän liikkuvuutta luuosassa. Määritä nenän pehmytkudosten turvotusaste ja nenän pyramidin muodonmuutoksen tyyppi. Anteriorinen rinoskopia paljastaa nenän limakalvon turvotuksen, limakalvon repeämisen sijainnin nenän etuosissa ja nenän verenvuodon lähteen sekä nenän väliseinän mahdollisen kaarevuuden.

[21]

Laboratoriokokeet

Suorita kliinisiä tutkimuksia, mukaan lukien täydellinen verenkuva, virtsa, biokemiallinen verikoe. EKG ja muut menetelmät. Nämä tutkimukset osoittavat veren menetysasteen, muut elinten ja järjestelmien muutokset, jotka voivat tehdä muutoksia potilaan hoidon taktiikkaan.

Glukoosin havaitseminen nenän eritteissä tutkimuksessaan osoittaa aivo-selkäydinnesteen läsnäolon, joka on tunnusomaista ethmoidilevyn murtumalle ja dura mater repeämä. Tässä tapauksessa potilasta on hoidettava neurokirurgisessa osastossa.

[22], [23], [24]

Instrumentaalitutkimukset

Säteilykuvaus, kuten radiografia ja erityisesti CT, nenävammojen osalta on erittäin informatiivinen. Kun nenän tai kallon luut röntgenkuvaus sivusuunnassa paljastaa aina nenän luun murtuman: näkyviä murtumalinjoja, luunpalojen siirtymistä toisiinsa nähden sagitaalisessa tasossa. CT sepelvaltimoissa ja aksiaaliprojekteissa osoittaa tarkemmin murtumalinjat, luunpalojen siirtymisen eri tasoilla ja paljastaa myös nenän väliseinän murtuman siirtymissuuntaan.Lisäksi havaitaan yhdistetyt vauriot paranasaalisten poskionteloiden seiniin, silmukkapistokkeisiin, kallon luut, hematosinus jne..

Ultraäänikartografia auttaa eräissä tapauksissa selventämään traumaattisen vamman laajuutta.

Nenäontelon endoskooppinen tutkimus mahdollistaa nenäontelon takaosien ja jalkojen väliseinän tarkastamisen. Samanaikaisesti havaitaan nenän väliseinän murtumaviivoja vastaavia mikrohematogeenisiä viivoja sekä limakalvon kyyneleitä ruston tai luun altistumisella.

Kallon kasvojen osiin liittyy usein verenvuotoa silmäluomialueella ja kiertoradan ympärillä ("silmälasien oire"), mutta tämä oire voi olla myös merkki kallon pohjan murtumasta, joka on vahinkoa syvälle. Diagnoosin selventämiseksi tässä tapauksessa on tarpeen lausua lannerangan. Kun kallon pohja on murtunut, veri on aivo-selkäydinnesteessä (subarahnoidaalinen verenvuoto). Epäilys kallon pohjan murtumisesta tapahtuu, kun potilas on tajuton, tainnutettu, kouristuksia jne. Tämä velvoittaa lääkärin kiinnittämään potilaan pään kehoon nähden (on erityisiä korsetteja), jotta potilas kuljetettaisiin kovaan paariin. Jopa röntgentutkimusta ei voida tehdä heti, koska pään kääntäminen on välttämätöntä.

[25], [26], [27],

Viitteet muiden asiantuntijoiden kuulemiselle

Mikä tahansa nenän trauma sisältää neurokirurgin kuulemisen aivovaurion estämiseksi tai vahvistamiseksi. Lisäksi se on tarpeen potilaan vakavan tilan ollessa tajunnan menetys ja muut neurologiset oireet.

Jos kiertoradalle ja sygomaattiselle luulle aiheutuu vahinkoa, on tarpeen kuulla silmä- ja leukakirurgia.

Jos nenän aiheuttama vamma johtuu epileptisen kohtauksen tai tajunnan menetyksen aikana tapahtuneesta laskusta, annetaan neurologin kuuleminen.

