Keuhkokuumeen hoito

Keuhkokuumeen monimutkaisen hoidon tulisi pyrkiä infektion tukahduttamiseen, keuhkojen ja yleisen resistenssin palauttamiseen, keuhkoputkien salaojitustoiminnan parantamiseen ja taudin komplikaatioiden poistamiseen.

Sairaalahoidon indikaatiot

Ensimmäinen kysymys, joka lääkärin on päätettävä, on, missä potilasta, jolla on yhteisössä hankittu keuhkokuume, tulisi hoitaa: sairaalassa vai kotona? Nykyaikaisten käsitysten mukaan useimpia komplisoitumatonta yhteisössä hankittua keuhkokuumetta sairastavia potilaita voidaan hoitaa kotona.

Lue myös: Keuhkokuume - Hoito-ohjelma ja ravitsemus Antibakteeriset lääkkeet keuhkokuumeen hoitoon Keuhkokuumeen patogeneettinen hoito Keuhkokuumeen oireenmukainen hoito Akuutin keuhkokuumeen komplikaatioiden torjunta Fysioterapia, liikuntaterapia, hengitysharjoitukset keuhkokuumeeseen Kylpylä- ja lomakeskushoito ja kuntoutus keuhkokuumeen hoitoon

Kotisyntyisen keuhkokuumeen potilaiden sairaalahoidon indikaatiot (European Respiratory Society, 1997)

• Septinen sokki
• PaO2 < 60 mmHg tai PaCO2 _{> 50 mmHghuoneilmaa} hengitettäessä
• Leukopenia < 4 x 709 ^/ l tai leukosytoosi > 20 x 109 ^/ l
• Anemia (hemoglobiini < 90 g/l tai hematokriitti < 30 %)
• Munuaisten vajaatoiminta (urea > 7 mmol/l)
• Sosiaaliset syyt (kyvyttömyys hoitaa potilasta kotona)

Tärkeimmät tekijät, jotka vaikuttavat keuhkokuumepotilaan hoitopaikan valintaan, ovat taudin vakavuus, komplikaatioiden esiintyminen sekä taudin epäsuotuisan kulun ja kuolemaan johtavan lopputuloksen riskitekijät. On kuitenkin muistettava, että sairaalahoitoa koskevaan lopulliseen päätökseen voivat vaikuttaa sosiaaliset ja arkipäivän tekijät, kuten potilaan kotihoidon mahdottomuus.

Vaikeissa keuhkokuumetapauksissa, joihin liittyy korkea kuolleisuus, potilas tulee sairaalahoitoon tehohoitoyksikössä tai elvytysyksikössä. Tällä hetkellä potilaan tehohoitoon ottamisen pääasialliset indikaatiot ovat seuraavat:

• hengitystiheys > 30;
• keinotekoisen hengityksen tarve;
• radiologiset merkit keuhkokuumeen nopeasta etenemisestä (pneumonisen infiltraation koon kasvu > 50 % 48 tunnin kuluessa);
• septinen sokki (ehdoton indikaatio);
• tarve antaa vasopressoreita systeemisen valtimopaineen ylläpitämiseksi;
• vaikea hengitysvajaus, erityisesti valtimoveren happipaineen suhde sisäänhengitetyn kaasuseoksen happipitoisuuteen (PaO2/PCO2) < 250 (tai < 200 keuhkoahtaumataudissa) ja hengityslihasten väsymisen merkit;
• akuutti munuaisten vajaatoiminta;
• diureesi < 30 ml/h;
• muut keuhkokuumeen komplikaatiot, mukaan lukien disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio-oireyhtymä, aivokalvontulehdus jne.

Keuhkokuumeen etiotrooppinen hoito

Antibakteeriset lääkkeet ovat keuhkokuumeen hoidon perusta. Tehokkaimman lääkkeen valinta riippuu monista tekijöistä, ensisijaisesti keuhkokuumeen aiheuttajan tunnistamisen tarkkuudesta, sen antibioottiherkkyyden määrittämisestä ja riittävän antibioottihoidon varhaisesta aloittamisesta. Kuitenkin jopa hyvin varustellulla mikrobiologisella laboratoriolla keuhkokuumeen etiologia voidaan selvittää vain 50–60 %:ssa tapauksista. Lisäksi mikrobiologisen analyysin tulosten saaminen kestää vähintään 24–48 tuntia, ja keuhkokuumeen antibioottihoito tulisi määrätä heti keuhkokuumeen diagnoosin jälkeen.

On myös pidettävä mielessä, että 10–20 prosentissa tapauksista keuhkokuumeen aiheuttavat bakteeri-yhdistelmät (sekainfektio), esimerkiksi "tyypilliset" ja "epätyypilliset" (solunsisäiset) taudinaiheuttajat (mykoplasma, klamydia, legionella jne.). Jälkimmäistä, kuten tiedetään, ei voida havaita klassisilla mikrobiologisten tutkimusten rutiinimenetelmillä, mikä aiheuttaa vakavia vaikeuksia riittävän etiotrooppisen hoidon valinnassa.

Tässä suhteessa antibiootin alkuperäinen valinta on yleensä luonteeltaan empiirinen ja perustuu analyysiin siitä kliinisestä ja epidemiologisesta tilanteesta, jossa tietyllä potilaalla kehittyi keuhkokuume, ja ottaen huomioon tekijät, jotka lisäävät tietyn patogeenin aiheuttaman infektion riskiä.

Antibiootin valinta yhteisössä hankitun keuhkokuumeen empiiriseen hoitoon

Muistakaamme, että yleisimmät yhteisössä hankitun keuhkokuumeen taudinaiheuttajat ovat:

• pneumokokit (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis)
• mykoplasmat (Mycoplasma-suvun bakteerit);
• klamydia (Chlamydophila tai Chlamydia pneumoniae),
• Legionella (Legionella-suvun bakteerit).

Lisäksi pneumokokki-infektio on syynä yli puoleen yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tapauksista, ja toiset 25 % keuhkokuumetapauksista aiheutuu Haemophilus influenzaesta, Moraxellasta tai solunsisäisistä mikro-organismeista. Paljon harvemmin (5–15 %:ssa tapauksista) yhteisössä hankitun keuhkokuumeen aiheuttajia ovat jotkut Enterobakteriaceae-heimon gramnegatiiviset bakteerit, Staphylococcus aureus, anaerobiset bakteerit, Pseudomonas aeruginosa ja muut. On muistettava, että viime vuosina lääkeresistenttien pneumokokkien ja muiden patogeenien kantojen määrä on lisääntynyt merkittävästi, mikä vaikeuttaa merkittävästi riittävän antibakteerisen aineen valintaa yhteisössä hankitun keuhkokuumeen etiotrooppiseen hoitoon.

Taulukossa esitetään tärkeimmät tekijät, jotka lisäävät antibiooteille vastustuskykyisten pneumokokki-, gramnegatiivisten bakteeri- ja Pseudomonas aeruginosa -kantojen aiheuttaman infektion riskiä.

Tiettyjen taudinaiheuttajien aiheuttaman infektion riskiä lisäävät muokkaavat tekijät (H. Cossiere et al., 2000 mukaan)

Virulentteja taudinaiheuttajia	Muokkaavat tekijät
Penisilliiniresistentit, lääkeresistentit pneumokokit	Ikä yli 65 vuotta Beetalaktaamiantibioottien määrääminen viimeisen 3 kuukauden aikana Alkoholismi Immunosuppressiiviset tilat ja sairaudet (mukaan lukien glukokortikoidihoito) Useiden samanaikaisten sairauksien esiintyminen Päiväkodeissa/lastentarhoissa käyvät lapset
Gramnegatiiviset enterobakteerit	Hoitokotien asukkaat Keuhkojen ja sydämen samanaikaiset sairaudet Useiden samanaikaisten sairauksien esiintyminen Viimeaikainen antibioottihoito keuhkokuumeeseen
Pseudomonas aeruginosa	Sairaudet, joihin liittyy muutoksia keuhkojen rakenteessa (esim. bronkiektasia) Kortikosteroidihoito (yli 10 mg prednisolonia päivässä) Laajakirjoisen antibiootin käyttö yli 7 päivän ajan viimeisen kuukauden aikana Huono ravitsemus

Tällä hetkellä on ehdotettu suuri määrä empiirisiä hoito-ohjelmia yhteisössä hankitulle keuhkokuumeelle, joissa etusijalla ovat tietyt antibakteeriset lääkkeet.

