Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä (OHSS) on iatrogeeninen komplikaatio, joka perustuu munasarjojen hyperergiseen, hallitsemattomaan vasteeseen gonadotropiinien antoon ovulaation stimulaatiosykleissä ja avusteisen lisääntymisen tekniikoissa.

Oireyhtymä voi ilmetä klomifeenilla indusoidun ovulaation jälkeen tai raskauden alkaessa spontaanissa kuukautiskierrossa.

[ 1 ]

Epidemiologia

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän esiintyvyys vaihtelee 0,5–14 %:ssa erilaisilla ovulaation stimulaatiomenetelmillä, eikä se yleensä vähenty. Sairauden vaikeusaste vaihtelee, ja se voi olla kohtalokas tromboembolisten komplikaatioiden eli ARDS:n kehittymisen vuoksi. Odotettu kuolleisuus on 1 450–500 000 naisesta. Oireiden vakavia muotoja, jotka vaativat sairaalahoitoa tehohoitoyksikössä, esiintyy 0,2–10 %:lla. Venäjän kansallisen avustettujen lisääntymismenetelmien rekisterin mukaan vaikean OHSS:n ilmaantuvuus vuonna 2004 oli 5,6 %.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän syyt

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän riskitekijät:

• alle 35 vuoden ikä,
• asteninen fysiikka,
• polykystisten tai multifollikulaaristen munasarjojen esiintyminen,
• yli kymmenen follikkelin kypsyminen ovulaation stimulaatioprotokollassa,
• gonadotropiinia vapauttavan hormonin agonistien ja suurten gonadotropiiniannosten käyttö,
• raskauden alkaminen,
• luteaalivaiheen tukeminen hCG-valmisteilla,
• allergisia sairauksia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Miten munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä kehittyy?

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä esiintyy veriplasman sukupuolihormonien epänormaalin korkean pitoisuuden taustalla, mikä vaikuttaa negatiivisesti eri elinjärjestelmien, pääasiassa munasarjojen, toimintaan. Sille on ominaista munasarjojen koon kasvu, joskus jopa 20–25 cm halkaisijaltaan, ja niihin muodostuu follikulaarisia ja luteaalisia kystoja voimakkaan strooman turvotuksen taustalla. Oireyhtymän kehittymisen laukaisee istukkagonadotropiinin ovulaatioannos. Oireyhtymän kehittyminen perustuu "lisääntyneen verisuonten läpäisevyyden" ilmiöön, joka johtaa proteiinipitoisen nesteen massiiviseen vapautumiseen kolmanteen tilaan, interstitiumiin, ja sen kertymiseen, jolloin kehittyy hypovolemiaa, hemokonsentraatiota, oliguriaa, hypoproteinemiaa, elektrolyyttihäiriöitä, maksaentsyymien aktiivisuuden lisääntymistä, askiteksen muodostumista, hydrotoraksia ja hydroperikardiumia hypovoleemisen sokin kanssa tai ilman sitä. Nesteen transudaation aiheuttava "tekijä X" on kuitenkin edelleen tuntematon. Vaikeissa tapauksissa esiintyy anasarkaa, akuuttia munuaisten vajaatoimintaa, tromboembolisia komplikaatioita ja ARDS:ää.

Tällä hetkellä munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymää tarkastellaan SIRS:n näkökulmasta, jonka taustalla esiintyy massiivisia endoteelin vaurioita. OHSS-potilailla peritoneaalisesta transudaatista on löydetty korkeita pitoisuuksia interleukiineja (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8) ja tuumorinekroositekijöitä (TNF-α, TNF-(3)), jotka tehostavat prostaglandiinien synteesiä munasarjoissa, munasarjojen neovaskularisaatiota ja verisuonten läpäisevyyttä. Tulehdusta edistävien sytokiinien vaikutuksesta hyytymisprosessit aktivoituvat systeemisesti. Leukosytoosin suuruus korreloi SIRS:n vaikeusasteen kanssa. OHSS:n aiheuttamat elin-systeemiset vauriot ovat samanlaisia kuin sepsiksessä esiintyvät vauriot. Mikrobitekijän roolia OHSS:ssä ja sen vaikutusta SIRS:n kehittymiseen käsitellään parhaillaan. Oletetaan, että suolistoon ja virtsa- ja virtsateille asettuvat mikro-organismit voivat tunkeutua elinympäristönsä ulkopuolelle ja vaikuttaa elimistöön samalla tavalla kuin sepsiksessä.

