Leukemia lapsilla

Lasten leukemia on yleinen nimi hematopoieettisista soluista peräisin olevista pahanlaatuisista kasvaimista, jotka muodostavat noin 1/3 kaikista onkologisista sairastavuudesta lapsilla. Syövän esiintymisen (leukemiat, lymfoomat, ja kiinteisiin kasvaimiin) Ukrainassa on noin 15 tapausta 10000 lasta ja nuorta, jotka absoluuttisesti on yli 15000 ensisijainen sairaita lapsia vuodessa. 

Leukemian esiintyvyys eri alueilla vaihtelee 4-5: stä 100 000 alle 15-vuotiaalle lapselle, jonka huippu on 3,5-4 vuoden iässä. Samaan aikaan 75% potilaista - akuutteja lymfoblastisia (ALL) - lapsia; 15-20% - akuutin ei-lymfoblastisen leukemian (ONL) kanssa; 1-3% - kroonisesta myelooisesta leukemiasta (CML); loput - akuuttien leukemioiden (AL) tunnistamattomilla muunnelmilla.

Akuutti leukemia - heterogeeninen ryhmä neoplastisten sairauksien verenkiertoon (Leukemia), jossa primaarisen kasvaimen solut luuytimen, jossa on alkuperältään hematopoieettisia estyivät normaalin hematopoieesin ja infiltraatiota eri kudosten ja elinten, kasvainsoluja.

Ensimmäinen kuvaus potilaan leukemian teki ranskalainen lääkäri, Alfred Velpeau, joka vuonna 1827 käsiteltiin 63-vuotiaan kukkakauppias Vaikeaa heikkous, kuume, hepatosplenomegalia ja kivet virtsateiden. Velpo huomasi tämän potilaan veren samankaltaisuuden nestemäiseen kaurahiutaleeseen ja ehdotti, että tauti liittyy tiettyihin "valkoisiin verenkuoriin". Termi "leukemia" (kreikaksi - "leukemia") esiteltiin tiedeyhteisölle vuonna 1856, saksalainen patologi Rudolf Virchow. Kuten Virchow pystynyt selittämään syy jyrkkä kasvu valkoisten verisolujen (leukosyytit), hän yksinkertaisesti totesi UWI-erate kuvan ääreisveren. Kun vuonna 1920 saatiin joitakin tietoja sairauden patogeneesiin, Neuvostoliiton tiedemiehet (Ellerman, Kassirsky) kuvaamaan taudin tarjottiin uusia termejä - "leukemia" ja "hematologisten maligniteettien", joka niiden mielestä paremmin ydin taudin, koska Tautia ei löydy kaikissa potilailla, ja itse tauti ei liity veren vaan luuytimen kanssa. Muilla eurooppalaisilla kielillä tähän asti perinteinen virkkialainen termi "leukemia" säilyy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Leukemian epidemiologia lapsilla

Akuutin leukemian esiintymistiheys lapsuudessa on 2-5 tapausta 100 lapsipotilasta kohti vuodessa. Tällöin akuutti lymfoblastinen leukemia (ALL) esiintyy 75-85 prosentissa leukemiasta lapsilla, mikä tekee siitä yleisimmin esiintyvän onkologisen sairauden lapsuudessa. Korkeimmillaan taajuudella ALL on 2-5-vuotiailla lapsilla. Useat pojat sairastuvat todennäköisemmin tytöihin verrattuna (1,3: 1).

Akuutti ei-lymfoblastinen leukemia (ONLL) esiintyy taajuudella 0,6-0,8 tapausta 100 000 lasta kohti ja muodostaa 18-20% kaikista leukemiasta lapsilla. Aikuisilla ONLL on yleisin leukemian muoto, joka on 70% tapauksista. Sairaiden keski-ikä on 60 vuotta. Lapsilla ONLL on yleisempi ensimmäisinä vuosina elämässä, useimmiten pojilla.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Lapsen leukemian syyt

On tunnettua, että akuutti leukemia on "klonaalinen" tauti. Hematopoieettisessa solussa tapahtuva mutaatio johtaa epäonnistumiseen sen erilaistumi- sessa kaikkein epäkypsimmistä muodoista (ns. Blastit) niiden lisääntymisen myötä. Tällöin muodostuu pahanlaatuinen kasvain, joka korvaa luuytimen ja estää normaalin veren muodostumisen. Tuumorisolut (räjähdykset) tulevat luuydinnestään verenkiertoon ja sen nykyinen leviäminen koko kehoon aiheuttaen leukemian tunkeutumista erilaisiin kudoksiin ja elimiin. Räjähdysten läpäisy veri-aivoesteen kautta, jonka jälkeen membraanien ja aivojen aineen räjähdys- solut tunkeutuvat, kutsutaan neuroleukemiaksi.

Kaikilla kasvainsoluilla on yhtenäisiä biokemiallisia, morfologisia, immunologisia merkkejä, jotka osoittavat niiden yhteistä alkuperää yhdestä mutatoidusta solusta. Tärkein kysymys on, mistä syistä tämä somaattinen mutaatio on, sekä kehon puolustusjärjestelmien kyvyttömyys vastustaa tuumoriprosessia.

