Keuhkokuumeen hoito

Keuhkokuumeen monimutkaisen hoidon on oltava tarkoitus estää infektio, palauttaa keuhko- ja yleinen vastustuskyky, parantaa keuhkoputkien kuivatusfunktion ja poistaa taudin komplikaatiot.

Hoitoon tarkoitetut merkinnät

Ensimmäinen kysymys, jonka lääkärin on päätettävä, on se, missä potilas, jolla on yhteisössä hankittu keuhkokuume, tulisi hoitaa: sairaalassa tai kotona? Nykyaikaisten ideoiden mukaan useimmat potilaat, joilla on yksinkertainen yhteisöhakuinen keuhkokuume, voidaan hoitaa kotona.

Lue myös: Keuhkokuume - hoitojärjestelmä ja ravitsemus Antibakteeriset lääkkeet keuhkokuumeen hoitoon Keuhkokuumeen patogeneettinen hoito Keuhkokuumeen oireinen hoito Taistelu äkillisen keuhkokuumeen komplikaatioista Fysioterapia, harjoitushoito, hengitysteiden voimistelu ja keuhkokuume Sairaanhoidon hoito ja kuntoutus keuhkokuumeeseen

Yhteisvaikutteisen keuhkokuumeen potilaan sairaalahoitoa koskevat tiedot (European Respiratory Society, 1997)

• Septinen sokki
• PaO ₂ <60 mm Hg. Art. Tai PaCO ₂ > 50 mm Hg. Art. Kun hengitys huoneilmaa
• Leukopenia <4 x 70 ⁹ / l tai leukosytoosi> 20 x 10 ⁹ / l
• Anemia (hemoglobiini <90 g / l tai hematokriitti <30%)
• Munuaisten vajaatoiminta (ureaa> 7 mmol / l)
• Sosiaaliset merkinnät (potilaan hoidon mahdottomuus kotona)

Tärkeimmät tekijät, jotka määrittävät potilaan keuhkokuumeen hoitopaikan kysymyksen ratkaisun, ovat taudin vakavuus, komplikaatioiden esiintyminen sekä taudin epäedulliseen kulkuun ja tappava lopputulos. On kuitenkin muistettava, että sosiaaliset ja kotitalouden tekijät, kuten potilaan kotona tapahtuva kyvyttömyys hoitaa, voivat vaikuttaa lopulliseen päätökseen sairaalahoidosta.

Vaikeassa keuhkokuumessa, johon liittyy suuri kuolleisuus, potilas tulee ottaa käyttöön tehohoidossa tai tehohoitoyksikössä (ICU). Tällä hetkellä potilaan sairaalahoidon tärkeimmät tiedot ovat seuraavat:

• hengitysnopeus> 30;
• ilmanvaihdon tarve;
• Keuhkokuumeen nopean etenemisen röntgentutkimukset (pneumonisen infiltraation suuruus> 50% 48 tunnin kuluessa);
• septinen sokki (absoluuttinen indikaatio);
• tarve ottaa käyttöön vasopressori lääkkeitä systeemisen verenpaineen ylläpitämiseksi;
• vaikea hengityksen vajaatoiminta, erityisesti suhde hapen paine valtimoveren hapen osa sisäänhengitetyn kaasuseoksen (PaO2 / PCO2) <250 (tai <200 jos COPD) ja väsymyksen hengityslihakset;
• akuutti munuaisten vajaatoiminta;
• diureesi <30 ml / h;
• muut keuhkokuumeen komplikaatiot, mukaan lukien levitettyjen intravaskulaaristen hyytymien oireyhtymä, aivokalvontulehdus jne.

Keuhkokuumeen käyttö

Keuhkokuumeen hoidon perusteet ovat antibakteeriset lääkkeet. Valinta tehokkaimmista niistä riippuu monista tekijöistä, ensisijaisesti keuhkokuumeen aiheuttavan aineen tunnistamisen tarkkuudesta, sen herkkyydestä antibiooteille ja keuhkokuumeen asianmukaisen hoidon aikaisesta alkamisesta antibioottien kanssa. Kuitenkin jopa hyvin varustetun mikrobiologisen laboratorion läsnäollessa keuhkokuumeen etiologia voidaan todeta vain 50-60 prosentissa tapauksista. Lisäksi mikrobiologisen analyysin tulosten saamiseksi tarvitaan vähintään 24-48 tuntia, kun taas keuhkokuumeen ja antibioottien hoito tulee antaa heti, kun keuhkokuumeen diagnoosi on todettu.

On myös pidettävä mielessä, että 10-20%: ssa tapauksista, syy keuhkokuume ovat bakteeri- yhteenliittymien (miksinfektsiya), esimerkiksi "tyypillinen" ja "epätyypilliset") (intrasellulaarisen) että taudinaiheuttajia (mykoplasma, Chlamydia, Legionella, jne.). Jälkimmäistä, kuten tiedetään, ei voida havaita klassisilla rutiinilla mikrobiologisen tutkimuksen menetelmillä, mikä aiheuttaa vakavia vaikeuksia asianmukaisen etiotrooppisen hoidon valinnassa.

Tässä suhteessa alkuvalinnalla antibiootti, pääsääntöisesti on empiirinen ja perustuu analyysiin kliininen ja epidemiologinen tilanne, jossa tämä potilas sai keuhkokuumeen, ja ottaen huomioon tekijät, jotka lisäävät infektioriskiä tavalla tai toisella aineella.

Antibiootin valinta yhteisössä hankitun keuhkokuumeen empiiriseen hoitoon

Muistathan, että yleisesti hankitun keuhkokuumeen taudinaiheuttajat ovat:

• pneumokokit (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis) \
• mycoplasma (Mycoplasma spp.);
• klamydia (Chlamydophila tai Chlamydia pneumoniae),
• legionella (Legionella spp.).

Samalla osuus pneumokokkisairauden osuus on yli puolet tapauksista avohoitokeuhkokuumeen, ja noin 25% aiheuttaman keuhkokuumeen Haemophilus influenzae, Moraxella tai solunsisäisiä mikro-organismeja. Paljon harvemmin (in 5-15% tapauksista) ovat aiheuttavia aineita avohoitokeuhkokuumeen, joitakin gram-negatiivisia bakteereita Enterobakteriaceae perhe, Staphylococcus aureus, anaerobiset bakteerit, Pseudomonas aeruginosa, ja muut. On syytä muistaa, että määrä lääkeresistenttien kantojen pneumokokin ja muiden patogeenien on lisääntynyt merkittävästi viime vuosina, mikä suuresti vaikeuttaa valita sopiva antibakteerinen aine hoitoon avohoitokeuhkokuumeen etiotrop.

Taulukossa esitetään merkittävimmät muokkaustekijät, jotka lisäävät infektioriskin antibioottiresistenttien pneumokokkien, Gram-negatiivisten bakteerien ja Pseudomonas aeruginosan kantojen kanssa.

Foktorovin muuttaminen lisäämällä tiettyjen taudinaiheuttajien tartuntariskiä (N. Cossiere et ai, 2000)

Virulentit patogeenit	Muokkaustekijät
Penisilliiniresistentti, lääkeainetta kestävä pneumokokki	Ikä yli 65 vuotta Beetalaktaamiantibioottien antaminen viimeisen | 3 kuukautta alkoholismi Immunosuppressiiviset sairaudet ja sairaudet (mukaan lukien glukokortikoidihoito) Useiden samanaikaisten sairauksien esiintyminen Lapset vierailevat lastentarhojen / lastentarhojen toimesta
Gram-negatiiviset bakteerit	Hoitolaitosten asukkaat Keuhkoihin ja sydämeen liittyvät samanaikaiset sairaudet Useiden samanaikaisten sairauksien esiintyminen Äskettäin hoidettiin keuhkokuume antibiooteilla
Pseudomonas aeruginosa	Taudit, joilla on muutoksia keuhkojen rakenteessa (esim. Keuhkoputkia) Kortikosteroidihoito (yli 10 mg prednisolonia päivässä) Laajakirjoisen antibiootin vastaanottaminen yli 7 päivän ajan viime kuussa Huono ravitsemus

Tällä hetkellä on ehdotettu useita järjestelmiä, joilla pyritään empiiriseen hoitoon yhteisössä hankitun keuhkokuumeen, jolloin etusija annetaan tietyille bakteerilääkkeille.

