Traumaattinen hyphema: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Hyfeema - veren esiintyminen etukammiossa. Veren määrä voi olla mikroskooppinen (mikrohyfeema), kun kammionesteen punasolut näkyvät vain biomikroskopialla tai veri sijaitsee kerroksessa etukammiossa.

Kokonaishyfeemassa veri täyttää koko etukammion. Hyytyneen veren kanssa kokonaishyfeema muuttuu mustaksi, sitä kutsutaan kahdeksanpistehyfeemaksi. Traumaattinen hyphema liittyy silmään kohdistuvaan tylppään tai lävistävään vammaan. Useimmat hypeemat häviävät vähitellen itsestään ilman seurauksia, mutta toistuvaa verenvuotoa, kohonnutta silmänpainetta ja sarveiskalvon värjäytymistä verellä voi esiintyä.

Traumaattisen hypheman epidemiologia

Traumaattinen hyphema esiintyy tylpän tai lävistävän trauman seurauksena. Traumaattinen hyphema on yleinen nuorilla, aktiivisilla miehillä, ja miesten ja naisten suhde on noin kolme yhteen. Komplikaatioiden, kuten uusiutuvan verenvuodon, hallitsemattoman silmänpaineen nousun tai sarveiskalvon verivärjäytymisen, riski kasvaa hypheman koon kasvaessa. Poikkeuksena ovat sirppisoluanemiaa sairastavat potilaat. Tällaisilla potilailla on lisääntynyt komplikaatioiden riski hypheman koosta riippumatta.

Jopa 35 % potilaista kärsii toistuvasta verenvuodosta. Useimmissa tapauksissa toistuva verenvuoto kehittyy 2–5 päivän kuluessa vammasta, on yleensä massiivisempi kuin edellinen hyphema ja sillä on suurempi taipumus komplikaatioiden kehittymiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Traumaattisen hypheman patofysiologia

Tylpän trauman aiheuttamat puristusvoimat repivät iiriksen ja sädekehän verisuonet. Sädekehän repeämät vaurioittavat iiriksen suurta valtimokehää. Läpäisevät haavat vahingoittavat suoraan verisuonia. Hyytyneen verihyytymän seurauksena vaurioituneet suonet tukkeutuvat. Toistuva verenvuoto aiheuttaa hyytymien vetäytymistä ja hajoamista. Silmänpaine nousee jyrkästi, kun punasolut, tulehdussolut ja muut orgaaniset aineet tukkivat trabekulaarisen verkoston. Silmänpaine nousee myös pupillitukkeuman, etukammion verihyytymän tai trabekulaarisen verkoston mekaanisen tukkeutumisen yhteydessä. Tämän tyyppinen pupillitukkeuma esiintyy usein kahdeksan pisteen hypheeman yhteydessä – täydellisen hyytyneen hypeman, joka estää silmänsisäisen nesteen kiertoa. Kammiosnesteen kiertohäiriö johtaa etukammion happipitoisuuden laskuun ja hyytymän mustumiseen.

Sirppisoluanemiaa ja muita sairauksia sairastavilla potilailla sirppisolujen muodostuessa punasolut jäykistyvät ja juuttuvat helposti trabekulaariseen verkkoon, mikä lisää silmänpainetta jopa pienillä hyphemoilla. Mikrovaskulaarisissa häiriöissä potilailla voi esiintyä verisuonen tukkeutumista ja näköhermon pään vaurioita alhaisen silmänpaineen yhteydessä.

Traumaattisen hypheman oireet

Potilailla on ollut aiemmin traumoja. Vamman ajankohdan ja mekanismin huolellinen selvittäminen on välttämätöntä, jotta voidaan arvioida lisävaurioiden todennäköisyys ja perusteellisen tutkimuksen ja hoidon tarve. Potilaat voivat olla oireettomia, ja heillä voi olla heikentynyt näöntarkkuus, valonarkuus ja kipua. Kohonneeseen silmänpaineeseen liittyy joskus pahoinvointia ja oksentelua. Saattaa olla merkkejä silmäkuopan traumasta tai muiden silmäkudosten vaurioista.

Traumaattisen hypheman diagnoosi

Biomikroskopia

Rakolamppututkimuksessa havaitaan etukammiossa kiertäviä punasoluja, joskus myös hypheemaa. Silmän muissa rakenteissa voi olla merkkejä traumasta, kuten kaihista, fakodenoista, sidekalvon alaisuudesta verenvuodosta, vierasesineistä, haavoista, iiriksen sulkijalihaksen repeämistä tai repeämistä iiriksen juuren alueella (iridodialyysi).