Kotimaisten ja useimpien eurooppalaisten suositusten mukaan lievän tai kohtalaisen yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoitoon ensisijaisia lääkkeitä ovat aminopenisilliinit (amoksisilliini, amoksisilliini/klavulaanihappo, amoksisilliini) ja modernit makrolidit (klaritromysiini, atsitromysiini, roksitromysiini, spiramysiini jne.). Riskitekijöitä omaaville potilaille on suositeltavaa määrätä keuhkokuumeen yhdistelmähoito beetalaktaameilla (toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiinit, amoksisilliini jne.) yhdessä "uusien" makrolidien kanssa. Myös monoterapia kolmannen ja neljännen sukupolven "hengitystie"-fluorokinoloneilla (levofloksasiini, moksifloksasiini) on mahdollinen.

Amoksisilliini on moderni aminopeptidiryhmään kuuluva lääke. Sen vaikutus ulottuu grampositiivisiin ja gramnegatiivisiin mikroflooraan (streptokokit, pneumokokit, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter jne.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter jne. eivät ole herkkiä amoksisilliinille.

Amoksisilliini on ampisilliinin johdannainen, mutta farmakokineettisiltä ominaisuuksiltaan se on merkittävästi parempi ja tehokkaampi pneumokokkeja vastaan. Korkean biologisen hyötyosuutensa (noin 85–90 %) vuoksi amoksisilliinia pidetään maailmanlaajuisesti parhaana oraalisena antibioottina. Tavanomainen annos aikuisille suun kautta otettuna on 0,5–1,0 g 3 kertaa päivässä ja parenteraalisesti (laskimoon tai lihakseen) annettuna 1 g 8–12 tunnin välein.

Amoksisilliini/klavulanaatti (Amoxiclov, Augmentin) on yhdistelmälääke, joka sisältää amoksisilliinia, PA:ta ja klavulaanihappoa, joka on monien nykyaikaisten stafylokokkien, gramnegatiivisten bakteerien ja joidenkin anaerobien tuottamien beetalaktamaasien estäjä ja tuhoaa pepsiliinien, kefalosporiinien ja monobaktaamien beetalaktaamirenkaan. Klavulaanihapon kyvyn estää bakteerien beetalaktamaasien negatiivista vaikutusta ansiosta vaikutuskirjo laajenee merkittävästi ja amoksisilliinin aktiivisuus useimpia stafylokokkeja, gramnegatiivisia bakteereja, itiöitä muodostamattomia anaerobeja ja joitakin Klebsiella spp.- ja E. coli -kantoja vastaan lisääntyy merkittävästi.

Amoksiklavin teho pneumokokkeja vastaan ei eroa amoksisilliinin (ilman klavulanaattia) tehosta, koska pneumokokit eivät eritä beetalaktamaaseja. Kuten amoksisilliini, amoksiklav ei ole tehokas Pseudomonas aeruginosan aiheuttamien infektioiden hoidossa. Amoksiklavia määrätään suun kautta 375–625 mg (amoksisilliinia) 3 kertaa päivässä tablettien tai jauheen muodossa suspensiota varten. Parenteraalisesti lääkettä annetaan 1,2 g 6–8 tunnin välein.

Ampisilliini kuuluu myös aminopepisilliiniryhmään ja muistuttaa vaikutuskirjoltaan amoksisilliinia vaikuttaen grampositiivisiin ja vähäisemmässä määrin gramnegatiivisiin bakteereihin, mukaan lukien streptokokit, pneumokokit, Escherichia coli, Proteus, Moraxella jne. Lääke on vähemmän aktiivinen kuin amoksisilliini, mutta se on hyvin siedetty, ja sen käyttö aiheuttaa harvoin toksisia reaktioita, jopa pitkäaikaisessa suurten lääkeannosten käytössä. Parenteraalinen ampisilliini määrätään 2-4 g:n vuorokausiannoksena jaettuna 3-4 annostukseen. Useimmat stafylokokkikannat eivät ole herkkiä ampisilliinille. Kuitenkin käytettäessä "suojattua" ampisilliinia (ampisilliini/sulbaktaami) sen vaikutuskirjo laajenee ja lääke aktivoituu monia Staphylococcus aureus- ja Staphylococcus epidermidis -kantoja vastaan.

Lääketieteellisessä käytännössä on yleistynyt yhdistelmälääke ampioksi, jossa on ampisilliinia ja oksasilliinia kiinteässä suhteessa (2:1 parenteraalisessa annostelussa). Teoriassa ampioksilla on molemmille komponenteille ominaisia ominaisuuksia. Oksasilliinin tiedetään olevan yksi tehokkaista stafylokokkilääkkeistä, ja se on aktiivinen penisilliiniresistenttejä stafylokokkeja (PRSA) vastaan, jotka ovat resistenttejä ampisilliinille ja muille "suojaamattomille" aminopenisilliineille. Samaan aikaan oksasilliinin aktiivisuus pneumokokkeja ja streptokokkeja vastaan on suhteellisen alhainen. Lääke on tehoton kaikkiin gramnegatiivisiin aerobisiin bakteereihin, enterokokkeihin, kaikkiin anaerobeihin ja solunsisäisiin patogeeneihin.

Ampioxin osana olevan oksasilliinin tärkeänä ominaisuutena on kuitenkin tähän asti pidetty sen kykyä sitoutua gramnegatiivisten bakteerien penisillinaasiin (β-laktamaasiin) ja siten estää näitä bakteereja tuhoamasta ampisilliinin beetalaktaamirengasta. Tällä hetkellä tämä oksasilliinin positiivinen ominaisuus vaikuttaa kuitenkin erittäin kyseenalaiselta, koska useimmat gramnegatiiviset mikro-organismit tuottavat beetalaktamaaseja, jotka itse asiassa tuhoavat ampioxin molemmat komponentit. Toisin sanoen ampioxin teho gramnegatiivisia taudinaiheuttajia vastaan ei useimmissa tapauksissa ole kovin korkea. Lisäksi ampioxin oksasilliinipitoisuus (vain 1/3 yhdistelmälääkkeestä) on selvästi riittämätön tehokkaaseen vaikutukseen stafylokokkeja vastaan.

Näin ollen ampisilliinin ja oksasilliinin yhdistelmä Ampioxissa vaikuttaa tällä hetkellä täysin perusteettomalta ja vanhentuneelta. Paljon tehokkaampaa on "suojatun" ampisilliini/sulbaktaamin tai amoksiklavin käyttö, jota voidaan tarvittaessa yhdistää riittävien annosten "puhdasta" oksasilliinia, aminoglykosideja (gentamisiini, amikasiini) tai muita stafylokokkilääkkeitä antamiseen.

Makrolidit ovat ryhmä antibiootteja, jotka ovat erittäin tehokkaita grampositiivisia kokkeja (streptokokkeja, pneumokokkeja, Staphylococcus aureusta ja Staphylococcus epidermidistä), joitakin gramnegatiivisia bakteereja (Haemophilus influenzae), joitakin anaerobeja (B./ragilis, klostridioita jne.) ja solunsisäisiä patogeenejä (klamydia, mykoplasma, legionella, kampylobakteeri, riketsia jne.) vastaan. Makrolidit eivät tehoa gramnegatiivisiin E. coli -suvun bakteereihin, Pseudomonas aeruginosa -bakteeriin, enterokokkeihin ja joihinkin muihin bakteereihin.

Tällä hetkellä niin sanottuja "uusia" III-IV sukupolven makrolideja käytetään pääasiassa keuhkokuumeen hoitoon:

• klaritromysiini;
• roksitromysiini;
• atsitromysiini;
• spiramysiini.

"Vanhojen" makrolidien (erytromysiini, oleandomysiini) suun kautta antoa ei suositella, koska kaupallisesti saatavilla olevien erytromysiinivalmisteiden tehosta ja biologisesta hyötyosuudesta ei ole luotettavaa tietoa. Tarvittaessa voidaan käyttää parenteraalista erytromysiiniä, joka annetaan laskimoon suihkusuihkuna tai infuusiona annoksella 0,2–0,5 g 4 kertaa päivässä. Taulukossa 3.19 esitetään likimääräiset päivittäiset annokset "uusille" makrolideille, joita suositellaan yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoitoon.

