Kammion ekstrasystolia lapsilla

Lisälyönti on suunnittelematon, ennenaikainen sydämenlyönti. Tämä on yleisin sydämen rytmihäiriötyyppi, jota esiintyy kaikissa ikäryhmissä ja myös käytännössä terveillä ihmisillä. Lapsuuksilla lisälyönti aiheuttaa 75 % kaikista rytmihäiriöistä.

Kaikentyyppisten lisälyöntien yhteinen piirre on niiden ennenaikainen esiintyminen. Lisälyöntiä edeltävä kytkentäaika (R~R) on lyhyempi kuin sinusrytmin RR-aika. Vain ruokatorven EKG-rekisteröinti voi antaa tarkan paikallisen diagnoosin lisälyönnistä.

Kammioextralystoli on ennenaikainen heräte suhteessa päärytmiin, joka on peräisin kammiosydänlihaksesta. Kammioextralystoli häiritsee sydämen rytmin oikeaa toimintaa kammioiden ennenaikaisten supistusten, ekstrasystolien jälkeisten taukojen ja niihin liittyvän sydänlihaksen herätteen asynkronian vuoksi. Kammioextralystoli on usein hemodynaamisesti tehoton tai siihen liittyy sydämen minuuttitilavuuden lasku. Kammioextralystolin ennuste riippuu orgaanisen sydänsairauden esiintymisestä tai puuttumisesta, ekstrasystolen elektrofysiologisista ominaisuuksista (tiheys, ennenaikaisuuden aste, lokalisaatio) sekä kammioextrasystolen kyvystä vaikuttaa negatiivisesti verenkiertoon - kammioextrasystolen hemodynaamisesta tehokkuudesta.

Epidemiologia

Kammioperäisten lisälyöntien esiintymistiheys riippuu niiden havaitsemismenetelmästä. EKG:ssä yksittäisiä kammioperäisiä lisälyöntejä havaitaan 0,8 %:lla vastasyntyneistä ja 2,2 %:lla nuorista, ja Holter-seurannassa - 18 %:lla vastasyntyneistä ja 50 %:lla nuorista, joilla ei ole orgaanista sydänsairautta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kammioperäisen ekstrasystolen syyt lapsilla

Lisälyöntien syyt ovat erilaisia, mutta valtaosassa tapauksista nämä ovat neurogeenisiä häiriöitä, jotka ovat peräisin sydämen ulkopuolisista osista. Parasympaattisen järjestelmän vaikutuksesta kalvon läpäisevyys, solunsisäisen ja solunulkoisen kaliumin ja natriumin taso muuttuu, transmembraanisten ionivirtojen voimakkuus muuttuu, mikä johtaa herkkyyden, automatismin ja johtavuuden häiriöihin lisälyöntien esiintyessä. Tärkeä altistumista edeltävä tekijä lisälyöntien synnyssä on usein rytmin siirtyminen sinus- ja eteis-kammiosolmukkeiden välillä - vagotonian seuraus, harvemmin myrkytys sydämen orgaanisessa patologiassa.

Extrasystoli voi olla seurausta joidenkin johtumisjärjestelmän solujen lisääntyneestä automatismista sinusolmukkeen ulkopuolella.

Diagnostiset EKG-kriteerit eivät aina riitä erottamaan solmukohtien ja eteisten ekstrasystoleja, joten lääkärillä on oikeus käyttää yleistä termiä "supraventrikulaariset ekstrasystolet".

Toinen lisälyöntityyppi – kammioperäinen – on pitkään pidetty yleisimpänä rytmihäiriötyyppinä lapsilla. Mutta viime aikoina on todettu, että monet aiemmin kammioperäisiksi pidetyt lisälyönnit ovat itse asiassa supraventrikulaarisia ja niissä on poikkeava QRS-kompleksi. Terveillä lapsilla yksittäiset, yhteen tilaan keskittyvät, yleensä oikean kammion lisälyönnit ovat yleisempiä. Tämä lisälyönti perustuu vegetatiiviseen dystoniaan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kammioperäisen ekstrasystolen oireet ja diagnoosi