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän oireet

Oireyhtymän vakavuus liittyy suoraan kliinisen kuvan aiheuttavien hemodynaamisten häiriöiden vakavuuteen. Oireyhtymä voi alkaa vähitellen oireiden pahentuessa tai äkillisesti (akuutti), jolloin neste jakautuu nopeasti elimistössä muutaman tunnin kuluessa ja nestettä kertyy seroosiin onteloihin. Oireyhtymän ilmetessä esiintyy heikkoutta, huimausta, päänsärkyä, silmänalusonteloiden tärinää, hengenahdistusta levossa ja fyysisen rasituksen aikana, kuivaa yskää, joka voimistuu makuuasennossa, suun kuivumista, pahoinvointia, oksentelua, ripulia, turvotusta, turvotuksen tunnetta, jännitystä, vatsakipua, usein ilman selkeää lokalisointia, harvinaista virtsaamistarvetta, kuumetta, ulkoisten sukupuolielinten ja alaraajojen turvotusta.

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymää sairastavilla potilailla voi kehittyä hengitysvajaus johtuen rajoittuneesta keuhkojen liikkuvuudesta askitesin, munasarjojen suurenemisen tai pleuraeffuusion vuoksi. Vaikean OHSS:n kulkua manifestaatiovaiheessa voivat vaikeuttaa akuutti hydrothoraksi, ARDS, keuhkoembolia, atelektaasia ja alveolaarinen verenvuoto. Pleuraeffuusio diagnosoidaan noin 70 %:lla naisista, joilla on keskivaikea tai vaikea OHSS, ja effuusio voi olla yksi- tai molemminpuolinen ja esiintyä askiteksen taustalla. OHSS:ssä on kuvattu välikarsinan elinten siirtymistä ja puristumista massiivisen oikeanpuoleisen pleuraeffuusion vuoksi, johon liittyy sokki, sekä kuolemaan johtanutta lopputulosta naisella, jolla on OHSS ja hydrothoraksi atelektaasin ja massiivisen verenvuodon vuoksi alveolaariseen luumeniin.

Hemodynamiikan häiriöt. Keskivaikeassa ja vaikeassa OHSS:ssä esiintyy valtimoiden hypotensiota ja takykardiaa.

Askites. Vatsa on laajentunut, usein jännittynyt, kivulias kaikilla alueilla, mutta useammin hypogastriumissa munasarjojen projektiossa.

Munuaisten ja maksan toimintahäiriö. Virtsaumpea, oliguriaa, anuriaa ja hepatomegaliaa havaitaan.

80 %:lla vaikeaa OHSS:ää sairastavista potilaista kuumeeseen liittyy. 20 %:lla naisista kuumetta esiintyy virtsatieinfektion taustalla, 3,8 %:lla keuhkokuumeen vuoksi ja 3,3 %:lla ylähengitystieinfektion vuoksi. Laskimonsisäisen katetrin asennuksesta johtuva tromboflebiitti aiheuttaa kuumetta 2 %:lla ja ihonalaisen rasvan tulehdusta vatsanpeitteiden punktiokohdassa laparosenteesin aikana 1 %:lla potilaista. Leikkaushaava infektioon tulee 1 %:lla ja injektion jälkeisiin paiseisiin (progesteronin lihaksensisäinen anto) 0,5 %:lla. Ei-tarttuvaa alkuperää oleva kuume joka toisella OHSS-potilaalla liittyy todennäköisesti endogeenisiin pyrogeenisiin mekanismeihin. Yksittäisiä tapauksia sepsiksestä vaikeassa OHSS:ssä on kuvattu.

Oireiden kehittymisen taustalla piilevien kroonisten somaattisten sairauksien paheneminen tapahtuu.

