Lasten yhteinen tuberkuloosi: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Lasten ja nuorten luuston tuberkuloottisille vaurioille on ominaista luiden ja nivelten laaja tuhoutuminen, joka johtaa varhaiseen ja tasaisesti etenevään vammautumiseen ilman riittävää hoitoa. Useimmilla alle 7-vuotiailla lapsilla anamnestiset tiedot osoittavat taudin ensimmäisten oireiden ilmaantumisen kolmen ensimmäisen elinvuoden aikana, mutta diagnoosi tehtiin tässä iässä vain puolessa tapauksista.

Luu- ja nivelvaurioiden patogeneesi liittyy yleensä mykobakteerien lymfohematogeeniseen leviämiseen eri elimiin primaarisen infektion aikana. BCG-rokotuksen luukomplikaatioiden patogeneesi on samankaltainen, kun BCG-kannan mykobakteerien luonnollisen leviämisen seurauksena parenteraalisen antopaikan ulkopuolelta luihin muodostuu joko yksittäisiä tuberkuloosipesäkkeitä (BCG-osteomyeliitti) tai useita spesifisiä leesioita eri elimissä ja järjestelmissä (BCG-sepsis).

Lasten niveltuberkuloosin oireet ja diagnoosi

Osteoartikulaarisen tuberkuloosin diagnosointi lapsilla suoritetaan rinnakkain kahteen suuntaan:

• tuberkuloosi-infektion aktiivisuuden ja esiintyvyyden määrittäminen;
• paikallisten vaurioiden ja niiden komplikaatioiden esiintyvyyden määrittäminen.

Tuberkuloosi-infektion aktiivisuutta ja esiintyvyyttä osteoartikulaarista tuberkuloosia sairastavalla lapsella arvioidaan erikoistuneissa tuberkuloosin vastaisissa laitoksissa: MBT-infektion tosiasia, intratorakaalisen tuberkuloosin kliininen muoto, tuberkuliiniherkkyysaste ja muut elinvauriot tunnistetaan.

Luiden ja nivelten paikallisten vaurioiden diagnosointi suoritetaan kliinisten ja radiologisten tutkimusmenetelmien perusteella.

• Kliinisesti arvioidaan vaurioituneen luuston ulkonäkö, paiseiden ja fisteleiden esiintyminen, muodonmuutosten ja kontraktuurojen laajuus, elinten toiminnan rajoittumisen aste ja patologiset neurologiset oireet.
• Säteilyarvioinnin perusmenetelmä on sairastuneen luuston osan standardiröntgenkuvaus kahdessa projektiossa. Diagnoosin selventämiseksi käytetään erityismenetelmiä - röntgentomografiaa, TT:tä ja MRI:tä. Kutakin näistä menetelmistä käytetään indikaatioiden mukaan riippuen prosessin lokalisoinnista ja asetetuista diagnostisista tehtävistä.

Jos potilaalla on paiseita, fisteleitä, aiemmin suoritetuista leikkauksista peräisin olevaa materiaalia tai biopsioita, suoritetaan bakteriologinen, sytologinen ja/tai histologinen tutkimus.

Tuberkuloottisen osteiitin kliinisessä kuvassa yleisimmät vaivat ovat kohtalainen ohimenevä kipu raajassa tai nivelessä, kohtalainen turvotus, ontuminen (alaraajojen luiden vaurioituessa), johon myöhemmin liittyy sairastuneen raajan liikkuvuuden rajoittuminen ja reaktiivinen niveltulehdus. Lasten yleiskunto ei yleensä kärsi, myrkytysoireita havaitaan joko useissa luupesäkkeissä tai aktiivisen rintakehän sisäisen tuberkuloosiprosessin läsnä ollessa. Röntgentutkimuksessa paljastuu laajoja tuhoisia onteloita, jotka yleensä sijaitsevat pitkien putkiluiden epimetafyseesissä ja ovat yhteydessä toisiinsa kasvuruston vian kautta, ja joihin usein liittyy luukalvon reaktio. Pienten putkiluiden ostiitissa niiden diafyysi on yleensä vaurioitunut, mikä ilmenee radiologisesti turvotuksena ja massiivisena tuhoutumisena (spina ventosa tuberculosa). Tuberkuloottisessa ostiitissa havaitut röntgenkuvat aiheuttavat usein virheellisen kroonisen osteomyeliitin tai kasvaimen diagnoosin ja johtavat riittämättömiin kirurgisiin toimenpiteisiin, mikä johtaa fisteleiden muodostumiseen. Oikea diagnoosi tehdään joko kliinisten, röntgenkuvaus-, laboratoriotietojen ja tuberkuliinitestien yhdistelmän perusteella tai kirurgisen materiaalin histologisen tutkimuksen tulosten perusteella.

Lasten niveltuberkuloosin erotusdiagnostiikka

Erilaisten luiden ja nivelten vaurioiden differentiaalidiagnoosilla on omat ominaispiirteensä.

