Hodgkinin lymfooma (lymfogranulomatoosi) lapsilla.

Lapsuusiän Hodgkinin lymfooma (HL, Hodgkinin tauti, lymfogranulomatoosi, Hodgkinin lymfooma, HL) on imukudoksen pahanlaatuinen kasvain, jolla on spesifinen granulomatoottinen histologinen rakenne. Se on harvinainen monoklonaalinen imukudoskasvain, jolle on ominaista seuraavat neljä ominaisuutta: HL ilmenee yleensä lapsilla, syntyy yleensä kaulan imusolmukkeissa, sisältää hajanaisia suuria mononukleaarisia Hodgkinin soluja ja monitumaisia Reed-Sternbergin soluja ei-neoplastisten kasvainten taustalla. Tulehdussoluja ja tyypillisiä neoplastisia soluja ympäröivät usein T-lymfosyytit. Hodgkinin lymfoomalla on yleensä suotuisa ennuste, vaikkakin tämä riippuu useista tekijöistä. [ 1 ]

Epidemiologia

Tautia esiintyy kaikissa ikäryhmissä, lukuun ottamatta ensimmäisen elinvuoden lapsia; se on harvinainen alle 5-vuotiailla lapsilla. Hodgkinin tauti muodostaa noin 40 % kaikista lasten lymfoomista. Alle 12-vuotiaiden ikäryhmässä pojat sairastuvat useammin; nuorilla poikien ja tyttöjen sairastumissuhde on suunnilleen sama. Kansainvälisten rekisterien mukaan lymfogranulomatoosin ilmaantuvuus lapsilla on 0,7–0,9 tapausta 100 000 lasta kohden. Hodgkinin lymfooman kehittymisen riski on suurempi lapsilla, joilla on primaarinen immuunipuutos (ataksia-telangiektasia, agammaglobulinemia), nivelreuma tai systeeminen lupus erythematosus. Ukrainassa ei ole tarkkoja tilastoja lymfogranulomatoosin ilmaantuvuudesta.

Tauti muodostaa 11 % kaikista Yhdysvalloissa havaituista lymfoomista. Sillä on bimodaalinen jakauma, ja useimmat sairastuneet ovat 20–40-vuotiaita, ja toinen huippu on 55-vuotiailla ja sitä vanhemmilla. Se vaikuttaa poikiin enemmän (85 % tapauksista) kuin tyttöihin, erityisesti lapsiväestössä. Nodulaarinen skleroosi-Hodgkinin lymfooma on yleisempi nuorilla aikuisilla, kun taas sekasoluinen Hodgkinin lymfooma vaikuttaa yleensä vanhemmille aikuisille. Klassisen Hodgkinin lymfooman alatyyppien esiintyvyys on seuraava: nodulaarinen skleroosi, klassinen Hodgkinin lymfooma (70 %), sekasoluinen klassinen HL (25 %), lymfosyyttirikas klassinen Hodgkinin lymfooma (5 %) ja lymfosyyttiköyhä klassinen HL (alle 1 %).

Syyt Hodgkinin lymfooma lapsella

Hodgkinin lymfooman (lymfogranulomatoosin) syyt ovat tuntemattomat. Tässä artikkelissa käsitellään Epstein-Barr-viruksen roolia, jota havaitaan kasvainsoluissa lymfogranulomatoosissa (useimmiten sekasoluvariantissa nuoremmilla lapsilla). Esitetään hypoteesi Hodgkinin lymfooman patogeneesistä, jonka mukaan sukusolujen B-lymfosyyttien mutaation seurauksena imusolmukkeeseen muodostuvien kasvainsolujen hallitsematon lisääntyminen perustuu ohjelmoidun kuoleman, apoptoosin, estämiseen.

Hodgkinin lymfooman kasvainasubstraatti on jättiläismäiset Berezovsky-Reed-Sternbergin solut, joiden määrä kasvaimessa ei ylitä 1-10%. 90 %:ssa tapauksista nämä solut ovat peräisin suhteellisen kypsistä, hitaasti lisääntyvistä imusolmukkeiden germinaalisten keskusten B-soluista, muissa tapauksissa ne ovat T-lymfosyyttien (mahdollisesti sytotoksisten) tai luonnollisten tappajasolujen jälkeläisiä. Berezovsky-Sternbergin solut kykenevät tuottamaan sytokiineja, mikä aiheuttaa kasvaimen spesifisen granulomatoottisen histologisen rakenteen muodostumisen ja taudin tyypillisten kliinisten ilmentymien kehittymisen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Riskitekijät

Hodgkinin lymfooman riski on suurentunut autoimmuunisairauksien, kuten infektion ja immuunisuppression, yhteydessä. Hodgkinin lymfoomassa on myös näyttöä perinnöllisestä alttiudesta. Epstein-Barr-infektion on todettu olevan yleisempi Hodgkinin lymfooman sekasoluisissa ja lymfosyyttiköyhissä alatyypeissä. Immuunijärjestelmän seurannan heikkenemistä on ehdotettu mahdolliseksi EBV-positiivisen taudin etiologiaksi. Millään muulla viruksella ei ole havaittu olevan merkittävää roolia taudin patogeneesissä. Kiinteän elimen tai hematopoieettisten solujen siirron, immunosuppressiivisen hoidon ja ihmisen immuunikatovirus (HIV) -infektion aiheuttamalla immuunisuppressiolla on suurempi riski sairastua Hodgkinin lymfoomaan. HIV-potilailla on yleensä pidempi vaihe, epätavalliset imusolmukkeet ja huono ennuste. Tutkimukset ovat osoittaneet, että Hodgkinin lymfoomaa sairastavien potilaiden samaa sukupuolta olevilla sisaruksilla on kymmenkertainen HL:n lisääntyminen, mikä viittaa geenien ja ympäristön vuorovaikutusten rooliin Hodgkinin lymfooman alttiudessa.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Synnyssä