Luokitus

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymälle ei ole olemassa yhtä ainoaa luokitusta. Kliinisten ja laboratoriokokeiden perusteella oireyhtymä erotetaan neljästä vaikeusasteesta:

1. Lievä OHSS. Vatsan epämukavuus, munasarjat halkaisijaltaan enintään 8 cm, kystoilla tai ilman, laboratorioarvot ovat normaalit. Lievää OHSS:ää kutsutaan "kontrolloiduksi munasarjojen hyperstimulaatioksi", koska tätä tilaa havaitaan ehdottomasti kaikissa superovulaatiokierroksissa eikä sitä tällä hetkellä pidetä hoitoa vaativana patologisena oireyhtymänä.
2. Keskivaikea OHSS. Kohtalaista kipua koko vatsan alueella, pahoinvointia, oksentelua, ripulia, 8–12 cm läpimittaiset munasarjat, joissa kystat, ultraäänitutkimus ja/tai kliinisiä merkkejä askiteksesta, hematokriitti ei ylitä 45 %, leukosytoosi - 10–16x109 ^/ l, hyperkoagulaatio (D-dimeeri - yli 0,5 μg/ml, fibrinogeenipitoisuus - yli 400 mg/dl, APTT, INR - normaalirajoissa).
3. Vaikea OHSS. Hematokriitti yli 45 %, leukosytoosi 17–24 x ¹⁰⁹ /l, hyperkoagulaatio (D-dimeeri yli 5 μg/ml, fibrinogeeni yli 600 mg/dl), yli 12 cm läpimittaiset munasarjat kystoilla, kaikki kohtalaisen OHSS:n kliiniset ja laboratoriokokeissa havaitut merkit ja jännittynyt askites, hydrothorax, maksan toimintahäiriö, oliguria [diureesi alle 0,5 ml/(kg/h)].
4. Kriittinen OHSS. Hematokriitti yli 55 %, leukosytoosi yli 25 x 109/l, jännittynyt askites, molemminpuolinen hydrothorax, hydroperikardium, anasarka, suurentuneet munasarjat jopa 20–25 cm:iin, oliguria tai anuria, akuutti munuaisten vajaatoiminta, tromboemboliset komplikaatiot, ARDS.

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä jaetaan myös varhaiseen ja myöhäiseen.

Jos OHSS ilmenee luteaalivaiheessa eikä implantaatiota tapahdu, oireyhtymä häviää äkillisesti ja itsestään kuukautisten alkaessa ja harvoin saavuttaa vakavan muodon. Jos implantaatio tapahtuu, useimmiten potilaan tila heikkenee raskauden ensimmäisten 12 viikon aikana. Myöhäinen OHSS johtuu hCG:n merkittävästä noususta veriplasmassa ja liittyy yleensä implantaatioon ja raskauden alkuvaiheeseen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Seuraukset ja komplikaatiot

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän komplikaatiot voivat edetä tromboembolisten komplikaatioiden kehittymisen myötä. Tromboosin syy OHSS:ssä on edelleen tuntematon, mutta päärooli tämän tilan patogeneesissä johtuu sukupuolihormonien, tulehdusta edistävien sytokiinien ja hemokonsentraation korkeista pitoisuuksista sekä VCP:n laskusta. Pitkät sairaalahoitojaksot, rajoittunut motorinen aktiivisuus, munasarjojen lisääntymisestä johtuva laskimopaluvirtauksen väheneminen, hyytymistekijöiden, fibrinolyysin estäjien ja verihiutaleiden aktiivisuuden lisääntyminen lisäävät entisestään OHSS:ään liittyvien tromboottisten komplikaatioiden kehittymisen riskiä. On osoitettu, että 84 %:lla potilaista, joilla oli ovulaation induktion jälkeen ja avusteisen lisääntymisen tekniikoissa ilmenneitä tromboembolisia komplikaatioita, niiden kehittyminen tapahtui raskauden aikana. 75 %:ssa tapauksista havaittiin trombin muodostumista laskimopohjaan, ja se sijaitsi pääasiassa yläraajojen, kaulan ja pään verisuonissa (60 %). Useilla potilailla diagnosoitiin spontaani valtimotromboosi, joka sijaitsi aivoverisuonissa. Harvemmin trombeja havaittiin reisiluun, polvitaipeen, kaulavaltimon, solisvaltimon, lonkkavaltimon, kyynärvaltimon ja suolilievevaltimoiden alueella sekä aortan valtimoissa. Kirjallisuudessa esitetään havainto verkkokalvon keskusvaltimon tukkeutumisen kehittymisestä ja näön menetyksestä OHSS:ssä. Keuhkoembolian ilmaantuvuus OHSS:ää ja alaraajojen syvää laskimotromboosia sairastavilla potilailla on 29 %, kun taas naisilla, joilla on OHSS ja yläraajojen syvä laskimotromboosi ja valtimotromboosi, tämän komplikaation riski on merkittävästi pienempi, 4 % ja 8 %.

