Käden keskihermon neuropatia.

Yksi yleisimmin diagnosoiduista ääreishermojen sairauksista on keskihermon neuropatia, joka on yksi käsien kolmesta tärkeimmästä motoris-sensorisesta hermosta ja joka tarjoaa liikettä ja tuntoaistia olkapäästä sormenpäihin.

Ottamatta huomioon patogeneettisiä tekijöitä monet kutsuvat sitä edelleen neuriitiksi, ja ICD-10 luokittelee sen taudin anatomisten ja topografisten ominaisuuksien perusteella yläraajojen mononeuropatiaksi koodilla G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Tämän patologian tarkkoja tilastoja ei tunneta. Useimmat epidemiologiset tutkimukset keskittyvät rannekanavaoireyhtymään, joka on yleisin keskihermon perifeerisen puristumisen oireyhtymä ja jonka esiintyvyys on 3,4 % kaikista neuropatioista: 5,8 % naisilla ja 0,6 % miehillä.

Eurooppalaiset neurologit huomauttavat, että tätä oireyhtymää diagnosoidaan 14–26 prosentilla diabeetikoista; noin 2 % tapauksista havaitaan raskauden aikana, lähes 10 prosentilla ammattikuljettajista, neljänneksellä maalareista, 65 prosentilla jatkuvasti tärisevien työkalujen kanssa työskentelevistä ja 72 prosentilla kalan tai siipikarjan manuaalista käsittelyä tekevistä työntekijöistä.

Mutta pronator teres -oireyhtymää esiintyy lähes kahdella kolmasosalla maitotyttöistä.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt keskihermon neuropatia

Useimmissa tapauksissa keskihermon neuropatian syynä on hermorungon jonkin osan puristuminen, joka neurologiassa määritellään keskihermon kompressio-neuropatiaksi, neurokompressioksi tai tunnelisyndroomaksi. Puristuminen voi olla seurausta vammoista: olkaluun pään tai solisluun alueen murtumista, sijoiltaanmenoista ja voimakkaista iskuista olkapää-, kyynärvarsi-, kyynärpää- tai ranneniveliin. Jos hermon viereisen endoneuriumin verisuonet ja hiussuonet ovat puristuksen alaisia, diagnosoidaan keskihermon kompressio-iskeeminen neuropatia.

Neurologiassa erotetaan myös muita mediaalisen hermon neuropatian tyyppejä, erityisesti degeneratiivisia-dystrofisia, jotka liittyvät niveltulehdukseen, muodonmuutos-artroosiin tai olkapään, kyynärpään tai ranteen nivelten osteiittiin.

Yläraajojen nivelten kroonisten tarttuvien tulehdusten - niveltulehduksen, ranteen nivelrikon, nivelreuman tai kihtiin liittyvän niveltulehduksen, nivelreuman - yhteydessä voi esiintyä myös keskihermon neuropatiaa. Tässä patologian laukaisevana tekijänä tulisi ottaa huomioon myös nivelten nivelkalvopussiin, jänteisiin ja nivelsiteisiin (stenoosia aiheuttavan tendovaginiitin tai jännetupentulehduksen yhteydessä) lokalisoituneet tulehdusprosessit.

Lisäksi keskihermon vaurioita voivat aiheuttaa olkapään ja kyynärvarren luiden kasvaimet (osteoomat, luueksostoosit tai osteokondromat); hermorungon ja/tai sen haarojen kasvaimet (neurinooman, schwannooman tai neurofibrooman muodossa) sekä anatomiset poikkeavuudet.

Jos siis henkilöllä on olkaluun alakolmanneksessa (noin 5–7 cm keskimmäisen epikondyylin yläpuolella) harvinainen anatominen muodostuma – okahaarake (apophysis), niin se voi yhdessä Strutherin nivelsiteen ja olkaluun kanssa muodostaa lisäaukon. Se voi olla niin kapea, että sen läpi kulkeva keskihermo ja olkavaltimo voivat puristua, mikä johtaa keskihermon kompressiosiskeemiseen neuropatiaan, jota tässä tapauksessa kutsutaan suprakondylaariseksi apofyysisyndroomiksi tai suprakondylaariseksi prosessisyndroomiksi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Riskitekijät

Asiantuntijat pitävät seuraavia absoluuttisia riskitekijöitä tämän hermon neuropatian kehittymiselle: jatkuvaa ranteen tai kyynärnivelten jännitystä, pitkittyneitä toimia koukussa tai suoristettuna ranteena, jotka ovat tyypillisiä joillekin ammateille. Myös perinnöllisyyden ja diabeteksen historian, vaikean kilpirauhasen vajaatoiminnan - myksedeeman, amyloidoosin, myelooman, vaskuliitin ja B-vitamiinien puutoksen merkitys on huomioitu.