Hodgkinin lymfoomassa on ainutlaatuisia sekä klassisen että NLP-HL-tyypin neoplastisia soluja. Reed-Sternbergin (RS) solu on neoplastinen suuri monitumainen solu, jossa on kaksi peilikuvan kaltaista tumaa (pöllönsilmät) reaktiivisella solutaustalla. RS-solu on patognomoninen klassiselle HL:lle. RS-solut ovat peräisin germinaalikeskuksen B-soluista, joissa on IgH-variaabelialueen segmentin mutaatioita. RS erittää sytokiineja rekrytoidakseen reaktiivisia soluja, joihin kuuluvat IL-5 ja transformoiva kasvutekijä-beeta (TGF-beeta). RS-solu on yleensä aneuploidi ilman jatkuvaa sytogeneettistä poikkeavuutta. Kloonaalisia Ig-geenin uudelleenjärjestelyjä on havaittu useimmissa eristetyissä RS-soluissa. RS-solujen immunohistokemialliset värjäykset ovat positiivisia CD30- ja CD15-proteiineille, mutta yleensä negatiivisia CD20- ja CD45-proteiineille, jotka ovat positiivisia vain NLP-HL-neoplastisissa soluissa. CD15- ja CD30-proteiinien lisäksi RS-solut ovat tyypillisesti positiivisia PAX5-, CD25-, HLA-DR-, ICAM-1-, fasiini-, CD95- (apo-1/fas)-, TRAF1-, CD40- ja CD86-proteiineille. RS-soluista on olemassa variantteja, joihin kuuluvat Hodgkinin solut, mumifioidut solut ja lakunaariset solut. Hodgkinin solut ovat mononukleaaristen RS-solujen variantteja.

Muumioituneilla soluilla on tiivistynyt sytoplasma ja pyknoottisia, punertavia tumia, joissa on epäselvä kromatiini. Lakunaarisilla soluilla on monilohkoinen tuma, pienet tumaytimet ja runsas vaalea sytoplasma, joka usein vetäytyy takaisin kudosfiksaation ja dissektion aikana, jolloin tuma jää näennäisesti tyhjään tilaan (lakunaarinen tila).

Toisaalta NLP-HL:stä puuttuvat tyypilliset RS-solut, mutta siinä on lymfosyyttisiä ja histiosyyttisiä soluja, joille on ominaista suuremmat solut, joissa on rullalle käpertyneet moniliuskaiset tumat (tunnetaan myös nimellä "popcorn-solut" tai LP-solut). LP-soluilla on tuma, jossa on useita basofiilisiä ja pienempiä nukleoleja kuin RS-soluissa. LP-soluilla on klonaalisesti uudelleenjärjestäytyneitä immunoglobuliinigeenejä, joita löytyy vain yksittäisistä LP-soluista. LP-solut ovat tyypillisesti positiivisia C020-, CD45-, EMA-, CD79a-, CD75-, BCL6-, BOB.1-, OCT2- ja J-ketjugeeneille.

Histopatologia

Morfologiaa käytetään Hodgkinin lymfooman ja NLP-HL:n varianttien erottamiseen. Nodulaarinen skleroosi HL:ssä on osittainen nodulaarinen kasvukuvio, jossa on sidekudosjuovia ja tulehduksellinen tausta. RS-solut ovat harvinaisia. Lakunaariset solut ovat kuitenkin yleisempiä. Sekasoluisessa HL:ssä on diffuusi tai epämääräisesti nodulaarinen kasvukuvio ilman skleroottisia juovia tulehduksellisessa taustalla. Hienovaraista interstitiaalista fibroosia voi esiintyä, ja klassisia diagnostisia Reed-Sternbergin soluja nähdään usein.

Lymfosyyttipitoisessa HL:ssä on tyypillisesti nodulaarinen kasvukuvio tulehduksellisella taustalla, joka koostuu pääasiassa lymfosyyteistä, ja harvinaisia tai poissaolevia eosinofiilejä tai neutrofiilejä on yleensä läsnä. RS-soluja ja Hodgkinin mononukleaarisia soluja on yleensä läsnä. Lymfosyyttiköyhässä HL:ssä on diffuusi hyposellulaarinen kasvukuvio, jossa on lisääntyneitä fibroosin, nekroosin ja epätavallisten tulehdussolujen alueita. RS-soluja on yleensä läsnä. NLPHL:lle on ominaista yleinen nodulaarinen arkkitehtuuri, jossa LP-soluja on taustalla pieniä B-lymfosyyttejä, follikulaarisia dendriittisoluja ja follikulaarisia T-lymfosyyttejä. Yhteenvetona voidaan todeta, että sekä neoplastisten solujen että taustainfiltraatin morfologia ja immunofenotyyppi ovat ratkaisevia HL:n ja sen eri alatyyppien diagnosoinnissa.

Oireet Hodgkinin lymfooma lapsella

Hodgkinin lymfooman pääasiallinen oire lapsilla on suurentuneet imusolmukkeet (lymfadenopatia).

Ekstranodulaarisista lokalisaatioista on huomattava (jopa neljännes tapauksista) pernan vaurio, usein pleura ja keuhkot ovat mukana prosessissa. Vaurio voi kohdistua mihin tahansa elimeen - luihin, ihoon, maksaan, luuytimeen. Hyvin harvoin havaitaan kasvaimen kasvua selkäytimeen, spesifistä munuaisten ja kilpirauhasen tunkeutumista.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lymfadenopatia

Imusolmukkeet ovat kivuttomia, tiheitä ja liikkuvia, usein kasaantuneita, eikä tulehduksen merkkejä ole. Imusolmukkeiden suureneminen tapahtuu vähitellen ja epäsymmetrisesti. 90 %:ssa tapauksista suurenevat aluksi pallean yläpuolella olevat imusolmukeryhmät, 60–80 %:ssa kaulan imusolmukkeet ja 60 %:ssa välikarsinan imusolmukkeet. Suurentuneet voivat olla solisluun ylä- ja alapuoliset imusolmukkeet, kainalon imusolmukkeet sekä vatsaontelon ja nivusten imusolmukkeet.

