Krooninen gastriitti

Krooninen gastriitti on ryhmä kroonisia sairauksia, joille morfologisesti on ominaista tulehdukselliset ja dystrofiset prosessit, heikentynyt fysiologinen uudistuminen ja sen seurauksena rauhasepiteelin surkastuminen (etenevällä kurssilla), suoliston metaplasia sekä mahalaukun eritys-, motoristen ja hormonaalisten toimintojen häiriöt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

Tauti on laajalle levinnyt ja sitä esiintyy yli puolella aikuisväestöstä, mutta vain 10–15 % kroonista gastriittia sairastavista hakeutuu lääkäriin. Krooninen gastriitti muodostaa 85 % kaikista vatsasairauksista.

Kroonisen gastriitin esiintyvyyden arvioidaan olevan noin 50–80 % koko aikuisväestöstä; iän myötä kroonisen gastriitin ilmaantuvuus kasvaa. Valtaosa kroonisen gastriitin tapauksista (85–90 %) liittyy Helicobacter pylori -infektioon, jonka etiologinen rooli on osoitettu.

Kroonista autoimmuunigastriittia, jolle on ominaista vasta-aineiden muodostuminen parietaalisoluille ja Castlen sisäinen tekijä, havaitaan naisilla kolme kertaa useammin. Tällaisilla potilailla on merkittävästi lisääntynyt pernisioosin anemian riski.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Syyt krooninen gastriitti

Helicobacter pylori -infektio on yleisin kroonisen gastriitin aiheuttaja. Tutkimusten mukaan Helicobacter pylori on gastriitin aiheuttaja 95 %:ssa tapauksista.

Vuonna 1983 B. Marshall ja D. Warren eristivät Helicobacter pylori -nimisen mikro-organismin antraalgastriittia sairastavan potilaan mahalaukun limakalvon biopsiasta. Helicobacter pylori on mikroaerofiilinen, ei-negatiivinen bakteeri, jolla on kaareva S-kirjaimen muotoinen tai hieman spiraalimainen muoto. Bakteerien paksuus on 0,5–1,0 μm ja pituus 2,5–3,5 μm. Bakteerisolu on peitetty sileällä kalvolla, jossa yhdessä navassa on 2–6 monomeeristä siimaa. Tällä hetkellä tunnetaan 9 Helicobacter-lajia. On todettu, että Helicobacter tuottaa useita entsyymejä: ureaasia, alkalista fosfataasia, glukosfosfataasia, proteaasia, musinaasia, fosfolipaasia, superoksididismutaasia, sekä hemolysiiniä, vakuolisoivaa sytotoksiinia, suolahapon eritystä estävää proteiinia, ja adhesiiniproteiineja.

Rakenteensa ja edellä mainittujen aineiden tuotannon ansiosta Helicobacter pylori kykenee voittamaan mahalaukun suojaesteet, kiinnittymään mahalaukun epiteelin soluihin, asuttamaan mahalaukun limakalvoa, vahingoittamaan sitä ja aiheuttamaan kroonisen gastriitin kehittymisen.

Helicobacterien luonnollinen elinympäristö on mahalaukun limakalvo, ja niitä esiintyy usein myös mahalaukun syvällä kudoksessa, keskittyen solujen välisiin yhteyksiin. Helicobacter tarttuu myös mahalaukun limakalvon soluihin.

Flagellan ansiosta bakteerit liikkuvat korkkiruuvin tavoin ja joutuvat kosketuksiin mahalaukun epiteelin kanssa.

Helicobacterien suotuisimmat kasvuolosuhteet ovat 37–42 °C:n lämpötila ja mahalaukun pH 4–6, mutta bakteerit voivat selviytyä myös pH-arvossa 2 olevassa ympäristössä.

Helicobacter-kolonisaation vähenemiseen vaikuttaa kaksi seikkaa: mahalaukun rauhasten laajalle levinnyt surkastuminen ja mahalaukun epiteelin suoliston kaltainen metaplasia sekä hypoklorhydria.

Tällä hetkellä Helicobacterin rooli kroonisen gastriitin kehittymisessä katsotaan todistetuksi, Helicobacterin aiheuttamaa kroonista gastriittia kutsutaan Helicobacteriksi tai Helicobacter-infektioon liittyväksi. Se muodostaa noin 80 % kaikista kroonisen gastriitin tyypeistä.

Tieteellisen tutkimuksen mukaan H. pylori aiheuttaa antraalista gastriittia 95 %:ssa tapauksista ja pangastriittia 56 %:ssa tapauksista.

Helicobacter-infektion, kroonisen gastriitin ja peptisten haavaumien välillä on todettu lähes sataprosenttinen yhteys.

Helicobacter-infektio on erittäin yleinen väestön keskuudessa. Se havaitaan useammin vanhemmassa ikäryhmässä, ja 60-vuotiaana yli puolet kehittyneiden maiden väestöstä voi olla saanut tartunnan. Kehitysmaissa infektio on levinnyt paljon laajemmin, ja tartunta alkaa paljon nuorempana.

Helicobacter pylorin löytäjän Marshallin (1994) mukaan kehittyneissä maissa H. pylori -bakteeria esiintyy 20 prosentilla yli 40-vuotiaista ja 50 prosentilla yli 60-vuotiaista.

On nyt todettu, että tartunnan lähde on ihminen - potilas tai bakteerin kantaja (Mitchell, 1989). Helicobacteria voi esiintyä syljessä, ulosteessa ja hammasplakissa. Helicobacter-infektio tarttuu suun ja feko-oraalisen välityksellä. Suun ja suun välinen infektio on mahdollinen myös mahalaukun tutkimuksen ja fibrogastroskopian aikana, jos endoskooppien ja antureiden steriloinnissa käytetään epätäydellisiä desinfiointimenetelmiä. Epäsuotuisissa olosuhteissa Helicobacter muuttuu kokkoidimuotoon, on lepotilassa ja menettää lisääntymiskyvyn entsyymiaktiivisuuden vähenemisen seurauksena. Suotuisissa olosuhteissa Helicobacter kuitenkin aktivoituu uudelleen.

Krooninen Helicobacter-gastriitti lokalisoituu aluksi antraalialueella, sitten taudin edetessä mahalaukun runko tai koko mahalaukku (pangastriitti) osallistuu patologiseen prosessiin.

[ 13 ], [ 14 ]

Autoimmuunitekijä

Noin 15–18 prosentissa tapauksista krooninen gastriitti johtuu autoimmuuniprosessien kehittymisestä – mahalaukun limakalvon parietaalisten (limakalvo) solujen vasta-aineiden muodostumisesta, jotka tuottavat suolahappoa ja Castlen sisäistä tekijää gastromukoproteiinia.

Autoimmuunigastriitti lokalisoituu mahalaukun ja sen kehon pohjaan; parietaalisolut ovat keskittyneet näille alueille.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Duodenogastrinen refluksi

Kroonisen gastriitin yleinen syy on pohjukaissuolen refluksi. Sen aiheuttavat mahaportin sulkeutumistoiminnan vajaatoiminta, krooninen pohjukaissuolen staasi ja siihen liittyvä pohjukaissuolen hypertensio.

Duodenogastrisen refluksin yhteydessä pohjukaissuolen ja haiman nestettä, johon on sekoitettu sappea, heitetään mahalaukkuun, mikä johtaa limakalvojen tuhoutumiseen (pääasiassa mahalaukun antraalisessa osassa) ja refluksigastriitin muodostumiseen. Usein tällainen gastriitti kehittyy mahalaukun resektion ja mahalaukun rekonstruktiivisten leikkausten seurauksena.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Hoito gastrotrooppisilla lääkkeillä

Joissakin tapauksissa krooninen gastriitti kehittyy hoidon taustalla (etenkin pitkäaikaisessa suun kautta otetussa hoidossa) lääkkeillä, joilla on vahingollinen vaikutus mahalaukun limakalvoon ja jotka tuhoavat suojaavan limakalvoesteen. Näitä lääkkeitä ovat salisylaatit (pääasiassa asetyylisalisyylihappo); tulehduskipulääkkeet (indometasiini, butadieeni jne.); kaliumkloridi; reserpiini ja sitä sisältävät lääkkeet; tuberkuloosilääkkeet jne.

Ruoka-allergia

Ruoka-allergiat liittyvät usein ruoansulatuskanavan sairauksiin, erityisesti krooniseen gastriittiin. Ruoka-allergioista kärsivillä potilailla on usein tulehduksellisia muutoksia mahalaukun limakalvolla, ja immunoglobuliineja E, G ja M syntetisoivien plasmasolujen määrä kasvaa. Eosinofiilistä infiltraatiota ja syöttösoluja havaitaan mahalaukun limakalvon biopsioissa.

Krooninen gastriitti voi kehittyä maitotuotteiden, kalan, munien, suklaan jne. ruoka-aineallergioiden yhteydessä. Ruoka-aineallergioiden rooli kroonisen gastriitin kehittymisessä osoitetaan taudin kliinisen ja histologisen kuvan katoamisella allergeenituotteen poistamisen taustalla.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ravintoaine

Viime vuosina, kun Helicobacter pylorin johtava rooli kroonisen gastriitin kehittymisessä on vahvistettu, ravitsemukselliselle tekijälle ei ole annettu enää yhtä merkittävää painoarvoa kuin ennen. Kliiniset havainnot kuitenkin osoittavat, että seuraavilla tekijöillä voi olla tietty merkitys kroonisen gastriitin kehittymisessä:

• syömisrytmin häiriö (epäsäännöllinen, hätäinen syöminen ja ruoan riittämätön pureskelu);
• huonolaatuisen ruoan kulutus;
• erittäin mausteisen ruoan (pippuri, sinappi, etikka, adžika jne.) väärinkäyttö, erityisesti henkilöillä, joille tällainen ruokavalio ei ole tapana. On todettu, että uuttoaineet lisäävät merkittävästi mahanesteen ja suolahapon tuotantoa, ja pitkäaikaisessa, monivuotisessa käytössä ne heikentävät mahalaukun rauhasten toimintakykyä. Marinadit, savustetut ruoat ja voimakkaasti friteeratut ruoat voivat usein nautittuina aiheuttaa kroonista gastriittia. Koirilla tehdyt kokeet osoittivat, että systemaattinen jauhetun punaisen paprikan syöttäminen aiheutti aluksi gastriittia, johon liittyi lisääntynyttä ja sitten vähentynyttä mahan eritystä;
• Hyvin kuuman tai hyvin kylmän ruoan väärinkäyttö edistää myös kroonisen gastriitin kehittymistä.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Alkoholin väärinkäyttö

Usein ja pitkään käytettynä alkoholi aiheuttaa aluksi pinnallisen gastriitin ja myöhemmin atrofisen gastriitin. Kroonisen gastriitin kehittymisen todennäköisyys on erityisen suuri väkevien juomien ja alkoholin korvikkeiden nauttimisen yhteydessä.

[ 35 ], [ 36 ]

Tupakointi

Pitkäaikainen, vuosia jatkunut tupakointi edistää kroonisen gastriitin (ns. tupakoitsijan gastriitti) kehittymistä. Nikotiini ja muut tupakansavun komponentit häiritsevät mahalaukun epiteelin uudistumista, lisäävät aluksi ja sitten vähentävät mahalaukun eritystoimintoa ja vahingoittavat suojaavaa limakalvoa.