Mukaan kotimaan ja useimmissa Euroopan suosituksia lääkkeiden valinnan hoidossa avohoitokeuhkokuumeen lievä tai kohtalainen virtaukset ovat aminopenisilliinit (amoksisilliini, amoksisilliini / klavulaanihappo, amoksiklov) ja moderni makrolidit (klaritromysiini, atsitromysiini, roksitromysiini, spiramysiini, jne.). Potilailla, joilla on riskitekijöitä, onko aiheellista yhdistetyn keuhkokuumeen hoidossa, beeta-laktaamit (kefalosporiinit II-III sukupolven amoksiklov et ai.) On yhteydessä "uusi" makrolidit. On myös mahdollista monoterapiana "hengityksen" fluorokinolonit III-IV sukupolvien (levofloksasiini, moksifloksasiini).

Amoksisilliini on nykyaikainen lääke aminopepicillipiiristä. Se koskee gram-positiivisia ja gram-negatiivisia mikroflooraan (streptokokit, pneumokokit, Haemophilus influenzae, Moraxella, E. Coli, Proteus, Legionella, Helicobacter et ai.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobakteeri jne. Eivät ole herkkiä amoksisilliinille.

Amoksisilliini on ampisilliinijohdannainen, mutta sen farmakokineettisissä ominaisuuksissa on paljon parempi ja aktiivisempi pneumokokkeja vastaan. Koska sen korkea biologinen hyötyosuus (noin 85-90%), amoksisilliini on maailman paras oraalinen antibiootti. Tavallinen annos aikuisille suun kautta annettuna on 0,5-1,0 g 3 kertaa päivässä ja parenteraalisesti (laskimonsisäisesti tai lihaksensisäisesti) annettuna - 1 g 8-12 tunnin välein.

Amoksisilliini / klavulonat (Amoksiklov, Augmentin) on yhdistetty valmiste amoksitsill ja na ja klavulaanihappo, joka on inhibiittori beetalaktamaasit valmistetaan monia nykyajan kantojen stafylokokit ja joidenkin gram-negatiivisten bakteerien ja anaerobit heikentävistä beetalaktaamirenkaan pepitsillinov, kefalosporiinit ja monobaktaamit. Kyky estää klavulaanihapon haitallinen vaikutus beta-laktamaasien bakteerien on suuresti laajennettu spektrin aktiivisuus ja huomattavasti lisääntynyt aktiivisuus amoksisilliinin vastaan useimmat Staphylococcus, gram-negatiivisten bakteerien ja tiettyjen anaerobit asporogenous kantojen Klebsiella spp. Ja E. Coli.

Pneumokokkien suhteen amoksisyyliaktiivisuus ei eroa amoksisilliinin vaikutuksesta (ilman klavulonaattia), koska pneumokokit eivät vapauta beetalaktamaasia. Amoksisilliinin lisäksi amoksisilva ei ole tehokas Pseudomonas aeruginosan aiheuttamien infektioiden hoidossa. Inside amoksiklav nimittää 375-625 mg (amoksisilliini) 3 kertaa päivässä tablettien tai jauheen muodossa suspensiota varten. Parenteraalinen lääke annetaan 1,2 g: ksi 6-8 tunnin välein.

Ampisilliini myös tarkoittaa ryhmää aminopepitsillinov ja erilaisia sen toiminta muistuttaa amoksisilliini vaikuttavat na gram-positiivisia ja vähäisemmässä määrin, gram-negatiivinen kasvien, mukaan lukien Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Moraxella, ja muut. Lääke on vähemmän aktiivinen kuin amoksisilliini, mutta hyvä siirretään, ja sen soveltaminen harvoin kehittää myrkyllisiä vaikutuksia, vaikka pitkäaikainen suuria annoksia huumetta. Ampisilliinia parenteraalisesti päivittäinen annos 2-4 g, 3-4 jaettuna pas antoa. Useimpien kantojen Stafylokokkien eivät ole alttiita ampisilliinille. Kuitenkin, kun käytetään "suojattu" ampisilliinia (ampisilliini / sulbaktaami) ulottuu sen spektri toiminnan ja valmiste tehoaa moniin Staphylococcus ja Staphylococcus epidermidis.

Lääketieteessä käytettiin laajalti yhdistettyä ampiox-valmistetta, jolla oli kiinteä suhde ampisilliiniin ja oksasilliiniin (2: 1 parenteraaliseen antamiseen). Teoreettisesti ampioxilla on molemmissa komponenteissa ominaisuuksia. Oksasilliini, kuten on tunnettua, se on yksi kaikkein tehokkaita lääkkeitä aitistafilokokkovyh, ilmenee sen aktiivisuus penisilliiniä resistentit stafylokokit (PRSA), joka on resistentti ampisilliinille ja muut "suojaamaton" aminopenisilliinit. Samaan aikaan oksasilliinin aktiivisuus pneumokokkeja vastaan, streptokokit, on suhteellisen pieni. Lääke on inaktiivinen suhteessa kaikkiin Gram-negatiivisiin aerobeihin, enterokokkiin, kaikki anaerobit ja solunsisäiset patogeenit.

Kuitenkin, tärkeä ominaisuus oksasilliini, joka on osa ampioksa vielä pidetään sen kyky sitoutua peniillinazu (ß-laktamaasi) gram-negatiiviset bakteerit ja siten tuhoutumisen estämiseksi näiden bakteerien beta-laktaamirenkaan ampisilliinia. Tällä hetkellä, mutta tämä on positiivinen ominaisuus oksasilliini on kyseenalainen, koska suurin osa gram-negatiivisten bakteerien tuottavat beeta-laktamaasin, joka itse asiassa tuhota kaksi komponenttia, jotka muodostavat ampioksa. Toisin sanoen, ampioxa tehokkuus gram-negatiivisia patogeeneja vastaan useimmissa tapauksissa ei ole niin korkea. Lisäksi oksasilliinipitoisuus ampiooksessa (vain 1/3 yhdistetystä valmisteesta) ei selvästikään riitä vaikuttamaan stafylokokkiin tehokkaasti.

Näin ollen, yhdistelmä ampisilliinin ja oksasilliini sisään ampioks näyttää nyt täysin perusteetonta ja vanhentuneita. Paljon tehokkaammin on käyttää "turvallinen" ampisilliini / sulbaktaamin tai amoxiclav joka tarvittaessa voidaan yhdistää tarkoituksena riittävän suurina annoksina "puhtaan" oksasilliini, aminoglykosidit (gentamysiini, amikasiini), tai muiden anti-stafylokokki valmisteet.

Makrolidien - antibioottien ryhmään, joilla on korkea aktiivisuus Gram-positiivisia kokit (Streptococcus, Pneumococcus, Staphylococcus, ja Staphylococcus epidermidis), joitakin gram-negatiivisten bakteerien (Haemophilus influenzae), tietyt anaerobeja (B./ragilis klostrideja ja ai.), Ja solunsisäiset patogeenit ( klamydia, mycoplasma, Legionella, kampylobakteeri, riketsiat ym.). Makrolidy ei tehokas gram-negatiivisia bakteereja perheen E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, enterokokit ja muut.

Tällä hetkellä pneumoniaa hoidettaessa käytetään III-IV-sukupolvien ns. "Uusia" makrolideja ensisijaisesti:

• klaritromysiini;
• roksitromitsii;
• azithromycin;
• spiramycine.

Emme suosittele suun kautta "vanhan" makrolidit (erytromysiini, oleandomysiiniä) puutteen vuoksi luotettavia tietoja tehosta ja hyötyosuutta kaupallisesti saatavilla oleviin valmisteisiin erytromysiiniä. Tarvittaessa, sitä voidaan käyttää parenteraalisesti muodossa, erytromysiini, jotka annetaan laskimoon tai infuusiona annoksella 0,2-0,5 g 4 kertaa päivässä Taulukko 3,19 ovat esimerkkejä Päivittäinen annos "uusi" makrolidien joita suositellaan hoitoon avohoitokeuhkokuumeen.

