Rytmihäiriölääkkeet

Anestesiologiassa ja elvytyskäytännössä on käytetty pääasiassa rytmihäiriölääkkeitä, joilla on nopea pysäyttävä vaikutus, joita voidaan antaa parenteraalisesti ja joilla ei ole paljon pitkäaikaisia sivuvaikutuksia.

Sydämen rytmihäiriöt ovat melko yleisiä sydänanestesiologian käytännössä, ja joillakin niistä on tärkeä ennustearvo ja ne voivat johtaa vakaviin komplikaatioihin. Siksi leikkauksen aikana esiintyvien rytmihäiriöiden etiologian ja hoidon ymmärtäminen on erittäin tärkeää potilaan turvallisuuden kannalta. Sydämen rytmihäiriöitä, joista tärkeimpiä ovat kammioperäiset rytmihäiriöt, voi kehittyä sydänlihaksen iskemiassa ja infarktissa, lisääntyneessä sydänlihaksen herkkyydessä useista syistä, sydämen vajaatoiminnassa ja jopa liian pinnallisessa anestesiassa ja sydänmanipulaatioissa. Jälkimmäisessä tapauksessa kammioperäisten lisälyöntien pysäyttämiseksi anestesialääkärin voi riittää syventää anestesiaa ja kivunlievitystä antamalla 0,1 tai 0,2 mg fentanyyliä.

Rytmihäiriöiden kehittymiselle alttiita kliinisiä tiloja ovat inhalaatioanesteettien anto, happo-emästasapainon ja elektrolyyttitasapainon muutokset (hypokalemia, hypokalsemia, hypomagnesemia, asidoosi), lämpötilan vaihtelut (hypotermia) ja hypoksia. Täten kaliumin intensiivisen siirtymisen seurauksena soluihin plasman katekoliamiinien lisääntyneen pitoisuuden vaikutuksesta voi kehittyä hypokalemia, joka iskemiassa ja akuutissa sydäninfarktissa sekä sydämen vajaatoiminnassa edistää sydämen rytmihäiriöiden kehittymistä. Siksi on tärkeää, että anestesialääkäri tunnistaa ja hoitaa rytmihäiriöiden taustalla olevan syyn.

Rytmihäiriölääkkeiden (AAD) luokittelu. Vaughan Williamsin yleisimmin käyttämän luokituksen mukaan AAD:t jaetaan neljään luokkaan. AAD:t luokitellaan niiden elektrofysiologisten ominaisuuksien perusteella, joiden vuoksi ne aiheuttavat muutoksia sydämen johtosolukon depolarisaatio- ja repolarisaationopeudessa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rytmihäiriölääkkeet: paikkansa hoidossa

Anestesialääkärin rytmihäiriöitä hoidettaessa on erittäin tärkeää ensin selvittää mahdollisuuksien mukaan potilaan rytmihäiriöiden kehittymisen syy ja sitten valita oikea lääke sekä optimaalinen hoitotaktiikka.

Anestesialääkärin on suljettava pois anestesian riittämättömyys, elektrolyyttihäiriöt, sydämen vajaatoiminnan esiintyminen potilaalla, jostakin syystä johtuvat johtumishäiriöt (iskemia, liiallinen määrä annettua kardioplegialiuosta, kylmäkardioplegian jäännösvaikutukset) ja vasta sitten kehitettävä hoitotaktiikkaa.

Sydänleikkauksissa tehtävien intrakardiaalisten manipulaatioiden aikana potilailla voi kehittyä lisälyönnit, usein polytopisia. Näissä tapauksissa lidokaiiniliuoksen profylaktinen käyttö yhdessä 20-prosenttisen glukoosiliuoksen ja kaliumin, ns. "polarisoivan" seoksen, verensiirron kanssa mahdollistaa, ellei kokonaan sulje pois niiden kehittymistä (tämä on mahdotonta), niin joka tapauksessa vähentää eteisvärinän tai eteisvärinän riskiä. Glukoosin stabiloivan vaikutuksen mekanismi tässä tapauksessa koostuu glykogeenipitoisuuden lisäämisestä glukoosin potentiaalista käyttöä varten energiamateriaalina, solukalvon stabiloimiseen tarvittavan K+-Na+-pumpun toiminnan parantamisesta, vapaiden radikaalien muodostumisen vähentämisestä, aineenvaihdunnan muuttamisesta lipolyyttisestä glykolyyttiseen, vapaiden rasvahappojen määrän vähentämisestä ja mitokondrioiden toimintahäiriöiden minimointiin. Näitä ominaisuuksia täydentää liuokseen lisätyn insuliinin positiivinen inotrooppinen vaikutus. Sen positiivinen inotrooppinen vaikutus vastaa dopamiini-infuusiota annoksella 3-4 mcg/kg/min.

Tehokkain lääke leikkauksen aikana kehittyvän paroksysmaalisen supraventrikulaarisen takykardian pysäyttämiseen on lyhytvaikutteisen beetasalpaajan esmololin käyttö ja iskeemistä sydänsairautta sairastavilla potilailla CABG-leikkauksen aikana adenosiinin antaminen, erityisesti hypovolemiapotilailla, koska se vähentää sydänlihaksen hapenkulutusta 23 %. Vain äärimmäisissä tapauksissa, kun lääkehoito on tehotonta, käytetään defibrillaatiota. Jos leikkauksen aikana ilmenee eteisvärinää tai eteislepatusta (harvoin), hoitotaktiikka määräytyy verenpainetason perusteella. Jos potilaan verenpaine pysyy vakaana, on korjattava vesi-elektrolyyttitasapaino, annettava kaliumliuosta tai "polarisoivaa" seosta; jos on merkkejä sydämen vajaatoiminnasta, on annettava digoksiinia. Jos verenpaine laskee, on tehtävä välittömästi kardioversio.

Adenosiini on tehokas paroksysmaalisissa supraventrikulaarisissa takykardioissa, jotka johtuvat impulssipalautteesta, mukaan lukien Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymää (WPW) sairastavien potilaiden paroksysmat. Aiemmin adenosiinia pidettiin ensisijaisena lääkkeenä paroksysmaalisten supraventrikulaaristen takykardioiden päivystyshoidossa, mutta nykyään anestesiakäytännössä on useimmissa tapauksissa suositeltavaa käyttää lyhytvaikutteisia beetasalpaajia, kuten esmololia, koska adenosiinin käyttö näihin tarkoituksiin rytmihäiriöitä pysäyttävinä annoksina voi aiheuttaa vakavaa hypotensiota, jonka korjaamiseksi voidaan tarvita vasopressoreita. Adenosiinin kerta-annos mahdollistaa takykardian alkuperän selvittämisen, kun EKG:ssä on leveä QRS-kompleksi (eli kammio- tai supraventrikulaarinen, jossa on heikentynyt johtuminen). Jälkimmäisessä tapauksessa adenosiinilla tehty eteis-kammiokatkos paljastaa beeta-aaltoja ja mahdollistaa diagnoosin tekemisen.