Useimmissa tapauksissa on mahdotonta löytää mitään aiheuttavana tekijänä taudin yksittäisiä potilaita. Voimme vain sanoa, että on olemassa useita riskitekijöitä. Tiedetään, että esiintyvyys ALL lapsilla on lisääntynyt dramaattisesti Japanissa pommituksen jälkeen Hiroshiman ja Nagasakin. Nykyisin ei kuitenkaan ole todisteita vaikutuksesta pieniä annoksia säteilyä (kuten röntgenkuvat) kehittämiseen akuutti leukemia. Käyttö sädehoito, kemoterapia, erityisesti lääkkeet, kuten etoposidi, teniposidi, syklofosfamidi (syklofosfamidi), prokarbatsiinivetykloridin (prokarbatsiinia), hoitoon syövän joillakin potilailla johtaa läpi 2-9 vuotta kehittämiseen akuutti leukemia (useimmat ONLL ), jolla on erityisominaisuuksia. Tämä seikka saa myöntää toissijainen ONLL erillinen vaihtoehto akuutti leukemia modernin luokitus.

B-solu ALL liittyy Epstein-Barr-viruksen aiheuttamaan infektioon. Muiden virusten, erityisesti retrovirusten, jotka aiheuttavat leukemiaa laboratorioeläimissä ja jotka ovat vastuussa aikuisen T-leukemian kehittymisestä, ei ole osoitettu lasten akuutin leukemian syntyä.

Useimmiten akuutti leukemia esiintyy tietyissä geneettisissä sairauksissa kärsivillä ihmisillä. Tämä on ensisijaisesti sairauksien DNA-korjauksen, kuten Fanconin anemia, Bloom oireyhtymä, Nijmegen oireyhtymä ja muita. Kun ensisijainen immuunivajavuustila (ataksia-telangiektasia Louis Barr, X-kromosomiin liittyvä agammaglobulinemia, oireytymä, ja muut.) Kärsii ensisijaisesti kasvain immuniteetin, joka johtaa pahanlaatuisten kasvaimien kehittymiseen. Väestössä keskimäärin useimmiten akuutti leukemia esiintyy lapsilla, joilla on muita perinnöllisiä sairauksia, kuten Downin tauti.

Mikä aiheuttaa leukemiaa lapsella?

Leukemian oireet lapsilla

Kliiniset oireet akuutti leukemia lapsilla on erittäin vaihteleva ja koostuu johtuvia oireita kasvaimen luuytimen substituutioaste (ja päättäminen tämän vuoksi normaalia hematopoieesia) ja tunkeutumisen blasteja oireita (kasvainsoluja) elimiin ja kudoksiin. Potilaan kliinisen tilan arvioinnissa erotetaan seuraavat oireyhtymät.

Aneeminen oireyhtymä: yleinen heikkous, väsymys, kalpea iho, systolinen sivuääni kärkeen sydämen seurauksena liittyvän anemian riittämätön koulutus luuytimessä punasolujen. Tämä johtaa hemisen hypoksian kehittymiseen.

Hemorraattinen oireyhtymä, joka etenee mikrokruunun (petechial-spotted) verenvuototyypin kautta. Sen ilmenemismuotoja vakavuus vaihtelee pienistä verenpurkaumat ja mustelmia ihon ja limakalvojen suuri mustelmia, raskas verenvuoto limakalvojen (nenä, mahasuolikanavan, munuaisten, kohdun). Verenvuotojen pääpiirteet - vaurion epäsymmetria, yhteys vahingoittumisai- neen esiintymiseen paikkaan ja aikaan. Syy verenvuodon leukemian - trombosytopenia liittyvät katoaminen tai riittämätön tukahduttaminen megakaryosyyttien ja tuotannon trombosyyttien luuytimessä, joka on täysin substituoitu kasvainsoluja.

Hyperplastic oireyhtymä: laajentuminen maksan ja pernan (hepatosplenomegalia), imusolmukkeet (lymfadenopatia), ulkonäkö leukemialymfo- infiltraatit iholla (leykemidy) eri kudosten ja elinten (chloroma tai - modernimpi termi - myelooisesta sarkooma). Kipu luut - yleinen oire liittyy soluttautuminen blasta- E luuytimen, luukalvon laajentumista ja osteoporoosi. Suurentuneita imusolmukkeita, yleensä kivuton, tiheä, "kylmä", ei juotettu ympäröiviin kudoksiin. Tunnustelu maksan ja pernan määritettiin kivistä reuna tiheys voi olla kivun venytys kapselin rungon.

Usein tarttuva tauti johtuu luuytimen leukosyyttien heikkenemisestä. Samalla lapsi sairastuu ilman vakavia bakteeri-, sieni- tai virusinfektioita, jotka näkyvät hänen lähisukulaisilleen. Luonteenomainen useista tarttuvista fociista etuyhteydettömillä alueilla (esimerkiksi keuhkokuume ja panaritium, otitis ja furunculosis).

Kasvaimen päihtymys: motivoimaton kehon lämpötila nousee ilman näkyviä infektiolaseja, ruokahaluttomuutta, laihtumista, keskushermoston asteniaa.

Leukemian neurologiset oireet lapsilla voivat viitata leukemian prosessiin keskushermostossa (neuroleukemia). Kliininen kuva tässä tapauksessa riippuu prosessin lokalisoinnista, usein vaurio voi olla yleensä oireeton. Merkittävimmät kliiniset oireet: päänsärky, huimaus, lisääntynyt ruokahalu ja painonnousu. Raajojen lihaksissa saattaa olla kipua, kouristuksia, oksentelua, jäykkää niskaa, Kerningin ja Brudzinskin oireita, keskittyneitä oireita.

Yhdessä kuvattujen merkkien kanssa, jotka ovat tyypillisiä kaikentyyppisille akuutille leukemisille yleensä, sen eri muunnelmilla on myös niiden kliiniset piirteet, jotka eivät kuitenkaan ole ristiriidassa taudin yleisten oireiden kanssa.