"Uusien" makrolidien annokset aikuisten keuhkokuumeen hoidossa (Yu.B. Belousovin ja SM Shotunovin (2001) mukaan)

Makrolidilääke	Annokset
	Jos tabletti	Laskimonsisäisellä annolla
Spiramycine	6-9 miljoonaa IU (2-3 grammaa) päivässä 2 jaettuna annoksella riippumatta siitä, mikä on ruokaa	4,5-9 miljoonaa IU päivässä 2 injektionesteessä
Roksitromitsii	0,15-0,3 2 kertaa päivässä ennen aterioita	-
klaritromysiini	Noin 0,25-0,5 2 kertaa päivässä riippumatta siitä, kuinka paljon ruokaa käytetään	500 mg päivässä 5 vuorokauden ajan, sitten nieleminen 5 päivää
Aetromitsin	0,5-1,0 g kerran vuorokaudessa tunti tai 2 tuntia aterian jälkeen
	5 päivän kurssi: 1. Päivä - 0,5-1 g kerran päivässä; seuraavina päivinä: 0,25-0,5 g päivässä
	3 päivän kurssi: päivittäin 0,5-1 g kerran päivässä

Kefalosporiinit kuuluvat myös ß-laktaamiantibiooteihin ja niillä on laaja kirjo antibakteerista aktiivisuutta, jotka vaikuttavat gram-negatiiviseen ja grampositiiviseen kasvistoon ja 5-10 kertaa vähemmän todennäköisesti aiheuttavat allergisia reaktioita. Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tavallisesti käytetään toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiineja.

Lievä keuhkokuume, erityisesti hoidettaessa potilaita, kotona, suosittelemme käytettäväksi suun kautta kefuroksiimi II sukupolven (Ketotsefa, Zinatsefa), jolla on suuri aktiivisuus tiettyjä pneumococci ja Gram - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli ja Lääke otetaan 250-500 mg annoksella 2 kertaa päivässä aterian jälkeen. Enemmän vakava sairaus kefuroksiimi annetaan laskimonsisäisesti tai lihaksensisäisesti annoksella 750-1500 mg kolme kertaa päivässä.

Tarvittaessa kefalosporiinien parenteraalinen käyttö viime vuosina käyttää useammin kolmannen sukupolven lääkkeitä - kefotaksiimi ja keftriaksoni. Ne erottavat tämän ryhmän muiden antibioottien vaikutuksen vakavuudella useimmilla gram-negatiivisilla patogeeneillä ja streptokokkeilla. Ceftriaksoni (Rocefii, Lendacin) on erityisen voimakas aktiivisuus hemofilisille sauvoille ja pneumokokkeille. Lääke on viime vuosina suosinut koska johtuen pitkän puoliintumisajan, se voidaan antaa kerran päivässä annoksella 1-2 g keftriaksonia kefotaksiimille on hieman huonompi toiminnassa na gram-positiivisia ja gram-negatiivisia bakteereita vastaan. Sitä annetaan 3-6 g: n annoksella päivässä 3 injektiota varten.

IV-sukupolven kefalosporiineihin kuuluvat kefepiimi ja cefpir. Niillä on hyvin korkea aktiivisuus Gram-negatiivisia bakteereita, mukaan lukien kantoja vastaan resistenttejä muille kefalosporiineille, mukaan lukien toimiva ja Pseudomonas aeruginosa. Ne ovat erittäin tehokkaita grampositiiviselle kasvillisuudelle, mukaan lukien streptokokit ja stafylokokit. Erittäin suuri aktiivisuus IV polven kefalosporiinit näytteille keppi Haemophilus, Neisseria, Moraxella, ja anaerobit. Kefepiimiä annetaan suonensisäisesti tai lihaksensisäisesti 1 g 2 kertaa päivässä, ja kefpiromi -. 1,2 g laskimoon 12 tunnin välein sukupolven kefalosporiinit IV tulisi käyttää vain vaikeiden avohoitopneumoniassa ja / tai läsnä on samanaikaisesti sairauksia ja muita riskitekijöitä, jotka lisäävät todennäköisyyttä taudin haittavaikutukset.

Fluorokinolonit - ryhmä antibiootteja, joilla on voimakas bakterisidinen vaikutus gram-negatiiviseen ja grampositiiviseen kasvistoon. Kuitenkin on muistettava, että siprofloksasiini (fluorokinoloni II -generointi), jota käytetään laajasti kliinisessä käytännössä, osoittaa suhteellisen vähäistä aktiivisuutta pneumokokkeja, mykoplasmoja ja klamydiaa vastaan.

Nykyisin pneumonioista suositeltavaa käyttää ns "hengityksen" fluorokinolonit III ja IV sukupolvien (levofloksasiinilla moksifloksasiini ym.), Joilla on erittäin korkea aktiivisuus pneumococci klamydia, Mycoplasma ja gramnegatiivisiin bakteereihin. Moksifloksasiini lisäksi tehoaa s asporogenous anaerobeja (B.fragilis et ai.).

Levofloksasiinia (Tavanic) - kolmannen sukupolven valmistetta - käytetään 250-500 mg: n annoksella kerran päivässä nieltynä ja 0,5-1,0 g vuorokaudessa suonensisäisen annon yhteydessä. Moksifloksasiini (IV-sukupolven valmiste) otetaan oraalisesti annoksella 400 mg kerran päivässä.

On syytä lisätä, että tiettyjen antibioottien, ovat vielä laajalti käytössä lääkärin hoitoon avohoitokeuhkokuumeen (gentamitsii, amikasiini, sulfatrimetopriimin et ai.), Vaikka ovat erittäin tehokkaita antimikrobisia aineita, joilla on suhteellisen kapea aktiivisuuden kirjo suunnattu lähinnä gram-negatiivinen kasvisto, anaerobit, stafylokokit jne. Pääsääntöisesti, niillä on hyvin alhainen aktiivisuus pneumokokki, Haemophilus influenzae ja solunsisäiset patogeenit, ts yleisin etiologisten tekijöiden yhteisössä hankittu keuhkokuume. Mahdollisuutta käyttää näitä lääkkeitä syntyy vain vaikeiden keuhkokuumeita tai, kun läsnä on muita sairauksia ja riskitekijöitä, jotka pahenevat taudin ennusteen, jotka liittyvät gram-negatiivisia ja anaerobinen mikrofloora. On lieviä tai kohtalaisia ja keuhkokuumeiden käyttää näiden lääkkeiden useimmissa tapauksissa turhaa ja jopa haitallisia, koska se lisää riskiä ei-toivottuja sivuvaikutuksia ja komplikaatioita tällaisen hoidon (usein allergisia reaktioita, pseudomembranoottinen koliitti, Stevens-Johnsonin oireyhtymä, Lyellin oireyhtymä, jne.).

Kuten edellä on mainittu, useimmissa tapauksissa etiotropic empiirinen keuhkokuumeen hoitoon, muun muassa käyttämällä yhtä näistä voimakas antibiootit (amoksisilliini monoterapia moderni makrolidien, kefalosporiinit sukupolvien II-III, "hengityksen" fluorokinolonien).

Kun otetaan huomioon lievää, yhteisössä hankittua keuhkokuumetta, joka ei vaadi potilaan sairaalahoitoa (kotihoito) ja riskitekijöiden puuttuminen, voidaan käyttää suun kautta otettavia amoksisilliiniä, amoksisyyliä tai nykyaikaisia makrolideja. Tarvittaessa määrätään vaihtoehtoisia oraalisia lääkkeitä (amoksisilva, kefuroksiimi, levofloksasiini, moksifloksasiini).

Kohtelu avohoitokeuhkokuumeen keskimääräinen vaikeusaste ja potilailla, joilla on raskauttavia riskitekijöitä on suositeltavaa aloittaa sairaalassa ympäristössä (tai missä se on mahdollista, kotona) ja parenteraaliseen (laskimoon tai lihakseen) käyttöönotto "suojattu" aminopenisilliinit tai moderni makrolidien tarvittaessa yhdistää niitä keskenään muut. Kun tällainen keuhkokuumeen hoidon tehokkuus on heikko, on määrätty vaihtoehtoisia lääkkeitä:

• kefalosporiinien II ja III sukupolvet (parenteraalisesti kefuroksiimi, keftriaksoni tai kefotaksiimi), edullisesti yhdistelmänä nykyaikaisten makrolidien kanssa;
• monoterapia III-IV-sukupolvien "hengityselinten" fluorokinolonien kanssa (parenteraalinen levofloksasiini).