Tehokkain lääke kammiolisälyöntien hoitoon on lidokaiini, josta on tullut käytännössä ainoa lääke laajalle levinneessä anestesiologian käytännössä, jota käytetään kammiolisälyöntien nopeaan ja tehokkaaseen hoitoon. Hyvä ennaltaehkäisevä vaikutus potilailla, joilla on taipumusta kammioperäisiin rytmihäiriöihin, saadaan käyttämällä lidokaiinia kaliumvalmisteiden liuoksessa tai "polarisoivassa" seoksessa. Jos kammiolisälyöntejä (yli 5 minuutissa), monipesäkkeisiä, ryhmäkohtaisia, on varmistettava anestesian riittävyys ja tarvittaessa syvennettävä anestesiaa ja kivunlievitystä antamalla 0,2-0,3 mg fentanyyliä. Hypokalemian yhteydessä on tarpeen korjata se siirtämällä glukoosi-kaliumseosta insuliinin kanssa tai antamalla hitaasti kalium-magnesiumvalmisteita. Lidokaiinia annetaan annoksella 1 mg / kg (yleensä 80 mg) 20 ml:ssa fysiologista liuosta. Jos vaikutusta ei ole, lääkkeen anto toistetaan samalla annoksella. Samanaikaisesti glukoosi-kaliumseokseen tai Ringerin laktaattiin (500 ml) lisätään 200 mg lidokaiinia ja annetaan laskimonsisäisesti tiputuksena nopeudella 20–30 mikrog/kg/min, jotta estetään lääkkeen nopean uudelleenjakautumisen seurauksena muodostuva ”terapeuttinen tyhjiö”.

Lidokaiini on ensisijainen lääke kardioversion jälkeisen kammiovärinän hoitoon. Jos defibrillaatioyritys ei onnistu, lidokaiinin alustava laskimonsisäinen anto 80–100 mg:n annoksella nopeamman glukoosi-kaliumseoksen verensiirron taustalla antaa usein hyvän tehon. Lidokaiinia käytetään onnistuneesti kammioperäisten rytmihäiriöiden ehkäisyyn sydämen sisäisissä leikkausten aikana, sydänmanipulaatioissa, diagnostisissa sydämen sisäisissä tutkimuksissa jne.

Tällä hetkellä bretyliumtosylaattia suositellaan toissijaiseksi lääkkeeksi kammiotakykardian ja kammiovärinän hoitoon, kun vastaisku ja lidokaiini eivät tehoa ja kammiovärinä toistuu lidokaiinin annosta huolimatta. Sitä voidaan käyttää myös jatkuviin kammioperäisiin takyarytmioihin. Näissä tapauksissa beetasalpaajat, erityisesti esmololi, voivat kuitenkin olla ensisijainen lääke. Rytmihäiriölääkkeitä käytetään kerta-annoksena laskimoon annoksella 5 mg/kg tai jatkuvana infuusiona nopeudella 1-2 mg/70 kg/min. Bretyliumtosylaatti on usein tehokas glykosidimyrkytyksen aiheuttamissa rytmihäiriöissä.

Amiodaroni on tehokas rytmihäiriölääke erilaisiin rytmihäiriöihin, mukaan lukien supraventrikulaariset ja kammioperäiset lisälyönnit, refraktaarinen supraventrikulaarinen takykardia, erityisesti WPW-oireyhtymään liittyvä, sekä kammiokammiokammiokammiot, eteisvärinä ja eteislepatus. Amiodaroni on tehokkain kroonisissa rytmihäiriöissä. Eteisvärinässä se hidastaa kammiorytmiä ja voi palauttaa sinusrytmin. Sitä käytetään sinusrytmin ylläpitämiseen kardioversion jälkeen eteisvärinässä tai -lepatuksessa. Lääkettä tulee aina käyttää varoen, koska lyhytaikainenkin käyttö voi johtaa vakavaan myrkytykseen. Anestesiologiassa tätä lääkettä ei käytännössä käytetä paljoakaan vaikutuksen saavuttamiseen tarvittavan pitkän ajan ja sivuvaikutusten pitkäaikaisen pysyvyyden vuoksi. Sitä käytetään useimmiten leikkauksen jälkeisenä aikana sydänleikkauspotilailla.

Propafenonia käytetään kammioperäisten lisälyönnityökkysten, paroksysmaalisen kammiotakykardian, eteisvärinän pysäyttämiseen, uusiutumisten ehkäisyyn, eteis-kammioperäiseen resiprooksiseen takykardiaan ja toistuvaan supraventrikulaariseen takykardiaan (WPW-oireyhtymä). Tätä lääkettä ei ole käytetty anestesiologiassa muiden, tehokkaampien ja nopeavaikutteisempien lääkkeiden saatavuuden vuoksi.

Nibentaania käytetään jatkuvan kammiotakykardian ja -värinän ehkäisyyn ja hoitoon, supraventrikulaaristen ja kammioperäisten rytmihäiriöiden hoitoon, jatkuvien kammiotakyarytmioiden hoitoon sekä akuutin tai jatkuvan eteislepatuksen ja -värinän hoitoon. Se oli vähemmän tehokas eteislisälyöntien hoidossa. Lääkettä käytetään pääasiassa elvytyksessä ja tehohoidossa.

Ibutilidin pääasiallinen käyttöaihe on akuutisti kehittynyt eteislepatus tai -värinä, jossa se varmistaa sinusrytmin palautumisen 80–90 %:lla potilaista. Tärkein käyttöä rajoittava ominaisuus on suhteellisen yleinen rytmihäiriöitä aiheuttava vaikutus (5 %:lla kehittyy pirouettityyppisiä kammioperäisiä rytmihäiriöitä) ja tähän liittyen tarve seurata EKG:tä 4 tunnin ajan lääkkeen antamisen jälkeen.

