Krooninen märkivä rhinoethmoiditis

Krooninen märkäinen rinotemmoidiitti (synonyymi: krooninen anteriorinen etimoidiitti) on sairaus, joka tulkitaan akuutin rinotemmoidiitin seurauksena ilmeneväksi myöhemmäksi patofysiologiseksi vaiheeksi, jota ei ole parannettu 2–3 kuukauden kuluessa sen puhkeamisesta. Krooniselle märkäiselle rinotemmoidiitille on ominaista syvä, peruuttamaton vaurio etummaisen luun limakalvolle sekä solujen välisten väliseinien periostiitti ja osteiitti (osteomyeliitti). Jos radikaalia hoitoa ei aloiteta ajoissa, prosessi leviää takasoluihin ja kiilaonteloon. Krooninen märkäinen rinotemmoidiitti esiintyy yleensä kroonisen poskiontelotulehduksen komplikaationa tai jatkovaiheena, joten sen oireet ja kliininen kulku vastaavat näiden poskionteloiden sairauden oireita.

Kroonisen märkäisen rinotemoidiitin syy ja patogeneesi ovat yhteisiä kaikille nenäontelon kroonisille tulehdussairauksille. On korostettava, ettei ole olemassa puhtaasti erillistä etummaista etmoidiittia, jossa muut poskiontelot pysyvät ehjinä. Yleensä muut poskiontelot, erityisesti lähellä olevat - etu- ja yläleuan sekä etsaluun takaosan solut, ovat jossain määrin mukana tulehdusprosessissa. Näiden poskionteloiden osallistumisaste patologiseen prosessiin vaihtelee. Useimmiten tämä on eräänlainen seurausreaktio, joka esiintyy yhdessä anatomisessa järjestelmässä, jonka osiot muuttuvat vaihtelevilla määrillä. Infektion ensisijaisen fokuksen oikea-aikainen sanitaatio johtaa toissijaisten tulehdusoireiden nopeaan poistamiseen viereisissä poskionteloissa, mutta edenneissä tapauksissa, joissa ensisijaisen fokuksen mikro-organismien (etmoidilabyrintin etuseinäsolujen) virulenssi on korkea, immuniteetti on heikentynyt jne., viereisissä poskionteloissa voi kehittyä tyypillinen kuva akuutista tai primaarisesti kroonisesta poskiontelotulehduksesta, ja silloin voimme puhua hemisinusiitista, yksipuolisesta pansinusiitista jne. Se, että krooninen anteriorinen etmoidiitti ei voi "olemassa" ilman vastaavia tulehduksen merkkejä nenäontelon limakalvolla, samoin kuin kaikissa muissa kroonisen poskiontelotulehduksen anatomisissa muodoissa, antoi syyn tulkita se rinotemoidiitiksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kroonisen märkivän rinotemoidiitin oireet

Kroonisen märkäisen rinotemoidiitin avoimen muodon oireet jaetaan subjektiivisiin ja objektiivisiin. Etmoidiitin avoimessa muodossa kaikki nenäonteloon tai muihin sivuonteloihin yhteydessä olevat solut (etu- tai takaosaan) peittyvät, ja sille on ominaista märän virtaus nenäonteloon. Potilaan pääasialliset vaivat ovat täyteyden ja paineen tunne nenän syvyydessä ja otsa-silmäkuopan alueella, yksi- tai molemminpuolinen nenän tukkoisuus, nenähengityksen heikkeneminen, erityisesti yöllä, sekä jatkuva, ajoittain lisääntyvä limainen ja märkäinen nenävuoto, jota on vaikea puhaltaa ulos. Kroonisen monoetmoidiitin alkuvaiheessa vuoto ei ole runsasta, viskoosia ja limainen. Kroonisen prosessin edetessä se muuttuu märkäiseksi, vihertävänkeltaiseksi, ja luukalvontulehduksen ja osteiitin yhteydessä sillä on mädäntynyt haju, mikä aiheuttaa subjektiivista ja objektiivista kakosmiaa. Jälkimmäinen voi viitata etmoidiitin ja hammasperäisen poskiontelotulehduksen yhdistelmään. Hyposmia ja anosmia ovat luonteeltaan ajoittaisia ja riippuvat pääasiassa nenän limakalvon vasomotorisista, reaktiivis-inflammatorisista ja edeemaisista prosesseista sekä polyyppien esiintymisestä nenäkäytävillä. Vuodon määrä kasvaa jyrkästi, kun tulehdusprosessi leviää poskionteloon ja otsaonteloon.