Joidenkin ulkomaisten tutkimusten tulosten mukaan tämän tyyppiseen perifeeriseen mononeuropatiaan liittyviä tekijöitä ovat raskaus, kohonnut painoindeksi (lihavuus) ja miehillä olkapään ja kyynärvarren suonikohjut.

Keskihermon tulehduksen riski on olemassa kasvainten vastaisen kemoterapian, sulfonamidien, insuliinin, dimetyylibiguanidin (diabeteslääkkeen), glykolyyliurean ja barbituurihappojohdannaisten lääkkeiden, kilpirauhashormonin tyroksiinin jne. pitkäaikaisen käytön yhteydessä.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Synnyssä

Kainalossa olkahermon gangliosta (plexus brachials) lähtevä olkahermonpunoksen pitkä haara muodostaa keskihermon (nervus medianus), joka kulkee olkaluun suuntaisesti alaspäin: kyynärnivelen kautta kyynärvarren kyynär- ja värttinäluuta pitkin, rannenivelen rannekanavaoireyhtymän kautta käteen ja sormiin.

Neuropatia kehittyy, kun olkapään hermopunoksen supraklavikulaarisen osan keskirunko, sen ulompi kimppu (ylemmälle hermohaaralle olkapääganglionista erkanemiskohdassa) tai sisäinen hermohaaralle erkanemiskohdassa sisäisestä toissijaisesta kimpusta puristuu. Sen patogeneesi koostuu hermoimpulssien johtumisen estämisestä ja lihasten hermotuksen häiriintymisestä, mikä johtaa ranteen värttinälihaksen (musculus flexor carpi radialis) ja kyynärvarren kiertolihaksen (musculus pronator teres) - lihaksen, joka suorittaa käännöksiä ja pyörimisliikkeitä - rajoittuneeseen liikerajoitukseen. Mitä voimakkaampi ja pidempi on paine keskihermoon, sitä selvempi on hermon toimintahäiriö.

Kroonisten kompressioneuropatioiden patofysiologian tutkimus on osoittanut paitsi segmentaalisen, myös usein laajan mediaanihermon aksonien demyelinaation puristusvyöhykkeellä, ympäröivien kudosten voimakkaan turvotuksen, fibroblastien tiheyden lisääntymisen hermon suojavaippojen kudoksissa (perineurium, epineurium), verisuonten hypertrofian endoneuriumissa ja endoneurinesteen määrän kasvun, mikä lisää puristusta.

Myös sileää lihasta relaksoivan prostaglandiini E2:n (PgE2), verisuonten endoteelikasvutekijän (VEGF) ilmentymisen lisääntymistä nivelkalvokudoksissa, matriksin metalloproteinaasi II:n (MMP II) ilmentymisen lisääntymistä pienissä valtimoissa ja transformoivan kasvutekijän (TGF-β) ilmentymisen lisääntymistä nivelonteloiden ja nivelsiteiden nivelkalvojen fibroblasteissa havaittiin.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Oireet keskihermon neuropatia

Kompressiomononeuropatioiden tärkeimmät diagnostiset määritelmät ovat: supracondylar apophysis -oireyhtymä, pronator teres -oireyhtymä ja rannekanavaoireyhtymä eli rannekanavaoireyhtymä.

Ensimmäisessä tapauksessa – suprakondylaarisen apofyysioireyhtymässä (josta on jo keskusteltu edellä) – keskihermon puristuminen ilmenee motorisina ja sensorisina oireina: kipuna olkapään alakolmanneksessa (sisäpuolella), tunnottomuudena ja pistelynä (parestesia), tunnottomuudena (hypestesia) ja käden ja sormien lihasten heikkenemisenä (pareesi). Tämän oireyhtymän esiintyvyys on 0,7–2,5 % (muiden tietojen mukaan – 0,5–1 %).