Ibutilidia käytetään supraventrikulaaristen, nodaalisten ja kammioperäisten rytmihäiriöiden hoitoon ja ehkäisyyn, erityisesti tapauksissa, jotka eivät reagoi lidokaiinihoitoon. Tätä tarkoitusta varten lääke annetaan laskimoon hitaasti 100 mg:n annoksella (noin 1,5 mg/kg) 5 minuutin välein, kunnes vaikutus saavutetaan tai kokonaisannos on 1 g, verenpaineen ja EKG:n jatkuvassa seurannassa. Sitä käytetään myös eteislepatuksen ja paroksysmaalisen eteisvärinän hoitoon. Jos havaitaan hypotensiota tai QRS-kompleksin levenemistä 50 % tai enemmän, lääkkeen käyttö lopetetaan. Tarvittaessa käytetään vasopressoreita hypotension korjaamiseksi. Tehokkaan terapeuttisen plasmapitoisuuden (4–8 mikrog/ml) ylläpitämiseksi lääke annetaan tipoittain nopeudella 20–80 mikrog/kg/min. Lääkkeen voimakkaan negatiivisen inotrooppisen vaikutuksen ja potilailla usein havaitun yliherkkyysreaktion vuoksi sekä anestesiologisessa käytännössä saatavilla olevien helpommin hallittavien ja vähemmän myrkyllisten lääkkeiden vuoksi sitä käytetään kuitenkin suhteellisen harvoin.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vaikutusmekanismi ja farmakologiset vaikutukset

Monien rytmihäiriölääkkeiden tarkkoja vaikutusmekanismeja ja -kohtia ei ole vielä täysin selvitetty. Useimmat niistä toimivat kuitenkin samalla tavalla. Rytmihäiriölääkkeet sitoutuvat kanaviin ja portteihin, jotka säätelevät ionien virtausta sydämen solukalvojen läpi. Tämän seurauksena aktiopotentiaalivaiheiden nopeus ja kesto muuttuvat, ja sydänkudoksen perussähköfysiologiset ominaisuudet muuttuvat vastaavasti: johtumisnopeus, refraktiokyky ja automaattisuus.

Vaiheen 0 aikana solukalvon nopea depolarisaatio tapahtuu natriumionien nopean virtauksen vuoksi kanavien läpi, jotka selektiivisesti läpäisevät nämä ionit.

• Vaiheelle 1 on ominaista lyhyt alkuvaihe, jossa repolarisaatio on nopeaa, mikä johtuu pääasiassa kaliumionien vapautumisesta solusta.
• Vaihe 2 heijastaa hidasta repolarisaatiojaksoa, joka tapahtuu pääasiassa kalsiumionien hitaan virtauksen vuoksi solunulkoisesta tilasta soluun kalsiumkanavien kautta.
• Vaihe 3 on nopean repolarisaation toinen jakso, jonka aikana kaliumionit liikkuvat ulos solusta.
• Vaihe 4 kuvaa täydellisen repolarisaation tilaa, jonka aikana kaliumionit palaavat soluun ja natrium- ja kalsiumionit poistuvat siitä. Tässä vaiheessa solun sisältö, joka purkautuu automaattisesti, muuttuu vähitellen vähemmän negatiiviseksi, kunnes saavutetaan potentiaali (kynnys), joka mahdollistaa nopean depolarisaation (vaihe 0), ja koko sykli toistuu. Solut, jotka eivät itse ole automaattisia, ovat riippuvaisia muiden solujen aktiopotentiaalien kulkeutumisesta depolarisaation aloittamiseksi.

Luokan I AAS-lääkkeiden tärkein ominaisuus on niiden kyky estää nopeita natriumkanavia. Monilla niistä on kuitenkin myös kaliumkanavia salpaava vaikutus, vaikkakin heikompi kuin luokan III rytmihäiriölääkkeillä. Natriumin ja kaliumin salpaavan vaikutuksen vakavuuden mukaan luokan I lääkkeet jaetaan kolmeen alaluokkaan: IA, IB ja 1C.

Luokan IA rytmihäiriölääkkeet estävät nopeita natriumkanavia ja hidastavat aktiopotentiaalin 0-vaihetta sekä kohtalaisesti impulssin johtumisnopeutta. Kaliumkanavien salpauksen vuoksi aktiopotentiaali ja refraktiokyky pitkittyvät. Nämä elektrofysiologiset vaikutukset ilmenevät sekä eteis- että kammiokudoksissa, joten luokan IA rytmihäiriölääkkeillä on potentiaalista tehoa eteis- ja kammiotakyarytmioissa. Rytmihäiriölääkkeet kykenevät tukahduttamaan sinussolmukkeen automatiikkaa, joka ilmenee useammin sen patologiassa.

Luokan IB rytmihäiriölääkkeillä on suhteellisen vähän vaikutusta nopeisiin natriumkanaviin normaalilla sykkeellä ja siten johtumisnopeuteen. Niiden pääasiallinen vaikutus on lyhentää aktiopotentiaalin kestoa ja siten lyhentää refraktaarisia jaksoja. Kuitenkin korkeilla sykkeillä sekä iskemian, hypokalemian tai asidoosin yhteydessä jotkut rytmihäiriölääkkeet, kuten lidokaiini, voivat merkittävästi hidastaa depolarisaatiota ja johtumisnopeutta. Luokan IB rytmihäiriölääkkeillä on vain vähän vaikutusta eteisiin (fenytoiinia lukuun ottamatta), ja siksi ne ovat käyttökelpoisia vain kammioperäisten rytmihäiriöiden hoidossa. Rytmihäiriölääkkeet heikentävät sinussolmukkeen automatiikkaa. Siten lidokaiini kykenee heikentämään sekä normaalia että epänormaalia automatiikkaa, mikä voi johtaa asystoleen, kun sitä annetaan kammioperäisen pakorytmin taustalla.

Luokan 1C lääkkeille on ominaista voimakas vaikutus nopeisiin natriumkanaviin, koska niillä on hidas sitoutumiskinetiikka, mikä määrää merkittävän johtumisnopeuden hidastumisen jopa normaaleilla sykkeillä. Näiden lääkkeiden vaikutus repolarisaatioon on merkityksetön. Luokan 1C rytmihäiriölääkkeillä on vertailukelpoinen vaikutus eteis- ja kammiokudoksiin, ja ne ovat hyödyllisiä eteis- ja kammiotakyarytmioissa. Rytmihäiriölääkkeet heikentävät sinussolmukkeen automatiikkaa. Toisin kuin muut luokan 1C rytmihäiriölääkkeet, propafenoni edistää refraktaaristen jaksojen lievää pidentymistä kaikissa sydänkudoksissa. Lisäksi propafenonilla on kohtalaisen voimakkaat beetasalpaavat ja kalsiumia estävät ominaisuudet.

Luokan II lääkkeisiin kuuluvat beetasalpaajat, joiden pääasiallinen rytmihäiriöitä estävä vaikutus on katekoliamiinien rytmihäiriöitä aiheuttavien vaikutusten tukahduttaminen.