Kroonisessa märkäisessä rinotemoidiitissa esiintyvä kipuoireyhtymä on monimutkainen ja sillä on seuraavat ominaisuudet. Kivut jaetaan jatkuviin, tylsiin, nenänpohjan tyveen lokalisoituviin kipuihin, jotka voimistuvat yöllä. Yksipuolisessa prosessissa ne lateralisoituvat jonkin verran sairastuneelle puolelle ja leviävät vastaavaan silmäkuoppaan ja otsalohkoon; kahdenvälisessä prosessissa ne ovat luonteeltaan diffuusisempia ilman lateralisaation merkkejä ja säteilevät sekä silmäkuoppaan että otsalohkoon ja voimistuvat yöllä. Tulehdusprosessin pahentuessa kipuoireyhtymä saa paroksysmaalisen, pulsoivan luonteen. Silmäkuoppaan ja otsalohkoon säteilevä kipu voimistuu jyrkästi, ilmenee valonarkuutta ja muita akuutille anterioriselle etmoidiitille tyypillisiä oireita: näköelimen lisääntynyt väsymys, henkisen ja fyysisen suorituskyvyn heikkeneminen, unettomuus, ruokahaluttomuus.

Paikallisiin objektiivisiin oireisiin kuuluvat seuraavat merkit. Potilasta tutkittaessa kiinnitetään huomiota kovakalvon ja silmämunan etuosan muiden kudosten verisuonten diffuusiin pistokseen, dermatiitin esiintymiseen nenän eteisen ja ylähuulen alueella. Kyynelluun paine (Grunwaldin oire) "kylmänä" aikana voi aiheuttaa lievää kipua, joka akuutissa vaiheessa muuttuu hyvin voimakkaaksi ja on tyypillinen merkki kroonisen märkäisen rinotemoidiitin pahenemisesta. Toinen kroonisen märkäisen rinotemoidiitin kipuoire on Gaekin oire, joka koostuu siitä, että nenän tyveen kohdistuva paine aiheuttaa tylsän kivun tunteen sen sisällä.

Nenän tähystyksessä havaitaan kroonisen nuhan merkkejä, nenän limakalvon turvotusta ja hyperemiaa, nenän käytävien ahtautumista, erityisesti keski- ja yläosassa, usein useita erikokoisia polyyppejä, jotka roikkuvat jaloissa nenän yläosista. Keskimmäinen simpukka, joka on osa etmoidilabyrintin etummaisia soluja, on yleensä liikakasvuinen ja ikään kuin kaksihaarainen - tämä oire esiintyy suppilon limakalvon turvotuksen ja hypertrofian yhteydessä (Kaufmannin oire).

Mätän ja kataboliittien kertymisen seurauksena keskimmäistä nenäkuorikkoa muodostavaan soluun tapahtuu sen luupohjan tuhoutumista, samalla kun pehmeät, liikakasvuiset kudokset säilyvät ja täyttyvät tulehdusnesteestä. Tämä muodostaa eräänlaisen lakunaarisen kystan, concha bullosan, joka itse asiassa on vain keskimmäisen nenäkuorikon mukokeeli. Toistuva diagnostinen rinoskopia tehdään 10 minuuttia nenän limakalvon anemisaation jälkeen. Tällöin näkyvät märkäisen vuodon virtauskohdat nenän yläosista, jotka virtaavat keskimmäistä ja alempaa nenäkuorikkoa pitkin keltaisena märkänauhana.