"Uusien" makrolidien annokset aikuisten keuhkokuumeen hoidossa (Yu.B. Belousovin ja SM Shotunovin, 2001 mukaan)

Makrolidilääke	Annokset
	Suun kautta otettuna	Kun annetaan laskimoon
Spiramysiini	6–9 miljoonaa IU (2–3 g) päivässä kahteen annokseen jaettuna, aterioista riippumatta	4,5–9 miljoonaa IU päivässä kahdessa annoksessa
Roksitromysiini	0,15–0,3 2 kertaa päivässä ennen aterioita	-
Klaritromysiini	0,25–0,5 kaksi kertaa päivässä ruokailusta riippumatta	500 mg päivässä viiden päivän ajan, sitten suun kautta vielä viiden päivän ajan
Aetromysiini	0,5–1,0 g kerran päivässä tunnin tai kahden tunnin kuluttua aterioista
	5 päivän kuuri: 1. päivä - 0,5–1 g kerran päivässä; seuraavina päivinä: 0,25–0,5 g päivässä
	3 päivän kurssi: päivittäin 0,5–1 g kerran päivässä

Kefalosporiinit kuuluvat myös ß-laktaamiantibiootteihin ja niillä on laaja kirjo antibakteerista aktiivisuutta, jotka vaikuttavat gramnegatiiviseen ja grampositiiviseen flooraan ja aiheuttavat allergisia reaktioita 5-10 kertaa harvemmin. Yhteisössä hankitussa keuhkokuumeessa käytetään yleensä toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiineja.

Lievissä keuhkokuumetapauksissa, erityisesti potilaita kotihoidossa, on suositeltavaa käyttää suun kautta otettavaa toisen sukupolven lääkettä kefuroksiimia (Ketocef, Zinacef), jolla on korkea aktiivisuus pneumokokkeja ja joitakin gramnegatiivisia bakteereja - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli jne. vastaan. Lääke otetaan 250-500 mg:n annoksella kaksi kertaa päivässä aterioiden jälkeen. Vakavammissa tautitapauksissa kefuroksiimia annetaan laskimoon tai lihakseen 750-1500 mg:n annoksella kolme kertaa päivässä.

Viime vuosina, kun kefalosporiinien parenteraalinen anto on välttämätöntä, on useammin käytetty kolmannen sukupolven lääkkeitä - kefotaksiimia ja keftriaksonia. Ne ylittävät muut tämän ryhmän antibiootit vaikutuksensa vakavuudessa useimpiin gramnegatiivisiin taudinaiheuttajiin ja streptokokkeihin. Keftriaksonilla (Rocefii, Lendacin) on erityisen korkea aktiivisuus Haemophilus influenzae -bakteereja ja pneumokokkeja vastaan. Lääkettä on viime vuosina suosittu, koska sen pitkän puoliintumisajan vuoksi sitä voidaan antaa kerran päivässä 1-2 g:n annoksena. Kefotaksiimi on jonkin verran keftriaksonia heikompi grampositiivisiin ja gramnegatiivisiin bakteereihin kohdistuvassa vaikutuksessaan. Sitä annetaan 3-6 g:n annoksena päivässä kolmessa antokerrassa.

Neljännen sukupolven kefalosporiineihin kuuluvat kefepiimi ja kefpiromi. Niillä on erittäin korkea aktiivisuus gramnegatiivisia bakteereja vastaan, mukaan lukien muille kefalosporiineille resistenttejä kantoja, ja ne vaikuttavat Pseudomonas aeruginosa -bakteeriin. Ne ovat myös erittäin tehokkaita grampositiivisia bakteereja, kuten streptokokkeja ja stafylokokkeja, vastaan. Neljännen sukupolven kefalosporiinit ovat erittäin tehokkaita Haemophilus influenzae-, Neisseria-, Moraxella- ja anaerobisia bakteereja vastaan. Kefepiimiä annetaan lihakseen tai laskimoon 1 g kaksi kertaa päivässä, ja kefpiromia annetaan laskimoon 1-2 g 12 tunnin välein. Neljännen sukupolven kefalosporiineja on suositeltavaa käyttää vain vaikeissa yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tapauksissa ja/tai muiden samanaikaisten sairauksien ja muiden riskitekijöiden esiintyessä, jotka lisäävät taudin epäsuotuisien tulosten todennäköisyyttä.

Fluorokinolonit ovat antibioottiryhmä, jolla on voimakas bakterisidinen vaikutus gramnegatiivisiin ja grampositiivisiin bakteereihin. On kuitenkin muistettava, että kliinisessä käytännössä laajalti käytetyllä siprofloksasiinilla (toisen sukupolven fluorokinolonilla) on suhteellisen alhainen aktiivisuus pneumokokkeja, mykoplasmoja ja klamydiaa vastaan.

Tällä hetkellä keuhkokuumeen hoitoon suositellaan niin sanottuja kolmannen ja neljännen sukupolven "hengityselinsairauksiin" tarkoitettuja fluorokinoloneja (levofloksasiini, moksifloksasiini jne.), joilla on erittäin korkea aktiivisuus pneumokokkeja, klamydiaa, mykoplasmaa ja gramnegatiivisia taudinaiheuttajia vastaan. Moksifloksasiini on lisäksi aktiivinen itiöitä muodostamattomia anaerobeja (B. fragilis jne.) vastaan.

Levofloksasiini (Tavanic) - kolmannen sukupolven lääke - otetaan 250-500 mg:n annoksella kerran päivässä suun kautta ja 0,5-1,0 g päivässä laskimonsisäisesti. Moksifloksasiini - (neljännen sukupolven lääke) otetaan suun kautta 400 mg:n annoksella kerran päivässä.

On lisättävä, että jotkut antibiootit, joita edelleen käytetään laajalti lääketieteellisessä käytännössä yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoitoon (gentamisiini, amikasiini, ko-trimoksatsoli jne.), ovat erittäin tehokkaita mikrobilääkkeitä, mutta niillä on suhteellisen kapea vaikutuskirjo, joka kohdistuu pääasiassa gramnegatiiviseen flooraan, anaerobeihin, stafylokokkeihin jne. Niillä on yleensä hyvin alhainen aktiivisuus pneumokokkeja, Haemophilus influenzae -bakteereja ja solunsisäisiä patogeenejä vastaan, eli yleisimpiä yhteisössä hankitun keuhkokuumeen aiheuttavia tekijöitä vastaan. Näiden lääkkeiden käyttö on suositeltavaa vain vaikeissa keuhkokuumetapauksissa tai muiden samanaikaisten sairauksien ja taudin ennustetta pahentavien riskitekijöiden yhteydessä, jotka liittyvät gramnegatiiviseen mikroflooraan ja anaerobeihin. Lievissä ja kohtalaisissa yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tapauksissa näiden lääkkeiden käyttö on useimmissa tapauksissa turhaa ja jopa haitallista, koska se lisää ei-toivottujen sivuvaikutusten ja tällaisen hoidon komplikaatioiden (usein esiintyvät allergiset reaktiot, pseudomembranoottinen koliitti, Stevens-Johnsonin oireyhtymä, Lyellin oireyhtymä jne.) riskiä.

Kuten edellä todettiin, useimmissa tapauksissa keuhkokuumeen empiirinen etiotrooppinen hoito sisältää yhden luetelluista tehokkaista antibiooteista (monoterapia amoksisilliinilla, nykyaikaiset makrolidit, toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiinit, "hengityselinten" fluorokinolonit).

Lievissä yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tapauksissa, jotka eivät vaadi potilaan sairaalahoitoa (kotihoito) ja riskitekijöiden puuttuessa, sallitaan amoksisilliinin, amoksiklavin tai nykyaikaisten makrolidien suun kautta ottaminen. Tarvittaessa määrätään vaihtoehtoisia suun kautta otettavia lääkkeitä (amoksiklavi, kefuroksiimi, levofloksasiini, moksifloksasiini).

Keskivaikean yhteisössä hankitun keuhkokuumeen ja potilaiden, joilla on pahentavia riskitekijöitä, hoito tulee aloittaa sairaalaolosuhteissa (tai mahdollisuuksien mukaan kotona) antamalla parenteraalisesti (laskimonsisäisesti tai lihaksensisäisesti) "suojattuja" aminopenisilliinejä tai nykyaikaisia makrolideja, yhdistämällä ne tarvittaessa toisiinsa. Jos tällainen keuhkokuumeen hoito on tehotonta, määrätään vaihtoehtoisia lääkkeitä:

• toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiinit (parenteraalinen kefuroksiimi, keftriaksoni tai kefotaksiimi), mieluiten yhdessä nykyaikaisten makrolidien kanssa;
• monoterapia III-IV-sukupolvien "hengityselinten" fluorokinoloneilla (parenteraalinen levofloksasiini).