On muistettava, että tehokkuus antibioottihoidon keuhkokuumeen arvioidaan ensisijaisesti potilaan kliinisestä tilasta ja tuloksista joidenkin laboratoriokokeiden että valinta asianmukaisen käsittelyn keuhkokuumeen pitäisi parantaa seuraavien 48-72 tuntia. Tänä aikana muutos antibioottihoito keuhkokuumeen, mukaan lukien nimittämisestä vaihtoehtoisia lääkkeitä, useimmissa tapauksissa avohoitokeuhkokuumeen on epäkäytännöllinen, koska se on osoittanut, että vaikka asianmukaista hoitoa kuume voi kestää 2-4 päivää, ja leukosytoosi 4-5 päivää. Poikkeuksena on, kun potilaan tila selvästi ja nopeasti heikkenevä: kasvava kuume, myrkytyksen, progressiivinen hengitysvajaus, lisääntynyt kuuntelu ja radiologisia todisteita keuhkokuume lisää leukosytoosia ja ydinvoiman siirtyminen vasemmalle, näissä tapauksissa on tarpeen tehdä perusteellinen lisätarkastelu (toistuva keuhkojen röntgenkuvauksessa, bronkoskopia saamiseksi materiaalin alempien hengitysteiden, CT et ai.), joka auttaa visa pallistamaan jotka on muodostettu tuhoutuminen keuhkokudoksessa, keuhkopussin nestekertymä, ja muut patologiset muutokset olivat poissa ensisijainen tutkimuksessa. Mikrobiologinen tutkimus ysköksen n saadun materiaalin aikana keuhkojen, voi havaita antibiooteille vastustuskykyisiä patogeenejä tai epätavallista, esimerkiksi Mycobacterium tuberculosis, sienet, jne.

Raskas avohoitopneumoniassa ja riskitekijöiden läsnäolon perusteella, että pahentaa taudin ennusteen, yleensä edellyttää nimeäminen yhdistetyn keuhkokuumeen hoidossa, on suunnattu ensisijaisesti usein havaita näissä tapauksissa polymikrobisten taudinaiheuttajia -alueella. Yleisimmin käytetyt hoito-ohjelmat ovat:

• parenteraalinen amoksisilva yhdessä parenteraalisten makrolidien (spiramysiinin, klaritromysiinin, erytromysiinin) kanssa;
• kolmannen sukupolven kefalosporiinit (kefotaksimi tai keftriaksoni) yhdessä parenteraalisten makrolidien kanssa;
• IV-sukupolven kefalosporiinit (kefepiimi) yhdessä makrolidien kanssa;
• monoterapia hengitysfluorokinoloneilla (iv levofloksasiini).

Kefalosporiinien yhdistelmä makrolidien kanssa lisää antipneumokokin vaikutusta. Tämä yhdistelmä "limittää" melkein koko spektrin potentiaalisista syistä, jotka ovat vaikeasti hankitun keuhkokuumeen aiheuttamaa. Vähintään yhtä tehokas on "hengityselinten" parenteraalisten fluorokinolonien monoterapia, jolla on lisääntynyt antipnevmokokkova-aktiivisuus. Olisi pidettävä mielessä, että "vanhojen" fluorokinolonien (siprofloksasiinin) käyttö ei ole suuria etuja beta-laktaamiantibioottien suhteen.

Vaihtoehtoisina lääkkeinä voimakasta kurkkukipulääkkeiden hoitoon voidaan käyttää karbapeneemien (imipemem, meropeneemi) laskimoinfuusioita, mukaan lukien nykyaikaisten makrolidien yhdistelmää.

Karbapeneemit - beetalaktaamiantibiooteille Super monenlaisia toimia. Niillä on korkea aktiivisuus gram-positiivisia ja gram-negatiivisia aerobinen ja anaerobinen mikrofloora, kuten Pseudomonas aeruginosa, atsipetobaktera, enterobakteerit, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococcus, Staphylococcus, Listeria, mykobakteerit ja muut. Imipepem (tienyyli) tehokkaampaa grampositiivisia patogeeneja vastaan. Meropepem osoittaa korkeampi aktiivisuus Gram-negatiivisia patogeenejä, erityisesti enterobakteerit, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, atsipetobakteru et ai.

Karbapenemit eivät ole aktiivisia metisilliiniresistentteille stafylokokille (S. Aureus, S. Epidermalis), tiettyjä Enterococcus faecium -kantoja ja solunsisäisiä patogeeneja. Jälkimmäinen tapaus korostaa tarvetta karbapeneemien yhdistelmän kanssa parenteraalisten nykyaikaisten makrolidien kanssa.

Erityistä huomiota tulisi käsitellä paise keuhkokuume, aiheutuvat yleensä sekoitettu kasvien - yhdistelmä anaerobinen (lisää Prevotella melaninogenlca), jossa aerobinen (enemmän kultainen stafilokok, ainakin - negatiivisten bakteerien, mukaan lukien Pseudomonas aeruginosa).

Epäillään synnyssä paise keuhkokuume gram-negatiivinen mikroflooraan, kuten Pseudomonas aeruginosa, tarkoituksenmukaista käyttää ns antipsevdomonadnyh beetalaktaamiantibiooteille (tsefazidima, kefepiimi imipepema, meropeneemi) yhdessä parenteraaliseen makrolidien ja siprofloksasiini. Hoidettaessa keuhkokuume paise usein yhdistelmiä anti-anaerobinen antibiootteja (metronidatsolin) ja valmisteet, joiden antistaphylococcal vaikutus (I sukupolvi kefalosporiinit). Tehokas monoterapiana parenteraaliseen fluorokinolonien III ja IV sukupolville. Antibiootit keuhkokuume paise olisi vain parenteraalisesti, ja useimmissa tapauksissa kestää vähintään 6-8 viikkoa.

Taulukossa esitetään keuhkokuumeen potilaiden antibioottisen hoidon keskimääräinen kesto patogeenistä riippuen. Useimmissa tapauksissa riittävän antibioottien valinta on riittämätön 7-10 päivän käytön jälkeen. Atyyppisten patogeenien aiheuttama keuhkokuume, optimaalinen hoitoaika nousee 14 päivään ja legionella- tai stafylokokki-infektio - enintään 21 päivää. Gram-negatiivisten enterobakteerien tai Pseudomonas aeruginosan aiheuttaman keuhkokuumeen on oltava vähintään 21-42 päivää.

Antibioottisen hoidon keskimääräinen kesto riippuen keuhkokuumeen taudinaiheuttajasta (Yu.K. Novikovin mukaan)

Aiheuttaja	Hoidon kesto
Pneumococcus pneumoniae	3 päivää lämpötilan normalisoinnin jälkeen (vähintään 5-7 päivää)
Enterobakteerit ja Pseudomonas aeruginosa	21-42 päivää
Staphylococcus aureus	21 päivää
Pneumocystis	14-21 päivää
Legionella	21 päivää
Keuhkokuume monimutkaistuu absessin muodostumisella	42-56 päivää

Luotettavin antibioottien poistamisen suuntaviivoja sairauden kliinisen kuvan positiivisen dynamiikan lisäksi ovat röntgenkuvauksen, hemogrammien ja ysköksen normalisointi. On muistettava, että suurimmalla osalla potilaista, joilla on pneumokokkipneumonia, esiintyy täysi "röntgensäteilyn paraneminen" 4-5 viikon sisällä, vaikka joillakin potilailla se viivästyy 2-3 kuukautta. Tapauksissa Pneumokokki pneumonian, monimutkainen bakteremia, täydellinen regressio pneumonisten tunkeutuminen vain 70% havaitaan 8 beadle potilaille ja muille potilaille - vain 14-18 beadle. Yhteisön hankitun keuhkokuumeen radiologisen palautumisen ajoitukseen vaikuttavat eniten influenssaviruksen infiltraation esiintyvyys, taudinaiheuttajan luonne ja potilaiden ikä.