Luokan III lääkkeiden rytmihäiriölääkkeiden yleinen mekanismi on pidentää aktiopotentiaalia estämällä repolarisaatiota välittäviä kaliumkanavia, mikä pidentää sydänkudoksen refraktaarijaksoja. Kaikilla tämän lääkeryhmän edustajilla on muita elektrofysiologisia ominaisuuksia, jotka vaikuttavat niiden tehokkuuteen ja toksisuuteen. Lääkkeelle on ominaista käänteinen taajuusriippuvuus, eli hitaalla sykkeellä aktiopotentiaalin pidentyminen on voimakkainta, ja sykkeen noustessa vaikutus heikkenee. Tämä vaikutus on kuitenkin amiodaronissa heikosti ilmentynyt. Toisin kuin muut luokan III rytmihäiriölääkkeet, amiodaroni kykenee kohtalaisesti estämään natriumkanavia, aiheuttamaan beeta-adrenergisten reseptorien ei-kilpailevan salpauksen ja myös jossain määrin aiheuttamaan kalsiumkanavien salpausta.

Farmakodynaamisten ominaisuuksiensa perusteella bretyliumtosylaatti kuuluu perifeerisiin sympatolyyttisiin aineisiin. Rytmihäiriölääkkeillä on kaksivaiheinen vaikutus, ne stimuloivat noradrenaliinin vapautumista presynaptisista hermopäätteistä, mikä selittää verenpainetaudin ja takykardian kehittymisen välittömästi sen antamisen jälkeen. Toisessa vaiheessa rytmihäiriölääkkeet estävät välittäjäaineen vapautumisen synapsirakoon, mikä aiheuttaa perifeerisen adrenergisen salpauksen ja sydämen kemiallisen sympatektomia. Kolmas vaikutusvaihe koostuu katekoliamiinien takaisinimeytymisen estämisestä. Tästä syystä sitä on aiemmin käytetty verenpainelääkkeenä, mutta toleranssi sille kehittyy nopeasti, eikä lääkettä tällä hetkellä käytetä verenpainetaudin hoitoon. Bretyliumtosylaatti alentaa kammiovärinän kynnystä (vähentää defibrillaatioon tarvittavaa purkaustehoa) ja estää kammiovärinän (VF) ja kammioperäisen takykardian (VT) uusiutumisen potilailla, joilla on vaikea sydänsairaus.

Sotalolilla on sekä ei-kardioselektiivisiä beetasalpaajia että luokan III rytmihäiriölääkkeitä, koska se pidentää sydämen aktiopotentiaalia eteisissä ja kammioissa. Sotaloli aiheuttaa annoksesta riippuvan QT-ajan pidentämisen.

Nibentaani pidentää aktiopotentiaalin kestoa 2–3 kertaa voimakkaammin kuin sotaloli. Samalla sillä ei ole merkittävää vaikutusta nystylihasten supistumisvoimaan. Nibentaani vähentää kammiolisälyöntien esiintymistiheyttä ja nostaa kammiokammiokammion sykkeen kehittymisen kynnystä. Tässä suhteessa se on 5–10 kertaa tehokkaampi kuin sotaloli. Rytmihäiriölääkkeet eivät vaikuta sinussolmukkeen automatiikkaan, eteis-, AV- tai kammionsisäiseen johtumiseen. Sillä on voimakas rytmihäiriöiden vastainen vaikutus potilailla, joilla on eteislepatus tai -värinä. Sen teho potilailla, joilla on jatkuva eteislepatus tai -värinä, on 90 % ja 83 %. Sillä on vähemmän voimakas vaikutus eteislisälyöntien pysäyttämisessä.

Ibutilidi on uusi ja ainutlaatuinen luokan III lääke, koska se pidentää aktiopotentiaalia pääasiassa estämällä sisäänpäin suuntautuvia natriumvirtoja pikemminkin kuin ulospäin suuntautuvia kaliumvirtoja. Kuten sotaloli, ibutilidi aiheuttaa annoksesta riippuvan QT-ajan pidennyksen. Ibutilidi hidastaa hieman sinusrytmiä ja hidastaa AV-johtumista.

Luokan VI AAS-lääkkeisiin kuuluvat verapamiili ja diltiatseemi. Nämä rytmihäiriölääkkeet estävät hitaita kalsiumkanavia, jotka vastaavat kahden päärakenteen: SA- ja AV-solmukkeen, depolarisaatiosta. Verapamiili ja diltiatseemi heikentävät automatiikkaa ja hidasta johtumista sekä lisäävät SA- ja AV-solmukkeiden refraktiokykyä. Kalsiumkanavasalpaajien vaikutus eteisten ja kammioiden sydänlihakseen on yleensä minimaalinen tai olematon. Hitaat kalsiumkanavat ovat kuitenkin osallisina sekä varhaisen että myöhäisen jälkidepolarisaation kehittymisessä. Luokan VI rytmihäiriölääkkeet pystyvät tukahduttamaan jälkidepolarisaatioita ja niiden aiheuttamia rytmihäiriöitä. Harvinaisissa tapauksissa verapamiilia ja diltiatseemia käytetään kammioperäisten rytmihäiriöiden hoitoon.

Adenosiinin, Vaughan Williamsin luokitukseen kuulumattoman lääkkeen, antiarytmisen vaikutuksen mekanismi liittyy kaliuminjohtavuuden lisääntymiseen ja cAMP:n indusoiman Ca2+:n sisäänpääsyn soluun estymiseen. Tämän seurauksena kehittyy voimakas hyperpolarisaatio ja kalsiumista riippuvien aktiopotentiaalien heikkeneminen. Kerta-annoksina adenosiini aiheuttaa suoran johtuvuuden eston AV-solmukkeessa ja lisää sen refraktiokykyä, mutta sillä on merkityksetön vaikutus SA-solmukkeeseen.

Rytmihäiriölääkkeet voivat rytmihäiriöitä aiheuttavan vaikutuksen lisäksi aiheuttaa rytmihäiriöitä aiheuttavan vaikutuksen eli ne voivat itse provosoida rytmihäiriöitä. Tämä AAS:n ominaisuus liittyy suoraan niiden pääasiallisiin vaikutusmekanismeihin, nimittäin johtumisnopeuden ja refraktaaristen jaksojen keston muutoksiin. Siten johtumisnopeuden tai refraktaarisuuden muutokset reentry-silmukan eri osissa voivat poistaa kriittiset suhteet, joissa resiprookkiset rytmihäiriöt alkavat ja pysyvät yllä. Useimmiten luokan 1C rytmihäiriölääkkeet pahentavat resiprookkisia rytmihäiriöitä, koska ne hidastavat merkittävästi johtumisnopeutta. Tämä ominaisuus ilmenee hieman vähäisemmässä määrin luokan IA lääkkeissä ja vielä vähemmän luokan IB ja III lääkkeissä. Tämän tyyppistä rytmihäiriötä havaitaan useammin sydänsairauksia sairastavilla potilailla.