On muistettava, että keuhkokuumeen antibioottihoidon tehokkuutta arvioidaan ensisijaisesti potilaan kliinisen tilan ja joidenkin laboratoriokokeiden tulosten perusteella, joiden tulisi parantua seuraavien 48–72 tunnin aikana, kun valitaan riittävä keuhkokuumeen hoito. Tänä aikana keuhkokuumeen antibioottihoidon muuttaminen, mukaan lukien vaihtoehtoisten lääkkeiden määrääminen, on useimmissa yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tapauksissa sopimatonta, koska on osoitettu, että jopa riittävällä hoidolla kuume voi kestää 2–4 päivää ja leukosytoosi 4–5 päivää. Poikkeuksena ovat tapaukset, joissa potilaan tila pahenee selvästi ja nopeasti: kuume ja myrkytys lisääntyvät, hengitysvajaus etenee, keuhkokuumeen auskultatoriset ja röntgenkuvissa näkyvät merkit lisääntyvät, leukosytoosi ja ydinten siirtyminen vasemmalle lisääntyvät. Näissä tapauksissa on tarpeen suorittaa perusteellinen lisätutkimus (toistettu rintakehän röntgenkuvaus, bronkoskopia, jossa otetaan materiaalia alempien hengitysteiden alueilta, tietokonetomografia jne.), jotka auttavat visualisoimaan keuhkokudoksen tuhoutumisen, pleuraeffuusion ja muiden patologisten muutosten kehittyviä alueita, jotka eivät olleet läsnä alkuperäisessä tutkimuksessa. Bronkoskopian aikana saadun ysköksen ja materiaalin mikrobiologinen tutkimus voi paljastaa antibiooteille vastustuskykyisiä tai epätavallisia taudinaiheuttajia, kuten Mycobacterium tuberculosis -bakteeria, sieniä jne.

Vaikea yhteisössä hankitun keuhkokuumeen kulku ja taudin ennustetta pahentavien riskitekijöiden esiintyminen edellyttävät yleensä keuhkokuumeen yhdistelmähoidon määräämistä, joka on ensisijaisesti suunnattu näissä tapauksissa usein havaittujen patogeenien polymikrobiaalisiin assosiaatioihin. Useimmiten käytetään seuraavia hoito-ohjelmia:

• parenteraalinen amoksiklaavi yhdessä parenteraalisten makrolidien (spiramysiini, klaritromysiini, erytromysiini) kanssa;
• kolmannen sukupolven kefalosporiinit (kefotaksiimi tai keftriaksoni) yhdessä parenteraalisten makrolidien kanssa;
• neljännen sukupolven kefalosporiinit (kefepimi) yhdessä makrolidien kanssa;
• monoterapia "hengityselinten" fluorokinoloneilla (laskimonsisäinen levofloksasiini).

Kefalosporiinien ja makrolidien yhdistelmä tehostaa niiden pneumokokki-antibioottien vaikutusta. Tällainen yhdistelmä "kattaa" lähes koko mahdollisen vakavan yhteisössä hankitun keuhkokuumeen patogeenien kirjon. Yhtä tehokasta on monoterapia "hengitysteiden" parenteraalisilla fluorokinoloneilla, joilla on lisääntynyt pneumokokki-antibioottivaikutus. On pidettävä mielessä, että "vanhojen" fluorokinolonien (siprofloksasiini) käytöllä ei ole paljon etua beetalaktaamiantibiootteihin verrattuna.

Karbapeneemien (imipemeemin, meropenemin) laskimonsisäisiä infuusioita, mukaan lukien yhdessä nykyaikaisten makrolidien kanssa, voidaan käyttää vaihtoehtoisina lääkkeinä vaikean yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoidossa.

Karbapeneemit ovat ß-laktaamiantibiootteja, joilla on erittäin laaja vaikutuskirjo. Ne tehoavat voimakkaasti grampositiivisiin ja gramnegatiivisiin aerobisiin ja anaerobisiin mikroflooraan, mukaan lukien Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, enterokokit, stafylokokit, Listeria, mykobakteerit jne. Imipepeemi (tienami) on tehokkaampi grampositiivisia taudinaiheuttajia vastaan. Meropepeemillä on suurempi teho gramnegatiivisia taudinaiheuttajia, erityisesti Enterobacteria, Haemophilus influenzaea, Pseudomonas aeruginosaa, Acipetobacteria jne. vastaan.

Karbapeneemit eivät tehoa metisilliiniresistentteihin stafylokokkeihin (S. aureus, S. epidermis), joihinkin Enterococcus faecium -kantoihin ja solunsisäisiin taudinaiheuttajiin. Jälkimmäinen seikka korostaa karbapeneemien ja parenteraalisten nykyaikaisten makrolidien yhdistelmähoidon tarvetta.

Erityistä huomiota tulisi kiinnittää paiseisen keuhkokuumeen hoitoon, jonka aiheuttajat ovat yleensä sekafloora - anaerobien (yleensä Prevotella melaninogenlca) ja aerobien (yleensä Staphylococcus aureus, harvemmin gramnegatiivisten bakteerien, mukaan lukien Pseudomonas aeruginosa) yhdistelmä.

Jos epäillään gramnegatiivisen mikroflooran, mukaan lukien Pseudomonas aeruginosan, roolia paisekeuhkokuumeen synnyssä, on suositeltavaa käyttää ns. anti-pseudomonas beetalaktaamiantibiootteja (kefatsidiimi, kefepiimi, imipepeemi, meropeneem) yhdessä parenteraalisten makrolidien ja siprofloksasiinin kanssa. Paisekeuhkokuumeen hoidossa käytetään usein antianaerobisen antibiootin (metronidatsolin) yhdistelmiä stafylokokki-vastaisiin lääkkeisiin (ensimmäisen sukupolven kefalosporiinit). Myös monoterapia parenteraalisilla kolmannen ja neljännen sukupolven fluorokinoloneilla on tehokasta. Antibioottien käyttö paisekeuhkokuumeessa tulisi olla vain parenteraalista ja useimmissa tapauksissa jatkua vähintään 6-8 viikkoa.

Taulukossa on esitetty keuhkokuumepotilaiden antibioottihoidon keskimääräinen kesto taudinaiheuttajasta riippuen. Useimmissa tapauksissa, jos antibioottivalikoima on riittävä, 7–10 päivän käyttö riittää. Epätyypillisten taudinaiheuttajien aiheuttamassa keuhkokuumeessa optimaalinen hoitoaika on 14 päivää ja legionella- tai stafylokokki-infektioissa jopa 21 päivää. Gramnegatiivisten enterobakteerien tai Pseudomonas aeruginosan aiheuttaman keuhkokuumeen hoidon tulisi olla vähintään 21–42 päivää.

Antibioottihoidon keskimääräinen kesto keuhkokuumeen aiheuttajasta riippuen (Yu.K. Novikovin mukaan)

Herätin	Hoidon kesto
Pneumokokki	3 päivää lämpötilan normalisoitumisen jälkeen (vähintään 5–7 päivää)
Enterobakteerit ja Pseudomonas aeruginosa	21–42 päivää
Stafylokokki	21 päivää
Pneumokystis	14–21 päivää
Legionella	21 päivää
Keuhkokuume, johon liittyy paiseen muodostuminen	42–56 päivää

Luotettavimmat ohjeet antibioottihoidon lopettamiseksi ovat taudin kliinisen kuvan positiivisen dynamiikan lisäksi röntgenkuvan, hemogrammin ja ysköksen normalisoituminen. On muistettava, että useimmilla pneumokokkikeuhkokuumepotilailla täydellinen "röntgentoipuminen" tapahtuu 4-5 viikon kuluessa, vaikka joillakin potilailla se viivästyy 2-3 kuukautta. Bakteremialla komplisoiduissa pneumokokkikeuhkokuumetapauksissa keuhkokuumeen täydellinen käänteinen kehitys 8 viikon kuluessa havaitaan vain 70 %:lla potilaista ja lopuilla potilailla vain 14-18 viikolla. Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen röntgentoipumisen ajoitukseen vaikuttavat eniten keuhkokuumeen esiintyvyys, taudinaiheuttajan luonne ja potilaiden ikä.