Useiden varianttien ALL, samoin kuin ONL: n M4- ja M5-varianttien kohdalla yleistynyt lymfadenopatia on yleisempi. At T-ALL usein syntyy lineaarinen vaurion välikarsinan imukudoselimistä (kateenkorva, ja imusolmukkeiden), joka on komplikaatio, joka - ahtauttava hengitysteiden sairaus, lihasaitio-oireyhtymä yläonttolaskimo (ylävartalon turvotus). Aikuiselle B-lineaariselle ALL: lle on ominaista kasvainmassan nopea lisääntyminen ja hyperplastinen oireyhtymä esiintyy useammin lymfoidikudoksen lisääntyessä pään ja kaulan alueella.

Kun M2-variantti ONLL, kloridit esiintyvät useammin kuin muut leukemia. M4- ja M5-varianttien kohdalla ONLL havaitaan useammin gingivaalisen hyperplasian suhteen. Akuutti promyelosyyttinen leukemia (leukemia t (15; 17) tai M3 FAB) syntyy raskaan hemorraginen oireyhtymä, johon liittyy ensisijaisesti hyytymishäiriö ja siksi mukana on verenvuoto gematomnym tyyppi. Levitetyn verisuonten hyytymisen oireyhtymillä ilmenee taudin ilmentyminen myös MLL-variantissa ONLL. M4-variantille on tunnusomaista, että keskushermoston alkuleesiot - neuroleukemia - esiintyvät useammin. Erytroblastin leukemiaan kliinisen kuvan tunnusmerkkejä ovat niveltulehdukset, serositit, hemolyyttinen anemia. Ja megacaryoblastic vaihtoehtoja ONLL tunnettu siitä, myelofibroosi ja osteoskleroosi, joka suuresti vaikeuttaa neulakoepala- luuytimen, joten se on ongelmallista tulkinta morfologinen tutkimus pistemäistä.

Leukemian oireet lapsilla

Leukemian luokitus

Back in 1889 Ebstein ehdotti polymorfismi leukemian ja ehdotti jakaa ne akuutti ja krooninen, ja Nägeli vuonna 1900 - lymfoidisiin ja myeloidista. Syventämisen tietoa taudin luonne, uusien menetelmien tutkimiseen potilailla, verrataan hoitotuloksia, näennäisesti kaltaiset lajit ennen samanmuotoinen leukemian, on yhä epäselvää, miten laaja ja monipuolinen ryhmä sairauksia piiloutuneet nimi "leukemia."

Tähän asti maailmanlaajuisesti hyväksytty ranskalais-amerikkalais-brittien luokitus (FAB), jota on ehdotettu jo vuonna 1976, on yleisesti hyväksytty. Siinä säädetään akuutin leukemian jakautumisesta kasvainsolujen morfologisilta ominaisuuksilta. Imeytä akuutti lymfoblastinen leukemia ja akuutti ei-lymfoblastinen leukemia.

Akuutti lymfoblastinen leukemia (ALL).

• L1 - ALL, joilla on pienien lymfoblastien morfologia.
• L2 - ALL suurien polymorfisten lymfoblasien morfologialla.
• L3 - ALL, joilla on suurien polymorfisten lymfoblasien morfologia tyhjiöillä.

Akuutti ei-lymfoblastinen leukemia (ONLL).

• M0 - erottelematon leukemia.
• Ml - myeloblastinen leukemia ilman kypsymistä.
• M2 - myeloblastinen leukemia kypsyessä.
• M3 - promyelosyyttinen leukemia.
• M4 - myelomonosyyttinen leukemia ja myelomonosyyttinen leukemia eosinofyygialla (M4o).
• M5 on monoblastinen leukemia (M5a) ja monosyyttinen leukemia (M5b).
• Mb - erytromyeloosi.
• M7 - megakaryyloblastinen leukemia.

Valitettavasti kävi ilmi, että morfologiset piirteet syöpäsoluja antaa meille ei ole täyttä tietoa lajista, odotettu ennuste ei ole aina mahdollista navigoida valittaessa hoitoa strategian yksittäisen potilaan. Siksi Maailman terveysjärjestö (WHO) ehdotti vuonna 2001 uutta akuutin leukemian luokittelua, jonka oli tarkoitus yhdistää kliinikoita ja morfologeja. Akuutti ei-lymfoblastinen leukemia (ONLL).

ONLL, jolla on tyypilliset geneettiset poikkeavuudet:

• ONLL translokaatio kromosomin 8 kromosomiin 21, joka on muodostettu tuloksena AML1 / ETO-geeni (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• ONLL kromosomin 16 inversion tai translokaation (inv 16 (p 13q22) tai t (16; 16) (p13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL kanssa kromosomin 15 siirtäminen kromosomiin 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL erilaisilla kromosomin 11 poikkeavuuksilla (11 r23).
• Monilinjainen dysplasia:
• ONLL taustalla preleukemian taudin (myelodysplastinen oireyhtymä tai myeloproliferatiivinen sairaus);
• ONLL ilman todistettua preleukeemista tautia, mutta dysplasialla on vähintään 50% soluista, joilla on merkkejä useista eri myeloidien erilaistumislinjoista.
• ONLL, joka liittyy hoitoon, on toissijainen ONLL. Tämä tyyppi kehittyy potilailla, jotka ovat aikaisemmin saaneet kemoterapiaa muille syöpäsairauksille.
• ONLL, joka ei sisälly edellisiin kolmeen ryhmään, luokitellaan RAV-luokituksen morfologisten kriteerien mukaan, jossa on jaettu 8 alatyyppiä. Tässä ryhmässä erotetaan erikseen (äärimmäisen harvinainen) lapsuudessa olevista vaihtoehdoista:
  • akuutti basofiilinen leukemia;
  • akuutti panimeleosi myelofibroosin kanssa;
  • myeloidinen sarkooma.