Sydän- ja verisuonijärjestelmän samanaikaisen patologian läsnä ollessa on välttämätöntä, että kesät ja muut järjestelmät, terapeutin, kardiologin jne. Kuuleminen.

[28], [29]

Seulonta

Nenän traumaattisten henkilöiden tunnistaminen suoritetaan ottaen huomioon kipua koskevat valitukset, nenän alueen epämuodostumat, historiatiedot (nenän trauma) ja tarkastustiedot (nenän pehmytkudosten turvotus, ulkoisen nenän epämuodostuma, kipu, luunpalojen rappeutuminen palpation aikana).

[30], [31], [32]

Differentiaalinen diagnoosi

On tarpeen erottaa nenän luut akuutti ja vakiintunut murtuma, jossa nenäpyramidin muodonmuutos on, mutta nenän ontelon pehmytkudokset ja limakalvot eivät ole turvotusta, kivun tunne ja luunpalojen vahvistuminen palpation aikana.

[33], [34]

Hoito nenänmurtuma

Hätähoito koostuu oireenmukaisesta hoidosta kylmällä ja kivunlievityksellä. Pelkistys on osoitettu vain murtumille, joissa on näkyvissä nenän epämuodostuma tai nenän sisäänkäyntien tukkeutuminen. Kohdistusmittausten lopettamisen perusta on nenämuodon palauttaminen tai hengityksen parantaminen. Siksi joissakin tapauksissa siirto viivästyy 3-5 päivän ajan, mikä mahdollistaa turvotuksen vähentämisen. Nenän murtumat aikuisilla korjataan yleensä paikallispuudutuksen aikana, lapsille esitetään yleinen anestesia. Tylppäpään hissi viedään nenän läpivientiin ja sijoitetaan nenän sisäänpuristetun luun alle, nostamalla sitä etupuolella ja sivulle, samalla kun painetaan nenän toiselle puolelle, jolloin nenän takaosa on sijoitettu keskiviivaa pitkin. Nenä voidaan vakiinnuttaa asentamalla tamponeja nenäaukkoihin (antibiooteilla kostutetut sideharsot), asettamalla ne korkealle nenän kynnykselle tai ulkoisella halkaisulla. Sisäinen tamponade jatkuu 4-7 vuorokautta, ulkoinen silmukointi - jopa 7-14 päivää.

Jos rusto on vaurioitunut, uudelleen sijoittamista ei tarvita. Jos epämuodostuma jatkuu turvotuksen jälkeen, siirrä paikalleen ja lohkea paikallispuudutuksen aikana. Nenän väliseinän hematoma on tyhjennettävä välittömästi, jotta estetään ruston infektio ja nekroosi. Rikkoutunut osio on vaikeata korjata oikeassa asennossa ja usein sitä on käytettävä myöhemmin.

Nenarauhan käsittelyn tavoitteena on palauttaa nenän ulkoisen ja sisäisen toiminnan muoto.

[35]

Indikaatiot sairaalahoitoon

1. Nenän luiden murtuma, jolla on vakava ulkoinen epämuodostuma.
2. Nenän luiden murtuma yhdistettynä paranasaalisten poskionteloiden vahingoittumiseen, silmänpistokkeeseen, aivoihin.
3. Nenän luiden murtuma, johon liittyy vakava tai toistuva traumaattinen nenän verenvuoto.

[36]

Nenän murtuman ei-lääkehoito

Ensimmäisten 5-6 tunnin aikana loukkaantumisalueelle jäätä syötetään vammojen alueelle, nenäverenvuotojen sattuessa on mahdollista nostaa etusilmukkaa tai takaosan tamponadia.

[37],

Nenänmurtuman lääkehoito

Tarvittaessa tetanustoksoidin käyttöönotto järjestelmän mukaan. Määritetyt kipulääkkeet (metamitsoli-natrium, tramadoli, ketorolakki jne.), Rauhoittavat aineet (oksatsepaami, fenobarbitaali jne.). Haittavaikutusten torjumiseksi ja sekundaaristen komplikaatioiden estämiseksi käytetään yleistä ja paikallista antibioottihoitoa, hemostaattista hoitoa ja oireenmukaisia aineita.