Hitaasti paranevalle (pitkittyneelle) keuhkokuumeelle on ominaista röntgenkuvissa näkyvien muutosten hidas käänteinen kehittyminen (keuhkokuumeinfiltraation koon pieneneminen alle 50 % 4 viikon aikana). Pitkittynyttä keuhkokuumetta ei pidä sekoittaa hoitoresistentteihin tautitapauksiin. Pitkittyneen keuhkokuumeen tärkeimmät riskitekijät ovat:

• yli 55 vuoden ikä;
• krooninen alkoholismi;
• samanaikaiset sairaudet (keuhkoahtaumatauti, sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, pahanlaatuiset kasvaimet, diabetes mellitus);
• vaikea keuhkokuume;
• monilohkoinen keuhkokuumeinfiltraatio;
• erittäin virulenttien patogeenien (Legionella, stafylokokki, gramnegatiiviset enterobakteerit jne.) aiheuttama keuhkokuume;
• tupakointi;
• bakteremia.

Antibiootin valinta sairaalassa hankitun keuhkokuumeen empiiriseen hoitoon.

Sairaalakeuhkokuumeen tiedetään olevan vakavin kulku ja korkea kuolleisuus, keskimäärin 10-20%, ja Pseudomonas aeruginosa -infektion tapauksessa - 70-80%. Muistakaamme, että sairaalakeuhkokuumeen tärkeimmät aiheuttajat ovat:

• pneumokokki (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaerobiset bakteerit (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Sairaalakeuhkokuumeen taudinaiheuttajista gramnegatiivisten mikrofloorajen, stafylokokkien ja anaerobisten bakteerien osuus on siis erittäin korkea. Sairaalakeuhkokuume, joka ei liity intubaation tai ICL:n käyttöön. Yleisimmät sairaalakeuhkokuumeen taudinaiheuttajat, joiden synty ei liity endotrakeaalisen putken tai tekohengityksen käyttöön, ovat Haemophilus influenzae, Klebsiella, gramnegatiiviset enterokokit, pneumokokit ja Staphylococcus aureus. Näissä tapauksissa kohtalaisen keuhkokuumeen empiirinen hoito aloitetaan seuraavien bakteerilääkkeiden parenteraalisella antamisella:

• "suojatut" aminopenisilliinit (amoksiklav, ampisilliini/sulbaktaami);
• II-IV sukupolven kefalosporiinit (kefuroksiimi, kefotaksiimi, keftriaksoni, kefpiromi, kefepiimi);
• "hengityselinten" fluorokinolonit (levofloksasiini).

Jos vaikutusta ei ole tai keuhkokuume on vaikea, on suositeltavaa käyttää jotakin seuraavista yhdistelmähoito-ohjelmista:

• yhdistelmä "suojattuja" aminopenisilliinejä (amoksiklav, ampisilliini/sulbaktaami) toisen ja kolmannen sukupolven aminoglykosidien (amikasiini, gentamisiini) kanssa;
• II-IV-sukupolvien kefalosporiinien (kefuroksiimi, kefotaksiimi, keftriaksoni, kefpiromi, kefepiimi) yhdistelmä amikasiinin tai gentamisiinin kanssa;
• yhdistelmä "suojattuja" ureidopenisilliinejä (anti-pseudomonas-penisilliinejä) toisen ja kolmannen sukupolven aminoglykosidien kanssa;
• yhdistelmä "hengityselinten" fluorokinoloneja (levofloksasiini) toisen ja kolmannen sukupolven aminoglykosidien kanssa.

Kaikissa edellä mainituissa hoito-ohjelmissa keuhkokuumeen yhdistelmämikrobinen hoito sisältää toisen ja kolmannen sukupolven aminoglykosideja. Tämä johtuu siitä, että nykyaikaiset aminoglykosidit (gentamisiini, amikasiini jne.) ovat tehokkaita vakavien infektioiden hoidossa. Aminoglykosidit ovat erittäin aktiivisia joitakin grampositiivisia (stafylokokit ja / faecalis) ja useimpia gramnegatiivisia taudinaiheuttajia vastaan, mukaan lukien enterokokit (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter jne.). Gentamisiini ja amikasiini ovat erittäin aktiivisia Haemophilus influenzae-, mykoplasma- ja Pseudomonas aeruginosa -bakteereja vastaan. Siksi niiden pääasiallinen käyttöaihe on sairaalakeuhkokuume, kun taas lievän tai kohtalaisen yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tapauksessa niiden käyttö ei ole tarkoituksenmukaista.

On korostettava, että amikasiinilla on jonkin verran laajempi vaikutuskirjo kuin klassisella gentamisiinilla. Gentamisiinia määrätään annoksella 1,0–2,5 mg/h 8–12 tunnin välein ja amikasiinia 500 mg 8–12 tunnin välein.

Jos vaikutusta ei ole, on osoitettu karbapepeemimonoterapiaa. Niitä voidaan yhdistää toisen ja kolmannen sukupolven aminoglykosidien kanssa.

Jos sairaalakeuhkokuumepotilailla on suurentunut anaerobisen infektion todennäköisyys, on suositeltavaa yhdistää toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiineja nykyaikaisiin makrolideihin tai aminoglykosidien ja siprofloksasiinin tai "hengitystieinfektioihin" vaikuttavien fluorokinolonien yhdistelmä. Myös laajakirjoisen antibiootin ja metronidatsolin yhdistelmä on mahdollinen.

Esimerkiksi potilailla, joilla on OHMC, potilailla, joilla on torakoabdominaalisia leikkauksia tai joille on asennettu nenä-mahaletku, kun iosokomiaalisen keuhkokuumeen kehittymisen pääasiallinen patogeneettinen tekijä on suunielun mikroflooran aspiraatio, sairaalakeuhkokuumeen aiheuttajina toimivat anaerobiset mikro-organismit (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (usein antibiooteille resistentit kannat), gramnegatiiviset enterobakteerit (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli) sekä Pseudomonas aeruginosa ja Proteus vulgaris. Näissä tapauksissa käytetään "suojattuja" aminopenisilliinejä, toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiineja, karbapeneemejä sekä metronidatsolin ja fluorokinolonien yhdistelmää.

Diabetes mellitusta, kroonista alkoholismia sairastavilla potilailla, joilla keuhkokuumeen aiheuttaa useimmiten gramnegatiivinen floora (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella jne.), valitut lääkkeet ovat:

• "hengityselinten" fluorokinolonit;
• II-III sukupolven kefalosporiinien ja nykyaikaisten makrolidien yhdistelmä. Sairaalaan hankittu ventilaattoriin liittyvä keuhkokuume (BAII).

Mekaanista hengitystukea saavilla potilailla kehittyville sairaalakeuhkokuumeille, ventilaattoriin liittyville keuhkokuumeille (VAP), on ominaista erityisen vaikea kulku ja korkea kuolleisuus. Varhaisen VAP:n aiheuttajia ovat useimmiten pneumokokit, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus ja anaerobiset bakteerit. Myöhäisen VAP:n aiheuttajia ovat lääkeresistentit enterobakteerikannat, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. ja metisilliiniresistentit Staphylococcus aureus -kannat (MRSA).

Näissä jälkimmäisissä tapauksissa on suositeltavaa määrätä antibiootteja, joilla on korkea antipseudomonaalinen aktiivisuus:

• antipseudomonaalisen kefalosporiinin (keftatsidiimi) ja kolmannen sukupolven aminoglykosidien (amikasiini) yhdistelmät;
• keftatsidiimin yhdistelmät hengitystieinfektioihin vaikuttavien fluorokinolonien kanssa;
• yhdistelmä "suojattuja" antipseudomonaalisia ureidopenisilliinejä (tikarsilliini/klavulaanihappo, piperasilliini/tatsobaktaami) ja amikasiinia;
• monoterapiana IV-sukupolven kefalospornioomiin (kefepimi);
• monoterapia karbaneeneilla (imipepeemi, meropepeemi);
• yhdistelmät: keftatsidiimi, kefepiimi, meropepeemi tai imipeemi
• + toisen sukupolven fluorokinolonit (siprofloksasiini)
• + nykyaikaiset makrolidit.

Stafylokokki-tuhoava keuhkokuume. Jos epäillään stafylokokki-keuhkokuumetta, seuraavat parenteraaliset etiotrooppiset hoito-ohjelmat voivat olla tehokkaita:

• oksasilliini suurimmissa sallituissa annoksissa (älä käytä "ampioxia"!);
• "suojatut" aminopenisilliinit (amoksiklav, ampisilliini/sulbaktaami);
• ensimmäisen, toisen ja neljännen sukupolven kefalosporiinit (kefatsoliini, kefuroksiimi, kefepiimi); kolmannen sukupolven kefalosporiinit (kefotaksiimi, keftriaksoni, keftatsidiimi jne.) eivät ole tehokkaita stafylokokki-infektiota vastaan;
• karbapepeemit;
• linkosamidit (klindamysiini);
• fusidiinihappo;
• "hengityselinten" fluorokinolonit.