Suljetun tyypin krooninen märkäinen rinotemmoidiitti voi esiintyä vain yhdessä solussa, rajoitetussa määrässä niitä tai paikantua vain nenän keskimmäiseen kuoreen. Jälkimmäisessä tapauksessa havaitaan kuori bullosaa, märkäisen vuodon puuttumista ja paikallista hyperemiaa tulehdusprosessin alueella. Tämän etmoidiitin oireista vallitsee alginen oireyhtymä, jolle on ominaista jatkuva nenä-silmäkuopan alueen hermokipu, joskus hemikrania sekä akkommodaatio- ja konvergenssihäiriöt. Potilaat tuntevat myös täyteyden tunnetta ja turvotusta nenän syvyydessä tai toisessa sen puoliskosta. Prosessin pahenemiseen liittyy kyynelvuotoa syy-puolella, lisääntynyttä kipua ja sen sädehoidon leviämistä vastaavaan leuka- ja leuka-alueeseen.

Kroonisen märkivän rinotemoidiitin kliininen kulku ilman kattavaa ja riittävää hoitoa on pitkä ja johtaa polyyppien ja kystojen muodostumiseen, luukudoksen tuhoutumiseen ja laajojen onteloiden muodostumiseen etäluuhun, leviäen etäluulabyrintin takaosaan ja muihin nenän sivuonteloihin. Epäsuotuisissa olosuhteissa voi esiintyä sekä periethmoidaalisia (esimerkiksi silmäkuopan flegmonia) että kallonsisäisiä komplikaatioita.

Kroonisen märkivän rinotemoidiitin ennuste on yleensä suotuisa, mutta ajoissa havaittaessa ja laadukkaalla monimutkaisella hoidolla. Ennuste on varovainen, jos esiintyy silmäkuopan sisäisiä tai kallonsisäisiä komplikaatioita.

Kroonisen märkivän rinotemoidiitin diagnoosi

Kroonisen märkivän rinotemoidiitin diagnoosi perustuu edellä kuvattuihin subjektiivisiin ja objektiivisiin oireisiin, anamneesiin ja yleensä muiden etummaisten poskionteloiden samanaikaisiin tulehdussairauksiin. Nenän poskionteloiden röntgenkuvauksella on suuri diagnostinen merkitys etummaisen etummaisen etusoluiden kannalta.

Joissakin tapauksissa, erityisesti laajalle levinneissä prosesseissa tai erotusdiagnoosissa ja monimutkaisissa tapauksissa, käytetään tomografista tutkimusta, TT- tai MRI-kuvausta. Biopsiaa ja etmoidisen labyrintin sisällön luonteen määrittämistä varten osa bullasta poistetaan, sen sisältö otetaan ja tehdään punkto asper nasi -alueelle, minkä jälkeen saatu materiaali tutkitaan histologisesti ja bakteriologisesti.

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan samanaikaisten tulehdusprosessien tunnistamiseksi poskiontelossa ja otsaontelossa, ethmoidisen labyrintin ja kiilaluun takaosan soluissa. Vaikeissa algisissa kroonisen märkäisen rinotemoidiitin muodoissa se erotetaan Charlinin oireyhtymästä (vakava kipu silmän keskinurkassa, joka säteilee nenänvarteen, yksipuolinen turvotus, nenän limakalvon hyperestesia ja liikaeritys, kovakalvon pistos, iridosykliitti, hypopyon, keratiitti; nenän limakalvon puudutuksen jälkeen kaikki oireet häviävät) ja Sladerin oireyhtymästä. Krooninen märkäinen rinotemoidiitti erotetaan myös banaalisesta nenäpolyypistä, rinolitiaasista, tunnistamattomasta vanhasta vierasesineestä nenäontelossa, ethmoidisen labyrintin hyvänlaatuisesta ja pahanlaatuisesta kasvaimesta sekä nenän syfiliittisestä ikenestä.