Seuraavat ominaisuudet ovat tyypillisiä mediastinaalisen lokalisaation kannalta:

• etu- ja keskivälikarsinan imusolmukkeet, harvoin kateenkorva, ovat vaurioituneet;
• taudin kulku voi olla oireeton pitkään;
• merkittävän lisääntymisen myötä tyypilliset oireet kehittyvät vähitellen - pakko-oireinen tuottamaton yskä, ylemmän yläonttolaskimon oireyhtymä (niskan, kasvojen laskimoiden laajeneminen), käheys, nielemisvaikeudet, hengenahdistus;
• mahdollinen kasvu pleuraan, keuhkoihin, henkitorveen, ruokatorveen ja vastaavien oireiden kehittyminen (pleuriitti kehittyy useammin, perikardiitti toisinaan).

Splenomegalia

Perna usein suurenee lymfogranulomatoosin yhteydessä, mutta ei aina kasvainvaurion vuoksi (elimen poiston yhteydessä leesioita havaitaan vain 26 %:ssa tapauksista). Lähes aina havaitaan vaurioita pernan hilumin imusolmukkeissa ja paraaorttisissa imusolmukkeissa. Hypersplenismin oireita ei kehity edes voimakkaan splenomegalian yhteydessä.

Keuhkovaurio lymfogranulomatoosissa

Seuraavat ominaisuudet ovat tyypillisiä keuhkovaurioille lymfogranulomatoosissa:

• välikarsinan imusolmukkeet ja/tai keuhkon juuren imusolmukkeet eivät ole vaurioituneet;
• vaurion lokalisointi ja tyyppi vaihtelevat - peribronkiaalinen, laajalle levinneiden polttovälien muodossa, joskus rappeutumisen yhteydessä;
• pleuran paksuuntuminen effuusion läsnä ollessa.

Tarkka diagnoosi on mahdollista vain magneettikuvauksen avulla.

Keskushermoston vauriot

Keskushermostoon voi kehittyä vaurioita Hodgkinin lymfooman pitkälle edenneissä tapauksissa, useimmiten leviämisen seurauksena paravertebraalisista imusolmukkeista hermoreittejä ja verisuonia pitkin selkäydinkanavaan ja kallonsisäisesti tai disseminaation seurauksena.

Oireet johtuvat siitä, että kasvain puristaa aivokudosta, jolloin kehittyy pareesi ja halvaus, kipua, kouristuksia ja lisääntynyt kallonsisäinen paine.

Luun ja luuytimen vauriot

Lymfogranulomatoosi vaikuttaa harvoin luihin, useammin prosessi lokalisoituu nikamiin ja lonkkaniveliin.

Luuydin on osallisena patologisessa prosessissa 5–10 %:ssa tapauksista. Leesio diagnosoidaan, kun trepanobiopsilla saadun luuytimen histologisessa tutkimuksessa havaitaan lymfogranulomatoottisen kudoksen pesäkkeitä, joissa on yksittäisiä Hodgkinin ja Berezovsky-Sternbergin soluja. Hodgkinin lymfoomalle spesifisiä soluja ei juuri koskaan havaita aspiraationäytteessä. Luuydinleesio yhdessä usein esiintyvän hemofagosytoosin kanssa voi olla sytopenian syynä.

Hodgkinin lymfoomaan liittyy usein trombosytopeninen purppura, jolla on tyypillinen kliininen kuva. Havaitaan Coombsin positiivinen hemolyyttinen anemia, joka taudin alussa voi vaikeuttaa diagnoosin varmentamista.

[ 15 ]

Biologisen aktiivisuuden oireyhtymä

Hodgkinin lymfooman tärkeä ja patognomoninen oire on sytokiinien tuotannon aiheuttama biologisen aktiivisuuden kompleksi:

• ajoittainen kuume (jossa ruumiinlämpö nousee yli 38 °C:een), joka ei liity infektioon eikä lievity riittävällä infektiolääkityksellä;
• runsas yöhikoilu;
• painonpudotus (vaihetta määritettäessä otetaan huomioon yli 10 %:n painonpudotus edellisen 6 kuukauden aikana).

Voi olla myös muita oireita (kutinaa, heikkoutta, ruokahaluttomuutta), joita ei oteta huomioon levinneisyyden määrittämisessä.

Vaiheet

Levinneisyysluokitus on syöpälääkärin tapa tiivistää, kuinka pitkälle syöpä on levinnyt. Hodgkinin lymfooman levinneisyysluokitus on Luganon luokitus, joka perustuu vanhempaan Ann Arborin järjestelmään. Se koostuu neljästä vaiheesta, jotka on merkitty I, II, III ja IV.