Keuhkokuumeen yhdistelmähoitoa suositellaan myös:

• beetalaktaamien yhdistelmä kolmannen sukupolven aminoglykosidien kanssa (amikasiini);
• klindamysiinin tai linkomysiinin yhdistelmä amikasiinin kanssa;
• beetalaktaamien yhdistelmä rifampisiinin kanssa;
• beetalaktaamien yhdistelmä fusidiinihapon kanssa;
• fusidiinihapon ja rifampisiinin yhdistelmä.

Jos hoito on tehotonta, on suositeltavaa käyttää glykopeptidiä vankomysiiniä, joka tehoaa kaikkiin, myös metisilliiniresistentteihin ja oksasilliiniresistentteihin stafylokokkeihin. Vankomysiinin tehokkaat yhdistelmät beetalaktaamien, toisen ja kolmannen sukupolven aminoglykosidien, rifampisiinin tai levofloksasiinin kanssa ovat mahdollisia.

Kun keuhkokuumeen etiologia on vahvistettu mikrobiologisesti, etioprofylaktista hoitoa säädetään ottaen huomioon yksilöllisen herkkyyden määrittäminen antibiooteille. Taulukossa on likimääräinen luettelo antibakteerisista lääkkeistä, jotka ovat aktiivisia yksittäisiä keuhkokuumeen taudinaiheuttajia vastaan. Tehottomat ja tehottomat mikrobilääkkeet on korostettu erikseen.

Antibakteeristen lääkkeiden vaikutus keuhkokuumeen todennäköisimpiä aiheuttajia vastaan

Haemophilus influenzae -bakteeri

Pseudomonas aeruginosa

Antibakteeriset lääkkeet, joilla on korkea aktiivisuus	Tehottomat ja heikosti vaikuttavat lääkkeet
Pneumokokit
Aminopenisilliinit (amoksisilliini, amoksiklav, ampisilliini/sulbaktaami jne.)	"Vanhat" fluorokinolonit (ofloksasiini, siprofloksasiini)
Nykyaikaiset makrolidit (klaritromysiini, roksitromysiini, atsitromysiini, spiramysiini)	Aminoglykosidit (gentamisiini, amikasiini)
1.-4. sukupolven kefalosporiinit (kefatsoliini, kefuroksiimi, kefotaksiimi, keftriaksoni, kefatsidiimi, kefelimi jne.)
"Hengitystieinfektioihin" vaikuttavat fluorokinolonit (levofloksasiini, moksifloksasiini)
Karbapeneemit (imipeneemi, meropeneem)
Vankomysiini
"Suojatut" ureidopenisilliinit (pikarsilliini/klavulanaatti, piperasilliini/tatsobaktaami)
Linkosamidit (klindamysiini, linkomysiini)
Aminopenisilliinit (amoksisilliini, amoksiklav, ampisilliini/sulbaktaami)	Ensimmäisen sukupolven kefalosporiinit (kefatsoliini)
II-IV sukupolven kefalosporiinit (kefuroksiimi, kefotaksiimi, keftriaksoni, kefatsidiimi, kefepiimi jne.)	Linkosamidit (linkomysiini, klaritromysiini)
"Hengitystieinfektioihin" vaikuttavat fluorokinolonit (levofloksasiini, moksifloksasiini)
Nykyaikaiset makrolidit (atsitromysiini, klaritromysiini, spiramysiini, roksitromysiini)
Moraxella
Aminopenisilliinit (amoksisilliini, amoksiklav, ampisilliini/sulbaktaami)	Linkosamidit
Toisen sukupolven kefalosporiinit (kefuroksiimi jne.)
Fluorokinolonit
Makrolidit
Stafylokokit (kultaiset, epidermaaliset jne.)
Oksasilliini	Kolmannen sukupolven suun kautta otettavat kefalosporiinit (kefotaksiimi, keftriaksoni jne.)
"Suojatut" aminopenisilliinit (amoksiklav, ampisilliini/sulbaktaami jne.)	Amoksisilliini (suojaamaton aminopenisilliini)
II ja III sukupolven aminoglykosidit (gentamisiini, amikasiini)
Ensimmäisen, toisen ja neljännen sukupolven kefalosporiinit
Fluorokinolonit
Makrolidit
Gpikopeptidit (vankomysiini)
Ko-trimoksatsoli
Linkosamidit (linkomysiini, klaritromysiini)
Doksisykliini
Karbapeneemit
Fusidiinihappo
Metisilliiniresistentit stafylokokit
Glykoleptidit (vankomysiini)	Kaikki ß-laktaamit
Fluorokinonit III-IV sukupolvet	Linkosamidit
Fusidiinihappo
Ko-trimoksatsoli
Solunsisäiset patogeenit (mykoplasma, klamydia, legionella)
Makrolidit (klaritromysiini, roksitromysiini, atsitromysiini, spiramysiini)	Aminopenisilliinit
Doksisykliini	Kefalosporiinit 1–4 sukupolvea
"Uudet" fluorokinolonit	Siprofloksasiini
Rifampisiini	Aminoglykosidit
	Ureidopenisilliinit
Gramnegatiiviset enterokokit (suolistoryhmä)
III ja IV sukupolven kefalosporiinit (keftriaksoni, kefotaksiimi, kefepiimi)	"Suojaamattomat" aminopenisilliinit
Karbapeneemit	Makrolidit
Fluorokinolonit	Kefalosporiinit 1 ja II -kynät
"Suojatut" aminopenisilliinit (amoksiklav, ampisipiini/supbaktaami jne.)	Linkosamidit
Ko-trimoksatsoli
II ja III sukupolven aminoglykosidit (amikasiini, gentamisiini)
Anaerobit
Kefalosporiinit III-IV sukupolvet (kefotaksiimi, kefepiimi)	Aminoglykosidit 11–111 sukupolvea
Makrolidit
Ureidopenisilliinit
Linkosamidit
Keftatsidiimi
Aminoglykosidit (amikasiini)
Kefalosporiinit IV-penni (kefepimi)
Karbapeneemit (imipeneemi, meropeneem)
Fluorokinolonit
"Suojatut" (pseudomonas-infektioon) ureidopenisilliinit (tikarsilliini/klavulanaatti, piperasilliini/tatsobaktaami)

On lisättävä, että keuhkokuumeen etiotrooppista hoitoa valittaessa tulisi aina kun mahdollista pyrkiä määräämään monoterapiaa jollakin tehokkaista antibiooteista. Näissä tapauksissa antibakteerinen vaikutus, mahdollinen myrkyllisyys ja hoidon kustannukset minimoidaan.

[ 1 ], [ 2 ]

Keuhkoputkien salaojitustoiminnan parantaminen

Keuhkoputkien drenaamisen parantaminen on yksi tärkeimmistä edellytyksistä keuhkokuumeen tehokkaalle hoidolle. Keuhkoputkien läpipääsyn heikkeneminen tässä sairaudessa johtuu useista mekanismeista:

• merkittävä määrä viskoosia märkivää eritettä, joka tulee alveoleista keuhkoputkiin;
• keuhkoputken limakalvon tulehduksellinen turvotus, joka tyhjentää keuhkokudoksen tulehduskohdan;
• keuhkoputken limakalvon sädekehän epiteelin vaurioituminen ja limakalvojen kuljetusmekanismin häiriintyminen;
• keuhkoputkien eritteiden tuotannon lisääntyminen, joka johtuu keuhkoputkien limakalvon osallistumisesta tulehdusprosessiin (hyperkriinia);
• ysköksen viskositeetin merkittävä lisääntyminen (dyskriinia);
• pienten keuhkoputkien sileiden lihasten lisääntynyt sävy ja taipumus bronkospasmiin, mikä vaikeuttaa ysköksen erottamista entisestään.

Näin ollen keuhkokuumepotilailla keuhkoputkien tukkeutuminen liittyy paitsi tulehduskohdan luonnolliseen tyhjenemiseen ja viskoosin alveolaarisen eritteen pääsyyn keuhkoputkiin, myös itse keuhkoputkien usein tapahtuvaan osallistumiseen tulehdusprosessiin. Tämä mekanismi on erityisen tärkeä potilailla, joilla on eri alkuperää oleva keuhkokuume, sekä potilailla, joilla on samanaikaisia kroonisia keuhkoputkisairauksia (krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus, bronkiektasia, kystinen fibroosi jne.).