Toisessa tapauksessa keskihermon neuropatian oireet ilmenevät sen puristumisen jälkeen, kun se kulkee kyynärvarren lihasten rakenteiden (pronator teres ja flexor digitorum) läpi. Pronator teres -oireyhtymän ensimmäisiä oireita ovat kyynärvarren ja käden kipu (säteilee olkapäähän); sitten esiintyy kämmenen ja ensimmäisen, toisen, kolmannen ja neljännen sormen pään falangien takaosan hypestesiaa ja parestesiaa; kyynärvarren ja käden lihasten rajoittunut rotaatio ja rotaatioliikkeet (pronaatio), käden ja sormien koukistus. Pitkälle edenneissä tapauksissa keskihermon hermottama thenar-lihas (peukalon nostolihas) surkastuu osittain.

Rannekanavaoireyhtymässä keskihermon runko puristuu ranteen kapeaan luu-kuituiseen tunneliin (karpaalikanavaan), jonka kautta hermo ulottuu käteen useiden jänteiden mukana. Tälle sairaudelle on ominaista sama parestesia (joka ei mene ohi edes yöllä); kipu (jopa sietämätön - kausalginen) kyynärvarressa, kädessä, kolmessa ensimmäisessä sormessa ja osittain etusormessa; käden ja sormien lihasmotoriikan heikkeneminen.

Ensimmäisessä vaiheessa puristetun hermon alueen pehmytkudokset turpoavat, iho punoittaa ja kuumenee kosketettaessa. Sitten käsien ja sormien iho kalpenee tai saa sinertävän sävyn, kuivuu ja epiteelin sarveiskerros alkaa irrota. Vähitellen tuntoherkkyys heikkenee astereognosian kehittyessä.

Tässä tapauksessa oikean keskihermon neuropatian oireet ovat samat kuin merkit, joita esiintyy, kun puristus lokalisoituu vasempaan käteen, eli vasemman keskihermon neuropatia. Lisätietoja on kohdassa - Keskihermon ja sen haarojen vaurioitumisen oireet.

Komplikaatiot ja seuraukset

Yläraajojen mediaalisen hermon neuropaattisten oireyhtymien epämiellyttävimmät seuraukset ja komplikaatiot ovat ääreislihasten surkastuminen ja halvaantuminen niiden hermotuksen häiriintymisen vuoksi.

Tässä tapauksessa motoriset rajoitukset koskevat käden pyörimisliikkeitä ja sen koukistusta (mukaan lukien pikkusormi, nimetön ja keskisormi) sekä nyrkkiin puristamista. Myös peukalon ja pikkusormen lihasten surkastumisen vuoksi käden muoto muuttuu, mikä haittaa hienomotorisia taitoja.

Atrofisilla prosesseilla on erityisen negatiivinen vaikutus lihasten tilaan, jos hermon keskiosan puristus tai tulehdus on johtanut sen aksonien laajaan myeliinin vaurioitumiseen, jolloin hermoimpulssien johtumista ei voida palauttaa. Tällöin alkaa lihassyiden kuituinen rappeutuminen, josta tulee peruuttamaton 10–12 kuukauden kuluttua.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostiikka keskihermon neuropatia

Mediaanihermoneuropatian diagnosointi alkaa potilaan sairaushistorian selvittämisellä, raajan tutkimisella ja hermovaurion asteen arvioinnilla jännerefleksien läsnäolon perusteella, jotka tarkistetaan erityisillä mekaanisilla testeillä (käden ja sormien nivelten koukistus-ojennus).

Taudin syyn selvittämiseksi saatetaan tarvita verikokeita: yleisiä ja biokemiallisia, glukoosipitoisuuksia, kilpirauhashormoneja, CRP-pitoisuutta, autovasta-aineita (IgM, IgG, IgA) jne.

Instrumentaalinen diagnostiikka elektromyografian (EMG) ja elektroneurografian (ENG) avulla mahdollistaa olkapään, kyynärvarren ja käden lihasten sähköisen aktiivisuuden sekä hermoimpulssien johtavuuden arvioinnin keskihermon ja sen haarojen kautta. Käytetään myös röntgen- ja myelografiaa varjoaineella, verisuonten ultraäänitutkimusta, ultraääntä, TT- tai MRI-kuvausta yläraajojen luista, nivelistä ja lihaksista.

