Tromboosi kovakalvon sivuonteloiden tromboosi

Kovakalvon poskionteloiden tromboosi on komplikaatio, joka on kliinisen kulun ja tulosten suhteen itsenäinen (nosologisesti muodostunut) sairaus, ja pohjimmiltaan se on toissijainen prosessi, joka esiintyy paikallisen märkivän-tulehdusprosessin tai yleisen septikopyemian komplikaationa.

Patogeneesi

Tartunnanaiheuttaja läheisestä pesäkkeestä tai märkäinen embolus leviää laskimoita pitkin, useimmiten emissaaristen laskimoiden kautta. Jos kyseessä on esimerkiksi märkäinen poskiontelotulehdus, välikorvatulehdus tai nenän furunkkeli, se asettuu poskiontelon seinämään ja aiheuttaa trombin muodostumisen. Kasvava trombi tulehtuu, sulaa ja tuottaa paljon emboleja, jotka leviävät poskionteloon verenkierron mukana ja muodostavat uusia trombeja. Seurauksena on poskionteloiden tukos, joka johtaa laskimoiden ruuhkautumiseen, aivoödeemaan, sisäiseen ja ulkoiseen vesipäähän ja koomaan. Kiertoradan, nenän sivuonteloiden, kasvojen karbunkkelin ja kavernoottisen poskiontelon primaarisissa märkäisissä sairauksissa infektio vaikuttaa useimmiten. Päänahan furunkkeleissa ja karbunkkeleissa, erysipeloissa ja kallon luiden osteomyeliitissä infektio tunkeutuu sagittaaliseen poskionteloon. Märkivässä välikorvatulehduksessa, kuten edellä todettiin, voi kehittyä sigmasuolen, petrosaali- ja poikittaisposkionteloiden tromboosi sekä kaulalaskimon sipulin tromboosi ja itse laskimon tromboflebiitti. Usein trombin muodostuminen ei rajoitu vain yhteen poskionteloon, vaan leviää muihin viereisiin poskionteloihin, eikä vain verenvirtauksen suuntaan, vaan myös vastakkaiseen suuntaan. Erityisen virulentissa infektiossa tromboosi voi levitä poskionteloon virtaaviin laskimoihin, ja infektio voi kulkeutua pia materiin. Tarttuvassa poskiontelon tromboosissa poskiontelon luumen sulkeutuu veri- tai fibriinihyytymällä, joka sisältää märkiviä pesäkkeitä ja patogeenisiä mikro-organismeja. Trombin märkäinen sulaminen, kuten jo mainittiin, johtaa septikopyemiaan ja pyemiaan, jolloin märkäiset embolit leviävät keuhkoverenkierron laskimojärjestelmän kautta ja syntyy useita keuhkopaiseita. Toinen aivojen laskimoiden poskiontelotromboosin kliininen komplikaatio on sepsis, ja sen komplikaatioita voivat olla septinen endokardiitti, nefriitti ja sekundaarinen trombin muodostuminen vatsaontelon ja lantion laskimoiden plexuksiin.

Oireet

Aivopussin septisen tromboosin kliiniselle kuvalle on ominaista septinen kuume, vilunväristykset, runsas hikoilu, voimakas päänsärky, oksentelu, uneliaisuus tai psykomotorinen agitaatio, delirium, epileptiformiset kohtaukset, uneliaisuus ja koomaan kääntyminen. Aivokalvojen oireet voivat olla vaikeusasteeltaan vaihtelevia ja riippuvat aivokalvojen läheisyydestä tulehtuneeseen poskionteloon. Niiden esiintyminen pahentaa jyrkästi taudin kliinistä kuvaa ja ennustetta.

Silmänpohjassa näkyy tukkoisuutta suonikohjujen muodossa ja näköhermonpään turvotusta, enemmän sairastuneen poskiontelon puolella. Aivo-selkäydinneste on kirkasta tai ksantokromista, joskus veren seassa, kohtalaista pleosytoosia. Aivo-selkäydinnesteen paine on kohonnut. Tromboosin komplikaatio aivokalvontulehduksena aiheuttaa märkäiselle aivokalvontulehdukselle tyypillisiä muutoksia aivo-selkäydinnesteessä.