Tuberkuloottisen ostiitin erotusdiagnoosi suoritetaan kroonisen hematogeenisen osteomyeliitin, luukasvainten (osteoidiset osteoomat, kondroblastoomat, jättiläissolukasvaimet), kuituisen dysplasian monostoottisen muodon ja kuituisen kortikaalisen vian yhteydessä.

• Fokaalista kroonista hematogeenista osteomyeliittiä esiintyy yleensä kouluikäisillä lapsilla; taudin puhkeamiseen liittyy lämpötilareaktio, laboratorioarvojen muutokset (leukosytoosi, kohonnut ESR). Pienillä lapsilla krooninen osteomyeliitti esiintyy erittäin harvoin.
• Joidenkin luukasvainten kliinisen kuvan samankaltaisuus tuberkuloottisen osteiitin kanssa johtuu kipuoireyhtymästä ja reaktiivisesta synoviitista. Kasvaimet ovat yleisempiä kouluikäisillä lapsilla ja niille on ominaista jatkuva kipu. Kondroblastoomille on ominaista kasvaimen epifysaalinen lokalisoituminen, tuhoutumiskeskittymällä on epäselvät ääriviivat ja tiheät sulkeumat. Osteoidiosteooma röntgenkuvissa ja tietokonetomografiassa näyttää paikalliselta, jopa 1-2 cm halkaisijaltaan olevalta harventuneelta keskittymiseltä osteoskleroosin ja hyperostoosin taustalla. Jättiläissolukasvaimille on ominaista murrosiän ikä, keskittymiskohdan metafysaalinen lokalisoituminen, sen polysyklinen rakenne ja luun turvotus.
• Luun dysplastiset prosessit (fibroottisen dysplasian monostoottinen muoto, fibrokortikaalinen vika) ovat yleensä vähäisten subjektiivisten vaivojen aiheita ja ne havaitaan usein sattumalta röntgentutkimuksessa.
• Reumatoidisen niveltulehduksen ja villoussynoviitin erotusdiagnoosi primaarisessa tuberkuloottisessa synoviitissa suoritetaan nivelnesteen bakteriologisen, biokemiallisen ja sytologisen tutkimuksen sekä nivelkalvon biopsian histologisen tutkimuksen perusteella. Lonkkanivelen vaurioituessa erotusdiagnoosi suoritetaan myös Perthesin taudissa.

Selkärangan tuberkuloosin erotusdiagnostiikka lapsilla suoritetaan epäspesifisten tulehdusleesioiden, nikamien synnynnäisten epämuodostumien, degeneratiivisten ja kasvainprosessien yhteydessä. Niille on ominaista alhainen spesifisen allergian taso tuberkuliinitestien, serologisten ja immunologisten diagnostiikoiden mukaan.

• Selkärangan krooninen hematogeeninen osteomyeliitti diagnosoidaan tyypillisesti nuoruusiässä, ja sairauden akuutti alkamisaika on ollut voimakas kipuoireyhtymä ja lämpötilareaktio. Laboratoriotutkimukset paljastavat kohtalaisen leukosytoosin, kohonneen laskeneen verenkierron (ESR) ja dysproteinemian. Radiografia paljastaa II-III-nikamien elinten lievemmän kosketusvaurion osteoskleroosin yhteydessä kuin tuberkuloosissa.
• Selkärangan epäspesifisissä tulehdusprosesseissa magneettikuvaus paljastaa pääasiassa nikamien välisen levyn muutoksia (ytimen pulposuksen muodonmuutos ja katoaminen, levyn turvotus tai rappeutuminen) ja nikamien välisen signaalin lisääntymistä.
• Kehityspoikkeavuuksista tuberkuloottinen spondyliitti erotetaan yleensä synnynnäisestä kyfoosityypistä tyypissä I, joka johtuu nikamamuodostuman häiriöistä. Poikkeavuuksille on ominaista anamnestisten, kliinisten ja laboratoriokirurgisten tulehdusoireiden puuttuminen, ja radiologisessa tutkimuksessa havaitaan nikamien muodon muutos, kun taas niiden selkeät ääriviivat, rakenne ja pehmytkudosreaktion puuttuminen säilyvät.
• Lasten selkärangan degeneratiivisista sairauksista tuberkuloottinen spondyliitti erotetaan useimmiten nuoruusiän osteokondroosista, joka havaitaan yleensä murrosiässä. Degeneratiivisille prosesseille on ominaista anamnestisten, kliinisten ja laboratoriokirurgisten tulehdusoireiden puuttuminen. Röntgenkuvissa havaitaan yleensä selkärangan merkittävällä alueella nikamien päätylevyjen löystymistä, niiden rakenteen muutoksia, rustomaisia imusolmukkeita ja Schmorlin imusolmukkeita.
• Kasvaimista ja kasvaimen kaltaisista sairauksista tuberkuloottinen spondyliitti erottuu useimmiten selkäydinvaurioista Langerhansin solujen histiosytoosin, hemangiooman, osteoidisen osteooman ja jättisolukasvainten avulla. Kasvainprosessin epäily vaatii aina sytologisen tai histologisen vahvistuksen.