Työperäisten vaarojen vaikutus

Työperäisen myrkyllisen gastriitin kehittymisen taustalla voivat olla työperäiset tekijät. Tämä voi tapahtua, kun ilmassa olevia haitallisia ainesosia niellään: hiiltä, metallia, puuvillaa ja muita pölytyyppejä, happohöyryjä, emäksiä ja muita mahalaukun limakalvolle myrkyllisiä ja ärsyttäviä aineita.

Endogeenisten tekijöiden vaikutus

Kroonista gastriittia aiheuttavia endogeenisiä tekijöitä ovat:

• krooniset infektiot (suuontelo, nenänielun tulehdus, hengityselinten epäspesifiset tulehdussairaudet, tuberkuloosi jne.);
• endokriinisen järjestelmän sairaudet;
• aineenvaihduntahäiriöt (lihavuus, kihti);
• raudanpuute kehossa;
• kudoshypoksiaan johtavat sairaudet (eri alkuperästä johtuva keuhkojen ja sydämen vajaatoiminta);
• autointoksikaatio kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa (mahalaukun limakalvolta vapautuu myrkyllisiä typpimetabolian tuotteita).

Endogeenisistä tekijöistä vatsaontelon elinten krooniset tulehdussairaudet ovat merkittävimpiä niiden huomattavan esiintyvyyden vuoksi (krooninen sappirakontulehdus, haimatulehdus, hepatiitti, enteriitti, koliitti). Näihin sairauksiin liittyy mahalaukun motorisen tyhjennystoiminnan neurorefleksihäiriöitä, pohjukaissuolen sisällön takaisinvirtausta sappihappojen ja haiman entsyymien kanssa, jotka vaurioittavat mahalaukun limakalvoa; mahalaukun limakalvon verenkierron refleksihäiriöitä; tulehdusprosessin suoraa siirtymistä mahalaukkuun; mahalaukun limakalvon myrkytys- ja allergisia vaikutuksia.

Myös hormonaaliset sairaudet ovat kroonisen gastriitin nykyinen syy.

Kroonisessa lisämunuaisten vajaatoiminnassa mahan eritys vähenee ja havaitaan mahan limakalvon surkastumista; diffuusissa toksisessa struumassa mahan eritys aluksi lisääntyy, ja sitten kehittyy krooninen gastriitti, johon liittyy heikentynyt eritystoiminta; diabetekseen liittyy usein mahan limakalvon surkastuminen; kilpirauhasen vajaatoiminnassa kehittyy krooninen gastriitti, johon liittyy heikentynyt eritystoiminta; Itsenko-Cushingin taudissa ja hyperparatyreoosissa - lisääntynyt eritystoiminta.

Todennäköisesti endokriinisissä sairauksissa kehittyy voimakkaita dystrofisia muutoksia limakalvossa, sen eritysfunktion häiriöitä ja myöhemmin tulehdusta.

Kaikista edellä mainituista kroonisen gastriitin syistä merkittävimmät ja luotettavimmat ovat Helicobacter-infektio ja autoimmuunitekijät; vastaavasti erotetaan toisistaan Helicobacter- ja autoimmuunigastriitti.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Synnyssä

Helicobacter-gastriitin patogeneesi

Helicobacter pylori pääsee mahalaukun luumeniin saastuneen ruoan, niellyn syljen tai riittämättömästi desinfioidun gastroskoopin tai mahalaukun putken pinnalta.

Ureaa on mahalaukussa, ja se tunkeutuu verenkierrosta hikoilun mukana kapillaariseinämän läpi. Ureaasientsyymin vaikutuksesta Helicobacter pylori muodostaa ureasta ammoniakkia. Ammoniakki neutraloi mahanesteen suolahapon ja luo Helicobacter pylorin ympärille paikallisen emäksisen ympäristön, joka on erittäin suotuisa sen olemassaololle.

Lisäksi Helicobacterin erittämän musinaasientsyymin vaikutuksesta mahalaukun limassa oleva proteiini musiini tuhoutuu. Tämän seurauksena Helicobacterin ympärille muodostuu vyöhyke, jossa mahalaukun liman viskositeetti on paikallisesti alentunut.

Ammoniakkipitoisen ympäristön ja paikallisen, viskositeetiltaan alentuneen liman vyöhykkeen sekä spiraalimaisen muodon ja suuren liikkuvuuden ansiosta Helicobacter-bakteerit tunkeutuvat helposti mahalaukun luumenista suojaavan limakerroksen läpi ja tarttuvat mahalaukun antraalisen osan epiteeliin. Osa Helicobacter-bakteereista tunkeutuu lamina propriaan epiteelien välisten tilojen kautta.

Seuraavaksi Helicobacter pylori kulkee suojaavan limakerroksen läpi ja saavuttaa limakalvon, jota reunustavat limaa tuottavat epiteelisolut sekä gastriinia ja somatostatiinia tuottavat endokriiniset solut.

Vain lieriömäisen epiteelin limaa muodostavien solujen pinnalla on reseptoreita Helicobacter-adhesiineille.

Helicobacter-adhesiineja on viisi luokkaa (Logan, 1996):

• Luokka 1 - Fimbriaalinen hemagglutiniini; Siaalihapolle spesifinen hemagglutiniini (20 kDa);
• Luokka 2 - Ei-fimbriaaliset hemagglutiniinit: siaalihappospesifiset (60 kDa), tunnistamattomat pinta-hemagglutiniinit;
• Luokka 3 - Lipidiä sitovat gangliotetraosyylikeramidit;
• Luokka 4 - Sulfamusiinin sideaineet (sulfatidi, heparaanisulfaatti);
• Luokka 5 - Adhesiinit, jotka ovat vuorovaikutuksessa O(I)-veriryhmän punasolujen antigeenien kanssa (Lewis).

Helicobacter-adhesiinit sitoutuvat mahalaukun epiteelin reseptoreihin. Tämä yhteys ja Helicobacterin sijainti mahalaukun limakalvon pinnalla vaikuttavat vahingollisesti epiteelisoluihin, niissä tapahtuu dystrofisia muutoksia ja niiden toiminnallinen aktiivisuus vähenee. Helicobacter lisääntyy intensiivisesti, asuttaa (kolonisoi) kokonaan mahalaukun antraalisen osan limakalvon ja aiheuttaa sen tulehduksen ja vauriot seuraavien päämekanismien kautta:

• Helikobakteerit erittävät fosfolipaasia, proteaasia ja musinaasia sisältäviä entsyymejä, jotka tuhoavat mahalaukun suojaavan limakalvon;
• Helikobakteerit hajottavat ureaasientsyymin avulla urean ammoniakiksi ja CO2:ksi, mikä johtaa mahalaukun epiteelin solujen kalvojen voimakkaaseen alkaloitumiseen, mikä häiritsee solujen homeostaasia, aiheuttaa niiden dystrofiaa ja kuolemaa sekä helpottaa Helicobacterin tunkeutumista limakalvoon;
• Helicobacter pylorin vaikutuksesta muodostuvalla ammoniakilla on kaksinkertainen vaikutus mahalaukun limakalvon endokriinisiin soluihin: gastriinin eritys tehostuu ja somatostatiini vaimennus tapahtuu, mikä johtaa suolahapon erityksen lisääntymiseen ja luonnollisesti mahanesteen happamuuden lisääntymiseen. Jälkimmäistä seikkaa tulisi pitää aggressiivisena tekijänä Helicobacter pylori -infektion alkuvaiheessa;
• Helicobacter indusoi tulehdusvälittäjäaineiden tuotantoa ja vapautumista. Makrofagit ja leukosyytit reagoivat ensimmäisinä Helicobacterin tunkeutumiseen mahalaukun limakalvolle. Nämä solut tunkeutuvat mahalaukun limakalvolle ja fagosytoivat Helicobacteria ja siten myös sen antigeenejä. Tämän jälkeen T-auttajalymfosyytit aktivoituvat (makrofagien erittämän interleukiini-1:n vaikutuksesta), mikä varmistaa B-lymfosyyttien blastitransformaation plasmasoluiksi. Jälkimmäiset tuottavat vasta-aineita Helicobacteria vastaan. Macchia ym. (1997) havaitsivat, että Helicobacter tuottaa lämpöshokkiproteiineja, jotka käynnistävät vasta-aineiden muodostumisen. Helicobacterin fagosytoosin ja vasta-aineiden muodostumisen aikana vapautuu erilaisia sytokiineja, jotka osallistuvat tulehdusprosessin kehittymiseen mahalaukun limakalvolla. Tuloksena olevat Helicobacter-vasta-aineet pääsevät paitsi vereen myös mahalaukun submukosaaliseen kerrokseen, jossa ne sitoutuvat Helicobacteriin ja neutraloivat sen toksiinit ja edistävät niiden kuolemaa. Mahan limakalvolla lisääntyy pääasiassa IgA-vasta-aineiden tuotanto, joilla on kyky estää Helicobacterin tarttuminen estämällä reseptoreita, joilla ne ovat kiinnittyneet epiteelisoluihin. Näin ollen IgA-vasta-aineilla on suojaava rooli Helicobacter-infektiossa. Kroonisessa Helicobacter-gastriitissa IgA-luokan Helicobacter-vasta-aineiden suojaava vaikutus on kuitenkin selvästi riittämätön. IgA:n ohella muodostuu IgG- ja IgM-vasta-aineita, jotka aktivoivat komplementtia ja käynnistävät neutrofiilisen reaktion kehittymisen;
• Vastauksena Helicobacterin ja mahalaukun epiteelin vuorovaikutukseen jälkimmäinen tuottaa suuren määrän interleukiini-1:tä ja interleukiini-8:aa. Tätä prosessia stimuloi Helicobacterin endotoksiini. Interleukiinit-1 ja -8 aiheuttavat neutrofiilien kemotaksiaa ja stimuloivat niiden muodostamia vapaita radikaaleja, mikä vahingoittaa mahalaukun epiteeliä. Sytokiinit aiheuttavat myös syöttösolujen degranulaatiota, histamiinin vapautumista niistä, mikä lisää jyrkästi verisuonten läpäisevyyttä ja edistää neutrofiilien, lymfosyyttien ja makrofagien pääsyä tulehduskohtaan.
• Helicobacterin täysikasvuiset S-muotoiset muodot tuottavat sytotoksiineja - vakuolisoivaa ja CaGA-toksiinia ("assosioitunutta" proteiinia), joiden vaikutuksesta mahalaukun limakalvo käy läpi voimakkaita rakenteellisia muutoksia. Mahan limakalvon vaurioitumisaste voi olla varsin merkittävä - jopa eroosion tai jopa haavaumien muodostumiseen asti. Tätä helpottaa vakuolisoivan toksiinin ja CaGA-toksiinin stimulaatio interleukiini-8:n tuotannossa - voimakkaassa tulehdusreaktioiden välittäjässä. Haavaumassa itsessään ei ole Helicobacteria, koska siinä ei ole adheesio- ja epiteelisoluja. Jos Helicobacter ei tuota vakuolisoivaa sytotoksiinia, eroosiota ja haavaumia ei esiinny ja mahalaukun limakalvon vaurioitumisprosessi pysähtyy kroonisen gastriitin vaiheessa.