Useimmissa tapauksissa idiopaattinen kammiolisälyönti on oireeton. Noin 15 % vanhemmista lapsista, joilla on usein kammiolisälyöntejä, kuvailee sydämen rytmin "keskeytyksiä" tai "aukkoja", "hyppiviä lyöntejä". Muita oireita ovat astenovegetatiiviset vaivat, jotka heijastavat autonomisen hermoston sympaattisen tai parasympaattisen osan toimintahäiriöitä (nopea väsymys, unihäiriöt, päänsärky, äkilliset heikkouskohtaukset, huimaus, huono liikkuvuuden sietokyky, kardialgia). Orgaanisen sydänsairauden taustalla kehittyvässä kammiolisälyönnissä kliinisten oireiden vakavuus riippuu perussairaudesta. Kammiolisälyönnin EKG-kriteerit ovat ennenaikaiset kammiosupistukset, joissa on epämuodostunut leveä QRS-kompleksi (yli 60 ms alle 1-vuotiailla lapsilla, yli 90 ms 1–3-vuotiailla lapsilla, yli 100 ms 3–10-vuotiailla lapsilla, yli 120 ms yli 10-vuotiailla lapsilla), jotka eroavat jyrkästi morfologialtaan pääsinusrytmistä. P-aallot puuttuvat tai ovat käänteisiä ja rekisteröityvät kammiokompleksin jälkeen, ST-segmentti ja G-aalto ovat ristiriidassa ekstrasystolisen QRS-kompleksin kanssa, ja fuusiokompleksit ovat mahdollisia. Kammiokompleksit voivat olla lähes laajenemattomia tai laajentuneita hieman kammioperäisen ekstrasystolen myötä His-kimppuhaaran korkean posteroinferiorihaaran tyvestä tai makro-re-entryn osallistuessa His-kimppuhaaroja pitkin.

EKG-dataan perustuva paikallinen ei-invasiivinen kammiolisälyöntien diagnostiikka suoritetaan useiden algoritmien avulla. Oikean kammion lisälyönneille on ominaista vasemman haarakatkoksen tyyppinen kammiokompleksimorfologia, vasemman kammion lisälyönneille oikean haarakatkoksen tyyppinen. Tähän sääntöön on poikkeuksia, koska EKG-data heijastaa enemmän subepikardiaalisia elektrofysiologisia prosesseja, ja endokardiaalisista vyöhykkeistä peräisin olevat lisälyönnit voivat muuttaa morfologiaansa. Merkittävän etäisyyden voittaminen endokardiumista epikardiumiin. Epäsuotuisimpia ovat kuormitus (sympaattisesta hermostosta riippuvat) sekä varhaiset ja hyvin varhaiset kammiolisälyönnit, jotka asettuvat T-aallon laskevan polven, sen kärjen tai nousevan polven päälle, joskus edeltävän normaalin QRS-kompleksin ST-segmentin päähän.

Koska kaikki lisälyöntityypit eivät osoita vegetatiivista dystoniaa, kaikille lisälyöntipotilaille tulisi tehdä EKG-rekisteröinti levossa ja kuormitettuna kardiologin konsultaation yhteydessä. Kliinisessä käytännössä lisälyönti havaitaan yleensä vahingossa - hengitystiesairauden aikana tehtävän tutkimuksen aikana tai pian sen jälkeen. Ilmeisesti tämä johtuu trofotrooppisten laitteiden yliaktiivisuudesta toipumisen alkuvaiheessa, kun vagus-sävytys on vallitseva, sympatoadrenaalisten mekanismien vähentyneen aktiivisuuden taustalla. Joskus lapset itse valittavat aktiivisesti rintakehän "iskuista", huomaavat sydämen rytmihäiriöitä, mutta tämä pätee enemmän vanhempaan ikäryhmään. Yleisesti ottaen lisälyöntiin tai hemodynamiikan häiriöiden ilmenemismuotoihin liittyviä valituksia ei esiinny. Tällaisia oireita kuin huimausta ja heikkoutta havaitaan vain lisälyöntisten rytmihäiriöiden yhteydessä vakavan sydänvaurion taustalla, johon liittyy yleinen hemodynamiikan häiriö.