Hodgkinin lymfooman levinneisyysluokitus perustuu imusolmukkeiden lisääntymispaikan, imusolmukkeiden lukumäärän ja koon sekä sen mukaan, onko imusolmukkeiden ulkopuolinen levinneisyys systeemistä. Yleisesti käytetty levinneisyysluokitus jakaa taudin neljään vaiheeseen:

• Vaihe I: imusolmukkeiden tai imukudoksen yksittäisten alueiden vaurioituminen.
• Vaihe II: 2 tai useamman imusolmukealueen osallisuus pallean toisella puolella; anatomisten alueiden lukumäärä on ilmoitettava loppuliitteessä (esim. II2) + yhden tai useamman imusolmukeryhmän osallisuus pallean samalla puolella (II E). Osallistuvien imusolmukeryhmien lukumäärä voidaan ilmoittaa levinneisyysasteen määritelmässä.
• Vaihe III: imusolmukkeiden tai rakenteiden osallistuminen pallean molemmille puolille.
  • III1: pernan, hilarin, keliakian tai porttisolmukkeiden kanssa tai ilman niitä
  • III2: para-aortan, lonkkavaltimon tai suolilievekkeen imusolmukkeilla
• Vaihe IV: Muiden kuin E:llä merkittyjen ekstranodaalialueiden sairastuminen (E: yksi ekstranodaalinen kohta tai tunnetun imusolmukepaikan vieressä tai lähellä sitä). Yhden tai useamman ei-imusolmukeelimen tai -kudoksen diffuusi tai disseminoitunut sairastuminen, imusolmukkeisiin voi liittyä sairastumista. Maksan ja luuytimen sairastuminen tarkoittaa aina vaihetta IV.

Jokaiselle vaiheelle voidaan antaa myös kirjain (A tai B). B lisätään (esim. vaihe IIIB), jos henkilöllä on jokin seuraavista B-oireista:

1. Yli 10 % painonpudotus edellisen 6 kuukauden aikana (ilman dieettiä).
2. Selittämätön lämpötila, ei 38°C.
3. Runsas yöhikoilu.

Jos henkilöllä on B-oireita, se yleensä tarkoittaa, että lymfooma etenee, ja usein suositellaan tehostettua hoitoa. Jos B-oireita ei ole, vaiheeseen lisätään kirjain A.

Vaiheen määrittäminen ilman invasiivisia menetelmiä on levinneisyyden määritys. Kasvaimen leviämisen selvittäminen kirurgisella toimenpiteellä (laparotomia pernan poistolla, maksan ja vatsaontelon imusolmukkeiden biopsia, trefiinibiopsia) on kirurginen levinneisyyden määritys (tässä tapauksessa vaihe luokitellaan patologiseksi). Nykyaikaisten visualisointimahdollisuuksien ansiosta kirurgista levinneisyyden määritystä käytetään yhä harvemmin, varsinkin kun laparotomian ja pernan poiston komplikaatioiden, kuten fulminantin sepsiksen (milloin tahansa leikkauksen jälkeen), suolitukoksen ja adheesiosairauden, riski on olemassa. Sepsiksen ehkäisemiseksi ennen pernan poistoa potilaat on rokotettava pneumokokkia ja Haemophilus influenzae -bakteereja vastaan.

Tietyn levinneisyysasteen määrittämismenetelmän käyttöaiheet määräytyvät klinikalla käytettyjen hoito-ohjelmien mukaan. Jos hoidon perustana on sädehoito, on tarpeen määrittää leesion lokalisointi mahdollisimman tarkasti kirurgisen levinneisyysasteen määrityksen avulla. Kirurginen toimenpide voi olla tarpeen aineiston saamiseksi monimutkaisissa diagnostisissa tilanteissa.

Resistentti tai uusiutunut Hodgkinin lymfooma

Resistentti tai uusiutunut HL ei ole osa virallista luokitusjärjestelmää, mutta lääkärit saattavat käyttää näitä termejä kuvaamaan, mitä lymfoomassa tapahtuu joissakin tapauksissa.

Termejä "resistentti" tai "etenevä sairaus" käytetään, kun lymfooma ei häviä tai etenee (kasvaa) hoidon aikana. Uusiutuva sairaus tarkoittaa, että Hodgkinin lymfooma hävisi hoidon jälkeen, mutta uusiutuu jonkin ajan kuluttua. Kun lymfooma uusiutuu, se voi olla samassa paikassa, josta se alkoi, tai toisessa kehon osassa. Se voi tapahtua pian hoidon jälkeen tai vuosia myöhemmin.

Lomakkeet

Erilaiset Hodgkinin lymfoomatyypit voivat kehittyä, edetä ja levitä eri tavoin, ja niitä voidaan hoitaa eri tavoin.

Klassinen Hodgkinin lymfooma

Klassinen Hodgkinin lymfooma (cHL) on syynä yli yhdeksään kymmenestä Hodgkinin lymfoomatapauksesta kehittyneissä maissa.

Klassisen Hodgkinin lymfosyyttisairauden (cHL) syöpäsoluja kutsutaan Reed-Sternbergin soluiksi. Nämä solut ovat yleensä poikkeavan tyyppisiä B-lymfosyyttejä. Klassista Hodgkinin lymfosyyttitautia sairastavien ihmisten suurentuneissa imusolmukkeissa on yleensä pieni määrä Reed-Sternbergin soluja ja paljon normaaleja immuunisoluja niiden ympärillä. Nämä poikkeavat immuunisolut aiheuttavat imusolmukkeiden suurenemista.

Klassisella Hodgkinin lymfoomalla on neljä alatyyppiä:

1. Nodulaarinen skleroosi eli NSCHL: Tämä on yleisin Hodgkinin taudin tyyppi kehittyneissä maissa, ja se on noin 7 tapausta kymmenestä. Se on yleisin nuorilla ja nuorilla aikuisilla, mutta sitä voi esiintyä kaikenikäisillä. Se alkaa yleensä kaulan tai rintakehän imusolmukkeista.
2. Sekasolulymfooma eli MCCHL: Tämä on toiseksi yleisin tyyppi, jota esiintyy noin 4:llä 10:stä tapauksesta. Sitä esiintyy enimmäkseen HIV-tartunnan saaneilla ihmisillä. Sitä esiintyy myös lapsilla ja vanhemmilla aikuisilla. Se voi alkaa mistä tahansa imusolmukkeesta, mutta useimmiten sitä esiintyy kehon yläosassa.
3. Hodgkinin lymfosyyttien hallitsema lymfosyyttien lymfooma: Tämä alatyyppi on harvinainen. Se alkaa yleensä kehon yläosasta ja esiintyy harvoin useammassa kuin muutamassa imusolmukkeessa.
4. Lymfosyyttinen Hodgkinin lymfooma eli lymfosyyttien väheneminen: Tämä on harvinainen Hodgkinin taudin muoto. Sitä esiintyy pääasiassa iäkkäillä ihmisillä ja HIV-tartunnan saaneilla. Se on aggressiivisempi kuin muut HL-tyypit. Yleisimmin vaurioituneita imusolmukkeita ovat vatsan imusolmukkeet sekä perna, maksa ja luuydin.