Helicobacter-infektiolla ei siis ole ainoastaan paikallinen patogeeninen vaikutus mahalaukun limakalvoon (immunoinflammatorinen prosessi, johon liittyy immunokompetenttien solujen migraatio ja tunkeutuminen tulehduskohtaan, niiden aktivaatio, tulehdusvälittäjien synteesi ja tuhoutuminen), vaan se aiheuttaa myös systeemisen spesifisen humoraalisen ja soluvälitteisen immuunivasteen, johon liittyy kroonisen gastriitin vasta-aineriippuvaisten ja soluvälitteisten mekanismien kehittymistä. Krooninen Helicobacter-gastriitti lokalisoituu aluksi antraalisessa osassa (varhaisvaihe). Pitkittyneen infektion myötä ja taudin edetessä tulehdusprosessi leviää antraalisesta osasta mahalaukun runkoon, mahalaukun limakalvon atrofiset muutokset alkavat selvästi vallita ja kehittyy diffuusi atrofinen pangastriitti (taudin myöhäinen vaihe).

Tässä vaiheessa Helicobacter pyloria ei enää havaita. Tämä johtuu luultavasti siitä, että mahalaukun limakalvon surkastuessa kehittyy rauhasten surkastumista ja mahalaukun epiteelin muuttumista suolistoepiteeliksi (metaplasiaa), josta puuttuvat Helicobacter pylori -adhesiinien reseptorit.

Pitkäaikainen Helicobacter pylori -infektio mahalaukun limakalvolla aiheuttaa pysyviä vaurioita mahalaukun epiteelille. Vastauksena tähän pitkäaikaiseen vaurioittavaan tekijään mahalaukun epiteelin solujen lisääntyminen lisääntyy jyrkästi, mikä muuttuu pysyväksi. Voimakkaasti lisääntyvä epiteeli kypsyy täydellisesti, ja lisääntymisprosessit ovat vallitsevia solujen kypsymis- (erilaistumis-)prosesseihin nähden.

Lisääntymistä tehostavat kalkonien (nämä solunsisäiset hormonit estävät solujen jakautumista) toiminnan heikkeneminen sekä Helicobacterin aiheuttama solujen välisten kontaktien vaurioituminen. Solujen välisten kontaktien heikkeneminen on tunnettu solujen jakautumisen stimulaation syy.

Kun Helicobacter-gastriitti lokalisoituu antraalisessa osassa (antralgastriitti), mahalaukun eritystoiminta on lisääntynyt tai normaali. Mahan happo- ja pepsiinierityksen lisääntyminen liittyy päärauhasten (mahalaukun runko-osassa ja pohjassa) säilymiseen sekä haponmuodostustoiminnan säätelymekanismin sulkeutumiseen sairastuneen antraalisen osan toimesta. Normaalisti, kun vetyionien pitoisuus antraalisessa osassa saavuttaa pH-arvon < 2, gastriinin erityksen estyminen alkaa, mikä vastaavasti vähentää mahalaukun päärauhasten eritysaktiivisuutta. Antraalisessa gastriitissa tämä säätelyprosessi häiriintyy, mikä johtaa mahalaukun päärauhasten jatkuvaan liikatoimintaan ja suolahapon ja pepsiinin liikatuotantoon.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Autoimmuunigastriitin patogeneesi

Autoimmuunigastriittia esiintyy paljon harvemmin kuin Helicobacter-infektiota. Tälle gastriittimuunnokselle on ominaista yhdistelmä B12-folaatin puutosanemian kanssa, harvinaisempi on yhdistelmä Adcisonin taudin (krooninen primaarinen lisämunuaisten kuoren vajaatoiminta), hypoparatyreoosin ja autoimmuunityreoidiitti kanssa. Autoimmuunigastriitissa havaitaan alusta alkaen vaurioita mahalaukun päärauhasissa, jotka sijaitsevat mahalaukun kehossa ja pohjassa. Autoimmuunigastriitin tyypillisin piirre on mahalaukun limakalvon diffuusin surkastumisen nopea kehittyminen, joka johtuu parietaalisolujen ja sisäisen tekijän - gastromukoproteiinin - autovasta-aineiden tuotannosta.

Vasta-aineet sitoutuvat parietaalisolujen solunsisäisen tubulaarijärjestelmän mikrovilluksiin.

Kroonisessa autoimmuunigastriitissa on useita erilaisia parietaalisoluja vastaan kohdistuvia autovasta-aineita:

• "klassiset" autovasta-aineet parietaalisolujen mikrosomaalisia antigeenejä vastaan;
• sytotoksiset vasta-aineet (spesifisiä autoimmuunigastriitille, Ayer, 1990);
• gastriinia sitovien proteiinien vasta-aineet, estävät gastriinin reseptoreita;
• vasta-aineita H+-K+-ATPaasia vastaan, joka tarjoaa protonipumpun toiminnan suolahapon erityksen aikana.

Näitä vasta-aineita esiintyy 30 %:lla autoimmuunigastriittia sairastavista potilaista, ne estävät protonipumpun toiminnan ja ovat vastuussa hypo- ja achylian kehittymisestä.

Sisäistä tekijää (gastromukoproteiinia) vastaan suunnatut vasta-aineet ovat kahdenlaisia:

• estämällä B12-vitamiinin sitoutumisen sisäiseen tekijään;
• muodostaa kompleksin B12-vitamiinin kanssa.

Verenkierrossa olevat vasta-aineet vaurioittavat suolenpohjan rauhasia. Tämän vaurioittavan vaikutuksen mekanismi vaihtelee.

On todettu, että autovasta-aineet voivat komplementin avulla vaikuttaa spesifisesti sytotoksisesti parietaalisoluihin, ja joillakin parietaalisolujen vasta-aineilla on kyky sitoutua komplementtiin. Näin ollen ne osallistuvat mahalaukun limakalvon tuhoutumiseen. Lisäksi ilmenee vasta-aineriippuvainen ja soluvälitteinen sytotoksinen vaikutus.

Paikallisilla humoraalisilla ja soluvälitteisillä immuunimekanismeilla on merkittävä rooli mahalaukun epiteelin vaurioissa kroonisessa autoimmuunigastriitissa. Autoimmuunigastriitissa on havaittu limakalvon soluinfiltraation erityispiirteitä. Mahanpohjan B-lymfosyyttien ja T-auttajasolujen määrän on havaittu lisääntyneen kuusinkertaiseksi. Samanaikaisesti IgA-plasmasolujen määrä vähenee jyrkästi ja IgG-plasmasolujen määrä kasvaa. IgG:n paikallista vallitsevuutta pidetään nykyään paikallisen humoraalisen immuniteetin rikkomisena, jolla on vahingollinen vaikutus mahalaukun limakalvoon.

Autovasta-aineiden muodostumisen ja kroonisen autoimmuunigastriitin kehittymisen syyt ovat tuntemattomia. Useimmat tutkijat uskovat, että perinnöllinen alttius on välttämätön autoimmuuniprosessien kehittymiselle mahalaukun limakalvolla. Tällaisissa olosuhteissa mikä tahansa, jopa vähäinen, mahalaukun limakalvoon kohdistuva vahingollinen vaikutus johtaa siihen, että vaurioituneet parietaalisolut muuttuvat autoantigeeneiksi, joita vastaan muodostuu vasta-aineita. Riittävän korkeilla vasta-ainepitoisuuksilla (yksilöllinen kullekin potilaalle) ne vuorovaikuttavat parietaalisolujen kanssa, mikä johtaa mahalaukun limakalvon vaurioitumiseen ja surkastumiseen.

Autoimmuunigastriitti lokalisoituu ensisijaisesti ja pääasiassa mahalaukun pohjan ja runko-osan alueella; näillä alueilla kehittyy limakalvon surkastumista, johon liittyy erikoistuneiden rauhasten asteittaista häviämistä ja niiden korvautumista pseudopylorisilla rauhasilla ja suoliston epiteelillä (limakalvon suoliston metaplasia).

Antraalilohko säilyttää rakenteensa, ja siinä havaitaan vain pinnallinen gastriitti, joka voi kehittyä käänteisesti. Kuitenkin 36 %:lla B12-puutosanemiaa sairastavista potilaista atrofisen fundamentaalisen gastriitin ohella voi esiintyä paitsi pinnallista myös atrofista pylorista gastriittia.

Ehkä tämä on kroonisen autoimmuunigastriitin kulun piirre. On mahdollista, että autoimmuunimekanismit voivat osallistua mahalaukun antraalisen osan vaurioitumiseen kroonisessa autoimmuunigastriitissa, mutta mahaportin rauhasia vastaan kohdistuvia vasta-aineita ei ole vielä tunnistettu.

Kroonisessa autoimmuunigastriitissa Helicobacter pylori -infektio on hyvin harvinainen, jopa harvinaisempi kuin terveillä ihmisillä. Tämä johtuu seuraavista olosuhteista:

• autoimmuunigastriitissa esiintyy mahalaukun epiteelin suoliston metaplasiaa; Helicobacter ei kehity tällaisen metaplasian alueilla;
• Autoimmuunigastriitissa antraalisten limakalvojen Helicobacter-bakteerien vastustuskyky kehittyy.

Autoimmuunigastriittia sairastavien potilaiden mahaportin rauhasten tyypillinen piirre on gastriinia tuottavien solujen hyperplasia (toissijainen) ja luonnollisesti hypergastrinemia.

Autoimmuunigastriitin esiintyminen mahalaukun kehossa ja pohjassa on leimallista kiihtyneellä etenemisellä, erityisesti yli 50-vuotiailla, sekä limakalvon vakavan vaurion vaiheessa. Antraaliosassa havaitaan kroonisen tulehdusprosessin vakautumista tai jopa käänteistä kehitystä.

NSAID-lääkkeiden aiheuttaman kroonisen gastriitin patogeneesi

Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) aiheuttama krooninen gastriitti kehittyy usein henkilöillä, joilla on tiettyjä riskitekijöitä. Näitä ovat korkea ikä ja aiemmin sairastetut ruoansulatuskanavan sairaudet, kuten krooninen hepatiitti, krooninen ei-kivellinen ja kivetön sappirakontulehdus sekä haimatulehdus.

Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) vaikutuksen alaisena kroonisen gastriitin kehittymismekanismi on se, että ne estävät syklo-oksigenaasi-1-entsyymin toimintaa, joka osallistuu arakidonihaposta peräisin olevien suojaavien prostaglandiinien tuotantoon, stabiloi solukalvoa ja sillä on sytoprotektiivinen vaikutus mahassa ja munuaisissa. Tulehduskipulääkkeillä hoidettaessa syklo-oksigenaasi-1-entsyymin toiminta häiriintyy, mikä häiritsee suojaavien prostaglandiinien synteesiä ja luo kaikki tarvittavat edellytykset kroonisen gastriitin kehittymiselle.