Keuhkoputkien avoimuuden heikkeneminen, jota havaitaan ainakin joillakin keuhkokuumepotilailla, myötävaikuttaa paikallisten, mukaan lukien immunologisten, puolustusprosessien entistä suurempaan häiriintymiseen, hengitysteiden uudelleen avautumiseen ja estää tulehduspesäkkeen paranemista keuhkokudoksessa ja keuhkojen ventilaation palautumista. Heikentynyt keuhkoputkien avoimuus pahentaa keuhkojen ventilaatio-perfuusiosuhteita ja pahentaa hengitysvajausta. Siksi keuhkokuumepotilaiden monimutkaiseen hoitoon kuuluu pakollinen yskänlääke-, limaa irrottava ja keuhkoputkia laajentava lääke.

Tiedetään, että keuhkokuumepotilailla keuhkoputkien luumenissa oleva yskös koostuu kahdesta kerroksesta: ylemmästä, viskoosiimmasta ja tiheämmästä kerroksesta (geeli), joka sijaitsee värekarvojen yläpuolella, ja alemmasta nestekerroksesta (sol), jossa värekarvat näyttävät kelluvan ja supistuvan. Geeli koostuu glykoproteiinimakromolekyyleistä, jotka ovat liittyneet toisiinsa disulfidi- ja vetysidoksilla, mikä antaa sille viskooseja ja elastisia ominaisuuksia. Geelin vesipitoisuuden laskiessa ysköksen viskositeetti kasvaa ja keuhkoputkieritteiden liike suunieluun hidastuu tai jopa pysähtyy. Liikkeen nopeus hidastuu entisestään, jos nestekerroksen (sol) kerros, joka jossain määrin estää ysköksen tarttumisen keuhkoputkien seinämiin, ohenee. Tämän seurauksena pienten keuhkoputkien luumeniin muodostuu limaa ja märkäisiä tulppia, jotka poistuvat erittäin vaikeasti vain voimakkaalla uloshengitysilmavirtauksella kivuliaan, köhivän yskän aikana.

Siten kyky poistaa ysköstä esteettä hengitysteistä määräytyy ensisijaisesti sen reologisten ominaisuuksien, molempien bronkiaalieritysvaiheiden (geeli ja sooli) vesipitoisuuden sekä värekarvallisen epiteelin värekarvojen aktiivisuuden voimakkuuden ja koordinaation perusteella. Limaa irrottavien ja mukoreguloivien aineiden käyttö pyrkii palauttamaan sooli-geelisuhteen, nesteyttämään ysköstä, nesteyttämään sitä ja stimuloimaan värekarvallisen epiteelin värekarvojen aktiivisuutta.

Keuhkokuume: Hoito ei-lääkkeellisillä menetelmillä

Keuhkoputkien salaojitustoiminnan parantamiseen tarkoitetut ei-lääkkeelliset menetelmät ovat pakollinen osa keuhkokuumepotilaiden monimutkaista hoitoa.

Runsas lämpimien nesteiden juominen (emäksiset kivennäisvedet, maito pienellä määrällä natriumbikarbonaattia, hunaja jne.) auttaa lisäämään geelikerroksen vesipitoisuutta ja siten vähentämään ysköksen viskositeettia. Lisäksi keuhkoputkien sisällön luonnollinen rehydraatio johtaa jonkin verran geelin nestekerroksen paksuuden kasvuun, mikä helpottaa värekarvojen ja ysköksen liikkumista keuhkoputkien luumenissa.

Myös rintakehän hierontaa (iskulaitteet, tärinä, alipaine) käytetään parantamaan keuhkoputkien tyhjennystoimintaa. Iskulaitehieronta tehdään kämmenen reunalla napauttamalla potilaan rintakehää 40–60 kertaa minuutissa. Potilaan tilasta riippuen hieronta kestää 10–20 minuuttia 1–2 minuutin jaksoissa, minkä jälkeen pidetään tauko, jonka aikana potilasta pyydetään yskimään.

Tärinähieronta suoritetaan erityisillä hierontalaitteilla, joissa on säädettävä taajuus ja värähtelyn amplitudi.

Rintakehän tyhjiöhieronta (kuppaus) ei ole menettänyt merkitystään, sillä se yhdistää mekaanisen ja refleksiärsytyksen elementtejä, parantaa keuhkoverenkiertoa ja toimii eräänlaisena autohemoterapiana, joka johtuu interstitiaalisten verenvuotojen muodostumisesta. Samalla keuhkojen tyhjeneminen helpottuu ja keuhkokudoksen tulehdusmuutosten vakavuus vähenee.

On muistettava, että minkä tahansa tyyppinen rintahieronta on vasta-aiheista keuhkoverenvuodon, paiseen muodostumisen, rintakehän trauman tai keuhkokasvainprosessin epäilyn yhteydessä.

Hengitysharjoitukset ovat tehokas keino palauttaa keuhkoputkien drenaažitoiminto. Syvät hengitysliikkeet stimuloivat yskänrefleksiä, ja hengitys keinotekoisen vastuksen avulla uloshengityksen aikana (suljettujen huulten, erityisten lepatusvälineiden tai muiden laitteiden avulla) estää pienten keuhkoputkien uloshengitysromahduksen ja mikroatelektaasien muodostumisen.

Hengitysharjoituksia tulee tehdä varoen, jos on olemassa spontaanin ilmarinnan riski.

Yskänlääke

Yskänlääke sanan kapeassa merkityksessä on ryhmä lääkeaineita, jotka vaikuttavat ysköksen reologisiin ominaisuuksiin ja helpottavat sen erittymistä. Kaikki yskänlääke jaetaan tavanomaisesti kahteen ryhmään:

1. Yskänlääkeaineet:
   • refleksivaikutteiset lääkkeet;
   • resorptiiviset lääkkeet.
2. Limaa irrottavat ja säätelevät aineet.

Yskänlääkeaineet lisäävät värekarvallisen epiteelin aktiivisuutta ja bronkiolien peristalttisia liikkeitä, mikä helpottaa ysköksen kulkeutumista ylähengitysteihin. Lisäksi näiden lääkkeiden vaikutuksesta keuhkoputkien eritys lisääntyy ja ysköksen viskositeetti laskee jonkin verran.

Refleksivaikutukseltaan oksennuslääkkeet (termopsis-yrtti, ipecac-juuri, terpinhydraatti, lycopersicum-juuri jne.) suun kautta nautittuina ärsyttävät lievästi mahalaukun limakalvon reseptoreita, mikä johtaa vagushermokeskusten aktiivisuuden lisääntymiseen. Tämän seurauksena keuhkoputkien sileiden lihasten peristalttiset supistukset ja keuhkoputkien rauhasten eritys lisääntyvät ja muodostuvan nestemäisen keuhkoputkieritteen määrä kasvaa. Ysköksen viskositeetin laskuun liittyy helpompi erittyminen.

Yksi näiden lääkkeiden refleksivaikutuksen vaikutuksista vagushermon sävyyn on pahoinvointi ja oksentelu. Siksi luetellut lääkkeet tulee ottaa pieninä, yksilöllisesti valittuina annoksina, vähintään 5-6 kertaa päivässä.

Imeytyvää vaikutusta omaavat ysköksenirrottajalääkkeet (kaliumjodidi jne.) lisäävät myös keuhkoputkien rauhasten eritystä, mutta eivät refleksinomaisesti, vaan erittämällä ne hengitysteiden limakalvolta suun kautta annon jälkeen. Keuhkoputkien rauhasten erityksen stimulointiin liittyy ysköksen jonkinasteinen nesteytyminen ja sen erityksen paraneminen.

Limaa irrottavia ja sitä sääteleviä lääkkeitä määrätään ensisijaisesti ysköksen reologisten ominaisuuksien parantamiseksi ja sen erottelun helpottamiseksi. Tällä hetkellä tehokkaimpina limaa irrottavina aineina pidetään asetyylikysteiiniä, mesiulaa, bromheksiiniä ja ambroksolia.

Asetyylikysteiini (ACC, flumusiili) on luonnollisen aminohapon L-kysteiinin N-johdannainen. Molekyylinsä rakenteessa se sisältää vapaan sulfhydryyliryhmän SH, joka hajottaa ysköksen glykoproteiinimakromolekyylien disulfidisidoksia ja siten vähentää merkittävästi niiden viskositeettia ja lisää tilavuutta. Lisäksi ACC:llä on selkeitä antioksidanttisia ominaisuuksia.