Nodulaarinen lymfosyyttien hallitsema Hodgkinin lymfooma

Nodulaarinen lymfosyyttien hallitsema Hodgkinin lymfooma (NLPHL) muodostaa noin 5 % tapauksista. NLPHL:n syöpäsolut ovat suuria soluja, joita kutsutaan popcorn-soluiksi (koska ne näyttävät popcornilta) ja jotka ovat Reed-Sternbergin solujen variantteja. Näitä soluja saatetaan kutsua myös lymfosyytti- ja histiosyyttisoluiksi (L&H-soluiksi).

NLPHL alkaa yleensä kaulan ja kainaloiden imusolmukkeista. Se voi alkaa kaikenikäisillä ja on yleisempi miehillä kuin naisilla. Tämän tyyppinen HL etenee yleensä hitaasti ja sitä hoidetaan eri tavalla kuin klassisia tyyppejä.

Komplikaatiot ja seuraukset

Sädehoidon aiheuttamat sydän- ja verisuonisairaudet (perikardiitti, sydänviat ja iskeeminen sydänsairaus).

Lisäksi lääkkeet, kuten antrasykliinit, voivat aiheuttaa kardiomyopatiaa.

Keuhkosairaus voi johtua lääkkeistä, kuten bleomysiinistä ja sädehoidosta.

Toissijainen syöpä on yleinen sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy. Yleisin hoidon jälkeen ilmenevä toissijainen pahanlaatuinen kasvain Hodgkinin lymfoomaa sairastavilla potilailla on keuhkosyöpä.

Myelodysplastinen oireyhtymä/akuutti myelooinen leukemia on myös merkittävä huolenaihe alkylointihoidon jälkeen.

Muita mahdollisia syöpiä ovat rinta-, pehmytkudos-, haima- ja kilpirauhassarkooma.

Infektiokomplikaatioita esiintyy, mutta niitä voidaan hoitaa empiirisellä antibioottihoidolla.

Lopuksi potilaille voi kehittyä masennusta, perifeeristä neuropatiaa, perheongelmia ja seksuaalista toimintahäiriötä.

Diagnostiikka Hodgkinin lymfooma lapsella

Hodgkinin lymfooman lopullinen diagnoosi tehdään imusolmukkeen tai epäillyn elimen biopsialla. On tärkeää huomata, että ohutneulanäyte tai ydinbiopsia antaa usein epäspesifisiä tuloksia pahanlaatuisten solujen alhaisen osuuden ja rakenteellisen tiedon menetyksen vuoksi. Siksi eksisiobiopsia tulisi tehdä, jos Hodgkinin lymfooman epäilys on vahva. Lopullisen diagnoosin varmistamiseksi biopsianäytteen on tunnistettava RS-solu tai LP-solu. Lisätutkimukset ovat tarpeen hoidon vaiheen määrittämiseksi ja ennustetiedon saamiseksi.

Hodgkinin lymfooman laboratoriodiagnostiikka

Kliinisessä verikokeessa havaitaan kohtalaista neutrofiliaa ja lymfopeniaa, ja lähes kaikilla potilailla on kohonnut ESR. Kohtalainen eosinofilia ja trombosytoosi ovat mahdollisia (näillä muutoksilla ei ole suoraa diagnostista arvoa).

Biokemiallisessa verikokeessa ei ole erityisiä muutoksia. Laktaattidehydrogenaasin aktiivisuus ei ole lisääntynyt tai lisääntyy enintään kaksi kertaa normaaliarvoihin verrattuna (hemolyysin yhteydessä aktiivisuuden suurempi kasvu on mahdollista). Ferriitin, seruloplasmiinin ja fibrinogeenin pitoisuuden nousulla ei ole diagnostista arvoa, mutta joissakin klinikoissa nämä indikaattorit otetaan huomioon ennustetekijöinä.

Biokemiallisten parametrien erityiset muutokset (kohonneet suoran ja epäsuoran bilirubiinin tasot) ovat mahdollisia harvinaisissa alkuvaiheen maksavaurioissa, kasvaimen puristumisesta johtuvassa kolestaasissa ja myös hemolyyttisessä anemiassa.

Immunologiset tutkimukset paljastavat T-soluyhteyden kvantitatiivisia ja kvalitatiivisia häiriöitä immuniteetissa sekä taudin etenemisen että remission aikana. Nämä muutokset voivat jatkua useita vuosia toipumisen jälkeen. Lymfopenia, verenkierrossa olevien T-auttajasolujen määrän väheneminen ja lymfosyyttien kyvyn heikkeneminen mitogeenin stimuloimaan blastitransformaatioon ovat tyypillisiä. Hodgkinin lymfoomaa sairastavilla potilailla tuberkuliinin ihotestien vaimennus voi vaikeuttaa tuberkuloosin diagnosointia. Nämä indikaattorit eivät ole tärkeitä taudin diagnosoinnissa, mutta immuunipuutoksen tila on otettava huomioon seurattaessa henkilöitä, joilla on ollut lymfogranulomatoosi.