Erikseen eristetty biphenotypic akuutti leukemia, jossa kasvainsolut kantaa morfologisia, sytokemiallisten ja immunologisia ominaisuuksia myeloidi- ja lymfoidilinjojen, tai molemmat B- ja T-lineaarinen ominaisuudet. Samaan akuutin leukemian ryhmään kuuluvat ns. Bilineaariset variantit, kun kasvain koostuu useista räjähdyssolujen itsenäisistä klooneista.

Akuutti lymfoblastinen leukemia (ALL) on jaettu variantteihin lymfoblastien immunologisten ominaisuuksien mukaan, jotka reagoivat toimintahäiriöihin T tai B-lymfosyyttien erilaistumisen eri vaiheissa.

T-lineaariset versiot:

• pro-T;
• pre-T;
• kypsä T.

B-lineaarimuunnokset:

• Pro-B;
• pre-pre-B (tai yleinen);
• pre-B;

F on kypsä B-solu-variantti, jolla on FAB: n b3-solujen morfologia.

Lisäksi ALL on eristetty tyypillisillä geneettisillä poikkeavuuksilla.

• ALL Philadelphian kromosomilla t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL translocation t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• ALL translocation t (12; 21) TEL / AM L.

WHO: n luokittelu mahdollistaa erilaisten terapeuttisten ryhmien erottamisen tarkemmin, määrittää sairauden ennuste. Suoritusmuotoja ONLL t (8; 21), t (15; 17), inv 16 ja vastaa suunnilleen morfologiset variantit FAB (M2, M3, M4eo) tunnettu siitä, että suhteellisen suotuisa ennuste kemoterapian jälkeen. Samaan aikaan ensimmäinen vaihtoehtoja ONLL llq23 MLL, toissijainen ONLL, ONLL multi-linjan dysplasia ominaista erittäin huono ennuste, vaikka jatkuva kemoterapia lisäyhteyskäytäntöjä.

Kun ALL epäedullisimmissa ennuste huomattava tapauksissa ALL kanssa Philadelphia-kromosomin ja pikkulasten ALL t (4; 11), joka tapahtuu ensimmäisen elinvuoden aikana. Lisäksi ALL t (12; 21) ja hyperdiploidivariantteja, joissa kromosomien määrä kasvaa kasvainsoluissa, eivät suhteellisesti ole sopivia hoitoon.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Miten tunnistaa leukemia lapsilla?

Diagnoosi perustuu tyypillisistä kliinisistä, anamneesitiedon ja laboratoriotutkimukset. Kun epäilty akuutti leukemia on tehtävä täydellinen verenkuva valkosolujen sitova laskentaa. Tärkeimmät ominaisuudet koko veren testi akuutti leukemia ovat myös merkkejä siitä, että normaali hematopoieesin masennus, - anemia, trombosytopenia, agranulosytoosi (lasku hemoglobiiniarvo, punasolut, verihiutaleet ja neutrofiilit). Kun laskenta leukosyyttien leukemiasolujen aukeaminen ominaisuus - ulkonäkö varhaisia esisoluja, granulosyyttien (blasteja, myeloblasteja, promyelosyyttejä), puuttui normaali perifeerisen veren, kypsä liuskatumaisten neutrofiilien puuttuessa myöhemmin esiasteita, jotka voivat olla leukemoidi- reaktio (puukottaa neutrofiilit, metamyelosyyttejä). Ulkonäkö blast solujen leukosyyttien läsnä ollessa anemia, trombosytopenia, agranulosytoosi, tekee diagnoosin akuutti leukemia ilmeinen jo yleisen verestä, kuitenkin, vahvistaa diagnoosin ja määrittää vaihtoehtoja akuutti leukemia välttämätöntä suorittaa luuydinbiopsia neula.

Luuydintutkimus suoritetaan tavallisesti reiän biopsiaan anteriorisen tai posteriorisen ylälääketieteen selkärangan kohdalla. Joskus suorittaa punktio ylimmästä kolmanneksesta rintalastan (rintalastan punktio) ja lapset ensimmäisen elinviikon - rengasrikon kantapään tai sääriluun kyhmyn. Tässä tapauksessa saadaan nestemäinen punainen luuydin, joka altistetaan morfologisille, sytokemiallisille, immunologisille ja geneettisille tutkimuksille akuutin leukemian variantin muodostamiseksi. Biopsia tehtäessä olisi käytettävä aina vertailututkimuksen periaatetta (samanlaisia analyyseja eri riippumattomissa laboratorioissa).

Luuytimen morfologinen (sytologinen) tutkimus on hematopoieettisten solujen (myelokaryosyyttien) lukumäärän laskeminen standardivärillä. Myelogrammi on tämän laskennan tulos, se osoittaa luuytimen solupopulaatioiden prosenttiosuuden. Akuutin leukemian diagnosointiperuste on yli 30% leukemia (räjähdys) soluista (WHO-kriteeri on yli 20%). Morfologinen tutkimus määrittää myös blastisolujen rakenteen ominaisuudet, jotka yhdessä niiden sytokemiallisten ominaisuuksien kanssa muodostavat leukemian RAV-luokittelun perustan.