Kroonisen refluksigastriitin patogeneesi

Krooninen refluksigastriitti esiintyy duodenogastrisen refluksin seurauksena ja sitä havaitaan potilailla, joille on tehty mahalaukun resektio (resektoidun mahalaukun gastriitti), sekä potilailla, jotka kärsivät kroonisesta pohjukaissuolen tukkeumasta, johon liittyy verenpainetaudin ja pohjukaissuolen staasin kehittymistä.

Näissä olosuhteissa mahalaukkuun pääsee merkittävä määrä sappinestettä. Sappihapoilla on vahingollinen vaikutus mahalaukun limakalvoon. Tätä edistää myös mahalaukun sisällön emäksinen reaktio, jota yleensä havaitaan mahalaukun tynnässä resektion jälkeen.

Helicobacter pylori -infektio ei ole tyypillinen krooniselle refluksigastriitille. Tämä johtuu sapen esiintymisestä mahalaukun sisällössä sekä limakalvon tuottaman liman määrän vähenemisestä, mikä on välttämätöntä Helicobacter pylorin toiminnalle.

Kroonisen gastriitin yleiset patogeneettiset tekijät

Kroonisen gastriitin eri etiologisille varianteille on yhteistä prostaglandiinien synteesin häiriöt mahalaukun limakalvolla ja ruoansulatuskanavan umpieritysjärjestelmän toiminta.

Suojaavien välittäjäaineiden synteesin häiriöt

Mahan limakalvo syntetisoi niin sanottuja suojaavia välittäjäaineita - prostaglandiineja ja kasvutekijöitä (epidermaalinen kasvutekijä ja transformoiva kasvutekijä-α).

On todettu, että mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvo pystyy toipumaan vaurion jälkeen erittäin nopeasti (15–30 minuutin kuluessa), koska solut liikkuvat mahalaukun rauhasten kryptoista tyvikalvoa pitkin ja siten epiteelin vaurioituneen alueen vika sulkeutuu. Pää-, lisä- ja parietaalisolut tuottavat prostaglandiineja E2, jotka suojaavat mahalaukun limakalvoa vähentämällä parietaalisolujen aktiivisuutta ja siten vähentämällä suolahapon tuotantoa, stimuloimalla liman ja bikarbonaattien eritystä, lisäämällä verenkiertoa limakalvossa, vähentämällä H+-ionien käänteistä diffuusiota ja kiihdyttämällä solujen uusiutumista.

Kroonisessa gastriitissa näiden suojamekanismien toiminta heikkenee, mikä luonnollisesti edistää taudin etenemistä.

Ruoansulatuskanavan endokriinisen järjestelmän toimintahäiriö

Mahan ja suoliston limakalvo sisältää endokriinisiä soluja, jotka tuottavat hormoneja ja hormonimaisia aineita, joilla on voimakas vaikutus mahan ja suoliston toimintaan.

Ruoansulatuskanavan hormonit vaikuttavat joihinkin immuunijärjestelmän osiin. Neurotensiini stimuloi histamiinin vapautumista syöttösoluista, kemotaksiaa ja fagosytoosia. VIP stimuloi adenylaattisyklaasin aktiivisuutta T-lymfosyyteissä ja estää mitogeenisen vasteen, lymfosyyttien migraation, immuniteetin T-solulinkin ja lymfoblastisen transformaation. Bombesiini aktivoi lymfosyyttien migraation. α-endorfiini stimuloi lymfosyyttien luonnollista tappaja-aktiivisuutta.

Ruoansulatuskanavan tilaa on tutkittu pääasiassa autoimmuunigastriitissa. Mahalaukun pyloristen G-solujen hyperplasiaa on todettu, mikä korreloi korkeiden gastriinipitoisuuksien kanssa veressä, mutta ei mahalaukun limakalvolla.

G-solujen hyperplasia liittyy suolahapon käänteisen estävän vaikutuksen puuttumiseen (achylia havaitaan atrofisessa autoimmuunigastriitissa). Pyloristen D-solujen määrä vähenee, johon liittyy somatostatiinin ja suolahapon tuotannon väheneminen.

Koska ruoansulatuskanavan umpieritysjärjestelmällä on monitahoinen vaikutus mahalaukun ja immuunijärjestelmän toimintakykyyn, on otettava huomioon, että sillä on merkittävä rooli kroonisen gastriitin patogeneesissä.

Kroonisen gastriitin patomorfologia

Kroonisen gastriitin tyypillisin ilmentymä on mahalaukun limakalvon oikean kerroksen tunkeutuminen mononukleaarisilla soluilla - lymfosyyteillä ja plasmasoluilla - sekä neutrofiilisillä leukosyyteillä ja eosinofiileillä.

Mitä suurempi mahalaukun limakalvon tulehduksen aktiivisuus on, sitä voimakkaampi on solujen infiltraatio.

Kroonisen gastriitin seuraava tyypillinen piirre on surkastuminen, eli pääsolujen (pepsiiniä muodostavien) ja parietaalisolujen (happoa muodostavien) asteittainen väheneminen ja katoaminen. Nämä pitkälle erikoistuneet solut korvautuvat soluilla, jotka tuottavat suuria määriä limaa (suoliston metaplasia). Samalla mahalaukun limakalvon uudistumisprosessi häiriintyy, erityisesti erikoistuneiden mahalaukun solujen (pää- ja parietaalisolujen) erilaistuminen ja kypsyminen. Helicobacter-bakteerien kolonisaatiota ei tapahdu suoliston metaplasian alueilla.

Oireet krooninen gastriitti

H. pylori -infektion aiheuttama krooninen gastriitti on oireeton. Krooniseen Helicobacter-gastriittiin liittyvää dyspepsiaoireyhtymää tulee pitää toiminnallisen dyspepsian ilmentymänä.

Kroonista autoimmuunigastriittia esiintyy pääasiassa keski- ja vanhuudessa. Se yhdistetään usein pernisiöösiin anemiaan, kilpirauhastulehdukseen, tyreotoksikoosiin ja primaariseen hypoparatyreoosiin. Anamneesi ja tutkimuksissa havaitut oireet johtuvat pääasiassa näistä sairauksista.

Autoimmuunigastriitille on yleensä ominaista painon tunne ylävatsan alueella syömisen jälkeen, ylensyönnin tunne ja täysi vatsa. Potilaita vaivaa ruoan ja ilman röyhtäily sekä epämiellyttävä maku suussa. Ruokahalu on vähentynyt. Ilmavaivat ja epävakaa uloste ovat mahdollisia.

Kroonisen Helicobacter-gastriitin oireet

Kroonisen Helicobacter-gastriitin oireet riippuvat taudin vaiheesta. Taudin varhaisvaiheessa (useammin ihmisillä, pääasiassa nuorilla) oireet ovat tyypillisiä mahalaukun antraalisessa osassa, ja kehittyy ei-atrofinen antraalinen gastriitti ilman eritysvajausta.

Sille on ominaista haavaumamaiset oireet:

• ajoittainen kipu epigastriumissa 1,5-2 tuntia syömisen jälkeen;
• usein nälkäkipuja (aikaisin aamulla, tyhjään vatsaan);
• närästys; hapan röyhtäily;
• normaali ruokahalu;
• taipumus ummetukseen.

Taudin edetessä tulehdusprosessi leviää mahalaukun muihin osiin ja muuttuu diffuusiksi, jolloin mahalaukun limakalvo surkastuu ja eritysvajaus ilmenee. Tässä tapauksessa Helicobacter pylori -bakteeria ei havaita yhtä usein eikä yhtä suurina määrinä kuin kroonisen gastriitin varhaisessa antraalisessa muodossa.

Myöhäisessä vaiheessa kroonisen Helicobacter-gastriitin subjektiiviset oireet vastaavat tunnettua kliinistä kuvaa kroonisesta gastriitista, jolla on eritysvajaus:

• huono ruokahalu; joskus pahoinvointi;
• metallisen maun tunne ja suun kuivuminen;
• ilman, ruoan, joskus mädäntyneen, röyhtäily;
• painon tunne epigastriumissa ja kylläisyyden tunne syömisen jälkeen;
• tylsä, ei-intensiivinen kipu epigastriumissa syömisen jälkeen;
• jyrinä ja turvotus;
• taipumus tiheään ja löysään ulosteeseen.

[ 46 ]

Krooninen autoimmuunigastriitti

Krooniselle autoimmuunigastriitille on ominaista mahalaukun limakalvon surkastuminen ja erityshäiriö.

Se on hyvin harvinainen, esiintyen alle 1 prosentilla väestöstä. Sen tyypillinen piirre on lokalisoituminen mahalaukun pohjassa, kun taas mahanportin osa pysyy käytännössä muuttumattomana tai muuttuu merkityksettömästi. Tämä johtaa suolahapon, pepsinogeenin ja sisäisen tekijän (gastromukoproteiini) erityksen jyrkkään vähenemiseen. Gastromukoproteiinin puutos johtaa B12-vitamiinin imeytymisen heikkenemiseen ja B12-puutosanemian kehittymiseen.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Granulomatoottinen gastriitti

Granulomatoottinen gastriitti kehittyy Crohnin taudin, sarkoidoosin, tuberkuloosin ja mahalaukun mykoosin yhteydessä. Sen morfologinen kuva on kuvattu edellä. Kliinistä kuvaa hallitsevat perussairauden oireet. Itse gastriitin oireita ovat dyspepsia, joskus oksentelu, joillakin potilailla verinen suolisto.

Eosinofiilinen gastriitti

Eosinofiilinen gastriitti on harvinainen sairaus. Sitä esiintyy useimmiten systeemisessä vaskuliitissa, joskus ruoka-aineallergioissa, keuhkoastmassa ja ekseemassa.

Sairauden tyypillinen patologinen piirre on suuren määrän eosinofiilien tunkeutuminen mahalaukun limakalvolle ja joskus myös muille mahalaukun seinämän kerroksille. Eosinofilia voi kehittyä. Erityisiä gastroenterologisia oireita ei ole.

Eosinofiilisen gastriitin kliininen kuva vastaa kroonisen gastriitin kliinistä kuvaa, jossa mahalaukun eritystoiminto on normaali.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Lymfosyyttinen gastriitti

Lymfosyyttinen gastriitti on ominaista mahalaukun epiteelin voimakas lymfosyyttinen tunkeutuminen, paksuuntuneet taitokset, kyhmyt ja eroosiot.

Lymfosyyttisellä gastriitilla on tyypillinen lokalisaatio. 76 %:ssa tapauksista se on pangastriittia, 18 %:ssa fundaaligastriittia ja 6 %:ssa antraalgastriittia.

Whiteheadin (1990) mukaan kroonista lymfosyyttistä gastriittia on kaksi - akuuteilla ja kroonisilla eroosioilla.

Monet gastroenterologit uskovat, että Helicobacter pylori -infektiolla on osansa lymfosyyttisen gastriitin synnyssä. Tämä ei kuitenkaan ole yleisesti hyväksytty näkökulma.

Lymfosyyttisen gastriitin kliininen kulku on samanlainen kuin kroonisen Helicobacter-gastriitin varhainen vaihe (normaalilla tai lisääntyneellä eritystoiminnolla).

Hypertrofinen gastriitti (Menetrierin tauti)

Hypertrofisen gastriitin tärkein tyypillinen morfologinen merkki on mahalaukun limakalvon voimakas hypertrofia jättimäisten taitosten muodossa, jotka on peitetty suurella määrällä viskoosia limaa.