Hitaasti ratkaisemalla (pitkittynyt) keuhkokuume on ominaista hitaalla käänteisellä kehityksellä radiologisista muutoksista (pneumonisten infiltraation koon pieneneminen alle 50% neljän viikon aikana). Pitkäaikaista keuhkokuumetta ei pidä sekoittaa taudin tapauksiin, joka on resistentti keuhkokuumeen hoidossa. Pitkän keuhkokuumeen riskitekijät ovat:

• yli 55-vuotiaita;
• krooninen alkoholismi;
• samanaikaiset sairaudet (COPD, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, pahanlaatuiset kasvaimet, diabetes mellitus);
• vakava keuhkokuume;
• pneumokokkiliuos;
• erittäin virulenttien patogeenien (legionella, stafylokokki, gram-negatiiviset enterobakteerit jne.) aiheuttama keuhkokuume;
• tupakointi;
• bakteremia.

Antibiootin valinta sairaalassa keuhkokuumeen empiiriseen hoitoon.

Sairaalassa (nosocomial) keuhkokuumeen tiedetään olevan vakavin kurssi ja korkea letaliteetti, keskimäärin 10-20% ja infektio Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Muistathan, että nenäverenvuodon tärkeimmät patogeenit ovat:

• pneumokokki (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• Klebsiella (Klebsiella pneumoniae);
• E. Coli (Escherichiae coli);
• Proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaerobiset bakteerit (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Näin ollen, aineiden joukossa, sairaalainfektioiden keuhkokuume hyvin suuri osa gram-negatiivisten mikroflooraan, anaerobiset bakteerit ja Staphylococcus. Sairaalan keuhkokuume, joka ei liity intubaation tai ICL: n käyttöön. Yleisin taudinaiheuttajia sairaalainfektioiden keuhkokuume, Genesis joka ei liity intubaatioputken tai hengityslaitteen ovat Haemophilus influenzae, Klebsiella, Gram enterokokit, pneumokokit ja Staphylococcus aureus. Näissä tapauksissa keskivaikean keuhkokuumeen empiirinen hoito alkaa seuraavien antibakteeristen aineiden parenteraalisella annolla:

• "Suojatut" aminopenisilliinit (amoksisyyli, ampisilliini / sulbaktaami);
• kefalosporiini II-IV-sukupolvet (kefuroksiimi, kefotaksimi, keftriaksoni, kefpir, kefepimi);
• "Hengityselimet" fluorokinolonit (levofloksasiini).

Jos ei ole vaikutusta tai vaikea keuhkokuume, on suositeltavaa käyttää yhtä seuraavista yhdistelmähoidosta:

• "suojatun" aminopenisilliinien (amoksiklav, ampisilliini / sulbaktaami) yhdistelmä aminoglykosidien II-III-sukupolvien kanssa (amikasiini, gentamysiini);
• kefalosporiinien II-IV sukupolvien yhdistelmä (kefuroksiimi, kefotaksimi, keftriaksoni, cefpyr, kefepiimi) amikasiinin tai gentamysiinin kanssa;
• "suojatun" ureidopenisilliinien (antisiniini-penisilliinien) yhdistelmä aminoglykosidien II ja III sukupolvien kanssa;
• "hengityselinten" fluokinolonien (levofloksaation) yhdistelmä aminoglykosidien II ja III sukupolvien kanssa.

Kaikissa järjestelmissä yhdistetyn antimikrobisen keuhkokuumeen hoidossa ovat aminoglykosidien II ja III sukupolvi. Tämä johtuu siitä, että moderni aminoglykosidit (gentamysiini, amikasiini et ai.) Ovat tehokkaita hoidettaessa vaikeita infektioita. Aminoglykosidit, on suuri aktiivisuus tiettyjä Gram-positiivinen (stafylokokit ja / faecalis) ja Gram-negatiivisten patogeenien eniten, mukaan lukien perheen enterokokkien (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, ja muut.). Gentamysiini ja amikasiini osoittavat korkeaa aktiivisuutta Haemophilus influenzae, Mycoplasma, ja Pseudomonas aeruginosa. Siksi tärkein merkkejä niiden käytölle ovat sairaalainfektioiden keuhkokuume, kun taas tapauksessa avohoitokeuhkokuumeen ja keuhkojen keskivaikean niiden käyttöä epäkäytännöllinen.

On korostettava, että amikasiinilla on hieman laajempi toiminta-aste kuin klassinen gentamysiini. Gentamysiiniä määrätään annoksella 1,0-2,5 mg / cm3 8-12 tunnin välein ja amikasiinilla - 500 mg 8-12 tunnin välein.

Vaikutuksen puuttuessa on osoitettu karbapepam monoterapiaa. Ehkä niiden yhdistelmä aminoglykosidien II ja III sukupolvien kanssa.

Jos sairaalassa saatua keuhkokuumetta, lisääntynyt todennäköisyys anaerobinen infektioita, yhdistelmä on sopiva kefalosporiini II-III sukupolven moderni makrolideja, tai yhdistelmä aminoglykosidien kanssa siprofloksasiinin tai "hengitysteiden" fluorokinolonit. On myös mahdollista yhdistää laajakirjoinen antibiootti metronidatsolin kanssa.

Esimerkiksi potilaat OHMK, potilaat jälkeen thoracoabdominal toimintaan tai kun läsnä nenämahaletkun, kun pääasiallinen patogeneettinen tekijä iozokomialnoy keuhkokuume on pyrkimys mikroflooran nielusta patogeenien sairaalainfektioiden keuhkokuume ovat anaerobisten mikro-organismien (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatumista, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (usein antibiotikorezinstentnye kannat), gram-negatiivinen Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), ja Pseudomonas aeruginosa, ja Proteus vulgaris. Näissä tapauksissa käyttää "suojattu" aminopenisilliinit, kefalosporiinit sukupolvien II-III, karbapeneemit, kinolonit yhdistelmä metronidatsolin kanssa.

Diabetes mellituspotilailla krooninen alkoholismi, jossa keuhkokuume on useimmiten gram-negatiivisen kasviston (klebsiella, hemofilinen sauva, legionella jne.) Aiheuttama, valitut lääkkeet ovat:

• "Hengityselimet" fluorokinolonit;
• kefalosporiinien II-III sukupolven yhdistelmä nykyaikaisilla makrolideilla. Sairaalahoitoon liittyvä tuulettimen aiheuttama keuhkokuume (BAII).

Sairaalan keuhkokuume, joka on kehitetty potilaille, joissa on tuuletus, - hengityslaitteeseen liittyvä keuhkokuume (VAP), on erityisen vaikea kurssin ja korkea kuolleisuus. Varhaisen VAP: n aiheuttaja on useimmiten pneumokokki, hemofilinen sauva, Staphylococcus aureus ja anaerobiset bakteerit. Varsin myöhäisen VAP: n aiheuttavan aineen muodostavat enterobakteerien, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. ja metisilliiniresistentit Staphylococcus aureus -kannat (MRSA).

Näissä jälkimmäisissä tapauksissa on suositeltavaa määrätä antibiootteja, joilla on suuri antisignaalinen aktiivisuus:

• yhdistelmä synergististä kefalosporiinia (keftatsidiimi) kolmannen sukupolven aminoglykosidien (amikasiini) kanssa;
• keftatsidiimin ja hengitysfluorokinolonien yhdistelmät;
• "suojatun" synergisen systeemisen ureidopenisilliinin (tiklarilliini / klavulonihappo, piperasilliini / tatsobaktaami) yhdistelmä amikasiinin kanssa;
• monoterapia cephalosporium IV sukupolvet (cefepim);
• carbenememy monoterapia (impepime, meropape);
• yhdistelmät: keftatsidiimi, kefepiimi, meropepem tai imipepem
• + Fluorokinolope II -generaation (siprofloksasiini)
• + nykyaikaiset makrolidit.

Staphyylokokki tuhoava keuhkokuume. Jos epäillään stafylokokki-keuhkokuumeen esiintymisestä, seuraavat parenteraalisen etiotrooppisen hoidon menetelmät voivat olla tehokkaita:

• Oxacillin suurimmilla sallituilla annoksilla (älä käytä "ampiox"!);
• "Suojatut" aminopenisilliinit (amoksiklaavi, ampisilliini / sulbaktaami);
• kefalosporiinit I, II ja IV sukupolvet (kefatsoliini, kefuroksiimi, kefepimi); kolmannen sukupolven kefalosporiinit (kefotaksiimi, keftriaksoni, keftatsidiimi jne.) eivät ole tehokkaita stafylokokin infektiossa;
• karbapepemy;
• linkosamidit (klindamysiini);
• fusidiinihappo;
• Hengitysfluorikinolonit.