Vakaviin munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän tapauksiin voi liittyä kirurgista toimenpidettä vaativia komplikaatioita - munasarjakystan repeämä ja vatsaontelon sisäinen verenvuoto, kohdun lisäkkeiden vääntyminen, kohdunulkoinen raskaus.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän diagnoosi

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän diagnoosi perustuu anamneesiin, kattavaan kliiniseen, laboratorio- ja instrumentaaliseen tutkimukseen, joka paljastaa suurentuneet munasarjat useilla kystoilla, voimakkaan hemokonsentraation ja hyperkoagulaation potilaalla, joka käytti avustettuja lisääntymistekniikoita tai kontrolloitua ovulaation induktiota tässä syklissä raskauden saavuttamiseksi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laboratoriotutkimus

Kliininen verikoe

Hematokriitti yli 40 %, hemoglobiinipitoisuus yli 140 g/l, leukosytoosi jopa 50x109 ^/ l ilman siirtymää vasemmalle, trombosytoosi jopa 500–600x106 ^/ l. Hemokonsentraatio (hematokriitti yli 55 %) viittaa mahdolliseen hengenvaaraan.

[ 18 ], [ 19 ]

Biokemiallinen verikoe

Elektrolyyttihäiriöt, mukaan lukien hyperkalemia (yli 5,3 mmol/l) ja hyponatremia (yli 135 mmol/l), jotka johtavat plasman osmolaarisuuden laskuun. Hypoproteinemia (kokonaisproteiini yli 66 g/l), hypoalbuminemia (albumiini alle 35 g/l), korkea C-reaktiivinen proteiini, kohonneet maksan transaminaasiarvot jopa 800 U/l, joissakin tapauksissa kohonneet GGT- tai alkalisen fosfataasiarvot, joillakin potilailla kohonnut kreatiniinipitoisuus yli 80 μmol/l ja ureapitoisuus yli 8,3 mmol/l.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Koagulogrammi

Kohonneet fibrinogeenipitoisuudet yli 400 mg/dl, von Willebrand -tekijä yli 140 %, antitrombiini III:n pitoisuudet alle 80 %, D-dimeeri yli 0,5 mcg/ml. APTT:n, PTI:n ja INR:n normaalit arvot.

[ 24 ]

Veren immunoglobuliinit

Veriplasman IgG- ja IgA-pitoisuuksien lasku. Yleinen virtsakoe. Proteinuria.

Askiittisen nesteen koostumuksen analyysi

Korkea proteiinipitoisuus (yli 42 g/l) ja albumiinipitoisuus (yli 23 g/l), alhainen valkosolujen määrä, suhteellisen korkea punasolujen määrä, kaikkien tulehdusta edistävien sytokiinien korkeat pitoisuudet, C-reaktiivinen proteiini jopa 135 mg/l (normaali 0–8,2 mg/l), proteiinien globuliinifraktio.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kasvaimen merkkiaineet veriplasmassa

Munasarjakudoksen massiivista lisääntymistä heijastava CA-125-pitoisuus saavuttaa maksimiarvonsa (jopa 5125 U/ml) OHSS:n kehittymisen toisella viikolla, kun molemmat munasarjat ovat suurimmillaan. Kohonnut kasvainmerkkiainepitoisuus säilyy jopa 15–23 viikkoa munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän oireiden ilmaantumisen jälkeen hoidosta huolimatta.

Prokalsitoniinin pitoisuus veressä seerumissa on 50 %:lla potilaista 0,5–2,0 ng/ml, mitä pidetään kohtalaisena systeemisenä tulehdusreaktiona.