[ 6 ], [ 7 ]

Kroonisen märkivän rinotemoidiitin hoito

Kroonisen märkäisen rinotemoidiitin tehokas hoito, joka ei kuitenkaan takaa uusiutumisten ehkäisyä, voi olla vain kirurginen. Hoidon tavoitteena on avata laajasti kaikki ethmoidiluukan labyrintin sairastuneet solut, poistaa kaikki patologisesti muuttuneet kudokset, mukaan lukien luusolujen väliseinät, varmistaa syntyneen leikkauksen jälkeisen ontelon laaja drenaaatio, puhdistaa se leikkauksen jälkeisenä aikana pesemällä (alhaisella paineella!) antiseptisillä liuoksilla sekä antaa korjaus- ja regenerointiaineita leikkauksen jälkeiseen onteloon seoksena sopivien antibioottien kanssa. Kirurginen hoito tulee yhdistää yleiseen antibioottihoitoon, immunomoduloivaan, antihistamiiniseen ja korjaavaan hoitoon.

Kroonisen märkivän rinotemoidiitin suljetussa muodossa, johon liittyy bullosa-nenäkuori, on mahdollista selvitä "pienellä" kirurgisella toimenpiteellä: keskimmäisen nenäkuorikon sijoiltaanmeno nenän väliseinän suuntaan, keskimmäisen nenäkuorikon avaaminen ja poistaminen, useiden lähellä olevien solujen kaavinta. Jos poskiontelossa tai otsaontelossa on tulehdusreaktioita, niiden hoito suoritetaan ilman kirurgista toimenpidettä.

Kroonisen märkivän rinotemoidiitin kirurginen hoito

Nykyaikaiset edistysaskeleet yleisessä anestesiologiassa ovat lähes kokonaan korvanneet paikallispuudutuksen tällä menetelmällä, joka, olipa toteutus kuinka täydellinen tahansa, ei koskaan saavuta tyydyttävää tulosta. Nykyään kaikki nenän sivuonteloiden kirurgiset toimenpiteet tehdään yleisanestesiassa; joskus endonasaalisten refleksogeenisten alueiden puuduttamiseksi tehdään endonasaalinen applikaatio ja nenän limakalvon infiltraatiopuudutus ager nasin, ylempien ja keskimmäisten nenäkuorikkojen sekä nenän väliseinän alueella.

Leikkauksen indikaatiot

Tulehdusprosessin pitkäaikainen kulku ja ei-kirurgisen hoidon tehottomuus, samanaikaisen kroonisen poskiontelotulehduksen ja kroonisen nielutulehduksen esiintyminen, joille on todettu kirurgisen hoidon indikaatiot, toistuva ja erityisesti muodonmuutos nenän polypoosi, orbitaalisten ja kallonsisäisten komplikaatioiden esiintyminen jne.

Vasta-aiheet

Sydän- ja verisuoniperäinen vajaatoiminta, joka sulkee pois yleisanestesian, sisäelinten akuutit tulehdussairaudet, hemofilian, akuutissa vaiheessa olevan hormonitoiminnan sairaudet ja muut, jotka estävät paranasaalisten poskionteloiden kirurgisen hoidon.

Seulaluun labyrinttiin pääsemiseksi on useita tapoja, joiden valinnan sanelee patologisen prosessin erityinen tila ja sen anatominen lokalisaatio. On olemassa ulkoisia, transmaillaarisia poskionteloita ja nenänsisäisiä menetelmiä. Monissa tapauksissa seulaluun labyrintin avaaminen yhdistetään kirurgisiin toimenpiteisiin yhdessä tai useammassa nenän sivuontelossa. Tätä menetelmää, joka on tullut mahdolliseksi yleisen anestesiologian ja elvytyksen nykyaikaisten saavutusten ansiosta, kutsutaan pansinusotomiaksi.

[ 8 ]

Hallen mukaan etmoidisen labyrintin intranasaalinen avaamismenetelmä

Tätä menetelmää käytetään ethmoidisen labyrintin eristyneissä vaurioissa tai yhdessä kiilaluukon tulehduksen kanssa. Jälkimmäisessä tapauksessa kiilaluukon avaaminen suoritetaan samanaikaisesti ethmoidisen labyrintin avaamisen kanssa.