Asetyylikysteiiniä käytetään potilailla, joilla on erilaisia hengityselinsairauksia, joihin liittyy märkäisen, viskositeetin omaavan ysköksen erittyminen (akuutti ja krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkokuume, bronkiektasia, kystinen fibroosi jne.). Asetyylikysteiiniä käytetään inhalaatioina, jotka sisältävät 2–5 ml 20-prosenttista liuosta, yleensä vastaavan määrän 2-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta kanssa, joskus sekoitettuna standardiannokseen keuhkoputkia laajentavaa lääkettä. Inhalaatioiden kesto on 15–20 minuuttia. Inhalaatiomenetelmällä on oltava varovainen keuhkoputken tukkoisuuden varalta, jolla voi olla ei-toivottuja seurauksia, jos potilaalla on heikentynyt yskänrefleksi (IP Zamotayev).

Vakavasti sairailla hengitysvajausta sairastavilla tehohoitopotilailla asetyylikysteiiniä voidaan käyttää 1 ml:n 10-prosenttisen liuoksen intratrakeaalisten instillaatioiden muodossa sekä keuhkoputkien huuhteluun terapeuttisen bronkoskopian aikana.

Tarvittaessa lääke annetaan parenteraalisesti: laskimoon 5–10 ml 10-prosenttista liuosta tai lihakseen 1–2 ml 10-prosenttista liuosta 2–3 kertaa päivässä. Lääkkeen vaikutus alkaa 30–90 minuutin kuluttua ja kestää noin 2–4 tuntia.

Asetyylikysteiiniä otetaan suun kautta kapseleina tai tabletteina, 200 mg kolme kertaa päivässä.

Lääke on hyvin siedetty, mutta sen käyttö vaatii varovaisuutta potilailla, joilla on taipumus bronkospasmiin tai keuhkoverenvuotoon.

Mesnalla (mistabronilla) on asetyylikysteiinin kaltainen limaa irrottava vaikutus, joka ohentaa limaa ja helpottaa sen irtoamista.

Lääkettä käytetään inhalaatioina 3-6 ml 20-prosenttista liuosta 2-3 kertaa päivässä. Vaikutus ilmenee 30-60 minuutissa ja kestää 2-4 tuntia.

Bromheksiinihydrokloridilla (bisolvon) on limaa irrottava ja ysköksiä irrottava vaikutus, joka liittyy keuhkoputkien liman geeliä muodostavien mukoproteiinien ja mukopolysakkaridien depolymeroitumiseen ja tuhoutumiseen. Lisäksi bromheksiini kykenee stimuloimaan pinta-aktiivisen aineen muodostumista tyypin II alveolosyyteissä.

Suun kautta otettuna ysköksiä irrottava vaikutus aikuisilla ilmenee 24–48 tuntia hoidon aloittamisen jälkeen ja saavutetaan käyttämällä 8–16 mg bromheksiinia 3 kertaa päivässä. Lievissä tapauksissa vuorokausiannos voidaan pienentää 8 mg:aan 3 kertaa päivässä ja alle 6-vuotiailla lapsilla 4 mg:aan 3 kertaa päivässä.

Lääke on yleensä hyvin siedetty. Lieviä vatsavaivoja voi esiintyä satunnaisesti.

Ambroksolihydrokloridi (Lazolvan) on bromheksiinin aktiivinen metaboliitti. Farmakologisilta ominaisuuksiltaan ja vaikutusmekanismiltaan se eroaa vain vähän bromheksiinistä. Ambroksoli stimuloi matalan viskositeetin omaavan trakeobronkiaalisen eritteen muodostumista ysköksen mukopolysakkaridien hajoamisen vuoksi. Lääke parantaa limakalvojen kuljetusta stimuloimalla sädekehän toimintaa. Lazolvanin tärkeä ominaisuus on pinta-aktiivisen aineen synteesin stimulointi.

Aikuisille määrätään lääke annoksella 30 mg (1 tabletti) 3 kertaa päivässä ensimmäisten 3 päivän ajan ja sitten 30 mg 2 kertaa päivässä.

Siten ambroksolilla ja bromheksiinillä on paitsi limaa irrottavia myös tärkeitä limaa sääteleviä ominaisuuksia.

[ 3 ]

Keuhkoputkia laajentavat lääkkeet

Joillakin keuhkokuumepotilailla, erityisesti vaikeasti sairailla tai bronkospasmiin taipuvaisilla henkilöillä, on suositeltavaa käyttää keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä. Beeta2-adrenergisten stimulanttien (berotek, berodual jne.), M-antikolinergien (atrovent) inhalaatiomuodot ja 2,4-prosenttisen eufylliiniliuoksen laskimoinfuusiot ovat parempia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vieroitushoito

Vaikeissa keuhkokuumetapauksissa suoritetaan vieroitushoito. Suolaliuoksia annetaan laskimonsisäisesti tiputuksena (esimerkiksi isotonista natriumliuosta jopa 1-2 litraa päivässä), 5-prosenttista glukoosiliuosta 400-800 ml päivässä, polyvinyylipyrrolidonia 400 ml päivässä, albumiinia 100-200 ml päivässä.

Kaikki liuokset annetaan systeemisen valtimopaineen, keskuslaskimopaineen (CVP) ja diureesin tarkassa hallinnassa. Potilaille, joilla on samanaikainen sydän- ja verisuonisairaus ja sydämen vajaatoiminta, nesteitä tulee antaa erittäin varoen, mieluiten PAWP:n ja CVP:n ollessa hallinnassa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hepariinihoito

Yksi tehokkaista keinoista keuhkokuumeen hoitoon on hepariini. Se on mukopolysakkaridi, jolla on korkea rikkipitoisuus, merkittävä negatiivinen varaus ja joka kykenee vuorovaikuttamaan erilaisten emäksisten ja amfoteeristen aineiden kanssa. Hepariinin kyky muodostaa komplekseja on vastuussa sen farmakologisten ominaisuuksien monimuotoisuudesta.

Hepariini vaikuttaa positiivisesti veren hyytymisjärjestelmään parantaen verenvirtausta keuhkojen mikrovaskulaarisessa kerroksessa, vähentäen keuhkoputkien limakalvon turvotusta ja parantaen niiden drenaatiota. Hepariini vaikuttaa ysköksen reologisiin ominaisuuksiin, jolloin sillä on limaa irrottava vaikutus. Samalla se vaikuttaa keuhkoputkien tukkeuman palautuvaan osaan kalsiumionien antikomplementaarisen sitoutumisen, lysosomien kalvojen stabiloinnin ja inositolitrifosfaattireseptorien salpauksen ansiosta.

Hengitysvajaukseen liittyvien keuhkokuumekomplikaatioiden yhteydessä hepariinilla on antihypoksisia, antiserotoniini-, antialdosteroni- ja diureettisia vaikutuksia.

Lopuksi, viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet hepariinin vaikutuksen aktiiviseen tulehdusprosessiin. Tämä vaikutus selittyy neutrofiilien kemotaksiksen estolla, makrofagien aktiivisuuden lisääntymisellä, histamiinin ja serotoniinin inaktivaatiolla, kemoterapeuttisten aineiden antibakteerisen aktiivisuuden lisääntymisellä ja toksisten vaikutusten vähenemisellä.

Vaikeissa keuhkokuumetapauksissa hepariinia määrätään 5 000–10 000 U:ta 4 kertaa päivässä ihon alle. Vielä parempi on käyttää nykyaikaisia pienimolekyylisiä hepariineja.

Keuhkokuumeen immunokorrektiivinen ja immunokorvaushoito

Keuhkokuumeen hoitoon kuuluu hyperimmuuniplasman antaminen laskimoon (4–6 ml/kg) ja immunoglobuliinin antaminen lihakseen kolme bioannosta päivittäin taudin ensimmäisten 7–10 päivän ajan. Immunomodulaattoreita (metyyliurasiili, natriumnukleinaatti, T-aktiviini, tymaliini, dekaris jne.) määrätään koko taudin ajaksi. Mahdollisia ovat natiivin ja/tai tuoreen pakastetun plasman laskimotiputukset (1000–2000 ml kolmen päivän aikana) tai laskimonsisäinen immunoglobuliini 6–10 g päivässä kerran päivässä.