Hodgkinin lymfoomassa luuydinvaurion arvioimiseksi punktioaspiraatiobiopsian tekeminen on lähes aina epäinformatiivista. Tutkimuksen pakollinen osa on trefiinibiopsia neljästä pisteestä (lukuun ottamatta taudin vaiheita IA ja IIA).

Hodgkinin lymfooman instrumentaalinen diagnostiikka

Diagnostista laparotomiaa käytetään tällä hetkellä erittäin harvoin, vain poikkeustapauksissa, kun kasvainnäytteen ottaminen ei ole mahdollista millään muulla tavalla. Toimenpiteen aikana vatsaontelo tarkastetaan mahdollisten vaurioiden havaitsemiseksi. Tarvitaan koepala yli 1,5 cm suurentuneista imusolmukeryhmistä ja molempien maksalohkojen marginaalikoepala. Splenektomiaa ei suositella.

Keuhkoröntgen, rintakehän/vatsan/lantion tietokonetomografia ja PET/TT-kuvaus voivat auttaa diagnoosin tekemisessä. PET/TT-kuvauksesta on tullut standarditutkimus Hodgkinin lymfooman ja useimpien lymfoomien hoitovasteen arvioinnissa. Kaiken kaikkiaan kattava tutkimus on tarpeen sekä Hodgkinin lymfooman diagnosoimiseksi että levinneisyyden määrittämiseksi.

Radiografiset tutkimusmenetelmät eivät ole niinkään välttämättömiä lymfogranulomatoosin diagnoosin vahvistamiseksi, vaan leesioiden lokalisoinnin ja niiden esiintyvyyden selvittämiseksi eli taudin vaiheen ja tarvittavan kasvainten vastaisen hoidon määrän määrittämiseksi.

Keuhkoröntgenkuvaus on helpoin, pakollisin ja varsin informatiivinen tutkimusmenetelmä lymfooman epäilyn yhteydessä. Kuvat otetaan kahdessa projektiossa (suora ja lateraalinen), joiden avulla voidaan havaita välikarsinan imusolmukkeiden suureneminen, keuhkojen infiltraatit, niiden koko ja sijainti, rintakehän elinten siirtymäaste sekä effuusion esiintyminen pleuraontelossa ja sydänpussin ontelossa.

Vatsaontelon ja imusolmukkeiden ultraäänitutkimus antaa tietoa imusolmukkeiden suurentumisesta ja infiltraattien esiintymisestä parenkyymiselimissä. Menetelmää käytetään ensisijaisena diagnostisena tutkimuksena sekä dynaamiseen seurantaan hoitotulosten tai remissiotilan arvioimiseksi.

Rintakehän, vatsaontelon ja lantion TT on erittäin informatiivinen ei-invasiivinen menetelmä, jonka avulla voidaan varmistaa leesion olemassaolo ja luonne, erityisesti varjoainetta käytettäessä. TT:ssä pernan ja maksan imusolmukkeet, suoliliepeen ja suoliluun imusolmukkeet eivät kuitenkaan erotu selvästi. Alle 3-vuotiailla lapsilla TT:n suorittaminen voi olla teknisistä syistä vaikeaa (anestesian tarve).

Magneettikuvausta käytetään luu- ja keskushermostovaurioiden havaitsemiseen.

Radioisotooppidiagnostiikka on hyödyllistä luuvaurioiden olemassaolon varmistamiseksi (teknetiumvalmisteilla tehty tutkimus) ja remission tilan seurannassa radioaktiivisen lääkkeen kertymisen perusteella välikarsinan imusolmukkeisiin (galliumvalmisteilla tehty tutkimus).

Differentiaalinen diagnoosi

Kohdunkaulan lymfogranulomatoosin muodossa vulgaari ja tuberkuloottinen imusolmuketulehdus suljetaan pois. Tällaisissa tapauksissa kroonisen infektion pesäkkeitä esiintyy usein suuontelossa (parodontiitti, krooninen tonsilliitti jne.), nenänielun alueella (adenoidiitti jne.) ja nenän sivuonteloissa. Myrkytysoireita, tulehduksellisia muutoksia veressä ja imusolmukkeen pehmenemistä keskellä voidaan tunnustella. Lisäksi otetaan huomioon myös Brill-Simmersin tauti, tarttuva mononukleoosi ja leukemia. Välikarsinan vaurioiden tapauksessa on tarpeen erottaa ne tuberkuloosista, sarkoidoosista, kateenkorvan kasvaimista, non-Hodgkinin lymfoomista ja dermoidikystoista. Vatsan sisäisen vaurion tapauksessa erotusdiagnoosi tehdään tuberkuloosisen mesadeniitin, pseudotuberkuloosin, non-Hodgkinin lymfoomien ja hepatosplenomegalian tapauksessa varastointisairauksien, portaalihypertension, kroonisen hepatiitin, maksakirroosin ja kasvainten välillä.

Hoito Hodgkinin lymfooma lapsella

Hodgkinin lymfooman hoito riippuu pitkälti histologisista ominaisuuksista, taudin vaiheesta ja ennustetekijöiden olemassaolosta tai puuttumisesta. Hodgkinin lymfoomaa sairastavien potilaiden hoidon tavoitteena on parantaa tauti ja samalla hallita lyhyt- ja pitkäaikaisia komplikaatioita.

Hodgkinin lymfooma on systeeminen sairaus, jota parhaiten hoitaa moniammatillinen tiimi parhaan tuloksen saavuttamiseksi.

Hodgkinin lymfooman hoitoa antavat ensisijaisesti onkologit. Potilas voi kuitenkin ensin käydä perusterveydenhuollon lääkärin tai sairaanhoitajan vastaanotolla, jos hänellä on lymfoomaan viittaavia oireita. Tärkeintä on nopea lähete erikoislääkärille, jotta hoito voidaan aloittaa.