Anestesia on yleensä yleisanestesia (trakeaalinen anestesia nielun kautta tehtävällä tamponaatiolla, joka estää veren pääsyn kurkunpäähän ja henkitorveen). Paikallispuudutuksessa leikattaessa nenän takaosaan tehdään tamponaatio, jotta veri ei pääse nieluun ja kurkunpäähän. Nenän sivuonteloiden kirurgisissa toimenpiteissä käytetään pääasiassa konkotomia, Luken pihtiä, Chitellin ja Gaekin pihtiä sekä erikokoisia teräviä lusikoita.

Kirurgin tärkeimmät maamerkit ovat keskimmäinen nenän kuori ja bulla ethmoidalis. Jos concha bullosa on läsnä, se ja bullae ethmoidalis poistetaan. Tämä leikkauksen vaihe, samoin kuin sitä seuraava solujen välisten väliseinien tuhoaminen, suoritetaan konkotomilla tai Luken pihteillä. Tässä vaiheessa päästään käsiksi ethmoidislabyrintin onteloihin. Terävien lusikoiden avulla suoritetaan solujärjestelmän täydellinen kaavinta, jolloin solujen väliset väliseinät, granulaatiot, polyypit ja muut patologiset kudokset poistetaan kokonaan. Tässä tapauksessa instrumentin liike suunnataan takaa eteenpäin noudattaen erityistä varovaisuutta työskenneltäessä kuretin tai lusikan leikkausosan kanssa ylöspäin suuntautuen, äläkä etene liikaa mediaalisesti, jotta et vaurioita ethmoidislabyrintin yläseinämää ja ethmoidislevyä. Instrumenttia ei myöskään voida suunnata kiertoradalle, ja jotta kirurgisen toimenpiteen oikea suunta ei katoa, on välttämätöntä pitää jatkuvasti kiinni keskimmäisestä kuoresta.

Kaikkia patologisia kudoksia ei voida poistaa kurettagella, joten niiden jäänteet poistetaan visuaalisessa valvonnassa pinseteillä. Videoendoskooppisen menetelmän käyttö mahdollistaa sekä koko leikkauksen jälkeisen ontelon että yksittäisten, jäljellä olevien tuhoutumattomien solujen perusteellisemman revisioinnin. Erityistä huomiota tulisi kiinnittää etummaisiin soluihin, joihin on vaikea päästä käsiksi endonasaalisella menetelmällä seulaluulabyrintin avaamiseksi. Kaarevan Halle-kuretin käyttö mahdollistaa useimmissa tapauksissa niiden tehokkaan revisioinnin. Jos niiden perusteellisesta puhdistuksesta on epäilyksiä, V. V. Shapurov (1946) suosittelee keskimmäisen nenäkuorikon edessä sijaitsevan luumassan lyömistä alas ei-nielulisäkkeen kohdalla. Tämä tarjoaa laajan pääsyn seulaluulabyrintin etummaisiin soluihin. Halle ehdotti leikkauksen viimeistelemistä leikkaamalla läppä pois keskimmäisen nenäkuorikon edessä sijaitsevasta limakalvosta ja asettamalla se syntyneeseen kirurgiseen onteloon. Monet repäisykirurgit ohittavat kuitenkin tämän vaiheen. Seulaluun labyrintin avaamisen ja kuretoinnin aikana tapahtuva verenvuoto tyrehdytetään kapeilla tamponeilla, jotka on kastettu isotoniseen liuokseen laimeassa adrenaliiniliuoksessa (10 tippaa 0,01% adrenaliinihydrokloridiliuosta 10 ml:aan 0,9% natriumkloridiliuosta).

Seuraava vaihe endonasaalisessa interventiossa ethmoidiseen labyrinttiin voidaan suorittaa avaamalla kiilaluu, jos siihen on viitteitä. Tätä tarkoitusta varten voidaan käyttää Gajekin nenäpihtejä-rei'ittimiä, joilla, toisin kuin vastaavilla Chitelli-pihdeillä, on merkittävä pituus, jonka ansiosta kiilaluu voidaan saavuttaa koko pituudeltaan.