[ 31 ], [ 32 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikan tavoitteena on erottaa keskihermon mononeuropatia kyynärhermon tai värttinähermon neuropatiasta, hartiapunoksen vauriosta (plexiitistä), radikulopatiassa esiintyvistä radikulaarisista toimintahäiriöistä, scalenus-oireyhtymästä, peukalon nivelsiteen tulehduksesta (tenosynoviitista), sormien koukistajalihasten ahentuneesta tendovaginiitista, systeemisen lupus erythematosuksen polyneuriitista, Raynaud'n oireyhtymästä, sensitiivisestä Jacksonin epilepsiasta ja muista patologioista, joiden kliininen kuva on samantyyppinen.

Hoito keskihermon neuropatia

Keskihermon neuropatian monimutkainen hoito tulisi aloittaa puristuksen minimoinnilla ja kivunlievityksellä, jolloin käsivarsi asetetaan fysiologiseen asentoon ja kiinnitetään lastalla tai ortoosilla. Voimakasta kipua lievitetään perineuraalisella tai paraneuraalisella novokaiinisalpauksella. Raajan ollessa liikkumattomana potilaalle annetaan sairauslomaa keskihermon neuropatian vuoksi.

On pidettävä mielessä, että syntyneen neuropatian hoito ei peruuta sitä aiheuttaneiden sairauksien hoitoa.

Kivun lievittämiseksi voidaan määrätä tablettimuotoisia lääkkeitä: Gabapentiini (muut kauppanimet – Gabagama, Gabalept, Gabantin, Lamitril, Neurontin); Maxigan tai Dexalgin (Dexallin) jne.

Tulehduksen ja turvotuksen lievittämiseksi käytetään kortikosteroidien (hydrokortisonin) paraneuraalisia injektioita.

Ipidakriinia (Amiridiini, Neuromidiini) käytetään hermoimpulssien johtumisen stimulointiin. Sitä otetaan suun kautta 10-20 mg kaksi kertaa päivässä (kuukauden ajan); sitä annetaan parenteraalisesti (ihonalaisesti tai lihaksensisäisesti - 1 ml 0,5-1,5 % liuosta kerran päivässä). Lääke on vasta-aiheinen epilepsian, sydämen rytmihäiriöiden, keuhkoastman, mahahaavan pahenemisen, raskauden ja imetyksen yhteydessä; sitä ei käytetä lapsille. Haittavaikutuksia ovat päänsärky, allergiset ihoreaktiot, liikahikoilu, pahoinvointi, sydämen sykkeen nousu, keuhkoputkien kouristukset ja kouristukset.

Pentoksifylliini (Vazonit, Trental) parantaa verenkiertoa pienissä verisuonissa ja kudosten verenkiertoa. Vakioannos on 2-4 tablettia enintään kolme kertaa päivässä. Mahdollisia sivuvaikutuksia ovat huimaus, päänsärky, pahoinvointi, ripuli, sydämen sykkeen nousu, verenpaineen lasku. Vasta-aiheita ovat verenvuoto ja verkkokalvon verenvuodot, maksan ja/tai munuaisten vajaatoiminta, ruoansulatuskanavan haavaumat ja raskaus.

Lihaskudosten korkeaenergisten yhdisteiden (makroegien) pitoisuuden lisäämiseksi käytetään alfa-lipoiinihappovalmisteita - Alpha-lipon (Espa-lipon): ensin laskimonsisäinen tiputus - 0,6-0,9 g päivässä, kahden tai kolmen viikon kuluttua tabletteja otetaan - 0,2 g kolme kertaa päivässä. Sivuvaikutuksia voivat olla urtikaria, huimaus, lisääntynyt hikoilu, vatsakipu ja suoliston toimintahäiriöt.

Diabeteksen aiheuttamaan neuropatiaan määrätään karbamatsepiinia (Carbalex, Finlepsin). Kaikkien potilaiden on otettava C-, B1-, B6- ja B12-vitamiineja.