Vegetatiivisen dystonian rakenteessa lisälyöntejä sairastavilla lapsilla on perinteisiä vaivoja - lisääntynyt väsymys, ärtyneisyys, huimaus, ajoittainen päänsärky jne. Näiden lasten elämänhistorian analyysi osoittaa, että 2/3:lla lisälyöntejä sairastavista lapsista oli pre- ja perinataalikauden patologia. Kroonisen infektion pesäkkeiden, erityisesti kroonisen tonsilliitin, rooli lisälyöntien synnyssä, kuten viime vuosina on osoitettu, on selvästi liioiteltu. Edes nielurisaleikkaus ei vapauta lapsia tästä rytmihäiriöstä, mikä vahvistaa vain tämän tyyppisen patologian alttiutta. Fyysisen kehityksensä suhteen lisälyöntejä sairastavat lapset eivät eroa ikätovereistaan. Siksi lisälyöntien kliininen arviointi on tehtävä kattavasti ottaen huomioon vaivat, anamneesi, sydän- ja verisuonijärjestelmän, keskushermoston ja vegetatiivisen hermoston tila.

Tärkeä lisälyöntien ominaisuus vegetatiivisessa dystoniassa on lisälyöntien esiintymistiheyden väheneminen ortostaattisessa asennossa, fyysisen rasituksen aikana (pyöräergometria), atropiinitestin aikana, mikä vahvistaa rytmihäiriöiden riippuvuuden ANS:n parasympaattisen osaston tilasta (ns. labiilit lepolisälyönnit). Kardiologit jakavat lisälyönnit harvinaisiin (enintään 5 minuutissa), keskitaajuisiin (6-15 minuutissa) ja usein esiintyviin (yli 15 lisälyöntikompleksia minuutissa). On tapana laskea lisälyöntejä 100 QRS-kompleksia kohden; usein esiintyviä ovat ne, jotka muodostavat yli 10 %. Päivittäistä sydämen rytmin seurantaa käytettäessä havaitaan selkeä yhteys lisälyöntien esiintymistiheyden ja lapsen kehon toiminnallisten tilojen välillä - lisälyöntien esiintymistiheyden väheneminen maksimaalisen aktiivisuuden, leikin aikana; esiintymistiheyden kasvu - suhteellisen levon aikana, syvissä unen vaiheissa.

Perinteisten kriteerien perusteella arvioidussa autonomisessa hermostossa lapsilla, joilla on ekstrasystolia, on vallitsevana parasympaattinen alue - vagotonia - tai dystonia, jossa on yleisiä vagotonisia oireita (ihon marmoroituminen, lisääntynyt hikoilu, diffuusi, punoittava, kohonnut dermografia jne.). Näillä lapsilla on usein vestibulopatiaa, lisääntynyttä meteosensitiivisyyttä ja meteotropismia. Heillä on muita viscerovegetatiivisia ilmenemismuotoja - yöllinen enureesi, sappiteiden dyskinesia, gastroduodeniitti.

Vegetatiivinen reaktiivisuus on useimmissa tapauksissa lisääntynyt - hypersympatikotoninen. Lapsilla, joilla on vegetatiivinen dystonia ja ekstrasystolia, on yleensä riittämätön vegetatiivinen tuki aktiivisuudelle (hyperdiastolisia, asympatikotikonisia klinoortotestin variantteja esiintyy 2/3 lapsista). Polkupyöräergometrinen kuormitus vahvistaa sydän- ja verisuonijärjestelmän reaktioiden riittämättömyyden, joka ilmenee pulssin nousuna ja verenpaineen riittämättömänä nousuna (terveillä ihmisillä systolinen verenpaine nousee suhteessa sykkeen nousuun), potilailla fyysinen suorituskyky ja stressinsietokyky heikkenevät. Nämä tiedot vahvistavat autonomisen hermoston ergotrooppisten laitteiden toiminnallisen vajaatoiminnan, joka ilmenee sympaattisen alueen maladaptiivisina reaktioina.