Mikrobiologinen tutkimus

Emättimestä ja kohdunkaulan kanavasta erittyvää virtsaa tutkittaessa eristetään epätyypillisiä taudinaiheuttajia Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter ja E. coli yli 10 000 CFU/ml määrinä.

Instrumentaalinen tutkimus

Lantion elinten ultraäänitutkimus

Suurentuneet munasarjat, joiden halkaisija on 6–25 cm, ja niissä on useita kystoja, normaalin kokoinen tai suurentunut kohtu, vapaata nestettä lantionontelossa ja normaali etenevä yksi- tai monisikiöraskaus.

Vatsan elinten ultraääni

Vatsaontelossa on vapaata nestettä 1–5–6 litraa. Maksan normaali koko ja rakenne tai hepatomegalia. Sappiteiden dyskinesian kaikuoireet. Munuaisia tutkittaessa verisuoni-lantiokompleksi on muuttumaton.

Keuhkopussin onteloiden ultraäänitutkimus

Vapaan nesteen läsnäolo EchoCG. Hemodynaamisten häiriöiden taustalla, EF:n heikkeneminen, loppudiastolisen tilavuuden pieneneminen, laskimopaluonen väheneminen, joissakin tapauksissa - vapaan nesteen läsnäolo sydänpussin ontelossa.

EKG

Rytmihäiriöt, kuten kammioperäiset lisälyönnit, takykardia, diffuusit aineenvaihdunnan ja elektrolyyttien muutokset sydänlihaksessa. Keuhkoröntgen. Tehdään, jos epäillään ARDS:ää ja tromboemboliaa. ARDS:lle tyypillinen röntgenlöydös on "hiomasilmäkuvio" ja diffuusit, melko tiheät, monipesäkkeiset infiltraatit (konsolidaatio) ja hyvin määritellyt ilmakehät, eli keuhkojen parenkyymin laaja vaurio. Keuhkoemboliassa röntgenkuvassa näkyy pallean kupolin korkea sijainti, diskoidi atelektaasin esiintyminen, toisen keuhkojuuren pletooria tai "katkaistua" juurta, keuhkokuvion ehtyminen keuhkon iskeemisen alueen yli ja perifeerinen kolmionmuotoinen tulehdusvarjo.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Koska patologinen prosessi vaikuttaa kaikkiin elimiin ja järjestelmiin, terapeutin tutkimus on pakollinen. Jos epäillään tromboottisia komplikaatioita, tarvitaan verisuonikirurgin konsultaatio. Jos kyseessä on voimakas hydrothoraksi, tarvitaan rintakirurgin konsultaatio, jotta voidaan päättää pleurapunktion suorittamisesta.

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän hoito

Selkeän käsityksen puuttuminen OHSS:n patofysiologiasta tekee mahdottomaksi toteuttaa tehokasta, patogeneettisesti perusteltua hoitoa, joka mahdollistaisi oireyhtymän ja siihen liittyvien monielinsairauksien kehittymisen tehokkaasti ja nopeasti. Tällä hetkellä munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymään ei ole spesifistä hoitoa, joten näiden potilaiden hoitotoimenpiteet rajoittuvat patogeneettiseen hoitoon, kunnes oireyhtymä taantuu itsestään, kun hCG:n pitoisuus veriplasmassa laskee 7 päivän aikana sykleissä, joissa raskautta ei ole tapahtunut, tai 10–20 päivän aikana, kun raskaus on tapahtunut. Useimmat tehohoitoyksiköissä sairaalahoidossa olevat potilaat otetaan jo OHSS-diagnoosin kanssa avohoidon jälkeen, johon kuuluu päivittäinen painon ja diureesin seuranta, liiallisen fyysisen ja seksuaalisen aktiivisuuden rajoittaminen, runsas alkoholinkäyttö elektrolyyttipitoisten liuosten lisäämisen kera sekä säännölliset verikokeet. Tämän potilasryhmän hoitostrategian käsittelyyn kuuluu kattava oireenmukainen hoito, jolla pyritään ehkäisemään PRF:n kehittymistä palauttamalla CCP, poistamalla hemokonsentraatio, elektrolyyttitasapainon häiriöt, ehkäisemällä akuuttia munuaisten vajaatoimintaa, ARDS:ää ja tromboembolisia komplikaatioita.