Mahan limakalvon biopsioiden histologisessa tutkimuksessa havaitaan mahalaukun kuoppien jyrkkää paksuuntumista, pitenemistä ja levenemistä. Epiteelikerroksessa havaitaan merkkejä muuttumisesta suolistoepiteeliksi sekä kystoja. Eroosioita ja verenvuotoja voidaan havaita.

Hypertrofisen gastriitin tärkeimmät kliiniset ilmentymät ovat:

• kipu epigastriumissa, usein erittäin voimakas, ilmenee pian syömisen jälkeen;
• närästys;
• ilman, ruoan röyhtäily;
• usein veren kanssa oksentelua;
• ruokahaluttomuus;
• painonpudotus;
• jalkojen ja käsien turvotus;
• ripuli;
• hypoproteinemia;
• suolahapon erityksen lisääntyminen tai väheneminen;
• mahdollinen yhdistelmä pohjukaissuolihaavan kanssa.

Limakalvon hypertrofiset poimut tulee erottaa mahalaukun lymfoomasta.

Krooninen polypoosinen gastriitti

Polyypit ovat seurausta mahalaukun limakalvon dysregeneratiivisesta hyperplasiasta.

Krooniselle polypoosille gastriitille on ominaista samat kliiniset oireet kuin krooniselle gastriitille, johon liittyy eritysvajaus. Joskus havaitaan mahan verenvuotoa. Mahan röntgenkuvauksessa havaitaan pieniä, homogeenisia täyttymishäiriöitä, limakalvon kohokuvaus pysyy muuttumattomana; gastroskopiassa havaitaan useita pieniä polyyppejä, jotka sijaitsevat pääasiassa mahalaukun antraalisessa osassa.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Lomakkeet

Kroonista gastriitin muotoa on kaksi:

1. Krooninen autoimmuunigastriitti (5 % kaikista kroonisen gastriitin tapauksista) liittyy vasta-aineiden muodostumiseen mahalaukun parietaalisoluja ja Castlen sisäistä tekijää vastaan. Sen tyypillinen piirre on mahalaukun pohjan limakalvon atrofisten muutosten (tulehdus yhdistettynä limakalvon ohenemiseen, rauhasten menetykseen, epiteelin metaplasiaan) primaarinen kehittyminen.
2. Helicobacter pylori -infektion aiheuttama krooninen gastriitti (95 % kaikista kroonisista gastriittitapauksista). Mahan limakalvoon kehittyy rakenteellisia muutoksia kaikilla tartunnan saaneilla.

Krooninen gastriitti voi olla aktiivinen (tulehdusinfiltraatti sisältää mononukleaarisia soluja ja neutrofiilejä) ja inaktiivinen (on vain mononukleaarisia soluja - lymfosyyttejä, plasmasoluja ja makrofageja), ja siihen voi liittyä myös suoliston metaplasiaa (kehittyy mahalaukun kaikissa osissa) tai pseudopylorista metaplasiaa, joka on pohjukaissuolen rauhasten korvaaminen mahalaukunportin limaa muodostavilla rauhasilla.

Vuonna 1990 esitettiin Sydneyn kroonisen gastriitin luokitus. Se ottaa huomioon mahalaukun limakalvon morfologiset muutokset (tulehdusaktiivisuuden aste, epiteelisolujen surkastumisen ja metaplasian vaikeusaste, Helicobacter pylori -bakteerin esiintyminen mahalaukun limakalvolla), leesion topografian (esiintyvyys) (antraalgastriitti, mahalaukun kehon gastriitti, pangastriitti), taudin etiologian (Helicobacter pyloriin liittyvä gastriitti, autoimmuunigastriitti, idiopaattinen gastriitti) ja lisäksi ehdottaa kroonisen gastriitin erityismuotojen (granulomatoottinen, eosinofiilinen, lymfosyyttinen ja reaktiivinen) jakamista. Sydneyn kroonisen gastriitin luokittelu sisältää myös endoskooppisen leikkauksen, joka heijastaa muiden ominaisuuksien ohella mahalaukun limakalvon eroosioiden ja subepiteliaalisten verenvuotojen esiintymistä.

Kroonisen gastriitin uusin luokitus ehdotettiin vuonna 1994, ja sitä kutsuttiin Houstonin luokituksella. Tämä luokitus tunnistaa seuraavat taudin variantit:

• Ei-atrofinen gastriitti (synonyymit: pinnallinen, diffuusi antraali, interstitiaalinen, hypersekretorinen, tyyppi B);
• Atrofinen gastriitti:
  • autoimmuuni (synonyymit: tyyppi A, mahalaukun diffuusi runko,
  • liittyy pernisioosiin anemiaan),
  • monipesäkkeinen (esiintyy maissa, joissa mahalaukun syövän esiintyvyys on korkea);
• Kroonisen gastriitin erityismuodot:
  • kemiallinen (synonyymit: reaktiivinen refluksigastriitti, tyyppi C),
  • säteily
  • lymfosyyttinen (synonyymit: varioliforminen, keliakiaan liittyvä),
  • ei-tarttuva granulomatoosi (synonyymi - eristetty granulomatoosi),
  • eosinofiilinen (synonyymi - allerginen),
  • muut tartuntamuodot, joita aiheuttavat erilaiset mikro-organismit, lukuun ottamatta Helicobacter pylori -bakteeria.

Työryhmän jäsenet huomauttavat, että kroonisen gastriitin diagnoosin tulisi olla ensisijaisesti kuvaileva, ja siihen lisätään mahdollisuuksien mukaan etiologiset tekijät.

Luokittelu tunnistaa seuraavat limakalvon muutosten morfologiset variantit:

1. Normaali limakalvo.
2. Akuutti gastriitti.
3. Krooninen gastriitti - 4 asteen jakautuminen riippuen lymfosyyttien ja plasmasolujen tunkeutumisen vakavuudesta (minimaalinen, lievä, kohtalainen ja vaikea).
4. Suoliston metaplasia tyypit 3.
   1. Tyyppi 1 - täydellinen tai ohutsuoli.
   2. Tyyppi 2 - epätäydellinen: pikarisolut mahalaukun pinnallisen epiteelin joukossa.
   3. Tyyppi 3 - ohutsuolen tyypin epätäydellinen metaplasia sulfomusiinien erityksellä.

Erotetaan myös fokaalinen ja laajalle levinnyt metaplasia.

Kroonisen gastriitin erityismuotojen morfologiset ilmentymät ovat seuraavat.

• Granulomatoottiselle gastriitille on ominaista epiteelisolujen granuloomien esiintyminen, joskus limakalvon oikealla puolella sekoittuneena jättimäisiä monitumaisia soluja. Granulomatoottista gastriittia esiintyy sarkoidoosissa, Crohnin taudissa, mykooseissa, tuberkuloosissa ja vierasesineiden yhteydessä. Granulomatoottinen gastriitti voi olla erillinen, idiopaattinen (etiologialtaan tuntematon).
• Eosinofiiliselle gastriitille on ominaista voimakas eosinofiilinen infiltraatio paitsi mahalaukun limakalvolla, myös muissa sen seinämän kerroksissa. Eosinofiiliseen infiltraatioon liittyy turvotusta ja runsasta gastriitin määrää. Tämän tyyppisen gastriitin etiologia on tuntematon. Tutkimusten mukaan 25 %:lla potilaista on ollut allergioita, astmaa, ekseemaa ja yliherkkyyttä elintarvikeproteiineille. Joskus tauti on eosinofiilisen gastroenteriitin ilmentymä, joka voi kehittyä missä tahansa iässä, ja johon liittyy ohutsuolen limakalvon vaurioituminen, johon liittyy imeytymishäiriöiden kehittyminen, lihaskerrosten vaurioituminen - fibroosi ja suolitukos - sekä seroosikalvon vaurioituminen - askites.

Eosinofiilisessä gastriitissa antraalialue on pääasiassa vaurioitunut; eosinofiilien lisäksi löytyy polymorfonukleaarisia leukosyyttejä, lymfosyyttejä, makrofageja, IgE:tä ja plasmasoluja.

• Lymfosyyttiselle gastriitille on ominaista mahalaukun epiteelin selektiivinen, voimakas lymfosyyttinen infiltraatio; lamina propriassa on suhteellisen vähän lymfosyyttejä ja plasmasoluja. Lymfosyyttistä gastriittia voidaan harkita, kun lymfosyyttien määrä ylittää 30:100 epiteelisolua.

Endoskooppinen tutkimus paljastaa kyhmyjä, paksuuntuneita laskosia ja eroosiota.

Tämän gastriitin muodon etiologia ja patogeneesi ovat tuntemattomia.

Oletetaan, että kroonisen lymfosyyttisen gastriitin kehittymisessä tärkein rooli on immuunivaste jonkin antigeenin paikalliselle vaikutukselle mahalaukun limakalvolla (Helicobacter-infektion vaikutusta ei ole suljettu pois, myös gluteeni-intoleranssi oletetaan). Kroonisen lymfosyyttisen gastriitin tyypillinen piirre on mahalaukun limakalvon eroosio.

Kroonisessa gastriitissa mahalaukun limakalvon morfologisia muutoksia kuvattaessa arvioidaan tulehduksen voimakkuutta, prosessin aktiivisuutta, surkastumista, suoliston metaplasiaa ja Helicobacter-kolonisaation vaikeusastetta. Nämä tärkeimmät morfologiset muutokset arvioidaan semikvantitatiivisesti heikkoina, kohtalaisina ja vakavina. Myös epäspesifiset ja spesifiset ei-muuttuvat muutokset erotetaan toisistaan (ne kuvataan yksinkertaisesti, mutta ilmentymisastetta ei oteta huomioon).

Epäspesifisiin muutoksiin kuuluvat esimerkiksi limaneritys, epiteelin dystrofia, turvotus, eroosio, fibroosi ja verisuonitus. Spesifiset, muuttumattomat muutokset viittaavat johonkin spesifiseen (erityiseen) gastriitin tyyppiin (granulomatoottinen, lymfosyyttinen, eosinofiilinen, reaktiivinen).

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Endoskooppinen luokitteluosio

Luokituksen endoskooppinen osio heijastaa myös mahalaukun limakalvon muutosten lokalisointia (antrumgastriitti, vartalogastriitti, pangastriitti) ja tarjoaa seuraavat termit muutosten kuvaamiseksi: turvotus; hyperemia (eryteema); löystyminen; tulehdusneste; eroosio (litteä, koholla); nodulaarisuus; poimujen hyperplasia; verisuonireaktion näkyvyys; seinämän sisäiset verenvuodot; pohjukaissuolen refluksi. Kaikilla näillä endoskopiassa havaituilla kroonisen gastriitin kuvailevilla merkeillä voidaan olla semikvantitatiivinen arviointi (vaikeusaste - lievä, keskivaikea, vaikea).

Näiden kuvaavien ominaisuuksien perusteella määritellään seuraavat endoskooppiset gastriitin luokat:

• eryteemaattisesta eksudatiivista gastriitia (yleisesti tunnettu nimellä "pinnallinen" gastriitti);
• atrofinen gastriitti;
• verenvuotoinen gastriitti;
• hyperplastinen gastriitti.