Kavernoottinen sinustromboosi

Kavernoottisen poskiontelon tromboosi on yksi yleisimmistä laskimoperäisistä aivovaurioista. Se on yleensä seurausta septisestä tilasta, joka vaikeuttaa märkiviä prosesseja kasvoissa, kiertoradalla, nenän sivuonteloissa ja harvemmin korvassa.

Sepsiksen voimakkaiden yleisoireiden taustalla on selviä merkkejä heikentyneestä verenvirtauksesta kavernoottisen poskiontelon läpi: silmäkuopan ympärillä olevien kudosten turvotus, lisääntyvä eksoftalmus, kemoosi, silmäluomien turvotus, silmänpohjan tukkoisuus ja näköhermon surkastumisen merkit. Useimmille potilaille kehittyy ulkoinen oftalmoplegia III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) ja VI (n. abduccns) aivohermojen vaurioiden vuoksi. Lisäksi havaitaan ptoosia, pupillin häiriöitä ja sarveiskalvon sameutta. Nämä ilmiöt ovat pohjimmiltaan patognomonisia kavernoottisen poskiontelon tromboosille. V-aivohermojen parin (n. trigeminus) ylemmän haaran vaurio, joka kulkee kavernoottisen poskiontelon läheisyydessä, aiheuttaa kipua silmämunassa ja otsassa sekä tuntohäiriöitä silmäkuopan yläpuolisen hermon vaikutusalueella.

Kavernoottisen poskiontelon tromboosi voi olla molemminpuolinen, ja silloin tauti on erityisen vakava. Tässä tapauksessa luodaan olosuhteet koko kavernoottisen poskiontelon vaurioitumiselle ja trombin muodostumisprosessin leviämiselle molempiin petrosaalisiin poskionteloihin ja edelleen kohti takaraivon poskionteloita. On olemassa kliinisiä tapauksia subakuutista kavernoottisen poskiontelon tromboosista ja primaarisesta aseptisesta tromboosista esimerkiksi verenpainetaudissa ja ateroskleroosissa.

Diagnoosi tehdään yleisen vaikean septisen tilan, yleisten aivo- ja tyypillisten silmäoireiden perusteella.

Erottaa muiden poskionteloiden tromboosista, primaarisista silmäkuopan sairauksista, verenvuotoisesta aivohalvauksesta, tarttuvan etiologian enkefaliitista.

Ylemmän pitkittäisen sinuksen tromboosi

Kliininen kuva riippuu etiologiasta, yleisestä septisestä tilasta, trombin kehittymisnopeudesta, sen lokalisoinnista sinus-suonissa sekä siihen virtaavien laskimoiden osallistumisasteesta tulehdusprosessiin.

Septinen tromboosi on erityisen vakava. Ylemmän pitkittäisen poskiontelon tromboosissa esiintyy nenän tyven, silmäluomien, otsalohkon ja ohimolohkon "päälaen" alueiden laskimoiden ylivuotoa, tukkoisuutta ja mutkikkuutta sekä edellä mainittujen alueiden turvotusta. Laskimoiden tukkoisuus ja lisääntynyt paine nenäontelon laskimoissa aiheuttavat usein esiintyvää nenäverenvuotoa. Muita oireita ovat kipu kallon parasagittaalisen pinnan iskussa. Ylemmän pitkittäisen poskiontelon tromboosiin liittyvä neurologinen oireyhtymä koostuu kallonsisäisen paineen nousun oireista ja kouristuskohtauksista, jotka usein alkavat voihkaisulla. Joskus kehittyy alaraajojen paraplegia, johon liittyy virtsankarkailua tai tetraplegiaa.