Lasten lisälyöntejä sairastavien keskushermoston tutkimus paljastaa lieviä jäännösoireita yksittäisten mikro-orgaanisten löydösten muodossa. Niiden yhdistelmä kraniogrammeilla ja kaikuenkefaloskopialla diagnosoituun hypertensiiviseen-hydrokefaaliseen oireyhtymään viittaa orgaanisen aivojen vajaatoiminnan jäännösluonteeseen, joka johtuu raskauden ja synnytyksen epäsuotuisasta kulusta. Lasten lisälyöntejä sairastavien aivojen epäspesifisten järjestelmien tilan polygrafisella menetelmällä eri toiminnallisissa tiloissa tehty analyysi osoittaa limbisen retikulaarisen kompleksin rakenteiden toimintahäiriöitä, jotka ilmenevät aktivointilaitteiden riittämättömyytenä ja deaktivointilaitteiden (inhibiittoristen) hallitsevuutena. Aivojen muutokset ovat selvempiä oikean kammion lisälyönneissä, joissa on poikkeava QRS-kompleksi. Paikallista epileptistä aktiivisuutta elektroenkefalogrammissa lisälyöntejä sairastavilla potilailla ei havaittu.

Psykologisesti tämä potilasryhmä oli pitkälti samanlainen kuin valtimon hypotensiota sairastavat lapset. Samanaikaisesti ahdistuneisuus- ja masennushäiriöt lisälyönteihin liittyen olivat paljon lievempiä, hypokondriaallinen kiinnittyminen omaan terveydentilaan oli vähäisempää. On huomattava, että emotionaalisesta labiiluudesta ja korkeasta neuroottisuudesta huolimatta lisälyönteihin sairastuneet lapset menestyivät hyvin koulussa, ja heidän ihmissuhdekonfliktiensa määrä oli huomattavasti pienempi kuin muuntyyppisissä rytmihäiriöissä.

Kammioperäisen ekstrasystolen luokittelu

Kammioekstrasystoleja jaetaan sijainnin mukaan oikeaan kammioon (lapsilla useimmiten ulosvirtauskanavasta) ja vasempaan kammioon. Esiintymistiheyden mukaan kammioekstrasystoleja jaetaan seuraavasti: alle 30 tunnissa, 30–100 tunnissa, 100–600 tunnissa, yli 600 tunnissa (tai enintään 5 minuutissa), 5–10 minuutissa, yli 10 minuutissa; tai enintään 15 000 24 tunnissa ja yli 15 000 24 tunnissa. Kammioekstrasystoleja, joiden esiintymistiheys on yli 5 minuutissa (EKG-tietojen mukaan) tai yli 300 tunnissa (Holterin monitorointitietojen mukaan), pidetään useina. Kammioekstrasystoleja, joiden rekisteröintitiheys on yli 15 000 päivässä Holterin monitorointitietojen mukaan, pidetään kriittisinä arvioitaessa sekundaaristen rytmihäiriöiden muutosten todennäköisyyttä lapsilla.

Morfologian mukaan on olemassa monomorfisia kammiolisälyöntejä (yksi kammiokompleksin morfologia) ja polymorfisia (useampi kuin yksi kammiokompleksin morfologia); lisälyöntien tiheyden mukaan - yksittäisiä kammiolisälyöntejä ja parillisia (parillisia); jaksollisuuden mukaan - satunnaisia ja säännöllisiä; esiintymisajan ja ennenaikaisuuden asteen mukaan - varhaisia, myöhäisiä ja interpoloituja. Vuorokausirytmin mukaan kammiolisälyöntejä luokitellaan päivä-, yö- ja sekalyönteisiksi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kammioperäisen ekstrasystolen hoito lapsilla

Lisälyöntien hoitokysymyksiä ei ole tähän mennessä kehitetty riittävästi, ja ne sisältävät monia kiistanalaisia kysymyksiä, ilmeisesti johtuen erilaisista arvioista sydämen orgaanisen osallisuuden asteesta lisälyönneissä. Lapsille ei yleensä tarvitse määrätä rytmihäiriölääkkeitä. Hoidon tulee olla monimutkaista ja pitkäaikaista. Lisälyöntien lääkehoidon kysymykset on kuvattu riittävän yksityiskohtaisesti lasten kardiologian erityisohjeissa. Pääasiallinen hoito on suoritettava vastaavan vegetatiivisen dystonian muodon hoitosääntöjen mukaisesti käyttäen kaikkia lääkkeettömiä keinoja (akupunktio, fysioterapia jne.), psykotrooppisia ja yleisiä tonic-lääkkeitä sekä psykoterapiaa.