Leikkauksen jälkeinen ontelo tamponoidaan löyhästi pitkällä tamponilla, joka on kastettu vaseliiniöljyyn ja laajakirjoiseen antibioottiliuokseen. Tamponin pää kiinnitetään nenän eteiseen puuvillaisella sideharsolla ja asetetaan kantositeen kaltainen side. Jos verenvuotoa ei ole, joka periaatteessa pitäisi lopullisesti tyrehdyttää leikkauksen viimeisessä vaiheessa, tamponi poistetaan 3-4 tunnin kuluttua. Tämän jälkeen leikkauksen jälkeinen ontelo pestään isotonisella natriumkloridiliuoksella ja kastellaan sopivalla antibiootilla. Kun leikkausonteloon on riittävä pääsy, on suositeltavaa kastella se vitamiinien öljyliuoksilla, joilla on antihypoksisia ja korjaavia ominaisuuksia, joita on runsaasti tyrniöljyssä, krotoliinissa, ruusunmarjaöljyssä, sekä korjaavilla lääkkeillä, kuten solkoseryylillä, metandienonilla, nondralonilla, retabolililla jne. Samaa leikkauksen jälkeisen potilaan hoidon periaatetta sovelletaan myös muihin nenän sivuonteloiden kirurgisiin toimenpiteisiin. Kokemuksemme mukaan leikkauksen jälkeisen ontelon huolellinen hoito nykyaikaisilla korjaus- ja regenerointiaineilla varmistaa haavan paranemisen 7–10 päivän kuluessa ja poistaa kokonaan uusiutumisen mahdollisuuden.

Jansen-Winklerin mukainen etmoidisen labyrintin avautuminen

Tämän tyyppistä kaksoiskirurgista toimenpidettä käytetään silloin, kun on tarpeen suorittaa samanaikaisesti poskiontelon puhdistus ja etmoidisen labyrintin homolateraalinen avaaminen. Jälkimmäisen avaaminen suoritetaan Caldwell-Luc-leikkauksen päätyttyä.

Yläleuan poskiontelon seinämä tuhotaan konkotomilla tai lusikalla silmäkuopan ja nenän seinämien välisessä yläposteriorisessa mediaalikulmassa. Jotta seulaluun labyrintin onteloon päästäisiin tämän kulman kautta, on lävistettävä poskiontelon seinämä ja tunkeuduttava suulaen luun silmäkuopan haarakkeen läpi. Tämä onnistuu melko helposti näiden luumuodostelmien haurauden vuoksi. Tähän käytetään terävää lusikkaa tai konkotomia. Seulaluun labyrintin onteloon tunkeutumisen hetki rekisteröidään luun väliseinän murskaavalla äänellä ja tunteella, että solu on putoamassa onteloon. Samoilla instrumenteilla tuhotaan solujen väliset väliseinät, jotka ovat kiinni instrumentin akselissa eivätkä poikkea silmäkuoppaa kohti eivätkä mediaalisesti ylöspäin kohti seulaluuta, sekä avataan keskimmäinen nenän kuorikko laajentamalla aukkoa ja yhdistämällä se muuhun seulaluun labyrintin solumassaan. Tämä tekniikka mahdollistaa hyvän tyhjennysaukon luomisen ethmoidisen labyrintin ontelon ja keskimmäisen nenäkäytävän välille. Nykyaikaisella videomikrokirurgisella menetelmällä on mahdollista tarkastella yksityiskohtaisesti kaikkia ethmoidisen labyrintin soluja ja tarvittaessa läpäistä kiilaluu vastaavalta puolelta siirtymällä syvälle ja hieman alaspäin ja tutkia sitä videokuidun ja näyttöruudun avulla sekä suorittaa asianmukaisia mikrokirurgisia manipulaatioita kiilaluukon patologisen sisällön poistamiseksi.