Ylemmän pitkittäisen poskiontelon tromboosin diagnosointi on vaikeampaa kuin kavernoottisen tai sigmasuonen tromboosin, koska havaitut oireet eivät ole niin tyypillisiä ja usein jäljittelevät monia muita keskushermoston sairauksia. Luotettava merkki ylemmän pitkittäisen poskiontelon tromboosista ovat ulkoiset merkit päänahan, silmäluomien ja nenänvarren pinnallisten laskimoiden tukkoisuudesta, nenän kuorien laskimopunosten turvotuksesta ja tukkoisesta nenäverenvuodosta, sekä kaulalaskimoiden lisääntyneestä helpotuksesta septisen tilan taustalla. Aivojen poskionteloiden tromboembolioiden kaikissa muodoissa arvokasta tietoa antaa aivoverisuonten dopplerografia, joka osoittaa teräviä merkkejä aivojen hemodynamiikan häiriöistä ja laskimoiden ruuhkautumisesta.

Differentiaalidiagnostiikka

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan samoissa aivojen patologisissa tiloissa kuin muiden poskionteloiden infektioperäisissä tromboosissa. Ylemmän pitkittäisen poskiontelon tromboosista on erotettava ns. aivojen poskionteloiden maranttiset tromboosit, jotka yleensä kehittyvät iäkkäillä ihmisillä seniilin heikkenemisen taustalla, johon liittyy samanaikaisia kroonisia tai akuutteja infektioita, sekä aivojen poskionteloiden tromboosi imeväisillä, joilla on erilaisia uupumukseen johtavia sairauksia (punatauti, dyspepsia, krooniset infektiot, synnynnäiset sydänviat jne.). Maranttisessa tromboosissa useimmiten vaikuttaa kavernoottinen poskiontelo, harvemmin suora poskiontelo ja hyvin harvoin muut poskiontelot.

Kliininen kuva kehittyy subakuuttisti: esiintyy päänsärkyä, pahoinvointia, oksentelua, unettomuutta, ruokahaluttomuutta ja apatiaa. Silmänpohjassa on näköhermojen tukkoisuutta. Neurologisista oireista tyypillisimpiä ovat yleiset tai Jacksonin kohtaukset, alaraajojen parapareesi, johon liittyy virtsankarkailua tai toisen jalan halvaus, tai hemipareesi. Elinikäinen diagnoosi on erittäin vaikea. Dopplerografia osoittaa aivojen laskimoiden ruuhkautumista. Kroonisen infektion esiintyminen, potilaan kakektinen ulkonäkö ja hänen ikänsä auttavat diagnoosin tekemisessä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hoito

Aivojen poskionteloiden rinogeenisen tromboosin hoitoon kuuluu hätätoimenpiteenä ensisijaisen infektiolähteen poistaminen ja sen intensiivinen puhdistus. Kovakalvon poskionteloiden rinogeenisessä tromboosissa käytetään aiheuttavan nenän sivuontelon laajaa avaamista, usein hemisinusotomiaa tai pansinusotomiaa patologisesti muuttuneiden kudosten radikaalilla poistolla, postoperatiivisten onteloiden systemaattista leikkauksen jälkeistä hoitoa edellä mainitun antibioottihoidon taustalla. Myös antikoagulantteja, diureetteja, immunoprotektoreita, vitamiineja ja täydellistä proteiiniravitsemusta määrätään.

Ennuste

Aivojen laskimoiden ja poskionteloiden rinogeenisen tromboosin ennuste määräytyy samojen tekijöiden perusteella kuin aivojen rinogeenisten paiseiden, mutta aivojen laskimojärjestelmän rinogeenisten tulehdussairauksien ennuste on vakavampi ja usein pessimistinen, erityisesti syvien laskimoiden, kavernoottisten poskionteloiden tromboosin ja kehittyneen sepsiksen tapauksessa. Varhainen laskimonsisäinen, lannerangan ja kaulavaltimon sisäinen antibioottihoito yhdessä tehokkaan trombolyyttisen, spesifisen antimikrobisen ja immunologisen hoidon kanssa helpottaa ennustetta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]