Vaihe 1 - tilan vakavuuden arviointi

Ensimmäinen askel munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymää sairastavan potilaan hoitotaktiikan määrittämisessä on hemodynamiikan ja hengitystoiminnan arviointi. On myös tarpeen suorittaa täydellinen fyysinen tutkimus, jossa tutkitaan perusteellisesti raajojen, pään ja kaulan alueen tilaa syvän laskimotukoksen poissulkemiseksi ja perifeerisen laskimokatetrin tai keskuslaskimokatetrin asentamiseksi. Solislaskimon katetrointi on sopivin vaihtoehto, koska tromboosiriski on tässä tapauksessa pienin. Virtsarakon katetrointi on tarpeen diureesin arvioimiseksi. Kliiniset verikokeiden parametrit, veren plasman elektrolyytit, proteiini, maksaentsyymiaktiivisuus, kreatiniini, urea ja koagulogrammiparametrit on tutkittava päivittäin. Vatsan ultraäänitutkimus tehdään munasarjojen suurenemisen asteen ja askiteksen esiintymisen määrittämiseksi.

[ 35 ], [ 36 ]

Vaihe 2 - infuusiohoito

OHSS-potilaiden lääkehoidon tavoitteena tulisi olla hemodynamiikan ylläpitäminen ja vatsaontelossa olevan nesteen mobilisointi luomalla negatiivinen natrium- ja nestetasapaino. Ensisijaisena tavoitteena on korvata kiertävän nesteen määrä hemokonsentraation vähentämiseksi ja riittävän munuaissuodatuksen ylläpitämiseksi. Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän infuusiohoitoon käytetään kristalloidi- ja kolloidiliuoksia.

Kristalloidiliuoksen valinta määräytyy elektrolyyttitasapainon mukaan. Annettavien kristalloidien määrää määritettäessä on otettava huomioon, että yleistyneen endoteelivaurion olosuhteissa näiden liuosten tilavuuden tulisi olla 2-3 kertaa pienempi kuin kolloidiliuosten tilavuuden, koska kristalloidien vallitsevuus pahentaa nesteen kertymistä seroosiin onteloihin ja joissakin tapauksissa johtaa anasarkan kehittymiseen.

OHSS-potilailla ensisijaisesti käytettävä lääke suonensisäisen tilavuuden palauttamiseen ja ylläpitämiseen on hydroksietyylitärkkelys 130/0 42, jonka vuorokausiannos on 25–30 ml/kg. Hydroksietyylitärkkelystä 200/0 5 voidaan myös käyttää OHSS:n perushoidossa 20 ml/(kg x vrk) tilavuudessa. Se voi kuitenkin kertyä elimistöön ja pitkäaikaisessa käytössä aiheuttaa maksan toimintahäiriöitä ja nostaa maksan transaminaasien tasoa, joskus jopa 800 U/l. Tässä potilasryhmässä hydroksietyylitärkkelyksen 450/0 7 käyttö ei ole tarkoituksenmukaista allergisten reaktioiden suuren riskin, munuaisten ja maksan toimintaan kohdistuvien negatiivisten vaikutusten, hemokoagulaatioparametrien heikkenemisen (veren hyytymisajan pidentyminen, verenvuotokomplikaatioiden riski) vuoksi. Dekstraaniliuosten käyttöaiheita rajoittavat allergisten reaktioiden korkea esiintyvyys, hemostaasiin kohdistuva negatiivinen vaikutus, von Willebrand -tekijän vapautuminen, tulehdusreaktion käynnistyminen ja veren reologisiin ominaisuuksiin kohdistuvien vaikutusten puute käytetyillä annoksilla. Dekstraanien infuusio lisääntyneen kapillaariläpäisevyyden olosuhteissa voi johtaa niin kutsutun dekstraanioireyhtymän kehittymiseen, johon liittyy olbaltumaineita, maksan ja munuaisten vajaatoimintaa sekä koagulopatian kehittymistä. Gelatiiniliuoksia ei myöskään ole tarkoitettu OHSS:n infuusiohoitoon.