Luokituksen tekijät esittävät histologisten johtopäätösten likimääräisiä muotoiluja: ”autoimmuuni krooninen pangastriitti, johon liittyy vaikeaa silmänpohjan surkastumista”; ”Helicobacter-infektioon liittyvä kohtalaisen aktiivinen antraalinen krooninen gastriitti”, ”sappiepäsairauksiin liittyvä reaktiivinen antraalinen gastriitti”, ”tulehduskipulääkkeisiin liittyvä reaktiivinen antraalinen gastriitti, johon liittyy eroosiota”.

Sydneyn ja Houstonin kroonisen gastriitin luokitukset eivät sisällä käytännön näkökulmasta erittäin tärkeää kohtaa ”Mahalaukun eritystoiminnan tila”.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Diagnostiikka krooninen gastriitti

Antral Helicobacter -gastriitissa (varhaisvaiheessa) havaitaan seuraavat tyypilliset oireet:

• kieli on puhdas tai tyvestä hieman karhea;
• paikallinen kipu pyloroduodenal-alueella (epigastriumissa, pääasiassa oikealla);
• mahalaukun alareuna, joka määräytyy roiskeäänen perusteella, sijaitsee normaalisti (3-4 cm navan yläpuolella);
• Antraalisen gastriitin vakavan pahenemisen yhteydessä lievä painonpudotus on mahdollista.

Kroonisen Helicobacter-gastriitin diffuusissa muodossa (myöhäisessä vaiheessa) objektiivinen tutkimus paljastaa seuraavat oireet (kuva kroonisesta gastriitista, jolla on eritysvajaus):

• painonpudotus (yleensä pitkittyneen sairauden, sekundaarisen suoliston oireyhtymän kehittymisen ja haiman eksokriinisen toiminnan heikkenemisen yhteydessä);
• kieli on paksusti päällystetty;
• halkeamat suukulmissa;
• kohtalainen diffuusi kipu epigastrisella alueella;
• mahalaukun alareuna, jonka määrää roiskeääni, sijaitsee normaalin tason alapuolella (navan tasolla tai sen alapuolella);
• Usein paksusuolen tunnustelun aikana havaitaan jyrinää, ja merkittävää ilmavaivoja voidaan havaita.

Laboratoriodiagnostiikka

Osana yleistä kliinistä tutkimusta: kliininen verikoe, kliininen virtsakoe, kliininen ulosteen koe, ulosteen piilevän veren määritys, veriryhmän ja Rh-tekijän määritys. Laboratorioarvojen muutokset eivät ole tyypillisiä krooniselle gastriitille. Atrofisen gastriitin ja B12-puutosanemian yhteydessä hemoglobiinipitoisuuden lasku, punasolujen väri-indeksin nousu ja megakaryotyyppien esiintyminen ovat mahdollisia.

Biokemialliset verikokeet: kokonaisproteiini, albumiini, kolesteroli, glukoosi, bilirubiini, transaminaasit, amylaasi, seerumin rauta.

H. pylori -infektion havaitseminen suoritetaan invasiivisilla (pika-ureaasitesti, morfologiset menetelmät) tai ei-invasiivisilla [hengitystesti, H. pylorin vasta-aineiden (AT) määritys] menetelmillä.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Lisälaboratoriokokeet

• Mahan parietaalisolujen vasta-aineiden tutkimus - vasta-aineiden havaitseminen on tyypillistä krooniselle autoimmuunigastriitille, mutta joillakin H. pylori -infektion saaneilla potilailla havaitaan myös mahalaukun parietaalisolujen vasta-aineita veriseerumissa.
• Pepsinogeeni I:n tason tutkimus - kynnysarvon alapuolelle jäävä lasku osoittaa mahalaukun kehon surkastumista.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Instrumentaalinen tutkimus

• Pakolliset instrumentaaliopinnot

FEGDS on tärkein diagnoosin vahvistamiseen tarkoitettu menetelmä, koska se mahdollistaa koepalanäytteen histologisen tutkimuksen. Mahanpohjan ja pohjukaissuolen limakalvon koepalanäytteiden histologinen tutkimus tehdään patomorfologisten muutosten tyypin määrittämiseksi ja gastriitin tyypin selvittämiseksi. Jos ei-invasiivisia testejä H. pylorin havaitsemiseksi ei ole mahdollista suorittaa, koepalanäytteistä tutkitaan sen esiintyminen.

Maksan, haiman ja sappirakon ultraäänitutkimus (US) - maksan ja sappiteiden sekä haiman samanaikaisen patologian diagnosoimiseksi.

Röntgen-, gastroskopia- ja histologiset tutkimukset

Helicobacter pylori -infektion diagnosointi

• Sytologinen tutkimus

Sytologisessa tutkimuksessa käytetään mahalaukun limakalvon (antraalileikkauksen) koepalanäytteitä gastroskopian aikana. Koepalanäyte on otettava alueilta, joilla on suurin hyperemia ja turvotus, mutta ei eroosioiden tai haavaumien pohjalta. Sitten koepalanäytteet kuivataan ja värjätään Romanovsky-Giemsa-menetelmällä. Helikobakteerit sijaitsevat limassa, ovat spiraalimaisia, kaarevia ja voivat olla S-kirjaimen muotoisia.

Helicobacter-kontaminaatiossa on kolme astetta:

• heikko (+) - jopa 20 mikrobikappaletta näkökentässä;
• keskimäärin (++) - jopa 50 mikrobikappaletta näkökentässä;
• korkea (+++) - yli 50 mikrobikappaletta näkökentässä.

Käytetty mikroskoopin suurennus on x360.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

Ureaasitesti

Helicobacter pylorin havaitsemiseen tarkoitettu ureaasitesti perustuu seuraavaan periaatteeseen.

Helikobakteerit erittävät ureaasientsyymiä, jonka vaikutuksesta mahassa oleva urea hajoaa ammoniumin vapautuessa:

Reaktion seurauksena muodostunut ammoniumioni nostaa merkittävästi väliaineen pH-arvoa, joka voidaan määrittää indikaattorin avulla, ja siksi se voidaan havaita visuaalisesti sen värin muutoksella.

Helicobacter-infektion havaitsemiseksi käytetään ekspressoitua ureaasimenetelmää. Ekspressoitu pakkaus sisältää ureaa, bakteriostaattista ainetta ja fenolimätää pH-indikaattorina (indikaattori muuttaa värin keltaisesta karmiininpunaiseksi, kun reaktio siirtyy emäksiseen puoleen).

Gastroskopian aikana saatu mahalaukun limakalvon koepala asetetaan pikapakkausliuokseen.

Jos koepalassa on Helicobacter pylori -bakteeria, kasvatusalusta muuttuu karmiininpunaiseksi. Karmiininpunaisen värin ilmestymisaika kertoo epäsuorasti Helicobacter pylorin määrän.

• (+) - lievä infektio (punainen väri päivän loppuun mennessä);
• (++) - kohtalainen infektio (väri muuttuu karmiininpunaiseksi kahden tunnin kuluessa);
• (+++) - merkittävä infektio (karmiininpunainen väri ilmestyy ensimmäisen tunnin kuluessa);
• (-) - tulos on negatiivinen (karmiininpunainen värjäytyminen tapahtuu myöhemmin kuin 24 tunnin kuluttua).

Ulkomaiset yritykset tuottavat testijärjestelmiä Helicobacterin havaitsemiseksi ureaasimenetelmällä (de-nol-testi Yamanouchista, CLO-testi - Australia jne.).

C-ureahengitystesti

Menetelmä perustuu siihen, että suun kautta nautittu 13C-merkitty urea hajoaa Helicobacter-ureaasin vaikutuksesta muodostaen ammoniakiksi ja CO2:ksi. 13C-pitoisuus määritetään uloshengitetystä CO2:sta, ja sen pitoisuutta käytetään Helicobacter-infektion olemassaolon päättelemiseen.

Tutkimus tehdään tyhjään vatsaan. Ensin otetaan kaksi taustanäytettä uloshengitysilmasta muoviputkiin minuutin välein. Sen jälkeen potilas ottaa kevyen testiaamiaisen (maitoa, mehua) ja testialustan (13C-merkittyä ureaa sisältävää vesiliuosta). Tämän jälkeen otetaan tunnin aikana neljä uloshengitysilmanäytettä 15 minuutin välein.

Uloshengitysilman 13C-pitoisuus määritetään massaspektrometrillä. Helicobacter-infektiossa on neljä astetta riippuen uloshengitysilman 13C-isotoopin prosenttiosuudesta:

• alle 3,5 % - valo;
• 3,5–6,4 % – keskimäärin;
• 6,5–9,4 % - raskas;
• yli 9,5 % - erittäin vakava.

Normaalisti uloshengitysilman 13C-pitoisuus ei ylitä 1 % hiilidioksidin kokonaismäärästä.

Menetelmä on erittäin kallis, eikä sitä ole vielä laajalti saatavilla.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ]

Mikrobiologinen menetelmä

Helicobacter-viljelmät valmistetaan mahalaukun limakalvon biopsioista. Viljelmiä inkuboidaan mikroaerofiilisissä olosuhteissa, joiden happipitoisuus on enintään 5 %. Tällaisen ympäristön luomiseksi käytetään erityisiä kaasua tuottavia kemikaalipakkauksia. Helicobacter-bakteerien kasvuun käytetään erityisiä veren ravinnealustoja. 3–5 päivän kuluttua ravintoalustalle ilmestyy pieniä, pyöreitä, läpinäkyviä, kasteenmuotoisia Helicobacter-pesäkkeitä. Eristetty viljelmä tunnistetaan.

Histologinen menetelmä

Käytetty materiaali on mahalaukun limakalvon biopsianäytteitä vakavimman tulehduksen alueilta.

Valmistetaan ohuita leikkeitä, jotka värjätään hematoksyliinillä ja eosiinilla tai Romanovsky-Giemsa-menetelmällä. Helikobakteerit havaitaan spiraalinmuotoisina, S-kirjaimen muotoisina bakteereina.

Viime vuosina on kehitetty tarkempia menetelmiä Helicobacterin tunnistamiseksi. Näihin kuuluu immunokemiallinen menetelmä monoklonaalisten vasta-aineiden avulla. Tällä hetkellä on saatavilla kaupallisia pakkauksia, jotka mahdollistavat tavanomaisen formaliiniin kiinnitetyn ja parafiiniin upotetun koepalamateriaalin käytön. Näihin pakkauksiin sisältyvät monoklonaaliset vasta-aineet toimivat laimennoksena 1:200 000 ja värjäävät selektiivisesti vain Helicobacteria.

Viime aikoina on alettu käyttää menetelmiä Helicobacter pylorin havaitsemiseksi käyttämällä DNA-hybridisaatiota tavanomaisissa parafiinileikkeissä.

Immunologiset menetelmät

Kolmen tai neljän viikon kuluttua mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvon Helicobacter-infektiosta potilaiden veressä näkyy Helicobacter-vasta-aineita. Nämä vasta-aineet määritetään entsyymi-immunomäärityksellä.