Myös keuhkokuumeen yhdistettyä hoitoa suositellaan:

• beta-laktaamien yhdistelmä kolmannen sukupolven aminoglykosidien kanssa (amikasiini);
• klindamysiinin tai linkomysiinin ja amikasiinin yhdistelmä;
• beetalaktaamien yhdistelmä rifampisiinin kanssa;
• beta-laktaamien yhdistelmä fusidiinihapolla;
• yhdistelmä fusidiinihappoa rifampisiinin kanssa.

Jos hoito on tehoton, on tarkoituksenmukaista käyttää glykopeptidivakomysiiniä, joka on aktiivinen kaikkia vastaan, mukaan lukien metisilliiniresistentti ja oksasilliiniresistentti stafylokokki. Vanhentumisreaktiot beta-laktaamien, II ja III aminoglykosidien, rifampisiinin tai levofloksasiinin kanssa ovat mahdollisia.

Kun mikrobiologinen vahvistuminen keuhkokuumeen etiologiasta, etiopropiilihoito on säädetty ottaen huomioon yksilöllisen antibioottiherkkyyden määritelmä. Taulukko sisältää likimääräisen luettelon antibakteerisia lääkkeitä, joilla on aktiivisuutta tiettyjä keuhkokuumeen patogeeneja vastaan. Erikseen eristetty tehottomia ja tehottomia antimikrobisia lääkkeitä.

Antibakteeristen lääkkeiden aktiivisuus keuhkokuumeen todennäköisimpien taudinaiheuttajien suhteen

Antibakteeriset huumeet, joilla on korkea aktiivisuus	Matala-tehoiset ja tehottomat lääkkeet
Pneumokokin
Aminopenisilliinit (amoksisilliini, amoksisilva, ampisilliini / sulbaktaami jne.)	"Vanhat" fluorokinolonit (ofloksasiini, siprofloksasiini)
Nykyaikaiset makrolidit (klaritromysiini, roksitromysiini, atsitromysiini, spiramysiini)	Aminoglykosidit (gentamisiini, amikasiini)
I-IV-sukupolvien kefalosporiinit (kefatsoliini, kefuroksiimi, kefotaksimi, keftriaksoni, kefatsidiimi, kefemoli jne.)
«Respiratory "forminolony (levofloksasiinilla moksifloksasiini)
Karbapenemit (imipeneemi, meropeneemi)
Vankomysiini
"Suojatut" ureidopenisilliinit (pikarcilin / klavulanaatti, piperasilliini / tatsobaktaami)
Linosamidit (klindamysiini, linomysiini)
Hemophilus influenzae
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampisilliini / sulbaktam)	Ensimmäisen sukupolven kefalosporiinit (kefatsoliini)
II-IV-sukupolvien kefalosporiinit (kefuroksiimi, kefotaksimi, keftriaksoni, kefatsidiimi, kefepiimi jne.)	Linosamidit (linkomysiini, klaritromysiini)
«Respiratory" forminolony (levofloksasiinilla moksifloksasiinia)
Nykyaikaiset makrolidit (atsitromysiini, klaritromysiini, spiramysiini, roksitromysiini)
Moraksella
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampisilliini / sulbaktam)	Linkosamidit
Toisen sukupolven kefalosporiinit (kefuroksiimi jne.)
Fluorokinolonit
Makrolidı
Stafylokokit (kultainen, epidermaalinen jne.)
Oksasilliinille	Kolmannen sukupolven suun kefalosporiinit (kefotaksiimi, keftriaksoni jne.)
"Suojatut" aminopenisilliinit (amoksiklaavi, ampisilliini / sulbaktaami jne.)	Amoksisilliini ("suojaamaton" aminopenisilliini)
Aminoglykosidien II ja III sukupolvet (gentamysiini, amikasiini)
Kefalosporiinit I, II ja IV sukupolvet
Fluorokinolonit
Makrolidı
Gipokoppeptidit (vankomysiini)
Cotrimoxazole
Linosamidit (linkomysiini, klaritromysiini)
Doksisykliini
Karbapeneemeille
Fusidiinihappo
Metisilliiniresistentit Staphylococcus -kannat
Glyko- peptidi (vankomysiini)	Kaikki ß-laktaamit
III-IV-sukupolvien fluorokinonit	Linkosamidit
Fusidia cispota
Cotrimoxazole
Solunsisäiset patogeenit (mykoplasma, klamydia, legionella)
Makrolidit (klaritromysiini, roksitromysiini, atsitromysiini, spiramysiini)	Aminopyenitsilliny
Doksisykliini	1-IV sukupolvien kefalosporiinit
"Uudet" fluorokinolonit	Siprofloksasiini
Rifampisiinin	Aminoglikozidы
	Ureido-tieteenalat
Gram-negatiiviset enterokokit (suolistoryhmä)
Kefalosporiinit III ja IV sukupolvet (keftriaksoni, kefotaksiimi, kefepiimi)	"Suojaamattomat" aminopenisilliinit
Karbapeneemeille	Makrolidı
Fluorokinolonit	Kefalosporiinit 1 ja II
"Suojatut" aminopenisilliinit (amoksiklav, ampitsipin / supbaktam jne.)	Linkosamidit
Cotrimoxazole
Rypäleiden aminoglykosidit II ja III (amikasiini, gentamysiini)
anaerobinen
III-IV-sukupolvien kefalosporiinit (kefotaksiimi, kefepime)	Aminoglykosidit 11-111 sukupolvet
Makrolidı
Ureido-tieteenalat
Linkosamidit
Pseudomonas aeruginosa
Keftatsidiimi
Aminoglykosidit (amikasiini)
Cephalosporin IV-digestio (kefepiimi)
Karbapenemit (imipeneemi, meropeneemi)
Fluorokinolonit
"Suojatut" (synergiset) ureidopenipiinit (tsarciliini / klavulanaatti, piperasilliini / tatsobaktaami)

On lisättävä, että kun valitaan keuhkokuumeen etiotrooppinen hoito, aina kun mahdollista, on pyrittävä määrittämään monoterapia jonkin tehokkaan antibiootin kanssa. Näissä tapauksissa antibakteeriset vaikutukset, potentiaalinen myrkyllisyys ja hoidon kustannukset minimoidaan.

[1], [2]

Keuhkoputkien kuivatuksen parantaminen

Keuhkoputkien tyhjennystoiminnon parantaminen on yksi keuhkokuumeen tehokkaan hoidon tärkeimmistä edellytyksistä. Keuhkoputkien puhkeamisen rikkominen tässä sairaudessa johtuu useista mekanismeista:

• huomattava määrä viskoosia märehtivää eritteitä, jotka tulevat alveoleista keuhkoputkiin;
• keuhkopussin limakalvon tulehduksellinen turvotus, keuhkokudoksen tulehduksen tyhjennyskohdistus;
• keuhkoputkien limakalvon silmän epiteelin vaurio ja limakalvojen liikenteen mekanismin rikkominen;
• lisääntynyt keuhkoputken eritys, johtuen keuhkoputkimaista limakalvosta tulehdusprosessissa (hyperkriini);
• huomattava lisääntyminen ynnä viskositeetissa (discrinia);
• pienentyneiden keuhkoputkien sileiden lihasten tonus ja bronkospasmin taipumus, mikä tekee siitä entistä vaikeammaksi erottua.

Siten, rikkoo keuhkoputkien avoimuuden potilailla, joilla on keuhkokuume liittyy ei ainoastaan luonnollisen veden tulehduksellisten painopiste ja syöttämällä keuhkoputkien viskoosi alveolaarinen tulehdusnestettä, vaan myös osallistuu usein keuhkoputken itse tulehdusprosessiin. Tämä mekanismi on erityisen tärkeää, jos potilaalla on bronkopneumonia eri alkuperää, sekä potilailla, joilla on taustalla krooninen keuhkoputken sairaudet (krooninen ahtauttava keuhkoputkentulehdus, keuhkoputken laajentuma, kystinen fibroosi ja muut.).