[38]

Nenänmurtuman kirurginen hoito

Hoitotaktiikka riippuu vamman luonteesta ja syvyydestä, yleisten ja neurologisten oireiden vakavuudesta. Pehmeiden kudosten mustelmien ja loukkaantumisten läsnä ollessa, hankaumat vahingoittamatta kasvojärjen luun rakenteita, suoritetaan ensisijainen kirurginen hoito ja verenvuoto pysähtyy. Samalla on välttämätöntä pyrkiä säilyttämään kudokset mahdollisimman tehokkaasti ja poistamaan vain elinkelvottomat. Kasvojen runsaan verenkierron takia haavan paraneminen tapahtuu hyvin. Nenän ensisijainen ommel (yleensä kosmeettinen) levitetään loukkaantumispäivän jälkeen.

Jos nenä luut ovat murtumassa luunpalojen syrjäyttämisellä vahingoittamatta nenän väliseinää ja ulkoisia kosmeettisia vikoja, pääasiallinen hoitomenetelmä on nenän luiden uudelleen sijoittaminen (supistuminen) ja sen jälkeen luunpalojen sisäinen ja harvemmin ulkoinen kiinnitys. Paras menetelmä pidetään siirtymisenä ensimmäisenä päivänä, mutta se voidaan suorittaa kolmen viikon kuluessa vamman jälkeen. Jos anamneesin ja objektiivisen tutkimuksen mukaan diagnosoidaan jonkin verran aivojen aivotärähdystä (päänsärkyä, pahoinvointia, oksentelua, heikkoutta, neurologisia oireita), nenä luut siirretään myöhempään ajankohtaan (5-6 päivän kuluttua).

Nenän luiden fragmentit asetetaan potilaan asentoon, joka istuu tai makaa alas käyttämällä anestesiaa (limakalvon voitelu 10% lidokaiiniliuoksella, 2% tetrakaiini-liuoksella jne.) Tai infiltraatioanestesiaa injektoimalla 1% prokaiiniliuosta (2% lidokaiiniliuos) annoksella 2-3 ml murtuman alueella.

Ulkoisen nenäsiirron sivuttaissiirtymässä tapahtuu siirtyminen niin sanotun sormensiirron menetelmällä eli oikean käden peukalon paineessa kaarevuus vasemmalle ja vastaavasti vasen käsi - kaarevuus oikealle. Sormenpaine voi olla merkittävä. Kun fragmentit siirretään normaaliasentoon, yleensä kuullaan ominaispiirre.

Masentuneille nenän luunmurtumille, nenänostimet Yu.N. Volkov. Riittävän anestesian jälkeen oikea tai vasen nenänostin viedään nenäonteloon vastaavasti ennalta määrätyssä syvyydessä ja nenän dorsumin anatomisessa asennossa palautetaan etu- ja ylöspäin suuntautuva veto.

Kun luunpalojen samanaikaista siirtymistä jälkikäteen ja sivulle diagnosoidaan, peukalolla suoritetaan etummaisen korkeuden sormenvälineen sijoitus vastaavan hissin kanssa ja samanaikaisesti peukalo syrjäyttää sivuttaisen siirtymän. Hissien puuttuessa nenän luut siirretään suorilla pinseteillä tai puristimella, jonka päät on kääritty sideharsoon tai asetettu kumiputkeen.