Torsades de pointes (pirouette) on toinen AAS:n rytmihäiriöitä aiheuttava ilmiö. Tämän tyyppinen rytmihäiriö ilmenee polymorfisena kammiotakykardiana, jonka aiheuttaa QT-ajan pidentyminen tai muut repolarisaatiohäiriöt. Näiden rytmihäiriöiden syynä pidetään varhaisten jälkidepolarisaatioiden kehittymistä, jotka voivat johtua AAS-luokkien IA ja III käytöstä. Myös myrkylliset digoksiiniannokset voivat aiheuttaa polymorfista kammiotakykardiaa, mutta myöhäisten jälkidepolarisaatioiden muodostumisen seurauksena. Sydänsairaus ei ole välttämätön tämän tyyppisen rytmihäiriön ilmenemiseksi. Ne kehittyvät, jos jokin tekijä, kuten rytmihäiriölääkkeet, pidentää aktiopotentiaalia. Torsades de pointes (pirouette) esiintyy useimmiten hoidon ensimmäisten 3–4 päivän aikana, mikä vaatii EKG-seurantaa.

Hemodynaamiset vaikutukset. Useimmat AAS-aineet vaikuttavat hemodynaamisiin parametreihin, mikä rajoittaa niiden käyttömahdollisuuksia sivuvaikutuksina niiden vakavuudesta riippuen. Lidokaiinilla on vähiten vaikutusta verenpaineeseen ja sydänlihaksen supistuvuuteen. Lidokaiinin antaminen annoksella 1 mg/kg aiheuttaa vain lyhytaikaisen (1–3 minuutin kohdalla) SOS:n ja MOS:n laskun, vasemman kammion toiminnan laskun 15, 19 ja 21 % lähtötasosta. Sydämen sykkeen laskua (5 ± 2) havaitaan jonkin verran vasta 3. minuutissa. Jo 5. minuutissa yllä olevat indikaattorit eivät eroa alkuperäisistä.

Luokan IA rytmihäiriölääkkeillä on voimakas verenpainetta alentava vaikutus, erityisesti laskimonsisäisesti annettuna, ja bretyliumtosylaatilla, vähäisemmässä määrin, tämä on tyypillistä muiden luokkien lääkkeille. Adenosiini laajentaa sepelvaltimoita ja ääreisvaltimoita, mikä aiheuttaa verenpaineen laskua, mutta nämä vaikutukset ovat lyhytaikaisia.

Disopyramidilla on selkein negatiivinen inotrooppinen vaikutus, minkä vuoksi sitä ei suositella sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille. Prokainamidilla on merkittävästi heikompi vaikutus sydänlihaksen supistuvuuteen. Propafenonilla on kohtalainen vaikutus. Amiodaroni aiheuttaa ääreisverisuonten laajenemista, luultavasti alfa-adrenergisen salpausvaikutuksen ja kalsiumkanavasalpauksen vuoksi. Laskimonsisäisesti (5–10 mg/kg) annettuna amiodaroni aiheuttaa sydänlihaksen supistuvuuden heikkenemistä, mikä ilmenee vasemman kammion ejektiofraktion (aortan paineennousunopeuden ensimmäinen derivaatta (dP/dUDK), aortan keskipaineen, vasemman kammion ejektiofraktion, oppersumman ja venttiilin pienenemisenä.

Farmakokinetiikka

Prokainamidi imeytyy helposti mahalaukkuun, ja sen vaikutus ilmenee tunnin kuluessa. Laskimonsisäisesti annettuna lääke alkaa vaikuttaa lähes välittömästi. Lääkkeen terapeuttinen pitoisuus plasmassa on yleensä 4–10 μg/ml. Alle 20 % lääkkeestä sitoutuu plasman proteiineihin. Sen puoliintumisaika on 3 tuntia. Lääke metaboloituu maksassa asetylaation kautta. Päämetaboliitilla N-asetyyliprokainamidilla on rytmihäiriöitä estävä vaikutus (pidentää repolarisaatiota), sillä on toksinen vaikutus ja se erittyy munuaisten kautta. Puoliintumisaika N-asetyyliprokainamidissa on 6–8 tuntia. Potilailla, joilla on heikentynyt maksan tai munuaisten toiminta tai heikentynyt verenkierto näissä elimissä (esimerkiksi sydämen vajaatoiminnassa), prokainamidin ja sen metaboliitin erittyminen elimistöstä hidastuu merkittävästi, mikä vaatii käytetyn lääkkeen annoksen pienentämistä. Myrkytys kehittyy, kun lääkkeen pitoisuus plasmassa on yli 12 μg/ml.

Lidokaiinin rytmihäiriöitä estävä vaikutus määräytyy suurelta osin sen pitoisuuden mukaan iskeemisessä sydänlihaksessa, kun taas sen pitoisuus laskimo- tai valtimoveressä ja terveillä sydänlihaksen alueilla ei ole merkittävä. Lidokaiinin pitoisuuden lasku veriplasmassa laskimonsisäisen annon jälkeen, kuten monien muidenkin lääkkeiden annon yhteydessä, on kaksivaiheinen. Välittömästi laskimonsisäisen annon jälkeen lääke on pääasiassa veriplasmassa ja siirtyy sitten kudoksiin. Ajanjaksoa, jonka aikana lääke siirtyy kudoksiin, kutsutaan uudelleenjakautumisvaiheeksi, ja sen kesto lidokaiinilla on 30 minuuttia. Tämän ajanjakson päätyttyä lääkepitoisuus laskee hitaasti, jota kutsutaan tasapainovaiheeksi eli eliminaatioksi, jonka aikana lääkepitoisuudet veriplasmassa ja kudoksissa ovat tasapainotilassa. Siten lääkkeen vaikutus on optimaalinen, jos sen pitoisuus sydänlihassoluissa lähestyy sen pitoisuutta veriplasmassa. Siten lidokaiiniannoksen antamisen jälkeen sen rytmihäiriöitä estävä vaikutus ilmenee jakautumisvaiheen alkuvaiheessa ja loppuu, kun sen pitoisuus laskee alle pienimmän tehokkaan pitoisuuden. Siksi tasapainovaiheen aikana säilyvän vaikutuksen saavuttamiseksi tulisi antaa suuri aloitusannos tai toistuvia pieniä lääkeannoksia. Lidokaiinin puoliintumisaika (T1/2) on 100 min. Noin 70 % lääkkeestä sitoutuu plasman proteiineihin, 70–90 % annetusta lidokaiinista metaboloituu maksassa monoetyyli-glysiini-ksylididiksi ja glysiini-ksylididiksi, joilla on rytmihäiriöitä estävä vaikutus. Noin 10 % lidokaiinista erittyy virtsaan muuttumattomana. Myös aineenvaihduntatuotteet erittyvät munuaisten kautta. Lidokaiinin toksinen vaikutus laskimonsisäisen annon jälkeen johtuu monoetyyli-glysiini-ksylididin kertymisestä elimistöön. Siksi potilailla, joilla on heikentynyt maksan tai munuaisten toiminta (kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavat potilaat), sekä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla ja iäkkäillä ihmisillä laskimonsisäisten lääkkeiden annoksen tulisi olla noin puolet terveiden ihmisten annoksesta. Lidokaiinin terapeuttinen pitoisuus plasmassa vaihtelee 1,5–5 μg/ml välillä, ja kliiniset myrkytyksen oireet ilmenevät, kun sen pitoisuus plasmassa on yli 9 μg/ml.