Alle 25 g/l hypoproteinemian yhteydessä käytetään 20-prosenttista albumiiniliuosta, jonka vuorokausiannos on 3 ml/kg. On suositeltavaa käyttää vain 20-prosenttista albumiiniliuosta, koska 20-prosenttisen liuoksen onkoottinen paine on noin 100 mmHg ja 5-prosenttisen liuoksen noin 20 mmHg. Verisuonten endoteelin korkean läpäisevyyden olosuhteissa 5-prosenttisen albumiiniliuoksen infuusio johtaa 20-prosenttiseen liuokseen verrattuna intensiivisempään vaihtoon ekstravaskulaarisen poolin kanssa ja interstitiumin onkoottisen paineen jyrkkään nousuun, mikä johtaa keuhkojen interstitiaalisen hyperhydraation lisääntymiseen.

Diureetit ovat perusteltuja oligurian, perifeerisen turvotuksen ja 36–38 %:n hematokriittiarvojen yhteydessä. Diureettien ennenaikainen tai liiallinen määräys voi pahentaa hypovolemiaa ja hemokonsentraatiota, mikä lisää tromboottisten komplikaatioiden riskiä. Furosemidia käytetään pääasiassa – 20–40 mg kerran lihakseen tai laskimoon hitaasti 1–2 minuutin ajan.

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän infuusiohoidon periaatteet

Kun kristalloidi- ja kolloidiliuosten alkuannos on annettu, jatkoinfuusiohoidon tilavuus määritetään ottaen huomioon seuraavat parametrit: diureesi - alle 1 ml/(kg/h), hematokriitti alle -40 %, keskipaine - yli 70 mmHg, keskuslaskimopaine - 8-10 mmH2O. Kun määritellyt parametrit on saavutettu, infuusiohoito lopetetaan. On suositeltavaa antaa infuusioliuosten kokonaisvuorokausimäärä jaettuina annoksiin päivän aikana. Näiden lähestymistapojen noudattamatta jättäminen johtaa hemodiluution kehittymiseen, mikä aiheuttaa nesteen nopeaa kertymistä seroosiin ja potilaan tilan heikkenemistä. Tyypillinen virhe OHSS:ää sairastavien naisten hoidossa on infuusiohoidon perusteeton pitkittäminen, kun hemodynaamiset parametrit ovat normalisoituneet, ja yritys pysäyttää OHSS:n kehittyminen kokonaan iatrogeenisena tilana.

Vaihe 3 - komplikaatioiden ehkäisy

Tromboosin ja tromboembolian ehkäisy

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymässä tromboottisten komplikaatioiden ehkäisyn perustana on hemokonsentraation poistaminen. Antitromboottinen hoito on osoitettu, kun ilmenee laboratoriokokeiden perusteella hyperkoagulaation oireita. LMWH:ta käytetään tähän:

• kalsiumnadropariini (vuorokausiannos - 100 anti-Xa IU/kg 2 kertaa ihon alle),
• daltepariininatriumia (100–150 anti-Xa IU/kg kaksi kertaa ihon alle)
• enoksapariininatriumia (1 ml/kg/vrk) 1–2 kertaa ihon alle).

Laboratorioseuranta - plasman anti-Xa-aktiivisuuden määritys 3 tuntia LMWH:n annon jälkeen, mikä mahdollistaa lääkeannoksen tehokkaan ylläpitämisen turvallisella terapeuttisella alueella ja siten verenvuodon todennäköisyyden minimoimisen. Antitromboottisia lääkkeitä jatketaan, kunnes veren hyytymisparametrit normalisoituvat. Seuranta suoritetaan määrittämällä D-dimeerin pitoisuus plasmassa kvantitatiivisella menetelmällä. LMWH:n annon kesto määritetään yksilöllisesti, ja joissakin tapauksissa se voi ylittää 30 päivää.