Sytokemiallinen tutkimus perustuu erilaisten räjähdyssolujen erilaistumislinjojen tunnistamiseen arvioimalla niiden erilaisten biokemiallisten markkerien (pääasiassa entsyymien) läsnäoloa. Myeloperoksidaasin (MPO) suuri aktiivisuus on spesifinen myeloidisen, granulosyyttierotuksen erottamiselle. Lymfoblastit ja megakaroblastit ovat aina MP O-negatiivisia. Monoblastit voivat olla sekä MPS-positiivisia että negatiivisia. Vastaus lipidien kanssa Sudanin kanssa musta on vähemmän spesifinen, se on yleensä positiivinen samoissa soluissa kuin MPO. Harvoissa tapauksissa havaitaan Sudanin positiivisia lymfoblasteja. Siten MPS ja Sudan-positiiviset leukemian variantit sisältävät M1-, M2-, M3- ja M4-variantit FAB: n mukaan. Merkki ja monosyyttiset erilaistumista megakaryosyyttistä sarja - epäspesifinen esteraasin (alfa-naftilesteraza) inhiboitavissa natriumfluoridia, eli NE-NaF-positiivisia voidaan pitää M4, M5 ja M7 variantteja FAB. OLL: n ja ONLL: n erilaistumisdiagnoosissa käytetään glykogeeniväritystä (PAS-reaktio). Lymfoblastit PAS-reaktio esiintyy rakeina, kun taas myeloidista alkuperää olevissa soluissa tavaramerkin diffuusi sytoplasman värjäytymistä. On olemassa muita sytokemiallisia testejä, mutta tällä menetelmällä voit määrittää, etteivät kaikki akuutti leukemian lajit, jotka on korostettu WHO: n luokituksella. Sen pääasiallinen käyttöalue on myeloidinen leukemia. Kussakin tapauksessa, diagnoosi eri suoritusmuotojen akuutti leukemia voidaan sijoittaa vain perusteella tutkimusmenetelmien (morfologiset, sytokemiallisten immunologisia, geneettinen).

Immunologinen tutkimus on erittäin tärkeä, ensinnäkin selvittää kaikki vaihtoehdot sekä erotusdiagnoosin vaihtoehtoja ONLL. Menetelmä perustuu määrittämiseen kalvon ja sytoplasmisia merkkiaineita leukemiasolujen eri suvusta ja kehitysvaiheissa käyttämällä leimattuja monoklonaalisia vasta-aineita. Kokoelma kasvainsolujen markkereita, erityisesti tätä tekniikka, jota kutsutaan immunofenotyypin. Viime vuosina eniten käytetty arvioimaan tuloksia immunofenotyypeissä notipirovaniya saadaan virtaussytometrialla automaattisesti laskea leimatun soluelementeistä, ja siten, että lopullinen johtopäätös päivänä luuytimen punktio. Arvioida immunofenotyyppi Blastisolujen käyttämällä kansainvälisen järjestelmän klustereita erilaistumisen (CD) antigeenejä valkosolujen. Diagnosointiin ALL on tärkeää määritellä ns aikaisin markkereille erilaistumaton lymfoblastien (CD34, CD10), ja antigeenien B-solujen (CD19, CD20, CD22) ja T-solujen (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) suvusta. Perusteella immunofenotyyppiä voi laittaa lopullisen diagnoosin ALL vaihtoehdon mukaisesti nykyaikaisen luokituksen. Kun antigeenit voidaan määrittää ONLL veren kantasolujen (CD34), myeloblasteja ja monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblastit (CD61), punasoluissa (glykoforiini A) ja muut markkerit saatavilla solujen eri suvusta eri kehitysvaiheissa.

Geneettinen tutkimus etsii yleensä tyypillisimpiä ja usein esiintyviä geneettisiä poikkeavuuksia, jotka tarvitaan tarkan WHO-diagnoosin määrittämiseen. Tätä varten käytä molekyylibiologista tutkimusta, joka perustuu polymeraasiketjureaktion (PCR) periaatteeseen. Etsi tiettyjä mutaatioita (kimeerisiä geenejä). PCR sallii diagnosoida paitsi eri suoritusmuodoissa leukemia, mutta myös tulosten arvioimiseksi hoidon, ns minimaalinen jäljellä tauti (MRD) tilanteessa, jossa luuytimen räjähdys solupopulaatio on tallennettu, voi erottaa toisistaan morfologisilla tutkimus. Joissakin tapauksissa käytetään tavanomaista sytogeneettistä tutkimusta (karyotyyppejä), jonka avulla voidaan arvioida koko kromosomisarjaa. Se on välttämätöntä kromosomien lukumäärän muutosten diagnosoimisessa sekä harvinaisten poikkeavuuksien löytämisessä. Lisäksi, käyttämällä fluoresoivia in situ hybridisaatiomenetelmä (FISH), joka mahdollistaa korkean tarkkuuden havaitsemisen kimeerisiä geenejä käyttämällä DNA-koettimia käyttäen, esimerkiksi, luuytimen valmis sytologinen valmisteet.

Keskushermoston (neuroleukemia) vaurion tunnistamiseksi on myös tutkittava aivo-selkäydinneste; Tätä varten tehdään lannerangan lävistys. Määritetään proteiinin, glukoosin, taso, sedimentin sytologinen tutkimus (sytosoosi). Diagnostiikka on 5 blastisolujen havaitseminen ja enemmän mikrolitraa. Läsnä ollessa tunnusomaisia neurologisia oireita ja ilman diagnostinen määrä tuumorisolujen aivo-selkäydinnesteessä varten diagnoosiin neiroleikoza tietokone tai magneettikuvaus pää.