Propafenoni sitoutuu lähes kokonaan (85–97 %) veren ja kudosproteiineihin. Jakautumistilavuus on 3–4 l/kg. Lääke metaboloituu maksassa sytokromi P450 -järjestelmän osallistuessa, jolloin muodostuu aktiivisia pilkkoutumistuotteita: 5-hydroksipropafenoni, N-depropyylipropafenoni. Suurimmalla osalla ihmisistä lääkkeen metabolia (hapettuminen) on nopea. Heillä puoliintumisaika (T1/2) on 2–10 tuntia (keskimäärin 5,5 tuntia). Noin 7 %:lla potilaista hapettuminen tapahtuu hitaasti. Puoliintumisaika (T1/2) tällaisilla henkilöillä on 10–32 tuntia (keskimäärin 17,2 tuntia). Siksi, kun annetaan vastaavia annoksia, lääkkeen pitoisuus plasmassa on heillä korkeampi kuin muilla. 15–35 % metaboliiteista erittyy munuaisten kautta, suurin osa lääkkeestä erittyy sappeen glukuronidien ja sulfaattien muodossa.

Amiodaronin farmakokinetiikan erikoisuus on pitkä T1/2, joka on 14–107 päivää. Efektiivinen pitoisuus plasmassa on noin 1–2 μg/ml, kun taas pitoisuus sydämessä on noin 30 kertaa suurempi. Suuri jakautumistilavuus (1,3–70 l/kg) osoittaa, että pieni määrä lääkettä jää vereen, mikä edellyttää kyllästysannoksen antamista. Amiodaronin hyvän rasvaliukoisuuden vuoksi se kertyy merkittävästi rasvakudokseen ja muihin kehon kudoksiin. Lääkkeen tehokkaan terapeuttisen pitoisuuden hidas saavuttaminen veressä jopa laskimonsisäisellä annolla (5 mg/kg 30 minuutin ajan) rajoittaa sen tehokasta käyttöä leikkauksen aikana. Jopa suurilla kyllästysannoksilla kudosvarastojen kyllästyminen amiodaronilla kestää 15–30 päivää. Jos sivuvaikutuksia ilmenee, ne jatkuvat pitkään myös lääkkeen lopettamisen jälkeen. Amiodaroni metaboloituu lähes kokonaan maksassa ja erittyy elimistöstä sappeen ja suoliston kautta.

Bretyliumtosylaattia annetaan vain laskimoon, koska se imeytyy huonosti suolistossa. Rytmihäiriölääkkeet sitoutuvat aktiivisesti kudoksiin. Muutaman tunnin kuluttua annosta bretyliumtosylaatin pitoisuus sydänlihaksessa voi olla 10 kertaa suurempi kuin sen pitoisuus seerumissa. Huippupitoisuus veressä saavutetaan tunnin kuluttua ja maksimaalinen vaikutus 6–9 tunnin kuluttua. Lääke erittyy munuaisten kautta 80-prosenttisesti muuttumattomana. T1/2 on 9 tuntia. Bretyliumtosylaatin vaikutuksen kesto kerta-annon jälkeen vaihtelee 6–24 tunnista.

Nibentaanin puoliintumisaika laskimonsisäisen annon jälkeen on 4 tuntia, puhdistuma 4,6 ml/min ja verenkiertoaika elimistössä 5,7 tuntia. Supraventrikulaarista takykardiaa sairastavilla potilailla puoliintumisaika verisuonistosta 0,25 mg/kg annoksen annon jälkeen on noin 2 tuntia, puhdistuma 0,9 l/min ja jakautumistilavuus 125 l/kg. Nibentaani metaboloituu maksassa kahdeksi metaboliitiksi, joista toisella on merkittävä rytmihäiriöitä estävä vaikutus, joka on samanlainen kuin nibentaanilla. Lääke erittyy sapen mukana ja suoliston kautta.

Koska ibutilidia imeytyy suun kautta otettuna vain vähän, sitä käytetään yksinomaan laskimoon. Noin 40 % veriplasmassa olevasta lääkkeestä sitoutuu plasman proteiineihin. Pieni jakautumistilavuus (11 l/kg) osoittaa sen pääasiallisen varastoitumisen verisuoneen. T1/2 on noin 6 tuntia (2–12 tuntia). Lääkkeen plasmapuhdistuma on lähellä maksan verenvirtausnopeutta (noin 29 ml/min/kg ruumiinpainoa). Lääke metaboloituu pääasiassa maksassa omega-oksidaation kautta, jota seuraa ibutilidin heptyylisivuketjun beeta-oksidaation kautta. Kahdeksasta metaboliitista vain ibutilidin omega-hydroksimetaboliitilla on rytmihäiriöitä estävä vaikutus. 82 % lääkkeen metaboliatuotteista erittyy pääasiassa munuaisten kautta (7 % muuttumattomana) ja noin 19 % ulosteeseen.

Laskimonsisäisen annon jälkeen adenosiini sitoutuu punasoluihin ja verisuonten endoteelisoluihin, joissa adenosiinideaminaasi metaboloi sen nopeasti muodostaen elektrofysiologisesti inaktiivisia inosiinin ja adenosiinimonofosfaatin metaboliitteja. Koska lääkeaineenvaihdunta ei tapahdu maksassa, maksan vajaatoiminta ei vaikuta adenosiinin puoliintumisaikaan (T1/2), joka on noin 10 sekuntia. Adenosiini erittyy munuaisten kautta inaktiivisina yhdisteinä.

Rytmihäiriölääkkeiden luokittelu

• Luokka I - nopeat natriumkanavan salpaajat:
  • 1a (kinidiini, prokaiiniamidi, disopyramidi, primaliumbutartraatti);
  • 1b (lidokaiini, bumekaiini, meksiletiini, fenytoiini);
  • 1c (propafenoni, etasitsiini, lappakonitiini, morisitsiini);
• luokka II - beeta-adrenergisten reseptorien salpaajat (propranololi, esmololi jne.);
• luokka III - kaliumkanavasalpaajat (amiodaroni, bretyliumtosylaatti, sotaloli, ibutilidi, nibentaani);
• luokka IV - kalsiumkanavasalpaajat (verapamiili, diltiatseemi).