Tarttuvien komplikaatioiden ehkäisy

Kun otetaan huomioon immunoglobuliinivalmisteiden määräämisen positiivinen vaikutus toissijaisten infektioiden ehkäisyssä muissa sairauksissa, joihin liittyy proteiinihävikki, voidaan odottaa tämän hoidon tehokkuutta OHSS-potilailla. Tämän hypoteesin lopulliseksi vahvistamiseksi tai kumoamiseksi näyttöön perustuvan lääketieteen näkökulmasta on kuitenkin tarpeen suorittaa tutkimuksia. Tällä hetkellä empiirisen antibakteerisen hoidon indikaatio on toissijaisen infektion riski kriittisessä tilassa olevilla tai epävakaassa hemodynamiikassa olevilla potilailla. Empiirisesti valittua lääkettä muutetaan bakteriologisten testien tulosten perusteella. Empiiristä antibakteerista hoitoa määrättäessä on otettava huomioon tiedot taudin vakavuudesta, infektion riskitekijöistä ja antibioottiresistenssin ominaisuuksista tietyssä teho-osastolla.

Ravitsemuksellinen tuki

Sitä annetaan suun kautta kaikille potilaille, joilla on vaikea ja kriittinen OHSS. On välttämätöntä noudattaa seuraavia suosituksia:

• energia-arvo 25–35 kcal/(kg x vrk),
• glukoosi - alle 6 g/(kg x vrk),
• lipidit - 0,5–1 g/(kg x vrk),
• proteiinit - 1,2–2 g/(kg x vrk),
• päivittäinen standardi mikroelementtien ja vitamiinien sarja.

Vaihe 4 - kirurgiset menetelmät

Laparocentesin indikaatiot naisilla, joilla on munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä:

• etenevä jännittynyt askites,
• oliguria alle 0,5 ml/dkg/min),
• kreatiniinipitoisuuden nousu yli 80 μmol/l tai sen puhdistuman lasku,
• hemokonsentraatio, jonka hematokriittiarvo on yli 40%, eikä lääkekorjaus ole mahdollinen.

Laparocenteesiin voidaan valita transabdominaalinen tai transvaginaalinen menetelmä. Suurentuneet munasarjat aiheuttavat teknisiä vaikeuksia, minkä vuoksi ultraäänikontrollin käyttö on erittäin tärkeää. Pitkäaikainen vatsaontelon drenaaatio (transabdominaalinen laparocenteesi) 14–30 päivän ajan ja peritoneaalisen transudaatin osittainen poisto apyrogeenisella cystoFix®-katetrilla on useilla eduilla, sillä se mahdollistaa suuren peritoneaalisen transudaatin tilavuuden kertaluonteisen tyhjennyksen välttämisen ja siten vatsaontelon sisäisen paineen jyrkkien vaihteluiden poistamisen, jotka aiheuttavat hemodynaamisia häiriöitä, potilaan tilan vakauttamisen ja toistuvien vatsaontelon punktioiden välttämisen askitesnesteen poistamiseksi tässä potilasryhmässä. Vaikean OHSS:n hoidossa tyhjennetyn askitesnesteen kokonaistilavuus voi vaihdella 30–90 litraa.

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän taustalla olevalla hydrothoraksipotilailla on odotusasento. Kun hydrothoraksi muodostuu, pleuraontelon punktio suoritetaan vain vaikean etenevän hengitysvajauksen sattuessa.

Hengityshoidon aloittamisen kriteerit vaikeassa ja kriittisessä munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymässä:

• spontaanin hengityksen puute ja patologiset hengitysrytmit,
• hengitysindeksin lasku alle 200 mmHg:iin,
• hengenvaaralliset sydämen rytmihäiriöt,
• jatkuva takykardia yli 120,
• vaikea hypotensio,
• takypnea yli 40-vuotiaana,
• apuhengityslihasten osallistuminen.

ARDS:n kehittyessä ja siirryttäessä mekaaniseen ventilaatioon käytetään seuraavaa:

• pienet hengitystilavuudet (6 ml/kg),
• sisäänhengityspaine <30 cm H2O,
• PEEP (>10 cm H2O),
• Käytetään alveolaarista rekrytointitoimenpidettä.

Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän kirurginen hoito on perusteltua vain akuutin munasarjojen kiertymän, munasarjakystan repeämän tai munasarjakystan verenvuodon yhteydessä. Munasarjojen kiertymän tapauksessa tehokkain on laparoskooppinen munasarjan aukileikkaus. Tyypillinen virhe komplisoitumattoman OHSS:n hoitostrategiassa on hätäleikkaus ja noin 30–50 %:n munasarjakudoksen resektio tai molemminpuolinen ooforektomia.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]