Seulaluun labyrintin revision valmistuttua tarkistetaan seulaluun leikkauksen jälkeisen ontelon ja nenäontelon välisen yhteyden johdonmukaisuus. Tämä onnistuu helposti videokuituoptiikalla. Jos sitä ei ole saatavilla, keskimmäiseen nenäkäytävään työnnetään uritettu anturi, joka riittävän tyhjennysreiän avulla näyttää selvästi seulaluun leikkauksen jälkeisen ontelon kaikki sivut. Kuten V. V. Shapurov (1946) toteaa, Jansen-Wickelsran leikkaus näyttää olevan helppo ja kätevä toimenpide seulaluun labyrintin solujen melko täydelliseen revisioon. Näin ollen tämän monimutkaisen kirurgisen toimenpiteen jälkeen muodostuu kaksi tyhjennysreikää - meille tunnettu keinotekoinen "ikkuna", joka yhdistää poskiontelon alempaan nenäkäytävään, ja tyhjennysreikä, joka yhdistää seulaluun labyrintin ontelon keskimmäiseen nenäkäytävään. Kahden leikkauksen jälkeisen ontelon (ottamatta huomioon, että myös kiilaluu voi olla auki) ja kahden nenäontelon eri tasoille avautuvan tyhjennysreiän läsnäolo luo näiden onteloiden tamponaatio-ongelman. Mielestämme ensin tulisi suorittaa löysä seulaontelon tamponointi ohuella yhtenäisellä tamponilla, jonka pää tuodaan ulos keskimmäisen nenäkäytävän aukon kautta ja sitten ulospäin. Siitä muodostetaan erillinen pieni ankkuri tamponoinnin päähän. Yläleuan poskiontelon tamponointi suoritetaan kuten edellä on kuvattu Caldwell-Luc-leikkauksessa. Seulaluulabyrintista tamponi poistetaan 4 tunnin kuluttua ja yläleuan poskiontelosta viimeistään 48 tunnin kuluessa. Tamponin poistamiseksi seulaluulabyrintista "poskiontelotulehdus"-tamponin ankkuri "puretaan" ja tamponin pää siirretään alaspäin, jolloin muodostuu pääsy keskimmäiseen nenäkäytävään ja siitä tuleva tamponi pääsee seulaluun onteloon. Tämä tamponi poistetaan nenäpihdeillä tarttumalla siihen mahdollisimman läheltä keskimmäisen nenäkäytävän pohjaa ja vetämällä kevyesti alaspäin ja eteenpäin. Tamponi on melko helppo poistaa, koska se viipyy ontelossa lyhyen aikaa. Poiston jälkeen on suositeltavaa lisätä leikkauksen jälkeiseen onteloon ethmoidiluuhun vastaavan antibiootin jauheen suspensio, joka on valmistettu ex tempore "plastisen aineenvaihdunnan" vitamiinien öljyliuokseen. Jälkimmäisenä voidaan käyttää karotoliinia ja vaseliiniöljyä suhteessa 1:1. Leikkauksen jälkeisenä aikana kaikkien tamponien poistamisen jälkeen leikatut ontelot pestään antibioottiliuoksella ja huuhdellaan "plastisen aineenvaihdunnan" vitamiineilla.

Gruenwadedin mukaan etmoidisen labyrintin avautuminen

Tätä menetelmää käytetään tällä hetkellä harvoin ja vain tapauksissa, joissa kiertoradan märkiviä komplikaatioita (flegmon) esiintyy, joihin liittyy paperilevyn tuhoutuminen tulehdusprosessin seurauksena, etmoidaalilabyrinttifistelien esiintyminen silmän sisänurkassa, osteoomat ja haavat kiertoradan mediaalialueella ja etmoidaalilabyrintin viereisissä soluissa. Etmoidaalilabyrintin revisio voidaan suorittaa myös alla kuvattujen otsaonteloon kohdistuvien toimenpiteiden yhteydessä. Myös kiilaluu voidaan avata tällä lähestymistavalla.