Hodgkinin lymfooman hoito riippuu pitkälti histologisista ominaisuuksista, taudin vaiheesta ja ennustetekijöiden olemassaolosta tai puuttumisesta. Hodgkinin lymfoomaa sairastavien potilaiden hoidon tavoitteena on parantaa tauti ja samalla hallita lyhyt- ja pitkäaikaisia komplikaatioita.

Apteekkarin tulee opastaa potilasta lääkkeistä, niiden hyödyistä ja sivuvaikutusprofiilista. Lisäksi apteekkarin tulee varmistaa, että potilas on suorittanut suositellut leikkausta edeltävät testit ennen lääkkeiden määräämistä. Onkologisen sairaanhoitajan tulee seurata potilasta solunsalpaajalääkkeiden akuuttien sivuvaikutusten varalta ja opastaa potilasta komplikaatioiden minimoimisessa. [ 16 ]

Koska monille potilaille kehittyy ahdistusta ja masennusta, heidän tulisi kääntyä psykiatrin puoleen.

Ravitsemusterapeutin tulisi opastaa potilasta siinä, mitä hänen tulisi syödä ja mitä välttää.

Hodgkinin lymfoomaan on kehitetty lukuisia hoito-ohjelmia eri maissa. Niiden pääelementtejä ovat sädehoito ja polykemoterapia, joissa käytetään suhteellisen kapeaa lääkevalikoimaa. On mahdollista käyttää vain sädehoitoa, vain kemoterapiaa tai näiden yhdistelmää. Lymfogranulomatoosin sädehoito- ja kemoterapiaohjelmia parannetaan jatkuvasti: niiden tehokkuus kasvaa, välitön ja myöhäinen toksisuus vähenevät ilman resistenssin kehittymistä. Hodgkinin lymfooman hoitotaktiikka määräytyy taudin vaiheen ja potilaan iän mukaan. [ 17 ]

Hodgkinin lymfooman hoito lapsilla on hieman erilaista kuin aikuisten hoito. Aikuisilla Hodgkinin lymfooman hoidon päätavoitteena on parantaa lymfooma. Lääkärit säätävät hoitoa lapsen iän, lymfooman laajuuden, lymfooman hoitovasteen ja muiden tekijöiden perusteella. [ 18 ]

Jos lapsi on jo saavuttanut murrosiän ja lihakset ja luut ovat täysin kehittyneet, hoito on yleensä sama kuin aikuisilla. Mutta jos lapsi ei ole saavuttanut täyttä kokoaan, kemoterapia on todennäköisesti parempi vaihtoehto kuin sädehoito. Tämä johtuu siitä, että sädehoito voi vaikuttaa luuston ja lihasten kasvuun ja estää lapsia saavuttamasta normaalia kokoaan.

Lasten elimistö sietää yleensä kemoterapiaa lyhyellä aikavälillä paremmin kuin aikuisten. Jotkin sivuvaikutukset ovat kuitenkin yleisempiä lapsilla. Koska jotkut näistä sivuvaikutuksista voivat olla pitkäaikaisia ja koska vaikutukset ilmenevät myöhemmin, lapsuusiän syövästä selviytyneet tarvitsevat tarkkaa huomiota loppuelämänsä ajan.

Useimpia Yhdysvalloissa syöpään sairastuneita lapsia hoidetaan keskuksessa, joka on osa lasten onkologiaryhmää (COG). Kaikki nämä keskukset ovat sidoksissa yliopistoon tai lastensairaalaan.

Näissä keskuksissa Hodgkinin lymfoomaa sairastavia lapsia hoitavat lääkärit käyttävät usein kliinisiin tutkimuksiin kuuluvia hoitosuunnitelmia. Näiden tutkimusten tavoitteena on löytää parhaat hoidot, jotka aiheuttavat vähiten sivuvaikutuksia.

Klassisen Hodgkinin lymfooman hoito lapsilla

Klassista Hodgkinin lymfoomaa sairastavien lasten hoidossa lääkärit yhdistävät usein kemoterapian (kemoterapian) matala-annoksiseen sädehoitoon. Kemoterapiaan kuuluu usein useiden lääkkeiden yhdistelmiä, ei pelkästään aikuisille tavanomaista ABVD-hoitoa, erityisesti syövissä, joilla on epäsuotuisia piirteitä tai jotka ovat pidemmässä vaiheessa. Tällä lähestymistavalla on erinomaiset onnistumisprosentit myös lapsilla, joilla on pidemmälle edennyt sairaus.

• Vaiheet IA ja IIA, suotuisat

Hoito aloitetaan yleensä pelkällä kemoterapialla pienimmällä mahdollisella parantavalla annoksella. PET-kuvausta voidaan käyttää hoidon tehon ja/tai lymfooman selvittämiseksi. Jos HL ei parane kokonaan, sädehoitoa tai lisäkemoterapiaa voidaan tarvita.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että lasten HL:ää voidaan hoitaa ilman sädehoitoa. Tämä välttää mahdolliset pitkäaikaiset ongelmat. Sädehoitoa käytettäessä annos ja hoidettava alue pidetään kuitenkin mahdollisimman pieninä. Jos sädehoitoa kohdistetaan tytöiden ja nuorten naisten alavartaloon, munasarjat on suojattava hedelmällisyyden säilyttämiseksi.

• Vaiheet I ja II, epäsuotuisat

Hoito koostuu todennäköisesti intensiivisemmästä kemoterapiasta yhdistettynä sädehoitoon, mutta säteilyannos ja -kenttä ovat silti minimaaliset.

• Vaiheet III ja IV

Hoitoon kuuluu intensiivisempää kemoterapiaa, joko yksinään tai yhdistettynä pieniannoksiseen sädehoitoon, alueille, joilla on laaja sairaus (alueet, joilla on paljon lymfoomaa).