Neuroleukemian diagnosoimiseksi on tarpeen turvautua erikoistuneiden asiantuntijoiden (neurologin ja silmälääkärin) avulla. Tältä kannalta olennaisen tärkeä on funduksen tutkiminen. Varsinainen verisuonten ja suonien erojen tyypillinen katoaminen. Laskimot ovat suurennettuja, kiristyneitä, täysverisiä, veren hidastunut verenkierto muistuttaa hiekan kaatamista tiimalasiin. Ovien ääreisosissa olevat laskimoiden seinät peitetään vaalealla "vuorauksella", joka edustaa räjähdysten paravasaalista kerääntymistä. Joskus ne löytävät valkeita nymkiä, punaisen reunuksen ympäröimänä. Usein havaittiin verkkokalvon hämärtyminen laajentamalla optisen levyn rajoja. Joskus näet verenvuodot ja niiden aiheuttama verkkokalvon irtoaminen.

Vatsan onteloelinten ultraäänitutkimus (ultraääni), retroperitoneaalinen tila, suoritetaan kaikilla potilailla, joilla on akuutti leukemia. Sen avulla voidaan tunnistaa parenchymaalisten elinten keskinäiset leukemian vaurioita, imusolmukkeiden laajentumista ja kloorin muodostumista viskeraalisessa kudoksessa. Erityisen tärkeä on poikien kiveksen ultrasound niiden leesioiden diagnosoinnissa, koska tulevaisuudessa ne voivat usein tulla takaisinperinnän lähteeksi.

Diagnoosi keuhkoihin ja imusolmukkeiden elimiin sreddosteniya käyttää rinta röntgen.

Akuutti leukemia lapsilla - vakava systeeminen sairaus, jossa tavalla tai toisella vahingoittaa kehon kaikkia elimiä ja järjestelmiä. Siksi diagnoosi näiden leesioiden kaikille potilaille suoritettiin veren kemian kanssa pakollinen määritys jäljellä typen indikaattorit (virtsahappo, urea, kreatiniini), aktiivisuus maksan ja haiman entsyymien (ALAT, ASAT, r-GTP, ALP, LDH, amylaasi), kokonaisproteiinipitoisuus , suora ja epäsuora bilirubiini, elektrolyytit, akuutti vaihevaste (C-reaktiivinen proteiini, seromucoidi). Kun tämä määritys on ensiarvoisen tärkeää solun hajoaminen parametrit (kalium-, virtsahapon, laktaattidehydrogenaasiaktiivisuuden), joka voi osoittaa, että läsnä on vakavia komplikaatioita, kuten akuutti tuumorinhajoamisoireyhtymä, joka vaatii välitöntä hoitoa.

Määrittämään vaikeita systeemisiä häiriöitä myös tilan arvioimiseksi sydänlihaksen (electrocardiography, kaikukardiografiatutkimukseen), hemostaattinen järjestelmä (hyytymisen), virtsateiden (yhteinen analyysi). Tutkimusta seerumin immunoglobuliinit, serologisia testejä spektrin infektioita verensiirron (HIV, syfilis, hepatiitti B, pk) ja opportunistiset infektiot (mykoplasman, klamydian, herpes simplex -virus, varicella zoster, Epstein-Barr-virus).

Differentiaalinen diagnostiikka

Erotusdiagnoosissa suoritetaan ensisijaisesti ns leukemoidi- reaktioita, joissa on muutoksia koko analyysi veressä (havaittu esisolujen epätyypilliset valkosolujen, anemia), ja se voi myös olla hepatosplenomegalia, lymfadenopatia. Nämä muutokset ovat taudin reaktiivisia ilmenemismuotoja (useimmiten infektioprosessia).

Tarttuva mononukleoosi on Epstein-Barr-viruksen aiheuttama sairaus. Se on ominaista kuume, hepato-splenomegalia, yleistynyt lymfadenopatia yleisessä verikokeessa - epätyypilliset mononukleaariset, anemia, trombosytopenia.

Yleistyneet sytomegalovirukset ja muut opportunististen taudinaiheuttajien aiheuttamat infektiot voivat esiintyä samankaltaisissa oireissa, jotka ovat erityisen tärkeitä pienille lapsille. Iäisemmässä iässä on usein välttämätöntä diagnosoida tuberkuloosi.

Vakavassa septisessä prosessissa voi esiintyä anemiaa, trombosytopeniaa, leukosytoosia, esisolujen esiintymistä, yleisiin verikokeisiin asti.

Kun useita systeemisiä sidekudoksen sairauksien, erityisesti punahukan, pannikuliitti, pansytopenia voi esiintyä yhdessä kuume, hepatosplenomegalia, hemorraginen ihottuma.

Muut systeeminen sairauksien veressä -. Aplastinen anemia, krooninen myelooinen leukemia Blastikriisissä vaiheessa pansytopenia jne voidaan liittää vakavammaksi B12 ja foolihappo-puutteellisten megaloblastisen anemia. Variantit oireita hemorraginen oireyhtymän ja trombosytopeniaa kuten idiopaattinen trombosytopeeninen purppura, joskus yhdessä posthemorrhagic anemia ja imusolmukkeiden (reaktiivinen tarttuva alkuperä). Pansytopenia mukana voi olla aikana aplastiset kriisin ja anemia ja leukosytoosi kynnyksellä varhain esiasteiden - aikana hemolyyttis kriisin eri hemolyyttiset.

Pancytopenia, jossa paljastuneiden solujen luuytimessä havaitaan, voi esiintyä, kun metastasoituu kiinteitä kasvaimia.