Tämä menetelmä havaitsee verestä IgG-, IgA- ja IgM-luokan vasta-aineita sekä syljestä ja mahanesteestä erittyviä IgA- ja IgM-vasta-aineita.

Testi pysyy positiivisena kuukauden ajan Helicobacter-bakteerin onnistuneen häätöhoidon jälkeen.

Mahan eritystoiminnan tutkimus

Kroonisessa Helicobacter-gastriitissa mahalaukun eritystoiminto voi muuttua, mutta muutosten vakavuus riippuu gastriitin vaiheesta. Antraaligastriitissa (Helicobacter-gastriitin varhaisvaihe) happoa muodostava ja pepsiiniä muodostava toiminta on normaalia tai usein lisääntynyttä, pangastriitissa (myöhäisessä vaiheessa) heikentynyttä, mutta aklorhydriaa ei yleensä esiinny.

Tällä hetkellä mahalaukun happoa muodostavan toiminnan määrittämiseksi on kolme päämenetelmää:

• mahalaukun pH-mittaus;
• mahanesteen fraktioitu tutkimus ohuella koettimella käyttäen mahalaukun eritystä stimuloivia aineita;
• koettimettomat menetelmät - happamuuden määritys ioninvaihtohartseilla ("Acidotest"). Koettimettomat menetelmät ovat epäinformatiivisia ja niitä käytetään tällä hetkellä harvoin.

Mahalaukun mehun murtolukuinen tutkimus

Menetelmä mahdollistaa mahan erityksen tutkimisen pitkän ajanjakson aikana ja myös käsityksen saamisen sen luonteesta kompleksisessa refleksivaiheessa (vaste mekaaniseen ärsykkeeseen mahassa - mahaletku) ja neurohumoraalisessa vaiheessa (reaktio enteraaliseen tai parenteraaliseen ärsykkeeseen). Tässä suhteessa erotetaan kaksi vaihetta mahan fraktioidussa luotaimessa:

• basaalisen erityksen määritys;
• peräkkäisen (stimuloidun) erityksen määritys.

Ensimmäinen vaihe - perustason erityksen määritys - suoritetaan seuraavasti. Aamulla tyhjään vatsaan potilaan vatsaan työnnetään ohut koetin, kaikki mahalaukun sisältö poistetaan ja sitten mahaneste imetään 15 minuutin välein tunnin ajan.

Näiden annosten kokonaistilavuus millilitroina edustaa mahanesteen perustason erityksen tilavuutta. Myös kokonais- ja vapaan suolahapon sekä pepsiinin pitoisuudet määritetään kustakin annoksesta.

Toinen vaihe - peräkkäinen stimuloitu sekreetio - on mahalaukun eritysfunktion määritys 15 minuutin välein histamiinin ihonalaisen annon jälkeen (se stimuloi mahalaukun eritystä). Histamiinin sivuvaikutusten välttämiseksi potilaalle annetaan alustavasti 2 ml 2-prosenttista suprastiniliuosta (kun hän on saanut kolmannen osan basaalierityksestä, eli 30 minuuttia ennen mahalaukun erityksen tutkimuksen toisen vaiheen alkua). Histamiinin antamisen jälkeen mahanestettä kerätään 15 minuutin välein 1 tunnin ajan.

Testeissä erotetaan toisistaan submaksimaaliset ja maksimaaliset histamiinitestit. Submaksimaalisessa stimulaatiossa histamiinia annetaan annoksella 0,008 mg/kg ruumiinpainoa, maksimaalisessa stimulaatiossa 0,025 mg/kg ruumiinpainoa. Maksimaalista histamiinitestiä käytetään harvoin sen voimakkaiden sivuvaikutusten vuoksi.

Mahan eritystä stimuloivina aineina käytetään laajalti myös pentagastriinia tai tetragastriinia annoksella 6 mg/kg ruumiinpainoa. Gastriinivalmisteet ovat hyvin siedettyjä ja niitä suositellaan histamiiniin verrattuna. Muita mahan eritystä stimuloivia aineita – niin sanottuja esiaamiaisia – käytetään harvoin (aamiainen Leporskyn mukaan – 200 ml kaalimehua; Petrovan mukaan – 300 ml 7 % kaalilientä; Zimnitskyn mukaan – 300 ml lihalientä; Ermanin mukaan – 300 ml 5 % alkoholiliuosta; Kachin ja Kalkin mukaan – 0,5 g kofeiinia 300 ml:aan vettä).

Seuraavat mahahapon erityksen indikaattorit määritetään:

• mehun määrä tyhjään vatsaan;
• mehun määrä tuntia ennen stimulaatiota (peruseritys);
• mehun määrä tunnin sisällä histamiinilla tai pentagastriinilla stimuloinnin jälkeen;
• kokonaishappoisuus, vapaa suolahappo ja pepsiinipitoisuus;
• Mahalaukun pH.

Suolahapon tuotanto lasketaan tuntia kohden (virtausnopeus) ja ilmaistaan mekv/h tai mg/h.

Histamiinin käytön jälkeen erittävä vaikutus alkaa 7–10 minuutin kuluttua, saavuttaa maksiminsa 20–30 minuutin kuluttua ja kestää noin 1–1,5 tuntia. Pentagastriini toimii suunnilleen samalla tavalla.

Intragastrinen pH-mittaus

Intragastrisen pH-metrian menetelmä perustuu vapaiden vetyionien pitoisuuden määrittämiseen mahalaukun sisällössä, minkä avulla voimme tehdä johtopäätöksiä mahalaukun happoa muodostavasta toiminnasta. Intragastrisella pH-metrialla on useita etuja edellä mainittuun fraktioituun aspiraatio-titrausmenetelmään verrattuna:

• mahanesteen happamuutta tutkittaessa käytetään testaukseen matalan herkkyyden omaavia indikaattorireagensseja, joten joskus hapottomaksi arvioitu tila ei todellisuudessa vastaa sitä. pH-metriamenetelmällä ei ole tätä haittapuolta;
• Toisin kuin aspiraatiotitrausmenetelmässä, pH-metria mahdollistaa haponmuodostusfunktion arvioinnin potilailla, joilla on poistettu mahalaukku, ja mahdollistaa myös happaman mahansisällön takaisinvirtauksen diagnosoinnin ruokatorveen (gastroesofageaalinen refluksi).

Intragastrinen pH-mittaus tehdään Gastroscan-24-kompleksilla (RF), jonka avulla voidaan määrittää ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen pH päivän aikana sekä tutkia eri lääkkeiden vaikutusta mahalaukun happotuotantoon.

AS Loginovin (1986) mukaan mahalaukun sisällön pH on 1,3–1,7 (normaciditas); pH 1,7–3,0 osoittaa happamuuden puutetta; pH yli 3,0 osoittaa hapotonta tilaa; pH-arvot alle 1,3 ovat tyypillisiä happamuuden lisääntymiselle.

Mahalaukun pylorusalueella, jossa mahalaukun happoa muodostava toiminta on normaalia, pH on < 2,5.

Hapotonta tilaa tunnistettaessa on tärkeää määrittää sen luonne – onko kyseessä todellinen aklorhydria (johtuu mahalaukun limakalvon surkastumisesta) vai väärä (johtuu haponmuodostuksen estämisestä). Tätä varten määritetään mahalaukun sisällön pH maksimaalisen histamiini- tai pentagastriinistimulaation jälkeen. Hapottoman tilan säilyminen maksimaalisen stimulaation jälkeen osoittaa todellista aklorhydriaa.

Koettimettomat menetelmät mahalaukun eritystoiminnan tutkimiseksi

Mahan eritystoiminnan tutkimiseen tarkoitetut koetut menetelmät eivät ole informatiivisia ja mahdollistavat vain karkean arvion siitä. Näitä menetelmiä käytetään tilanteissa, joissa mahalaukun luotaintutkimus on vasta-aiheista: dekompensoituneet sairaudet; sepelvaltimotauti; verenpainetauti; aortan aneurysma; ruokatorven ahtauma; keuhkosairaudet, joihin liittyy hengitysvajaus jne.

Desmoiditesti. Suolat perustuvat mahanesteen kykyyn sulattaa katguttia. Potilas nielee tyhjään mahaan pussin metyleenisinillä peitettyä katguttia. Tämän jälkeen virtsa kerätään 3, 5 ja 20 tunnin kuluttua. Kaikkien kolmen virtsan annoksen voimakas värjäytyminen osoittaa liikahappoisuutta, toisen ja kolmannen normaalia happamuutta; vain yhden virtsan annoksen värjäytyminen osoittaa aklorhydriaa.

Ioninvaihtohartsimenetelmä perustuu indikaattori-ionien (ioninvaihtohartsiin sitoutuneiden pienimolekyylisten yhdisteiden) kykyyn vaihtaa mahalaukussa samaan määrään suolahappovetyioneja. Tässä tapauksessa indikaattori vapautuu hartsista, imeytyy suolistoon ja erittyy virtsaan, jossa se havaitaan.

Uropepsiinin määritys virtsasta mahdollistaa epäsuorasti mahalaukun entsyymimuodostustoiminnan (mahalaukun peptisen aktiivisuuden) arvioinnin. Normaalisti uropepsiinia erittyy virtsaan 0,4–1,0 mg päivässä.

Yleiset, biokemialliset, immunologiset verikokeet

Kroonista Helicobacter-gastriittia sairastavilla potilailla ei havaittu merkittäviä muutoksia yleisissä, biokemiallisissa tai immunologisissa verikokeissa.

Kroonisen autoimmuunigastriitin diagnoosi

Krooninen gastriitti, jonka morfologinen substraatti on mahalaukun limakalvon tulehdus, esiintyy ilman kliinisiä oireita. Kroonisen gastriitin diagnoosin ei tulisi perustua kliiniseen kuvaan, vaan laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusten tuloksiin (pääasiassa mahalaukun limakalvon morfologinen tutkimus).

[ 92 ], [ 93 ]

Potilaiden objektiivinen tutkimus

Yleinen tila on tyydyttävä, mutta mahalaukun limakalvon ja aklorhydrian voimakkaan surkastumisen myötä ohutsuolen ruoansulatus heikkenee merkittävästi ja seuraavat tyypilliset oireet ilmenevät:

• painonpudotus;
• kuiva iho, joskus sen tummuminen hypokorttismin kehittymisen vuoksi (iho on pigmentoitunut nännien, kasvojen, kämmentuiden, kaulan, sukupuolielinten alueella);
• kalpea iho (anemian vuoksi);
• polyvitaminoosin merkit (A-vitamiinin puutos - kuiva iho, näön heikkeneminen; C-vitamiinin puutos - ikenien verenvuoto ja löystyminen; B2-vitamiinin puutos - halkeamat suupielessä; PP-vitamiinin puutos - ihottuma; ripuli);
• hiustenlähtö, hauraat kynnet;
• verenpaineen lasku on mahdollista (hypokorttismin vuoksi), sydänlihaksessa voi esiintyä dystrofisia muutoksia;
• kieli päällystetty;
• diffuusi kipu epigastrisella alueella;
• suoliston dyspepsian kehittyessä, kipua ja jyrinää napanuora- ja ileocecal-alueen tunnustelussa;
• mahalaukun suuren kaarevuuden laskeuma voidaan määrittää.