Heikkeneminen keuhkoputkien ahtauma, havaittiin ainakin joissakin keuhkokuumepotilaiden, edistää yhä enemmän häiriötä paikallisia prosesseja, kuten immunologinen suoja, uudelleen asuttaminen hengitysteihin ja estää paranemista tulehduksellinen painopiste keuhkokudoksen ja palauttaminen keuhkojen tuuletuksen. Vähentäminen keuhkoputken supistuminen edistää pahentaa ilmanvaihto-perfuusion keuhkojen ja edetä hengityksen vajaatoiminta. Siksi monimutkainen hoito keuhkokuumepotilaiden sisältäen pakollisen tehtävän avulla ottaa yskänlääke, limaa irrottava ja bronkodilataattorivaikutukset.

On tunnettua, että lima on läsnä keuhkoputken ontelon potilailla, joilla on keuhkokuume, koostuu kahdesta kerroksesta: ylempi, enemmän viskoosi ja tiheä (geeli) päällä värekarvojen ja alempi nestemäinen kerros (sol), jossa, kun se oli kelluva ja vähentää värekarvojen. Geeli koostuu glykoproteiinien makromolekyyleistä, jotka on liitetty toisiinsa disulfidilla ja vetysidoksilla, mikä antaa sille viskoosiset ja elastiset ominaisuudet. Kun geelin vesipitoisuus pienenee, ynnäen viskositeetti kasvaa ja keuhkoputken erittyminen suun kautta kohden hidastaa tai jopa pysähtyy. Määrä tätä esitystä on vielä pienempi, jos ohenee "kerros ja nestekerros (sooli), joka jossain määrin estää muureja keuhkoputkien limaa. Tämän seurauksena onteloon pienten keuhkoputkien limakalvojen muotoiltu ja mucopurulent tulpat, jotka poistetaan vaivoin vain vahva uloshengityksen ilmavirtauksen kivuliaiden kohtausten aikana kuiva yskä.

Siten, kyky tasaisen poistamisen hengitysteiden lima, ensisijaisesti määritelty sen reologiset ominaisuudet, vesipitoisuus molemmissa vaiheissa keuhkoputkien eritteiden (geeli ja sooli), ja intensiteetti ja koordinointia aktiivisuus värekarvoihin värekarvaepiteelille. Käyttöä limaa irrottavia aineita ja mukoregulyatornyh tarkasti, joilla pyritään palauttamaan soolin ja geelin suhde, nesteytys yskös, sen nesteytys ja na stimulaatioaktiivisuus värekarvoihin värekarvaepiteelille.

Keuhkokuume: hoito ei-farmakologisilla menetelmillä

Ei-lääkkeelliset keinot parantaa keuhkoputkien kuivatustoimintaa ovat keuhkokuumeiden potilaiden monimutkaisen hoidon pakollinen osa.

Runsas lämmin juoma (emäksinen kivennäisvesi, maito, johon on lisätty pieni määrä natriumbikarbonaattia, hunajaa jne.) Lisää geelikerroksen vesipitoisuuden kasvua ja vastaavasti ysköksen viskositeetin vähentämistä. Lisäksi keuhkoputkien luonnollinen rehydraatio johtaa siihen, että solun nestekerroksen paksuus kasvaa tietyllä tavalla, mikä helpottaa silikon liikkuvuutta ja yskän liikkumista keuhkoputkien lumenissa.

Rintahieronta (lyömäsoittimet, tärinä, tyhjiö) käytetään myös keuhkoputkien kuivatuksen parantamiseen. Perkussioharhaus suoritetaan kämmen reunalla, potilaan pokolachivaya-rintakehällä, jonka taajuus on 40-60 minuuttia minuutissa. Minulle ja silta potilaan tilasta, hieronta kestää 10-20 minuuttia 1-2 mn: n sykleissä, minkä jälkeen he pysähtyvät, jolloin potilasta pyydetään tyhjentämään hänen kurkkunsa.

Tärinähieronta toteutetaan erityisten vibromasserien avulla, joilla on säädettävä taajuus ja värähtelyn amplitudi.

Ei enää merkitystä, ja tyhjiö (cupping) rinnassa hieronta, joka yhdistää mekaanisten elementtien ja refleksi stimulaatio, parantaa keuhkojen veren virtausta, ja muodostumisen takia, jollaisia autohemotherapy vputritkanevyh verenvuotoja. Tämä helpottaa keuhkojen kuivumista ja vähentää tulehduksellisten muutosten vakavuutta keuhkokudoksessa.

On syytä muistaa, että kaikenlainen rintahieronta on vasta-aiheinen keuhkoverenvuodon, paisumisvaaran, rintakehän tai keuhkoissa epäiltynä kasvaimen kanssa.

Hengitysurheilu on tehokas tapa keuhkoputkien kuivatuksen toiminnan palauttamiseen. Syvä hengitys liikkeitä stimuloivat yskänrefleksin ja luomalla tekohengitystä uloshengityksen aikana (joka noudattaa huulet erityisiä säröt tai muu laite) estää uloshengityksen spadenie pienten keuhkoputkien ja muodostumista mikroatelektazov.

Varovaisuutta on noudatettava, kun hengityselinten voimistelu suoritetaan spontaanin pneumotoraksin uhalla.

Yskänlääkkeet

Seksin suppeassa merkityksessä olevat ekspektorantit ovat huumeiden ryhmä, joka vaikuttaa vatsan reologisiin ominaisuuksiin ja helpottaa sen poistumista. Kaikki ekspektorantit on ehdollisesti jaettu kahteen ryhmään:

1. Keinot, jotka stimuloivat ekspectoraatiota:
   • reflektiivisen toiminnan valmisteet;
   • Resorptiivisten aineiden valmisteet.
2. Mucolytic ja mucoregulatory välineet.

Kiihtyvyyteen vaikuttava keuhkoputki lisää epämiellyttävän epiteelin aktiivisuutta ja keuhkoputkien endoteelistä liikettä, mikä helpottaa yskän liikkumista ylähengitysteihin. Lisäksi näiden lääkkeiden vaikutuksen alaisuudessa keuhkoputkien erittyminen voimistuu ja kouristuksen viskositeetin väheneminen tapahtuu.

Yskänlääkkeet oksennusrefleksin toiminta (ruoho termopsisa, ipecac juuri, terpiinihydraatti, istoda juuri et ai.) Nieleminen tehdä "hieman ärsyttää mahan limakalvon reseptorit, mikä johtaa lisääntyneeseen aktiivisuuteen Kiertäjähermo keskuksia. Tulos vahvisti peristalttinen supistuminen sileän lihaksen keuhkoputkien ja keuhkoputkien rauhasten eritys lisää muodostuneen nesteen määrää keuhkoputkien eritteiden alennetulla ysköksen viskositeettia mukana hoitaessaan helpotusta.

Yksi näiden lääkeaineiden reflex-vaikutuksen vaikutuksista vagushermon sävyyn on pahoinvointi ja oksentelu. Siksi on tarpeen ottaa nämä lääkkeet ja söpö, erikseen valitut annokset vähintään 5-6 kertaa päivässä.

Yskänlääkkeet resorption toiminta (kaliumjodidia et ai.) Myös lisätä eritystä keuhkoputkien rauhaset, mutta ei heijastimen! W, mutta koska niiden eristäminen hengitysteiden limakalvon suun kautta antamisen jälkeen. Keuhkoputkien erityksen stimulointiin liittyy jonkin verran ysköksen laimennusta ja sen uudelleenkäsittelyn paraneminen.

Mokolyyttiset ja mukolääkeaineet on määrätty pääasiassa parantamaan ysköksen reologisia ominaisuuksia, mikä helpottaa sen erottumista. Tällä hetkellä tehokkaimmat mucolitit ovat asetyylikysteiini, mesenttiumi, bromiheksiini ja ambroksoli.

Asetyylikysteiini (ACC, flumucil) on L-kysteiinin luonnollisen aminohapon N-johdannainen. Molekyylinsä rakenteessa se sisältää vapaan sulfhydryyliryhmän SH, joka pilkkoo sylken glykoproteiinin makromolekyylien disulfidisidokset ja vähentää merkittävästi sen viskositeettia ja lisää tilavuutta. Lisäksi ATSTS: llä on erilainen antioksidanttinen ominaisuus.