Lapset, joilla on kammioperäisiä lisälyöntejä, eivät yleensä tarvitse päivystyshoitoa. Lapset, joilla on harvinaisia kammioperäisiä lisälyöntejä, eivät tarvitse hoitoa, koska orgaanisesta sydänsairaudesta tai keskushermoston hemodynaamisista häiriöistä ei ole tietoja. He tarvitsevat dynaamista seurantaa vähintään kerran vuodessa, ja kliinisten oireiden ilmetessä suositellaan Holter-seurantaa kerran vuodessa. Interventiohoitoa ei ole aiheellista.

Usein esiintyvän idiopaattisen kammioperäisen ekstrasystolen tapauksessa on tarpeen seurata keskushermoston hemodynamiikan tilaa, jonka muutos ejektiofraktion vähenemisenä ja sydämen onteloiden laajenemisen lisääntymisenä pidetään osoituksena interventiohoidosta.

Vagaalisen kammiolisälyönnistä johtuvan lääkehoidon piiriin kuuluu neurovegetatiivisten häiriöiden korjaus. Jos sydämen kaikukuvauksessa havaitaan merkkejä sydänlihaksen diastolista toimintahäiriöstä tai EKG:ssä tai rasituskokeissa repolarisaatioprosessin häiriöitä, suositellaan metabolista ja antioksidanttihoitoa. Lapsille, joilla on sydänsairauksien taustalla olevia kammiolisälyöntejä, osoitetaan perussairauden hoito, sydänlihaksen aineenvaihduntahäiriöiden korjaus, hypokalemia ja hypomagnesemia.

Interventionaalisen hoidon (radiotaajuinen katetriablaatio) tai rytmihäiriölääkkeiden (jos radiotaajuinen katetriablaatio on mahdotonta) indikaatio lapsilla, joilla on kammiolisälyöntejä, on usein esiintyvä (yli 15 000 kammiolisälyöntiä päivässä) lisälyönti, johon liittyy rytmihäiriöiden kehittyminen. On tärkeää käyttää lapsilla mahdollisimman hellävaraista radiotaajuusvaikutusten protokollaa. Välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana on suositeltavaa suorittaa kontrollikaikukardiografinen tutkimus, Holter-seuranta. Rytmihäiriölääkkeiden määräämisessä etusijalla ovat beetasalpaajat, ne vähentävät kammioperäisen takykardian ja kammiovärinän riskiä eivätkä pahenna sydänlihaksen toimintaa verenkierron vajaatoiminnan yhteydessä. Rytmihäiriölääkkeiden valinta suoritetaan EKG-tietojen ja Holter-seurannan valvonnassa ottaen huomioon saturaatioannokset ja rytmihäiriön vuorokausirytmin luonne. On suositeltavaa laskea lääkkeen maksimaalinen terapeuttinen vaikutus ottaen huomioon vuorokauden ajat, jolloin kammiolisälyönti on voimakkainta. Poikkeuksia ovat pitkävaikutteiset lääkkeet ja amiodaroni. Jos anamneesissa on viitteitä mahdollisesta yhteydestä rytmihäiriöiden ja tartuntataudin välillä, annetaan yksi tulehduskipulääkkeiden (NSAID) hoitojakso. Jos verenkiertohäiriöiden oireita lisätään, määrätään ACE:n estäjiä.

Ennuste lapsilla, joilla on kammioperäisiä lisälyöntejä orgaanisen sydänsairauden taustalla, riippuu perussairauden hoidon tehokkuudesta ja rytmihäiriöiden hallinnan asteesta. Suotuisan ennusteen kriteerit: monomorfinen kammioperäinen lisälyönti, fyysisen rasituksen tukahduttama, hemodynaamisesti vakaa (tehokas), ei liity orgaaniseen sydänsairauteen.