Nenän luiden uudelleen sijoittamisen jälkeen luunpalojen kiinnitys nenän tamponadin avulla on joskus välttämätöntä, kuten luun fragmenttien liikkuvuus osoittaa, joka määritetään palpationin avulla. Jos nenän luita esiintyy moninkertaisesti, tarvitaan vahvempi ja pidempi kiinnitys, joka voidaan varmistaa tamponade turundalla, joka on kastettu välittömästi ennen injektiota nenään sulalla parafiinilla (sulamispiste 50-54 ° C). Anestesian levittämisen jälkeen nenäontelon ylä- ja keskiosat tampataan, parafiini kovettuu nopeasti ja kiinnittää nenän luut hyvin, kun taas nenän hengittäminen nenän alempien osien läpi voidaan ylläpitää. Parafiinitamponi poistetaan 7 päivän kuluttua, mutta se voi olla nenä 12 päivän ajan, mikä on tärkeää fragmenttien oikean paranemisen kannalta.

Useimmissa tapauksissa nenän luiden murtuma yhdistetään nenän väliseinän murtumiseen. Olemassa olevat tekniikat nenälujen akuuttien murtumien hoitamiseksi ottamatta huomioon nenän väliseinämurtumia aiheuttavat nenäanteen jälkeisen traumaattisen epämuodostuman (14-50%) ja nenän hengityksen suuren esiintymistiheyden, joka pakottaa potilaat hakemaan lääkärin hoitoa viivästyneenä aikana.

Tämä seikka selittää nenän luiden suljetun uudelleensijoittamisen tehokkuuden puutetta potilailla, joilla on yhdistetty nenän luut ja nenän väliseinä, ja osoittaa tarpeen kehittää riittävä hoitoalgoritmi potilaille, joilla on akuutti nenän luut.

Nenävamman yhteydessä, johon liittyy ulkoisen nenän muodonmuutos ja nenän hengitysvaikeuksia rikkovan nenän väliseinän kaarevuus, on suositeltavaa soveltaa intranasaalisten rakenteiden yhden vaiheen korjauksen taktiikkaa ja ulkoisen nenän - akuutin rinoseptoplastian kosmeettisen vian poistamista. Toiminnot suoritetaan yleensä intubointianestesian alla. Ensimmäisessä vaiheessa suoritetaan endasonaalisia leikkauksia nenä hengityksen palauttamiseksi (septoplastian eri variantit). Toisessa vaiheessa ulkoisen nenän kosmeettiset viat poistetaan. Pääsy leikkaukseen ulkoisella nenällä voi olla sekä avoin että suljettu: vikojen poistamiseksi käytetään laajasti eri materiaalien istutusta (auto-jyvät, säilötty rusto, polymeerimateriaalit, silikoni jne.). Nenävammat, joihin liittyy pysyviä vikoja ja epämuodostumia, edellyttävät kirurgista (kosmeettista, muovista, esteettistä) korjausta, joka nykyään suoritetaan monissa otorolynngologisissa klinikoissa.

[39], [40]

Lisähallinta

Potilaiden, joille tehtiin kirurginen hoito, tulee olla sairaalassa 7-10 päivää. Jos tamponien poistamisen jälkeen ja / tai kiinnitys- (kipsi) sidosten poistaminen ei aiheuta nenän verenvuotoa päivän aikana ja kirurgisen hoidon tulos on tyydyttävä, potilas voidaan purkaa.

[41], [42]

Tietoa potilaalle

Potilaan on kuukauden kuluessa loukkaantumisesta noudatettava hyvänlaatuista hoito-ohjelmaa. Poista fyysinen rasitus, käynti kylpyammeessa, sauna. Ei ole toivottavaa käyttää lasit kolme viikkoa loukkaantumisen jälkeen. Joissakin tapauksissa vammojen jälkeen on suositeltavaa käyttää vasokonstriktorisia nenätippoja 7-10 päivän ajan. Kuukauden kuluessa vamman jälkeen on suositeltavaa ottaa synupretti järjestelmän alle traumaattisten muutosten lieventämiseksi nenän limakalvossa.

[43]

Ennuste

Nenarauhasella on suotuisa ennuste. Vakavissa samanaikaisissa loukkaantumisissa ennuste riippuu aivovaurion asteesta. Noudattavat vammautumisnopeudet nenämurtumalla ovat 14–28 päivää loukkaantumispäivästä.

[44], [45]