Asetyylikysteiini käytetään potilailla, joilla on eri hengityselinsairaudet, mukana erottamalla märkivä ysköksen kohonnut viskositeetti (akuutti ja krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkokuume, keuhkoputken laajentuma, kystinen fibroosi ja muut.). Applied asetyylikysteiini hengittämällä 2-5 ml 20%: ista liuosta, tavallisesti vastaava määrä 2%: isella natriumbikarbonaattiliuoksella, joskus seoksena standardi annos keuhkoputkia. Inhalaation kesto on 15-20 minuuttia. Inhalaatiomoodissa on oltava varovaisia bhophorreaa, jolla voi olla ei-toivottuja seurauksia, jos potilaalla on yskän refleksi (IP Zamotayev).

Jos potilaalla on vaikea hengitysvajaus jotka ovat teho-osastolla, acetylcysteine voidaan käyttää muodossa tiputus henkitorveen I ml 10% liuosta, ja keuhkoputkien huuhtelu aikana terapeuttinen bronkoskopia.

Tarvittaessa lääke annetaan parenteraalisesti: suonensisäisesti, 5-10 ml 10-prosenttista liuosta tai intramuskulaarisesti 1-2 ml 10-prosenttista liuosta 2-3 kertaa päivässä. Lääke alkaa 30-90 minuutissa ja kestää noin 2-4 tuntia.

Asetyylikysteiinin sisällä otetaan 200 mg: n kapseleita tai tabletteja 3 kertaa päivässä.

Lääke on hyvin siedetty, mutta sen käyttö vaatii varovaisuutta potilaille, jotka ovat alttiita bronkospasmiin tai keuhkoverenvuotoon.

Mesna (Mistabrone) on muokattavaa vaikutusta, joka on samanlainen kuin asetyylikysteiini, yskän laimentaminen ja erottelun edistäminen.

Lääkeaineena käytetään inhalaatioina 3-6 ml 20-prosenttista liuosta 2-3 kertaa päivässä. Vaikutus tapahtuu 30-60 minuutissa ja kestää 2-4 tuntia.

Heksiinihydrokloridin (bisolvon) on limaa irrottava ja yskänlääke toiminta liittyy depolymerisaation ja hävittäminen mukoproteiinien ja mukopolysakkaridien sisältyvät keuhkoputkien limakalvogeelistä. Lisäksi bromiheksiini kykenee stimuloimaan pinta-aktiivisen aineen II alveo- lipyyttien muodostumista.

Suun kautta annosteltaessa aikuisten ekspektoranttiä esiintyy 24-48 tunnin kuluttua hoidon aloittamisesta ja saavutetaan soveltamalla 8 - 16 mg bromiheksonia 3 kertaa päivässä. Lievissä tapauksissa voit vähentää päivittäistä annosta 8 mg: aan 3 kertaa päivässä ja alle 6-vuotiailla lapsilla - jopa 4 mg: aan 3 kertaa päivässä.

Lääke on yleensä hyvin siedetty. Joskus on mahtavaa epämukavuutta vatsan puolella.

Ambroksolihydrokloridi (lazolvan) on bromiheksinin aktiivinen metaboliitti. Farmakologisten ominaisuuksiensa ja toimintamekanisminsa vuoksi se eroaa vähän bromheksiinista. Ambroksoli stimuloi alhaisen viskositeetin trakeo-keuhkoputken erityksen muodostumista, joka johtuu ysköksen limakalvohakkujen tuhoutumisesta. Lääke parantaa limakalvokuljetusta, mikä stimuloi ciliaryjärjestelmän toimintaa. Tärkeää on lazolvanin ominaisuus, joka stimuloi pinta-aktiivisen aineen synteesiä.

Aikuisten lääke on määrätty 30 mg: n annoksella (1 tabletti) 3 kertaa päivässä ensimmäisten kolmen päivän ajan ja 30 mg: n annoksina 2 kertaa päivässä.

Siten ambroksolilla ja bromheksiinilla ei ole vain mucolyttisiä, mutta myös tärkeitä limakalvon säätelyominaisuuksia.

[3]

Keuhkoputkia laajentavat

Joillakin potilailla keuhkokuume, etenkin potilailla, joilla on vaikea sairaus tai potilailla, joilla on taipumus esiintyä keuhkoputkien paksusuolen oireyhtymää, on suositeltavaa käyttää keuhkoputkia laajentavia aineita. Edullinen on käyttö muotojen inhaloitavan beeta2 - agonistit (beroteka, berodual, jne.), M-cholinolytics (Atrovent) ja laskimoon 2,4% aminofylliini liuos.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Detoksifikaatioterapia

Vaikeassa keuhkokuumessa suoritetaan vieroituskäsittely. Intravenoosisesti suolaliuoksia (esim., Isotoninen natrium- rotu 1-2 litraa vuorokaudessa liuos), 5% glukoosi-liuosta 400-800 ml: aan päivässä, polyvinyylipyrrolidonia 400 ml päivässä, albumiinin 100-200 ml päivässä.

Kaikki liuokset annetaan tiukan valvonnan alaisena systeemisessä valtimopai- neessa, keskushermoston paineessa (CVP) ja diureesissa. Potilailla, joilla on samanaikainen sydän- ja verisuonijärjestelmän patologia ja sydämen vajaatoiminta, nestettä tulee antaa varoen, mieluiten DZLA- ja CVP-kontrollin alaisena.

[10], [11], [12]

Gyeparinotyerapiya

Yksi tehokkaista keuhkokuumeista on hepariini. Se on mukopolysakkaridi, jolla on suuri rikkipitoisuus, sillä on merkittävä negatiivinen varaus ja se kykenee toimimaan vuorovaikutuksessa erilaisten emäksisten ja amfoteeristen aineiden kanssa. Hepariinin kyky kompleksinmuodostukseen määrittää sen farmakologisten ominaisuuksien moninaisuuden.

Veren hyytymisjärjestelmän positiivisella vaikutuksella hepariini parantaa verenkiertoa ja mikrohuokoskanavaa vähentämällä keuhkoputken limakalvon turvotusta ja parantamalla niiden kuivatuksen toimintaa. Hepariini vaikuttaa ysköksen reologisiin ominaisuuksiin, mikä tekee muokattavasta vaikutuksesta. Samanaikaisesti vaikuttaa palautuva komponentti keuhkoputken supistuminen johtuu antikomplementaarinen sitova kalsiumionien vakauttaa lysosomaaliset membraanit, inositolitrifosfaatin reseptorin eston.

Komplikaationa keuhkokuumeessa hengitysvajaus hepariinilla on antihypoksinen, antiserotoniini, antialdosteroni ja diureetti.

Lopuksi, viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet hepariinin vaikutuksen aktiiviseen tulehdusprosessiin. Tämä vaikutus selittyy neutrofiilisen kemotaksin inhibitiolla, makrofagien lisääntyneen aktiivisuuden, histamiinin ja serotoniinin inaktivoinnilla, kemoterapeuttisten aineiden antibakteerisen aktiivisuuden lisääntymisellä ja niiden toksisen vaikutuksen vähenemisellä.

Vaikeassa keuhkokuumessa hepariinia määrää 5 000 - 10 000 yksikköä 4 kertaa päivässä subkutaanisesti. On vielä parempi käyttää nykyaikaisia pienimolekyylipainoisia hepariineja.

Keuhkokuumeen immuunikäyttäytyminen ja immunohoito

Keuhkokuume-hoito käsittää hyperimmuuniplasman antamisen laskimoon (4-6 ml / kg) ja immunoglobuliinia kolmella bio-osuudella lihakseen päivittäin ensimmäisen taudin 7-10 päivän ajan. Koko sairauden aikana määrätään immunomodulaattorit (metyyliurakliini, natrium- nukleaatti, T-aktiviini, tymaliniini, dekariisi jne.). Natiivin ja / tai vastapakastetun plasman (1000-2000 ml 3 päivän ajan) laskimonsisäinen infuusio tai laskimonsisäinen immunoglobuliini 6-10 g / vrk ovat mahdollisia kerran.