Relapsoituneen tai refraktaarisen Hodgkinin lymfooman hoito

Jos lymfooma uusiutuu tai sitä ei enää voida hoitaa, voidaan kokeilla erilaisia solunsalpaajahoitoja. Muita vaihtoehtoja voivat olla kantasolusiirto tai immunoterapiahoito (joskus yhdessä solunsalpaajahoidon kanssa).

Nodulaarisen lymfosyyttien hallitseman Hodgkinin lymfooman hoito lapsilla

Nodulaarinen lymfosyyttien hallitsema Hodgkinin lymfooma (NLPHL) on hyvin harvinainen lapsilla. Yhtä tehokasta hoitoa ei ole, ja käytetyt hoidot ovat usein hyvin samanlaisia kuin cHL:n hoidossa ja/tai aikuisten NLPHL:n hoidossa käytettävät hoidot.

Yksi poikkeus on olemassa: Lapsilla esiintyvän NLPHL:n varhaisvaiheessa ainoa tarvittava hoito voi olla leikkaus sairastuneen imusolmukkeen poistamiseksi. Leikkauksen jälkeen näitä lapsia seurataan tarkasti lymfooman oireiden varalta. Kemoterapiaa voidaan käyttää, jos se uusiutuu.

1970-luvulla ehdotetut polykemoterapiahoidot MOPP (mustargeeni, vinkristiini, prokarbatsiini ja prednisoloni) ja ABVD (doksorubisiini, bleomysiini, vinblastiini, dakarbatsiini) ovat perustavanlaatuisia monissa lymfogranulomatoosin hoitoprotokollissa. Niitä käytetään ensisijaisena hoitona vuorotellen vaihtelevalla taudinkuvalla taudin vaiheesta riippuen, sädehoidolla tai ilman. Stanfordin yliopistollisen lastensairaalan (USA) mukaan 5 vuoden uusiutumisvapaa eloonjäämisaste (RFS) näillä taktiikoilla on 95 %. Samaa periaatetta käyttää myös ranskalainen Hodgkinin taudin hoitoa käsittelevä työryhmä. Mustargiinin korkean onkogeenisuuden vuoksi se korvataan nykyaikaisissa protokollissa syklofosfamidilla (COPP-kuuri), etoposidi, ifosfamidi, lomustiini, sytarabiini ja platinalääkkeet sisältyvät polykemoterapiahoitoihin. Resistenttien lymfogranulomatoosimuotojen hoitoon käytetään yhä enemmän immunoterapiaa ja hematopoieettisia kantasolusiirtoja (pääasiassa autologisia). [ 19 ]

Hematopoieettisten kantasolujen siirto tehdään potilaille, joilla on refraktaarinen tai uusiutunut sairaus.

Hodgkinin lymfooman hoidon tuloksia kotimaisissa klinikoissa ennen 1990-lukua ei voida arvioida oikein, koska ei ole yhtenäistä levinneisyysasteen määritelmää ja käytettyjä hoitomenetelmiä. Viimeisen vuosikymmenen aikana useimmat lasten erikoisklinikat ovat käyttäneet saksalaisten lasten onkohematologien kehittämää lymfogranulomatoosin hoitoprotokollaa. Tämä protokolla on osoittanut korkeaa tehokkuutta ja HD-DAL-90:n vähäistä myrkyllisyyttä: tapahtumaton eloonjääminen 10 vuoden aikana oli 81 % ja kokonaiseloonjääminen 94 %.

Kaikki Hodgkinin lymfoomaa sairastavat potilaat tarvitsevat pitkäaikaista seurantaa, johon kuuluu:

• Vuosittainen lääkärintarkastus.
• Sydänsairauksien riskitekijöiden hallinta.
• Potilaiden, joille on poistettu splenektomia, rokotus.
• Stressitesti tai sydämen kaikukuvaus.
• Kaulavaltimon ultraääni.
• TSH, veren biokemia ja täydellinen verenkuva.
• Lipidi- ja glukoosipitoisuuksien mittaus.
• Mammografia naisilla.
• Matala-annoksinen rintakehän TT keuhkovaurioiden havaitsemiseksi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ennaltaehkäisy

Joitakin Hodgkinin lymfooman (HL) tunnettuja riskitekijöitä voidaan muuttaa (tupakointi tai ylipaino), joten useimpia tautitapauksia ei voida tällä hetkellä ehkäistä.

HIV-tartunnan, AIDSia aiheuttavan viruksen, tiedetään lisäävän riskiä, joten yksi tapa rajoittaa riskiä on välttää tunnettuja HIV-riskitekijöitä, kuten suonensisäisten huumeiden käyttöä tai suojaamatonta seksiä tuntemattomien seksikumppaneiden kanssa.

Toinen HL:n riskitekijä on Epstein-Barr-viruksen aiheuttama infektio (tarttuvan mononukleoosin eli mononukleoosin aiheuttaja), mutta tätä infektiota ei voida estää tietyllä tavalla.

Ennuste

Hodgkinin taudilla lapsilla on erilainen ennuste, joka riippuu ensisijaisesti siitä, missä vaiheessa hoito aloitetaan. Paikallisissa lymfogranulomatoosimuodoissa (IA, IIA) täydellinen toipuminen on mahdollista 70–80 %:lla lapsista, vaikka täydellinen remissio saavutetaan 90 %:lla. Toipumisesta voidaan puhua vasta 10 vuotta onnistuneen perushoitojakson jälkeen. Useimmat relapsit tapahtuvat ensimmäisten 3–4 vuoden aikana hoidon päättymisen jälkeen. Viiden vuoden kokonaiselossaoloaste vaiheessa 1 tai 2a on noin 90 %; toisaalta vaiheen 4 taudin viiden vuoden elossaoloaste on noin 60 %.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]