Käytännössä rytmihäiriölääkkeinä käytetään myös muita lääkkeitä, joita ei voida luokitella mihinkään Vaughan Williamsin luokitteluryhmään niiden elektrofysiologisten ominaisuuksien vuoksi. Näitä ovat sydänglykosidit, magnesium- ja kaliumsuolat, adenosiini ja jotkut muut.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vasta-aiheet

Lähes kaikkien rytmihäiriölääkkeiden yleisiä vasta-aiheita ovat vaihtelevan asteinen AV-katkos, bradykardia, sinusolmukkeen heikkous, QT-ajan pidentyminen yli 440 ms, hypokalemia, hypomagnesemia, sydämen vajaatoiminta ja kardiogeeninen sokki.

Lääkkeiden käyttö on vasta-aiheista, jos niille on lisääntynyt yksilöllinen herkkyys. Prokainamidia, propafenonia, amiodaronia ja adenosiinia ei ole määrätty keuhkoastmaan ja keuhkoahtaumatautiin.

Prokainamidi on vasta-aiheinen potilailla, joilla on maksan tai munuaisten vajaatoiminta, systeeminen lupus erythematosus tai myasthenia. Lidokaiinia ei ole tarkoitettu käytettäväksi, jos potilaalla on ollut epileptiformisia kohtauksia. Propafenonia ei tule käyttää potilailla, joilla on myasthenia, vaikeita elektrolyyttihäiriöitä tai heikentynyt maksan ja munuaisten toiminta.

Bretyliumtosylaatti on vasta-aiheinen potilailla, joilla on kiinteä sydämen minuuttitilavuus, keuhkoverenpainetauti, aorttaläpän ahtauma, akuutti aivoverisuonitapahtuma tai vaikea munuaisten vajaatoiminta.

[ 17 ], [ 18 ]

Siedettävyys ja sivuvaikutukset

Vähiten sivuvaikutuksia havaitaan käytettäessä lidokaiinia. Terapeuttisina annoksina käytettäessä rytmihäiriölääkkeet ovat yleensä hyvin siedettyjä potilaalla. Lidokaiinimyrkytystä (uneliaisuutta ja hämmennystä, jota seuraa lihasten nykiminen, kuuloharhat ja kouristuskohtaukset vakavissa tapauksissa) ei käytännössä esiinny sydänanestesiologiassa, ja sitä havaitaan pääasiassa käytettäessä lidokaiinia alueelliseen anestesiaan. Adenosiinin sivuvaikutukset ovat merkityksettömiä sen lyhyen vaikutusajan vuoksi. Vakavat sivuvaikutukset ovat erittäin harvinaisia.

Suurin osa rytmihäiriölääkkeiden sivuvaikutuksista liittyy niiden pääasiallisiin sähköfysiologisiin vaikutuksiin. AV-johtumisen pidentymisen vuoksi monet rytmihäiriölääkkeet voivat aiheuttaa bradykardiaa. Sen kehittymisen todennäköisyys kasvaa annoksen kasvaessa. Siten adenosiini voi annoksen kasvaessa aiheuttaa voimakasta bradykardiaa, joka häviää nopeasti lääkkeen infuusion lopettamisen tai atropiinin laskimonsisäisen annon jälkeen. Bradykardiaa esiintyy harvoin nibentaanin annon yhteydessä. Lidokaiini ja bretyliumtosylaatti eivät aiheuta bradykardian kehittymistä, koska ne eivät pidennä AV-johtumista.

Monille rytmihäiriölääkkeille on ominaista enemmän tai vähemmän rytmihäiriöitä aiheuttava vaikutus, joka voi ilmetä vaarallisten kammioperäisten rytmihäiriöiden, kuten kääntyvien kärkien takykardian, kehittymisenä. Tämä rytmihäiriö kehittyy useimmiten määrättäessä QT-aikaa pidentäviä lääkkeitä: luokkien IA ja III lääkkeitä. Vaikka amiodaroni, kuten muutkin luokan III lääkkeet, aiheuttaa kaliumkanavien salpauksen ja siten pidentää QT-aikaa, kammiotakykardian kehittymistä havaitaan harvoin sen laskimonsisäisen annon yhteydessä. Siksi QT-ajan lievä pidentyminen ei ole merkki sen antamisen lopettamisesta. Lidokaiini, kuten muutkin natriumkanavia salpaavat rytmihäiriölääkkeet, hidastaa kammioperäistä herätettä, ja siksi potilailla, joilla on AV-katkos, joka on riippuvainen vain idioventrikulaarisesta rytmistä, voi kehittyä asystolia lidokaiinin käytön aikana. Samanlainen tilanne voidaan havaita lidokaiinin profylaktisen käytön yhteydessä aorttapuristimen poistamisen jälkeen sinusrytmin palauttamiseksi yhden defibrillaation jälkeen. Propafenonilla on lamaava vaikutus sinussolmukkeeseen ja se voi aiheuttaa sinussolmukkeen heikkoutta, ja nopealla annolla - sydänpysähdyksen. Harvinaisissa tapauksissa AV-dissosiaatio on mahdollinen. Suurten adenosiiniannosten käyttö voi aiheuttaa sinussolmukkeen toiminnan ja kammioautomaatian heikkenemistä, mikä voi johtaa sydämen syklien ohimenevään menetykseen.

Kaikki rytmihäiriölääkkeet pystyvät alentamaan verenpainetta enemmän tai vähemmän. Tämä vaikutus on voimakkain bretyliumtosylaatissa, joka on vaikutusmekanismiltaan sympatolyyttinen aine. Bretyliumtosylaatti kertyy ääreishermoston adrenergisiin hermopäätteisiin. Aluksi sympatomimeettinen vaikutus on vallitseva noradrenaliinin vapautumisen vuoksi. Myöhemmin bretyliumtosylaatti estää noradrenaliinin vapautumisen, mikä liittyy hermosolun adrenergiseen salpaukseen. Tämä voi ilmetä vaikeana hypotensiona.

Luokan I rytmihäiriölääkkeet ja amiodaroni voivat pahentaa tai jopa aiheuttaa sydämen vajaatoimintaa, erityisesti vasemman kammion supistuvuuden heikkenemisen taustalla näiden lääkkeiden negatiivisen inotrooppisen vaikutuksen vuoksi. Lidokaiinilla on voimakas negatiivinen inotrooppinen vaikutus vain suurina lääkepitoisuuksina veriplasmassa.