Kaikkiin pehmytkudoksiin, myös luukalvoon, tehdään yksivaiheinen kaareva viilto silmäkuopan sisäreunaa pitkin, alkaen kulmakaaren sisäreunasta ja päättyen pyriform-aukon reunaan. Viillon kaaren kärjen tulee sijaita silmän sisänurkan ja nenänvarren etupinnan puolivälissä. Pehmytkudokset ja luukalvo erotetaan molempiin suuntiin terävällä raspatorilla tai litteällä Voyachek-taltalla. Tuloksena oleva verenvuoto tyrehdyttää nopeasti painamalla adrenaliiniliuokseen kastettua palloa. Seulaluun labyrintin tunkeutumiskohdan määrittämiseksi etsitään vastaavat luumerkit luuompeleiden muodossa, jotka muodostuvat otsa-, nenä- ja kyynelluista, yläleuan otsalisäkkeestä ja seulaluun labyrintin paperilevystä. Ensin etsitään ommel nenäluun ja yläleuan otsalisäkkeen välillä. Tämän ompeleen rinnalla luuhun tehdään käytävä alhaalta ylöspäin. Sen etureunan tulisi olla nenäluu ja takareunan kyyneltiehyen eli kyynelkanavan alkukohta, joka eristetään pohjastaan Freyn raspatoriolla trauman välttämiseksi. Muodostuneen käytävän luu poistetaan kerros kerrokselta nenän limakalvolle, joka sitten avataan pystysuoralla viillolla, jolloin muodostuu tuleva tyhjennysreikä nenäontelon ja etsaluun labyrintin solujen avaamisen jälkeen muodostuneen ontelon väliin. Tämän jälkeen etsaluun labyrintin avaamiseen tarkoitettu instrumentti suunnataan tiukasti sagittaalisesti eli yhdensuuntaisesti keskimmäisen nenäkuorikon suuntaisesti ja siitä sivusuunnassa. Tällä toimenpiteellä voidaan avata kaikki etsaluun labyrintin solut ja kaavita syntynyt ontelo. Etsaluun labyrintti avataan kapealla lusikalla tai konkotomilla, ja instrumenttien suuntaa on seurattava tarkasti, jotta paperilevy ei vaurioidu. Toisaalta, kuten AS Kiselev (2000) huomauttaa, ethmoidilabyrintin avaaminen voidaan suorittaa Riedel-luumassiivin kautta, joka sijaitsee otsaontelon pohjan ja kyynelluun rajalla, tai paperilevyn läpi. Syvyys, jolla manipulaatiot sopivilla instrumenteilla voidaan suorittaa, ei saisi ylittää 7-8 cm. Leikkausontelon kaavinnan aikana poistetaan ethmoidiluun solujen väliset väliseinät, granulaatiot, polyypit ja nekroottiset luunpalaset, mutta keskiviivan suuntaan eli ethmoidilevyn alueella manipuloitaessa instrumentin liikkeet tulevat hellävaraisiksi ja tuntuvasti kontrolloiduiksi.

Jotta ethmoidiluuhun muodostunut leikkauksen jälkeinen ontelo olisi laajasti yhteydessä nenään, poistetaan keski- ja ylemmissä nenäkäytävissä sijaitsevat luu- ja pehmytkudokset, jotka ovat ethmoidilabyrintin seinämiä, samalla kun säästetään keskimmäinen nenäkonkka, joka alkaa toimia suojaesteen roolissa tässä uudessa anatomisessa kokoonpanossa estäen liman suoran pääsyn nenästä leikkauksen jälkeiseen onteloon. Kun keinotekoinen kanava, joka yhdistää nenäontelon ethmoidiluun leikkauksen jälkeiseen onteloon, on muodostettu, jälkimmäinen tamponoidaan löyhästi leikkauksen jälkeisen ontelon puolelta pitkällä kapealla tamponilla Mikulichin menetelmän mukaisesti tai käyttämällä silmukkatamponaadia VI:n mukaisesti. Ulkoinen haava ommellaan tiukasti kiinni.

Jos ennen leikkausta silmän sisänurkassa tai sen välittömässä läheisyydessä oli fisteli, sen seinämät poistetaan varovasti koko pituudeltaan. Tikit poistetaan 5.–6. päivänä leikkauksen jälkeen. Tamponien poistamisen jälkeen leikkauksen jälkeinen ontelo pestään lämpimällä karotoliini-, ruusunmarja- tai tyrniöljyyn emulgoidulla antibioottiliuoksella. Toimenpide toistetaan päivittäin 3–4 päivän ajan. Samanaikaisesti annetaan yleinen antibioottihoito.