Yleisen verianalyysin reaktiivisten muutosten erityispiirteenä on akuutin leukemian leukemian dip-ominaisuuden puuttuminen, esisolujen solujen morfologia on erilainen kuin kasvain. Erinomainen diagnoosin tekeminen voi olla yksityiskohtainen anamnesiakokoelma, lisää ensisijaisesti serologisia tutkimuksia. Kaikissa epäselvissä tapauksissa on suositeltavaa suorittaa luuydinbiopsi. On muistettava, että tarttuvan taudin havaitseminen ei sulje pois akuutin leukemian diagnoosia, mutta päinvastoin voi olla yksi niistä oireista, joiden vuoksi häntä epäillään.

Leukemian diagnosointi lapsilla

[25], [26], [27]

Leukemian hoito lapsilla

Akuutin leukemian lapsilla olisi suoritettava ainoastaan erikoistuneessa sairaalassa, missä sillä on tarvittavat tekniset valmiudet: laboratoriotilat laitos tai teho-osastolla, laitteet verensiirtojen, koulutettu ja opastettu henkilökunta.

Hoidon kulmakivi akuutin leukemian lapsilla - kemoterapiaa, joka, kuten hoidon tapauksessa muiden syöpien, määrätty hoitokäytäntö. Protokolla on joukko sääntöjä, joka heijastaa ajoitus, annos, antoreitti ja erityisolosuhteet kemoterapiaa, luettelon pakollisista varhaisdiagnoosiin ja tehokkuuden arvioimiseksi hoidon seuranta ns minimaalinen jäljellä tauti. Pöytäkirjassa määritellään myös lääkärin tarkkailun ehdot. Riippuen esiintymistiheyden väestössä tietyn syöpä, on olemassa kansainvälisiä ja kansallisia protokollia, joissa yhdistetään koko verkon hematologian klinikoilla. Yksi näistä klinikoiden ottaa vastuun tutkimuskeskuksen mitään erityistä Nosologia syöpä ja on yhtiö, joka kerää, tieteellinen ja tilastollista käsittelyä koskevien tietojen käsittelyä kunkin potilaan, neuvoo, viittaus tarkastelu diagnostisten testien, kehittyy päivitys protokollan perusteella empiirisen kokemus ja moderni perustavanlaatuinen kehitys. Tutkimuskeskuksen toinen tärkeä tehtävä on potilaiden satunnaistaminen. Potilaat, joilla on samanlainen diagnoosi ja kliininen tila, saavat erilaisia hoitoja hoidon eri vaiheissa. Käsittelyn tulokset ryhmät saivat verrataan ja käytetään parantamaan tiedonsiirtoprotokollan.

Moderni lähestymistapa käsittää erityinen käsittely eri suoritusmuotojen akuutti leukemia lapsilla, erottaminen niistä, joissa on useita leimoja eri hoitoryhmien mukaisesti riskitekijöitä. Eri klinikoilla käyttää eri protokollia hoitoon tiettyjen muotojen akuutti leukemia. Eri kemoterapiayhdistelmissä, annoksissa ja antomenetelmissä eroavat toisistaan. Eri vaiheissa hoidon kaikki tavallisesti käytetyt kortikosteroidit (prednisoni, deksametasoni, metyyliprednisoloni), alkaloidit (vinkristiini), antrasykliinit (daunorubisiini), entsyymit (beeta-asparaginaasi), antimetaboliitit (metotreksaatti, merkaptopuriini, tioguaniini, sytarabiini), alkyloivat aineet ( syklofosfamidi, ifosfamidi), ja muut. Hoitoon ONLL käytetään pääasiassa antrasykliinit (daunorubisiini, idarubisiini, mitoksantroni), antimetaboliitit (sytarabiini, Purinethol), alkaloidit (etoposidi), ja muut.

Klassisen periaatteet kemoterapiaa akuutti leukemia lapsilla - toteutetaan vaiheittainen hoito: remission induktion, konsolidointi, ylläpitohoito, ehkäisyssä tai hoidossa komplikaatioita (esim neuroleukemia).

Indusoinnin päätavoite on saada aikaan kliininen ja hematologinen remissio - taudin kliinisten oireiden häviäminen ja räjähdyssolut luuytimestä (alle 5% myelogrammissa).

Seuraava vaihe - vakauttamista, jonka aikana yleensä käyttää erilaisia yhdistelmiä kemoterapiaa huumeiden suunniteltu torjumaan minimaalisella oireiden hoitoon (jäljellä syöpäkasvain luuytimessä, joita ei voida havaita rutiini sytologian ja on käytettävä menetelmiä molekyyligenetiikan). Pienen jäljellä olevan taudin katoaminen on tyypillistä molekulaariselle remissiolle.

Tukihoito merkitsee kemoterapian pitkäaikaista käyttöä pieninä annoksina, joita käytetään ehkäisemään taudin varhaista rappeutumista. Tällä hetkellä ylläpitohoitoa ei käytetä kaikissa akuutin leukemian tapauksissa.

Neuroleukemian hoito ei ole helppo tehtävä, koska kemoterapia niiden suun kautta tai parenteraalisessa antamisessa ei pääse tunkeutumaan huonosti veren enkefalisen esteen kautta. Potilailla, joilla ei vaurioita keskushermoston järjestelmä on suoritettava ennaltaehkäisyyn neuroleukemia, joka koostuu säännöllisesti intratekaalisen kemoterapian aikaan lumbaalipunktio ja ennalta ehkäisevää kraniaalisäteytyksestä. Neuroleukemian hoidossa käytetään myös kemoterapeuttisten aineiden intratekaalisia injektioita myöhemmällä säteilytyksellä. Kuitenkin erityinen säiliö on asennettu Ommaya- joka mahdollistaa pääsyn kemoterapiaa lääkkeitä keskushermoston (suoraan aivoihin kammiot) suuremmalla taajuudella.