Neuropatioiden fysioterapeuttinen hoito on erittäin tehokasta, joten fysioterapiaistuntoja on välttämättä määrättävä ultrafonoforeesilla (novokaiinilla ja GCS:llä) ja elektroforeesilla (Dibatsolilla tai Proserinilla); UHF, pulssitettu vaihtovirta (darsonvalisaatio) ja matalataajuinen magneettikenttä (magnetoterapia); perinteinen terapeuttinen hieronta ja pistehieronta (refleksoterapia); heikentyneen hermotuksen omaavien lihasten sähköinen stimulaatio; balneo- ja peloidoterapia.

Kun akuutti kipuoireyhtymä on lievitetty, noin viikon kuluttua käsivarren immobilisaatiosta, kaikille potilaille määrätään mediaanihermoneuropatian hoitoon tarkoitettua liikuntaterapiaa – olkapään, kyynärvarren, käden ja sormien lihasten vahvistamiseksi sekä niiden koukistuksen ja pronaation laajuuden lisäämiseksi.

Kansanlääkkeet

Tämän vaivan kansanhoitoon suositeltujen menetelmien joukossa tarjotaan kipua lievittäviä kääreitä, joissa on sinistä savea, tärpättiä, kamferialkoholin ja suolan seosta sekä kehäkukan alkoholitinktuuraa. Tällaisen hoidon tehokkuutta, samoin kuin yrttihoitoa (elecampane- tai takiaisen juurien keitteiden nauttiminen), ei ole arvioitu. Mutta varmasti tiedetään, että iltahelokkiöljyn nauttiminen on hyödyllistä, koska se sisältää paljon rasvaista alfalipoiinihappoa.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurginen hoito

Jos kaikki yritykset parantaa keskihermon kompressiiskeemistä neuropatiaa konservatiivisilla menetelmillä epäonnistuvat ja motori-sensoriset häiriöt eivät häviä 1–1,5 kuukauden kuluttua, suoritetaan kirurginen hoito.

Lisäksi, jos neuropatiaa esiintyy hermon mediaanin leikkauspisteestä johtuvan vamman jälkeen, sen eheyden palauttamiseksi tehtävä toimenpide, eli ompelu tai plastiikkakirurgia, suoritetaan aikaisemmin - käden liikeradan pysyvän rajoittumisen (kontraktuurien) välttämiseksi.

Rannekanavaoireyhtymässä tehdään kirurginen keskihermon puristusleikkaus (rannekeluun katkaisu) tai sen vapauttaminen (neurolyysi) poistamalla puristavaa sidekudosta. Toimenpide voidaan tehdä avohoitona tai endoskooppisesti.

Rannekanavaoireyhtymän leikkauksen vasta-aiheita ovat korkea ikä, yli 10 kuukautta kestäneet oireet, jatkuva parestesia ja koukistajalihaksen ahtautunut tendovaginiitti.

Mutta supracondylar-prosessin oireyhtymä on vain kirurgisen hoidon alainen: dekompressiota varten suoritetaan toimenpide tämän luun kasvun poistamiseksi.

Ennaltaehkäisy

Neuropatioiden ehkäisemiseksi ei ole olemassa erityistä menetelmää.

Perifeeristen hermojen sairaudet, mukaan lukien keskihermon neuropatia, ovat monissa tapauksissa väistämättömiä. Mikä on mahdollista? Yritä olla vahingoittamatta raajojasi, hoida niveltulehduksia ajoissa, ota B-vitamiineja ja vältä ylimääräisten kilojen keräämistä…

Ja jos työsi aiheuttaa pitkäaikaista rasitusta kyynär- tai rannenivelille, sinun on pidettävä lyhyitä taukoja ja suoritettava yksinkertaisia mutta tehokkaita harjoituksia käsien nivelille: ne on kuvattu yksityiskohtaisesti (kuvituksin) materiaalissa - Rannekanavaoireyhtymä

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Ennuste

Yläraajojen liikkeen ja herkkyyden täydellisen toipumisen ja palautumisen todennäköisyys eli mediaanihermoneuropatian ennuste riippuu monista tekijöistä, ensisijaisesti hermon toimintahäiriön syystä ja sen rungon ja tuppien vaurioasteesta.

[ 40 ], [ 41 ]