Röntgen-, gastroskopia- ja histologiset tutkimukset

Mahan röntgentutkimus paljastaa mahalaukun limakalvon taitosten vakavuuden vähenemisen.

Gastroskopia paljastaa seuraavat tyypilliset muutokset:

• limakalvon taitokset ovat huomattavasti normaalia alhaisemmat; pitkälle edenneissä surkastumistapauksissa ne voivat olla kokonaan poissa;
• mahalaukun limakalvo on ohentunut, atrofinen, vaalea ja verisuonten kuvio näkyy selvästi sen läpi;
• Usein voi nähdä liiallisen liman määrän, joka liittyy limaa muodostavien solujen määrän kasvuun;
• pylorus avautuu, mahalaukun sisältö valuu pohjukaissuoleen, mahalaukun peristaltiikka on hidasta, limaa kertyy mahalaukun seinämiin;
• mahalaukun antraaliosa on käytännössä muuttumaton autoimmuunigastriitissa;
• Hyvin harvoin autoimmuunigastriitissa voi esiintyä limakalvon eroosiota; tässä tapauksessa voidaan olettaa Helicobacterin ja autoimmuunigastriitin yhdistelmä, ja on tarpeen tehdä koepalatutkimus Helicobacterin esiintymisen varalta.

Mahanpohjan histologisessa tutkimuksessa havaitaan mahalaukun limakalvon surkastumista, johon liittyy erikoistuneiden rauhasten asteittaista häviämistä ja niiden korvautumista pseudopylorisilla rauhasilla ja suoliston epiteelillä. Antraalilohko, toisin kuin krooninen Helicobacter-gastriitti, säilyttää rakenteensa, mutta histologinen kuva määritetään pinnallisena gastriittina, jolla on taipumus kääntää kehitys. Tutkimustietojen mukaan antraalgastriittia esiintyy yhdessä atrofisen fundusgastriitin kanssa 36 %:lla B12-puutosanemiaa sairastavista potilaista, ja joillakin potilailla se voi olla myös atrofinen. Tämä johtuu mahdollisesti mahalaukunportin leesion autoimmuuniluonteesta, koska sen limakalvo on erittäin vastustuskykyinen Helicobacter-kolonisaatiolle.

Kroonisen autoimmuunigastriitin tyypillinen piirre on gastriinia tuottavien solujen hyperplasia pylorusrauhasissa.

LI Aruin huomauttaa mononukleaarisen infiltraation erityispiirteistä kroonisessa autoimmuunigastriitissa:

• B-lymfosyyttien ja T-auttajasolujen sisällön kuusinkertaistuminen;
• IgA-plasmasolujen määrän jyrkkä lasku ja IgG-plasmasolujen määrän merkittävä kasvu.

IgG:n paikallinen hallitsevuus viittaa paikallisten humoraalisten immuunimekanismien vallitsevaan osallistumiseen.

Autoimmuunigastriitti mahalaukun pohjassa, jossa mahalaukun limakalvo on vaurioitunut vakavasti ja yli 50-vuotiailla potilailla, etenee nopeasti. Antraaliosassa sitä vastoin havaitaan vakautumista ja jopa tulehdusprosessin käänteinen kehitys on mahdollista pyöreiden solujen tulehdusinfiltraation katoamisen myötä.

Tutkimukset osoittavat, että autoimmuunigastriitin mahalaukun kehossa ajan myötä myös tulehduksellinen infiltraatio vähenee ja mahalaukun limakalvon surkastuminen alkaa saada hallitsevan roolin.

Mahan eritystoiminnan tila

Samoja menetelmiä kuin edellä (kroonista Helicobacter-gastriittia käsittelevässä osiossa) on kuvattu kroonista autoimmuunigastriittia sairastavien potilaiden mahalaukun eritystoiminnan tutkimiseen. Krooniselle autoimmuunigastriittille on ominaista happo- ja pepsiinimuodostavien toimintojen jyrkkä heikkeneminen ja vakavimmissa tapauksissa aklorhydria.

Immunologinen verikoe

Autoimmuunigastriittia sairastavilla potilailla verestä havaitaan säännöllisesti parietaalisolujen ja gastromukoproteiinin vasta-aineita. Parietaalisolujen mikrosomaaliseen fraktioon kohdistuvat autovasta-aineet ovat spesifisiä autoimmuuni krooniselle gastriitille. Gastromukoproteiinin vasta-aineet estävät B12-vitamiinin sitoutumisen gastromukoproteiiniin, ja B12-vitamiinin vasta-aineiden muodostuminen on myös mahdollista.

Myös gastriinia sitovien proteiinien vasta-aineita havaitaan; ne salpaavat gastriinireseptoreita. Kolmasosalla autoimmuunigastriittipotilaista havaitaan vasta-aineita H+K-ATPaasia vastaan, joka vastaa protonipumpun toiminnasta suolahapon erityksen aikana. Näillä vasta-aineilla on keskeinen rooli hypo- ja aklorhydrian kehittymisessä.

Joissakin kroonisen autoimmuunigastriitin tapauksissa veressä on vähentynyt suppressor-T-lymfosyyttien määrä, lisääntynyt auttaja-T-lymfosyyttien ja immunoglobuliinien määrä sekä verenkierrossa olevien immuunikompleksien esiintyminen.

Yleinen ja biokemiallinen verikoe

B12-puutosanemian kehittyessä havaitaan hemoglobiini- ja punasolujen määrän vähenemistä, väri-indeksin nousua, leukopeniaa ja trombosytopeniaa.

Biokemialliselle verikokeelle on ominaista kohtalaisen vaikea hyperbilirubinemia (hemolyysin kehittyessä potilailla, joilla on B12-puutosanemia) ja gammaglobuliinien pitoisuuden nousu veressä.

Differentiaalinen diagnoosi

Kroonisen gastriitin lisäksi erotetaan myös niin sanotut mahalaukun toiminnalliset häiriöt (erotusdiagnoosi on erittäin vaikeaa, koska se vaatii useita biopsioita ja monia muita laboratorio- ja instrumentaalisia tutkimuksia).

Krooninen atrofinen gastriitti tulisi erottaa mahahaavasta, jolla on heikentynyt eritystoiminta, sekä mahalaukun hyvänlaatuisista ja pahanlaatuisista kasvaimista. Tärkein tehtävä on erotusdiagnoosi mahalaukun syövän kanssa. Vaikeuksia ilmenee endofyyttisen kasvaimen kasvun yhteydessä. Oikean diagnoosin tekemiseksi käytetään kattavaa röntgenendoskooppista tutkimusta, jossa otetaan useita kohdennettuja biopsioita limakalvon muuttuneimmista alueista. Epäselvissä tapauksissa suoritetaan dynaaminen havainnointi toistuvilla FEGDS-tutkimuksilla ja biopsialla. Näissä tapauksissa endoskooppinen ultraääni on tehokas.

Indikaatiot erikoislääkärin konsultaatioon

• Onkologi - jos havaitaan mahasyöpä.
• Hematologi - jos on tarpeen selventää samanaikaisen anemian diagnoosia kroonisen autoimmuunigastriitin yhteydessä.

Hoito krooninen gastriitti

Kroonisen gastriitin hoidon tavoitteena on estää mahalaukun limakalvon syöpää edeltävien muutosten - suoliston metaplasian ja limakalvon dysplasian - kehittyminen.

Hoidon tehokkuuden arviointikriteerit: H. pylorin hävittäminen, gastriittiaktiivisuuden oireiden väheneminen, atrofisten muutosten etenemisen puuttuminen.

Sairaalahoidon indikaatiot

Krooninen gastriitti ei ole sairaalahoidon syy. Sairaalahoito on aiheellista vain, jos tarvitaan monimutkainen tutkimus ja erotusdiagnoosissa on vaikeuksia. Autoimmuunigastriitissa sairaalahoito on tarpeen B12-vitamiinin puutosanemian vuoksi.

Tila

Tupakoinnin lopettaminen on suositeltavaa, koska tupakoinnin ja mahalaukun limakalvon suolistotyyppisen metaplasian vaikeusasteen välillä on havaittu korrelaatio. Lääkkeet, joilla on haitallisia vaikutuksia mahalaukun limakalvoon (esim. tulehduskipulääkkeet), tulee lopettaa.

Ruokavalio

Sillä ei ole itsenäistä arvoa kroonisen gastriitin terapeuttisena toimenpiteenä.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

Lääkehoito krooniseen gastriittiin

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ]

Krooninen ei-atrofinen gastriitti

H. pylorin häätöhoito todettaessa. Häätöhoito on aiheellista potilaille, joilla on perinnöllinen alttius mahalaukun syöpään tai jotka tarvitsevat tulehduskipulääkkeitä (NSAID). Eritystä estävien lääkkeiden, prokineettisten lääkkeiden ja sytoprotektiivisten lääkkeiden (sukralfaatti, kolloidinen vismuttisubsitraatti) käyttö on suositeltavaa, jos krooniseen gastriittiin liittyy funktionaalinen dyspepsiaoireyhtymä.

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

Krooninen atrofinen gastriitti

• Jos H. pylorin etiologinen rooli tunnistetaan, käytetään häätöhoitoa.
• B12-vitamiinin puutosanemian hoito.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ]

Potilaan jatkohoito

Olennaisen tärkeää on H. pylorin häätöhoidon tulosten diagnosointi, minkä yhteydessä 4-8 viikkoa tämän hoitojakson jälkeen on tarpeen suorittaa tutkimus H. pylorin esiintymisen varalta. Potilaat, joilla on mahalaukun tai mahalaukun ja poimukalvon atrofia, erityisesti jos limakalvossa on syöpää edeltäviä muutoksia, tarkkaillaan apteekissa endoskooppisella tutkimuksella ja limakalvobiopsianäytteiden histologisella arvioinnilla 1-2 vuoden välein.

Potilasohjaus

Potilasta tulee neuvoa välttämään tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttöä. Potilas on vakuutettava tarpeesta noudattaa tarkasti suositeltua lääkehoitoa, vaikka joissakin tapauksissa lääkemäärä saattaa tuntua potilaalle liialliselta.

Potilasta tulee informoida kroonisen gastriitin mahdollisista komplikaatioista ja niiden kliinisistä ilmentymistä (mahahaava, mahasyöpä). Jos on olemassa pernisioosin anemian mahdollisuus, potilaan (tai hänen sukulaistensa, erityisesti jos potilas on iäkäs ja seniili) tulee tietää sen tärkeimmät kliiniset ilmentymät voidakseen ottaa yhteyttä lääkäriin ajoissa.

Ennaltaehkäisy

Kroonisen gastriitin ehkäisyä ei ole kehitetty.

[ 109 ], [ 110 ], [ 111 ]

Ennuste

Kroonisen gastriitin ennuste on yleensä suotuisa. Atrofisen gastriitin taustalla olevat limakalvon syöpää edeltävät muutokset (suoliston metaplasia ja dysplasia) ovat vaarallisia. Kroonisen atrofisen autoimmuunigastriitin yhteydessä kehittyvän pernisioosin anemian oikea-aikainen hoito mahdollistaa useimmissa tapauksissa potilaan epäsuotuisan kehityksen estymisen.

[ 112 ]