Viime vuosina on kiinnitetty erityistä huomiota vaihtoehtoisten lääkkeiden, kuten erilaistumisai- neiden ja monoklonaalisten vasta-aineiden, sisällyttämiseen hoitoprotokolliin yhdessä kemoterapian kanssa. Hoitoon akuutin promyelosyyttisen leukemian [1 ONLL (15; 17)] yhdessä kemoterapian kanssa käyttäen vitamiinin johdannainen - tretionin (ATRA), jolla ei ole sytostaattinen vaikutus, ts ei tuhoa kasvainsoluja, vaan sallii niiden kypsymisen, erilaistumisen ja sen jälkeen apoptoosin, kuten kaikki kehon kasvaimattomat solut. Hakemus tretionina ONLL 1 hoidossa (15, 17) saa aikaan epätavallisen korkea eloonjäämisaste akuutti myelooinen leukemia - 85% tämän ryhmän potilailla.

Lisäksi, tällä hetkellä hoitoon B-ALL zrelokletochnogo käytetty monoklonaalinen anti-SE20-vasta-aine (rituksimabi), jotka mahdollistavat lukitsee tuumorisolujen tehostuksen kemoterapeuttisten aineiden niitä. Valmisteilla kliinisissä kokeissa ovat muita erottavat aineet - tyrosiinikinaasin estäjät (imatinibimesylaatti), estäjiä histoni asetylaasien (Depakinum) monoklonaalisia vasta-aineita - anti-SEZZ (gemtuzumab) anti-SE52 (alemtutsumabi), interleukiinit, ja monet muut.

Yksi tärkeimmistä suuntiin kehityksen terapeuttisten protokollien - arviointi tekniikoita ns minimaalinen jäljellä tauti (MRD) - tila, joka on tallennettu pieni populaatio kasvainsolujen ilman näkyvää valomikroskopiaa varten. Tässä tilanteessa on mahdollista määrittää eksplonoinnin läsnäolo vain molekyylimene- telmien avulla. MRB: n kanssa taistelussa on, että kaikki hoito kohdistetaan ensimmäisen vaiheen loppuunsaattamisen jälkeen - remission induktio. MPD: n arviointimenetelmien standardointi mahdollistaa potilaiden riskiryhmien erilaistumisen polykemoterapian seuraavissa vaiheissa ja tehokkaammin taudin toistumisen ehkäisemiseksi.

Hoitoon useita suoritusmuotoja akuutti leukemia, pääasiassa ensisijainen potilaiden ja uusiutumisen riskiryhmiin käytetään allogeeninen transplantaatio hematopoieettisten kantasolujen - HCT (luuytimen, perifeerisen veren kantasoluja, napanuoran veri). Merkintöjen ja ominaisuudet HCT määritellyn menetelmän kussakin tapauksessa ja hoito-riippuu version akuutti leukemia, riskiryhmään läsnäolo luovuttajasta, aste siirteen histocompatibility. Perusperiaate toiminta - mieloablyatsiya (radikaali poisto vastaanottajan luuytimen, joka sisältää kasvainsoluja), sekä aktivaation kasvaimen vastaisen immuniteetin, joka perustuu ilmiö "graft-versus-leukemia".

Miten leukemiaa hoidetaan lapsilla?

Leukemian ennuste lapsilla

Akuutti leukemia lapsella, kuten muut syövät, ilman erityistä hoitoa johtaa 100 prosenttiin kuolemista. Nykyaikaisen hoidon tulosten arvioinnissa he puhuvat viiden vuoden eloonjäämisasteesta, joka voi olla yleinen (ilman toistuvuutta) ja tapahtumaton (kun otetaan huomioon relapsin esiintyminen). Tärkein tekijä näiden indikaattorien määrittämiseksi on kasvaimen biologia, ensisijaisesti sen geenimuunnos sekä morfologiset, immunologiset variantit, kuten yllä mainittiin. Tietyllä roolilla on myös potilaan kliininen tila diagnoosin aikaan. Tässä tapauksessa leukosytoosin merkitys perifeerisessä veressä, neuroleukemian läsnäolo tai poissaolo sekä potilaan ikä. Yleisillä potilailla, joilla on ALL, tapauksettomat eloonjäämiset ovat 70% potilailla, joilla on ONL, 50%.

Kliininen seuranta ja suositukset määritetään kussakin tapauksessa hoitoprotokollalla ja riippuvat akuutin leukemian ja riskiryhmän variantista. Kliininen seuranta olisi suoritettava erityisessä hematologiakeskuksessa. Sen tärkeimmät periaatteet: taudin remission vahvistaminen, säännölliset tutkimukset, yleisen verikokeilun antaminen, indikaatioiden mukaan - minimaalisen jäännöstaudin hallinta, sisäelinten toiminta, keskushermoston tila.

Erillisellä tavalla hoidontarkkailua hoidetaan TSCA-potilailla. Näillä potilailla, siirre vaatii kytkentätila (johtava määrityksissä kimerismi - läsnä molekyylimerkkiaineina luovuttajan hematopoieettisen järjestelmän), havainto ns tauti, "graft versus host" tarttuva tila arviointi (pääasiassa säännöllinen seulonta spektri virusinfektioiden).