Gonioskopia

Gonioskopia tulisi tehdä, kun verenvuodon uusiutumisen riski on hävinnyt. Jonkin ajan kuluttua, 3–4 viikon kuluttua vammasta, kulma voidaan todeta ehjäksi tai yleisemmin kulman vetäytyminen voidaan havaita. Syklodialyysi voi kehittyä.

Takanapa

Takanavassa voi näkyä merkkejä tylpistä tai lävistävästä traumasta. Verkkokalvon ruhjeita, suonikalvon repeämiä, verkkokalvon irtaumia, silmänsisäisiä vierasesineitä tai lasiaisverenvuotoa voi esiintyä. Kovakalvon painumatutkimusta tulee lykätä, kunnes verenvuodon uusiutumisen riski on ohi.

Erikoiskokeet

Ultraääni-B-kuvaus tulisi tehdä jokaiselle potilaalle, jos silmän takaosaa ei voida tutkia. Jos kliinisessä tutkimuksessa havaitaan silmäkuopan murtumia tai silmänsisäinen vierasesine, potilas lähetetään silmäkuopan tietokonetomografiaan.

Jokaisella mustalla tai latinalaisamerikkalaisella potilaalla sekä potilailla, joilla on komplisoitunut sukuhistoria, tulisi tehdä verikoe tai hemoglobiinielektroforeesi sen selvittämiseksi, onko heillä sirppisoluanemia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Traumaattisen hypheman hoito

Vaurioitunut silmä peitetään siteellä ja potilas asetetaan sängylle pää koholla. Asetyylisalisyylihapon ja tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttöä on vältettävä; käytetään paikallisia sykloplegisia lääkkeitä ja glukokortikoideja. Verenvuodon uusiutumisen estämiseksi potilas ottaa (suun kautta) aminokapronihappoa ja antifibrinolyyttisiä lääkkeitä. Aminokapronihappo voi aiheuttaa posturaalista hypotensiota, pahoinvointia ja oksentelua, joten sitä tulee välttää raskauden aikana ja potilailla, joilla on sydän-, maksa- tai munuaissairauksia. Kohonneen silmänpaineen yhteydessä määrätään paikallisesti beetasalpaajia, α-adrenergisiä agonisteja tai hiilihappoanhydraasin estäjiä. Miootit voivat aiheuttaa tulehdusta - niitä ei tule määrätä. Lisäksi hiilihappoanhydraasin estäjiä annetaan suun kautta tai laskimoon, lukuun ottamatta potilaita, joilla on sirppisoluanemia, koska ne nostavat silmänsisäisen nesteen pH:ta ja lisäävät sirppimuotoisen hemoglobiinin muodostumista. Tällaisten potilaiden tulee olla erittäin varovaisia määrätessään hyperosmoottisia aineita, koska veren viskositeetin nousu johtaa hemoglobiinin patologisen muodon pitoisuuden nousuun.

Potilaille, joilla on laaja-alainen, korjaamaton hyphema ja varhainen sarveiskalvon veren kertyminen vereen, sekä tapauksissa, joissa silmänpaine on hallitsematon, suositellaan leikkausta. Silmänpaineen hallintaan tarkoitetun leikkauksen ajoitus on yksilöllinen ja riippuu potilaasta. Leikkaus on tarpeen potilaille, joilla on normaali näköhermon pää ja silmänpaine 50 mmHg 5 päivän ajan tai yli 35 mmHg 7 päivän ajan. Potilaat, joilla on näköhermon pään muutos, sarveiskalvon endoteelipatologia, sirppisoluanemia tai sen merkkejä, tarvitsevat leikkausta aikaisemmin. Lisäksi leikkaus on aiheellista potilaille, joilla on sirppisoluanemia ja silmänpaine yli 24 mmHg ja kesto yli 24 tuntia.

Kirurgisia toimenpiteitä hypheeman poistamiseksi ovat etukammion huuhtelu, verihyytymän puristaminen limbus-viillon kautta tai sen poistaminen etummaisen vitrektomia-instrumenttien avulla. Verenvuodon uusiutumisen estämiseksi hyytymä poistetaan 4–7 päivän kuluessa vammasta. Useimmissa tapauksissa suoritetaan yleensä hellävarainen suodatusleikkaus silmänpaineen hallitsemiseksi.