Luokan IA rytmihäiriölääkkeet aiheuttavat useita antikolinergisen vaikutuksensa vuoksi sivuvaikutuksia, jotka ilmenevät suun kuivumisena, akkommodaatiohäiriöinä ja virtsaamisvaikeuksina, erityisesti iäkkäillä potilailla, joilla on eturauhasen liikakasvu. Antikolinerginen vaikutus on heikompi prokainamidin käyttöönoton yhteydessä.

Propafenoni, amiodaroni ja adenosiini voivat aiheuttaa bronkospasmin. Tämä vaikutus perustuu kuitenkin eri mekanismeihin. Propafenonin ja amiodaronin bronkospasminen vaikutus johtuu niiden kyvystä estää keuhkoputkien beeta-adrenergisiä reseptoreita. Adenosiini voi (harvoin) aiheuttaa bronkospasmin kehittymisen, pääasiassa henkilöillä, jotka kärsivät keuhkoastmasta. Adenosiinin vuorovaikutus näillä potilailla A2b-alatyypin adenosiinireseptorien kanssa johtaa histamiinin vapautumiseen, joka sitten aiheuttaa bronkospasmin stimuloimalla H1-reseptoreita.

Muita adenosiinin haittavaikutuksia ovat kyky vähentää keuhkojen verisuonten vastusta, lisätä keuhkojen sisäistä sunttitoimintaa ja vähentää valtimoveren happisaturaatiota (SaO2) estämällä keuhkojen hypoksian aiheuttamaa vasokonstriktiota samalla tavalla kuin NH:lla ja NNH:lla, vaikkakin paljon vähäisemmässä määrin. Adenosiini voi aiheuttaa munuaisten vasokonstriktiota, johon liittyy munuaisten verenkierron, glomerulusten suodatusnopeuden ja diureesin heikkeneminen.

Propafenonin ja prokainamidin käyttö voi liittyä allergisen reaktion kehittymiseen.

Lidokaiini, jolla on paikallispuudutteiden ominaisuuksia, voi aiheuttaa keskushermoston sivuvaikutuksia (kouristuksia, pyörtymistä, hengityspysähdystä) vain, kun sitä annetaan myrkyllisinä annoksina.

Vuorovaikutus

Rytmihäiriölääkkeillä on melko laaja kirjo sekä farmakodynaamisia että farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia.

Prokainamidi voimistaa rytmihäiriölääkkeiden, antikolinergisten ja sytostaattien sekä lihasrelaksanttien vaikutusta. Lääke vähentää myasteenialääkkeiden vaikutusta. Prokainamidin, varfariinin ja digoksiinin, yhteisvaikutuksia ei ole havaittu.

Lidokaiinin käyttöönotto beetasalpaajien kanssa lisää hypotension ja bradykardian todennäköisyyttä. Propranololi ja simetidiini lisäävät lidokaiinin pitoisuutta plasmassa, syrjäyttäen sen proteiineihin sitoutumisesta ja hidastaen sen inaktivaatiota maksassa. Lidokaiini voimistaa laskimonsisäisten anesteettien, unilääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden sekä lihasrelaksanttien vaikutusta.

Simetidiini estää P450-järjestelmää ja saattaa hidastaa propafenonin metaboliaa. Propafenoni lisää digoksiinin ja varfariinin pitoisuuksia ja voimistaa niiden vaikutusta, mikä on otettava huomioon potilailla, jotka ovat käyttäneet glykosideja pitkään. Propafenoni vähentää metoprololin ja propranololin erittymistä, joten niiden annoksia on pienennettävä propafenonia käytettäessä. Yhdistetty käyttö paikallispuudutteiden kanssa lisää keskushermostovaurioiden todennäköisyyttä.

Amiodaronin käyttö digoksiinia samanaikaisesti saavilla potilailla edistää jälkimmäisen syrjäytymistä proteiineihin sitoutumisesta ja lisää sen pitoisuutta plasmassa. Varfariinia, teofylliiniä, kinidiiniä tai prokainamidia saavilla potilailla amiodaroni vähentää niiden puhdistumaa. Tämän seurauksena näiden lääkkeiden vaikutus voimistuu. Amiodaronin ja beetasalpaajien samanaikainen käyttö lisää hypotension ja bradykardian riskiä.

Bretyliumtosylaatin käyttö muiden rytmihäiriölääkkeiden kanssa heikentää joskus sen tehoa. Bretyliumtosylaatti lisää sydänglykosidien toksisuutta ja tehostaa laskimonsisäisten katekoliamiinien (noradrenaliini, dobutamiini) verenpainetta nostavaa vaikutusta. Bretyliumtosylaatti voi voimistaa samanaikaisesti käytettyjen vasodilataattoreiden verenpainetta alentavaa vaikutusta.

Dipyridamoli tehostaa adenosiinin vaikutusta estämällä sen imeytymistä soluihin ja hidastamalla sen aineenvaihduntaa. Myös karbamatsepiini tehostaa adenosiinin vaikutusta. Sitä vastoin metyyliksantiinit (kofeiini, aminofylliini) ovat antagonisteja ja heikentävät sen vaikutusta.

Varoitukset

Kaikkia rytmihäiriölääkkeitä tulee antaa jatkuvan EKG-seurannan ja verenpaineen suoran rekisteröinnin alaisena, mikä mahdollistaa mahdollisten sivuvaikutusten tai lääkkeen yliannostuksen ajoissa havaitsemisen.

Mahdollisen hypotension korjaamiseksi anestesialääkärillä tulee aina olla vasopressoreita käsillä. Ibutilidi-infuusion päätyttyä on tarpeen seurata EKG:tä vähintään 4 tuntia, kunnes normaali QT-aika palautuu. Jos AAS:n rytmihäiriöitä aiheuttava vaikutus kehittyy, potilaalle annetaan kalium- ja magnesiumvalmisteita laskimoon; suoritetaan kardioversio tai defibrillaatio; jos rytmi hidastuu, määrätään atropiinia ja beeta-adrenergisiä stimulantteja.

Vaikka lidokaiini terapeuttisena annoksena ei aiheuta merkittävää sydänlihaksen supistuvuuden heikkenemistä, sitä tulee antaa varoen potilaille, joilla on hypovolemia (vaikean hypotension riski), sekä potilaille, joilla on vaikea sydämen vajaatoiminta ja heikentynyt sydänlihaksen supistuvuus. Ennen propafenonin käyttöä potilaan elektrolyyttitasapaino on määritettävä (erityisesti veren kaliumpitoisuus). Jos kompleksi laajenee yli 50 %, lääke on lopetettava.

Luokan I rytmihäiriölääkkeitä tulee käyttää varoen potilailla, joilla on maksa- tai munuaisvaurioita, sillä heillä on suurempi todennäköisyys kehittää sivuvaikutuksia ja toksisia vaikutuksia.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]